Почему психиатру так важно знать иммуннологию? Каким образом исследование антител к рецепторам нейромедиаторов помогает нам подобрать оптимальный препарат для лечения психического расстройства? Зачем использовать для лечения психических расстройств противовоспалительные препараты, внутривенное ввдение иммуноглобулинов и плазмаферез? С какими аутоиммунными расстройствами можно спутать шизофрению? Можно ли считать важным механизмом развития обсессивно-компульсивного расстройства, антитела к стрептолизину? Почему некоторые антипсихотики можно считать иммуномодуляторами? Почему антидепрессанты используются для лечения фибромиалгии или рассеянного склероза? Какие исследования позволяют выявить аутоиммунный энцефалит? Какие изменения электроэнцефалограммы характерны для аутоиммунного энцефалита? Какие антитела стоит оценивать при диагностики психических расстройств?
Для пациента и его родственников
Три специальности особенно важны для психиатрии: неврология, иммунология и эндокринология, поскольку нервная, иммунная и эндокринная системы организма поддерживают постоянство его внутренней среды, а изменения в одной из этих систем отражается на других, следовательно, лечить расстройства любой из систем можно воздействуя на каждую из них. Если психиатрия вышла из неврологии, эндокринология была долгое время в фаворе , то теперь иммунология занимает ее место. Изменения в иммунной системе можно считать почти атрибутом психических расстройств, поэтому качественная диагностика ее состояния необходима для понимания их причин и механизмов , а также для лечения. Примером может быть воспаление, своевременное распознование которого в организме и в центральной нервной системе , в частности, подсказывает необходимость использования в психиатрии противовоспалительных средств. Можно, конечно, объявить ответ цитокинов на психоз - неспецифической реакцией, но как быть с аутоиммунным энцефалитом, который дебютирует психозом, под маской шизофрении. Можно считать , что внутривенное введение иммуноглобулинов или плазмаферез, если они делаются по показаниям, полезны для преодоления резистентности к терапии депрессии или той же шизофрении, а как объяснить эффективность моноклональных антител при лечении ряда психозов. Однако, не кажется ли вам , что у нас накопилось слишком много аргументов против того, чтобы при лечении психических расстройств игнорировать состояние иммунной системы.
Для врача
Иммунология помогает нам объяснить развитие обсессивно-компульсивного расстройства и понять , почему антипсихотики могут быть менее эффективны при кататонии, чем транквилизаторы, что селективные ингибиторы обратного захавата серотонина менее показаны при наличии воспаления, чем трициклические антидепрессанты. Предметом спора в психоиммунологии можно считать оценку состояния рецепторов , чувствительных по отношению к разным нейромедиаторам или каналов кальция , регулирующих вход ряда нейротрансмиттеров в нейрон. Однако, то, что позволено неврологу , например, оценка антител к рецепторам глутамата , общему белку миелина, кислофибриллярному белку астроцитов или к аксонам, почему-то объявляется бесполезным для психиатра. Исследования последних 10 лет выявили новую категорию психоневрологических заболеваний, опосредованных антителами против клеточной поверхности и синаптических белков. В настоящее время известно более 15 таких заболеваний, каждое из которых характеризуется наличием аутоантител против нейрональных белков, участвующих в передаче синаптических сигналов и пластичности. В клинической практике эти открытия изменили подходы к диагностике и лечению потенциально смертельных, но теперь излечимых неврологических и психиатрических синдромов, которые ранее считались идиопатическими или даже не подозревались в иммуноопосредованности. Большинство этих расстройств проявляются как быстро прогрессирующий энцефалит, но могут также проявляться как мозжечковый синдром или хроническая энцефалопатия, напоминающая дегенеративный процесс (Sabater L, et.al., 2014). Открытие этих расстройств произошло в результате наблюдений за пациентами с нейропсихиатрическими синдромами,состояние которых улучшилось после иммунотерапии или у которых результаты магнитно-резонасной томографии мозга или спинномозговой жидкости и соответствовали воспалительному заболеванию, что свидетельствовало о наличие аутоантител к поверхностным белкам клеток мозга, астроцитов и нейронов, в частности (Vincent A, et.al., 2004). E пациентов с антителами IgG к субъединице рецепторов глутамата (GluN1) обычно наблюдается быстрое прогрессирование психического расстройства, которое даже может привести к коме через несколько дней или недель. После продромальной головной боли или лихорадки, которые наблюдаются у 70% пациентов, отмечается последовательное прогрессирование нарушение психической сферы, которые могут включать тревогу, бессонницу, бредо (например, величия или религиозный), галлюцинации, параноидальные мысли, напряжённую речь. расстройство настроения (преимущественно маниакальное) или агрессивное поведение с чередованием эпизодов крайнего возбуждения и кататонии. На ЭЭГ выявляется общая медленная активность в тета- или дельта-диапазоне, часто с наложенной эпилептической активностью. Паттерн ЭЭГ-активности, получивший название «чрезвычайная дельта-щетка», при котором всплески ритмической активности бета-частоты частотой 20–30 Гц сочетаются с ритмическими дельта-волнами (1–3 Гц), что наводит на мысль об этом расстройстве, но встречается только у небольшой подгруппы пациентов (Schmitt S. et.al. 2012).
