Психиатрия и неврология

            В настоящее время , как со стороны психиатров , так и неврологов , неоднократно звучат призывы отказаться от различия между неврологическими и психическими расстройствами на медицинском, философском и этическом основаниях ( Neuroimaging distinction between neurological and psychiatric disorders. Crossley N.A, Scott J., Ellison - Wright I., Mechelli A. Br. J.Psychiatry . 2015 . Now; 207(5): 429-34). 

            «Реальность» различия психиатрии и неврологии относится к обоснованию теоретической основы этих дисциплин медицины. Ранее полагали, что если расстройство надежно связано с "узнаваемым патологическим процессом", воздействующим на центральную нервную систему (ЦНС), то оно "неврологично".  Однако, что такое «узнаваемая патология»?  Она  относится к микроскопическому или макроскопическому уровню?

        Сегодня известно, что при шизофрении, имеются многочисленные свидетельства количественных региональных изменений в ЦНС (благодаря широкому использованию структурного магнитного резонансного изображения), но только в той степени , в какой это обнаруживается на уровне группы пациентов в сравнении с  контрольной групой и в соответствии с некоторыми более или менее произвольными статистический порогами. То же самое можно сказать и об аффективном расстройстве, но при более низком статистическом пороге. Что же тогда представляет из себя болезнь Альцгеймера? Очевидно, что это неврологическое расстройство, представляющее интерес для невролога, но это и «основной бизнес» для психиатра "на выезде" и общая тема, наряду с другими формами деменции ,  исследований в области "нейропсихиатрии". 

        Представляет интерес метаанализ исследований с использованием морфометрии на основе вокселя (VBM) для измерения объемов серого вещества при "неврологических" и психических"  диагностических группах. Таким образом, в литературе можно встретить  морфометрические исследования таких разных заболеваний, как рассеянный склероз и болезнь Хантингтона, синдром Аспергера, анорексия и болезнь Альцгеймера, шизофрения и паническое расстройство, при этом каждую группу пациентов стоит сравнивать с контрольными группами и  анализировать статистические различия, строго говоря, плотность серого вещества, используемая в качестве прокси для изменения объема, обычно с областями уменьшенного серого вещества, отображаемого на шаблоне мозга. Важно отметить, что эти методы исследуют весь мозг и не зависят от предположений о том, где может находиться аномалия.

        Можно предположить, что "неврологические пациенты"  имеют большую часть аномалий в областях мозга, связанных с более «основными» функциями: движением ( моторная активность ) , ощущением ( сенсорная сфера) и когнитивными доменами  ( например, при  деменции мы встречаемся с нарушениями памяти , внимания и мышления). Таким образом, базальные ганглии и островок (insula) явно были бы отнесены к неврологическим расстройствам, впрочем , как и первичные сенсорные и моторные сети нейронов. Однако , следуя когнитивным нарушениям сюда следует отнести и и дорсальный префронтальный «исполнительный» регион мозга. 

            С другой стороны, медиальная префронтальная область, которая последнее время явно квалифицируется ,  как «психиатрическая», является   областью с растущей репутацией структуры ответственной за такие функции, как саморефлексия и "социальное познание".  Этот регион является частью так называемой «сети по умолчанию», считающейся вовлеченной в процесс "осознания" и независимую от ( внешнего ) стимула мысль, который, как правило, менее связан с неврологическими расстройствами  и включает в себя системы внимания, направленные  в "заднюю кору". 

            Несколько неожиданно звучат выссказывания о "принадлежности" зрительной ассоциативной коры к той патологии , которая в первую очередь касается психиатрии. К этому региону коры  относятся лингвальная  извилина, которая может быть вовлечена , в процесс "восприятия лица".

            Височная кора, возможно, предсказуемо, является действительно оспариваемой областью - включающей,  как гиппокамп (отражающий поражение мозга при  деменции,которая является объектом внимания , как неврологов, так и психиатров )  , так и компоненты лимбической системы, а также считающейся ключевой областью патологических нарушений при  эпилепсии, например, обусловленной развитием "мезиального височного склероза".

             Метаанализ исследований VBM с аналогичными методами был опубликован Goodkind M, Eickhoff SB, Oathes DJ, Jiang Y, Chang A, Jones-Hagata LB, et al. ( Identification of a common neurobiological substrate for mental illness. JAMA Psychiatry 2015; 72: 305–15). которые сосредоточили внимание  только на психиатрических (Axis I) диагнозах, но включая вообще все опубликованные данные, а не только репрезентативные образцы. В этом исследовании было обнаружено, что уменьшенное количество серого вещества,  как в передней, так и в островковой коре является  общим для всех расстройств, и, что эти  области  могут представлять собой «общий нейронный субстрат» для всех психических заболеваний. Интересно отметить, что островок  в этом исследовании также был признан "ключевым психиатрическим регионом", тогда как эта структура описывалась ,  как связанная с неврологическими заболеваниями  в мета - анализме Crossley et al. ( 2015). Эта "двусмысленность" островка , пожалуй, не удивительна, учитывая большой объем доказательств, связывающих островок  с обработкой эмоций, двигательной функцией и - являющейся истинным "интерфейсом" между "умом и телом" - интроспекцией.