Для исследователя
Представление о том, что некоторые заболевания центральной нервной системы могут быть вызваны или, по крайней мере, опосредованы нейрональными аутоантителами, формировалось на протяжении многих лет под влиянием изучения паранеопластических и миастенических синдромов, которое помогло понять, почему и как аутоантитела могут изменить функцию синапсов.Паранеопластические синдромы центральной нервной системы представляют собой отдаленные последствия рака, которые во многих случаях опосредованы иммунной системой. Они включают множество различных синдромов, поражающих любую часть нервной системы и связаны с иммунными реакциями против внутринейрональных белков, которые экспрессируются ассоциированными раковыми клетками (онконейрональные антигены). Считается, что эктопическая экспрессия этих нейрональных белков опухолью запускает иммунный ответ, который направлен против нервной системы. Помимо антител против онконейрональных антигенов, у этих пациентов развиваются выраженные цитотоксические Т-клеточные реакции против нервной системы. Отметим, что пациенты с этими синдромами редко реагируют на иммунотерапию, направленную на удаление антител или клеток, продуцирующих антитела. В отличие от этих синдромов, антитела, связанные с миастенией гравис и синдромом Ламберта-Итона, получают доступ к своим мишеням на клеточной поверхности (рецептор ацетилхолина и потенциал-управляемые кальциевые каналы ) и способны изменять их структуру и функцию. При этих нарушениях антитела вызывают перекрестное связывание и интернализацию рецепторов, функциональную блокировку рецепторов ацетилхолина или опосредованные комплементом изменения в нервно-мышечных соединениях. Это привело к разработке подходов к лечению, выходящих за рамки иммунотерапии (например, использование антихолинэстеразных препаратов, которые повышают уровень ацетилхолина, или 3,4-диаминопиридина, усиливающего его пресинаптическое высвобождение), которые компенсируют или противодействуют эффектам антител (Buckley C., et.al., 2001). Другое исследование выявило молодых женщин с выраженными психическими расстройствами и нейрональными антителами. У всех пациенток была тератома яичника, причем, трое выздоровели с помощью иммунотерапии. Целевой антиген был охарактеризован как субъединица глутамата (GluN1 рецептора NMDA), и заболевание теперь известно как анти-NMDA-рецепторный энцефалит (Vitaliani R, et.al., 2005). Антитела пациентов могут нарушать поверхностную динамику рецепторов-мишеней, выводя их из синапсов (например, рецептор глутамата), блокировать функцию антигенов без изменения их синаптической плотности (например, рецептора гамма - аминомаслянной кислоты), изменять синаптическое белок-белковое взаимодействие. взаимодействия (LGI1, Caspr2) и образование синапсов (например, нейрексин-3α) или по пока неясным причинам связываться с новой формой таупатии (IgLON5) ( Dalmau J., et.al, 2017).
Литература
Buckley C., et.al. Potassium channel antibodies in two patients with reversible limbic encephalitis. Ann Neurol 2001. 50: 73–78
Dalmau J., et.al. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 Apr; 97(2): 839–887.
Sabater L, et.al. A novel non-rapid-eye movement and rapid-eye-movement parasomnia with sleep breathing disorder associated with antibodies to IgLON5: a case series, characterisation of the antigen, and post-mortem study. Lancet Neurol 2014. 13: 575–586
Schmitt S. et.al. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology79: 1094–1100, 2012.
Titulaer M., et.al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013. 12: 157–165
Vincent A, et.al.. Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy-responsive form of limbic encephalitis. Brain 2004. 127: 701–712
Vitaliani R, Mason W, Ances B, Zwerdling T, Jiang Z, Dalmau J. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann Neurol. 2005. 58: 594–604
Добавить комментарий