               Отметим, что во всех этих исследованиях, к сожалению, не учитывается влияние на мозг фармакотерапии. Существуют например, правда противоречивые доказательства того, что антипсихотические препараты могут изменять структуру мозга, например, вызывая уменьшение объема тех или иных регионов ( Fusar-Poli P, Smieskova R, Kempton MJ, Ho BC, Andreasen NC, Borgwardt S. Progressive brain changes in schizophrenia related to antipsychotic treatment? A meta-analysis of longitudinal MRI studies. Neurosci Biobehav Rev 2013; 37: 1680–91) . Несколько менее спорным было открытие,  согласно котрому традиционные антипсихотические препараты вызывают увеличение объемов базальных ганглиев ( Keshavan MS, Bagwell WW, Haas GL, Sweeney JA, Schooler NR, Pettegrew JW. Changes in caudate volume with neuroleptic treatment. Lancet 1994; 344: 1434).

              Психические  расстройства встречаются в неврологии достаточно часто и могут быть выявлены даже  при рутинном обследовании не только в небольших неврологических отделениях , но и в крупных специализированных неврологических клиниках. Кроме того, симптомы психических расстройств при неврологических заболеваниях , попадающих в поле зрения врачей первичной медико-санитарной помощи ( участковых врачей ) и других специалистов часто игнорируются или просматриваются.  Тревога и депрессия наиболее распространеныв неврологической клинике , но галлюцинации, бред, обсессивно-компульсивное расстройство  также часто встречаются , как  сопутствующие заболевания при многих неврологических заболеваниях , таких как:  инсульт, эпилепсия, рассеянный склероз (MS), болезнь Паркинсона (PD) и др.

          Депрессия и неврологическое заболевание взаимозависимы , так как пациенты не только пациенты, например, с инсультом имеют больший риском развития депрессии, а  пациенты с депрессией имеют в двое  больший риск развития инсульта, даже после контроля за другими факторами риска. Деменция или мягкие когнитивные нарушения являются частью клинической картины пациентов с болезнью Паркинсона , инсультом, рассеянным склерозом , болезнью Хантингтона и т. д.  Так называемые «функциональные» (или психогенные или истерические / конверсионные) симптомы являются относительно редкими  в «неврологических» условиях, но очень часто не распознаются  и не должным образом лечатся ( Sinanovic O. Psychiatry disorders in neurology. Psychiatr Danub. 2012. Oct; 24. Suppl 3:S331-5).

         Среди амбулаторных больных невролога показатель распространенности психических  расстройств оценивается в размере более 50% ( Fink P, Hansen M S, Søndergaard L. et al Mental illness in new neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 200374817–819). Депрессия  и тревожные расстройства присутствуют у 40% пациентов , обращающихся за помощью к неврологу ( Carson A J, Postma K, Stone J. et al the outcome of depressive disorders in neurology patients: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 200374893–896).

          Функциональные неврологические симптомы или соматоформные расстройства могут в некоторой степени присутствовать у одной трети пациентов невролога при этом данная группа больных плохо лечится неврологами ( Carson A J, Best S, Postma K. et al  The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 200374897–900). Часто эти нарушения официально не признаются неврологами и лишь небольшое количество пациентов направляется к психиатру ( Jonge P, Huyse F J, Herzog T. et al Referral pattern of neurological patients to psychiatric consultation‐liaison services in 33 European hospitals. Gen Hosp Psychiatry 200123152–157.). 

       Неврологи   неохотно отдают  половину своих пациентов психиатру , когда последствия лечения им неясны. В то же время и пациенты , направленные к психиатру могут чувствовать себя стигматизированными и отказываются идти на прием к последнему. Необходимо выявление тех пациентов , у которых есть симптомы психических расстройств , поддающиеся лечению, а результативность терапии  улучшается за счет психофармакологического или психотерапевтического вмешательства.  Психосоциальная помощь , такая  как объяснение генеза симптомов , образование в области  психиатрии и психологии или решение проблем психотерапевтическим способом , может стать той терапии , которая требуется во многих случаях.

       По большей части как «психиатрические», так и «неврологические» расстройства  являются хроническими заболеваниями головного мозга. Несмотря на то , что  регенерация нервной ткани на данный момент не является общепризнанным и часто встречающимся феноменом , пластичность мозга позволяет ему все же восстанавливаться  или компенсировать многие травмы и повреждения мозга , по крайней мере частично. Таким образом, орган в котором "возникают" психопатологические  симптомы, является достаточно пластичным, даже в контексте хронического заболевания мозга. Еще одна проблема  связана с сильным влиянием преморбидного состояния пациента на возникновение и течение психопатологических симптомов  после возникновения неврологического заболевания. Многие пациенты перенесшие черепно - мозговую травму (TBI)  "присоединяют" преморбидные "психиатрические состояния", такие, например ,  как склонность к алкоголизации , импульсивность, депрессия или расстройство личности, к травме, что  в дальнейшем влияет на поведение больных. Как известно, из-за неврологического заболевания трудно тщательно анализировать и определять состояние преморбида пациента.

       Следующая проблема  связана с окружающей средой и социальной поддержкой. В то время как болезни мозга могут приводить к появлению  целого ряда новых форм поведения и психических расстройств , их экспрессия часто зависит от той окружающей среды, которая окружает пациента. С одной стороны, это означает, что управление окружающей средой является критическим аспектом заботы о пациенте. С другой стороны, здесь возникают  интересные вопросы о взаимодействии между воздействием окружающей среды и конкретными типами повреждения головного мозга, которые приводят к определенным видам психопатологии.