Психически больной человек и его психиатр - блог доктора Минутко

   Плохие взаимоотношения между психиатром и его больным  может привести к неблагоприятному течению психического расстройства с частыми рецидивами симптомов и повторной госпитализацией в психиатрическую больницу. Стоит отметить, что пациенты , страдающие психическими расстройствами, часто не имеют критики к своему психическому состоянию и , как правило, стараются отказаться от встречи со своими психиатрами под разными предлогами, а также отказываются принимать психотропные препараты или работать с психотерапевтами. Иными словами показатель "отсева" ( отказа продолжить лечение ) пациентов с психическими расстройствами , с моей точки зрения, наиболее высокий по сравнению с сотрудничеством с другими представителями медицины.

 Множество факторов могут влиять на уровень вовлеченности пациента в процесс лечения, включая терапевтический альянс, доступность медицинской помощи ( транспортная удаленность , круглосуточный режим работы медицинского учреждения и т.д.) и уверенность пациента в том, что лечение будет отвечать его собственным  целям. Концепция,  ориентированной на  медицинскую , психологическую , социальную реабилитацию психически больного человека , особенно, та , которая отдает приоритет автономии, расширению прав и возможностей и уважению к человеку, получающему услуги психиатра , повышает степень вовлеченности пациента в процесс лечения (  личностно-ориентированная помощь, включая совместное принятие решений).

  При работе с определенными группами психически больных  бывает особенно  трудно вступить в контакт, например, молодые люди, во время или после первого эпизода психоза ,  больные с сопутствующими психотическими расстройствами и психическими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Понятно, что при социальной запущенности пациента , например , если он бездомен , с ним достаточно сложно добиться хороших взаимоотношений.

Отказ от продолжения лечения

  Отаз от продолжения лечения инаблюдения у психиатра может быть связан с тем, что лечение неэффективно ( больной и его родственники полагают , что оно не работает), отношением ( больной испытывает недоверие к психиатру или принуждение с  его стороны) или чисто утилитарными причинами  ( до психиатра может быть трудно добраться,  сложно запланировать с ним встречу из-за его занятости ) или финасовыми ограничения ( лечение слишком дорого, цена не соответствует качеству) , не пониманием (или даже противодействием) со стороны родственников пациента процесса лечения.  Не существует подхода «один размер подходит всем», так как вовлечение пациента в процесс лечения происходит в контексте уникальной личности больного человека, социальных и жизненных обстоятельств и выраженности и специфики  симптомов психического расстройства. 

   Восстановление больного является «процессом изменений, посредством которого последний улучшает свое здоровье и самочувствие, ведет самостоятельную жизнь и стремится полностью реализовать свой потенциал. Важно, чтобы психиатрическая помощь была ориентирована на выздоровление пациента  и оказание помощи его семье.

Терапевтический альянс  врача и пациента

  Как известно,  терапевтический альянс является одним из компонентов отношений между врачом и пациентом в процессе лечения, который был изучен эмпирически, и был описан как динамическая способность работать вместе в интересах решения проблем, с тремя элементами: цели, задачи и связи. Это , в частности, считается главным предиктором успешных результатов и в психотерапии. Наши пациенты  , которые смогли сформировать хороший альянс со своими врачами в течение первых 6 месяцев, имели больше шансов остаться на лечении и придерживаться приема лекарств в течение двух лет. В исследовании пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством независимые предикторы терапевтического альянса включали ориентацию врача психиатра  на выздоровление, более низкий уровень "самостигмы" и более высокий уровень понимания своего психического расстройства. Интересно отметить, что выраженность клинических симптомов, возраст и продолжительность лечения не были связаны с качеством альянса.  Совместное принятие решений можно рассматривать как один из подходов к оказанию помощи, ориентированной на человека. В отличие от более авторитарных моделей оказания медицинской помощи, совместное принятие решений является  динамичным, интерактивным процессом между двумя равноправными сторонами.  В этой модели врач и пациент принимают участие в обмене информацией, который приводит к согласованному решению о лечении.  Кроме того, самоэффективность сама по себе была связана с улучшением клинического исхода. Наиболее важным результатом совместного принятия решений может быть не фактическая точка принятия решения, а процесс, который происходит между пациентом и его врачом. Открытое, исследовательское и непредвзятое пространство позволяет укрепить доверие и в идеале повышает вовлеченность в лечение.

  Отмечу, что  предпочтения в принятии решений со временем меняются, и постоянная оценка состояния  пациента является одним из важных аспектов хорошего результата терапии. Сетевые и электронные инструменты принятия решений могут быть полезны для реализации совместного принятия решений.

Пациенты после первого эпизода психоза

   Исследования показывают, что примерно треть молодых людей, перенесших первый психотический эпизод, начинают лечение после следующего эпизода психоза , в среднем через 2 года после первого.а. Кроме того, 80% таких пациентов выпадают в течение первого года лечения из амбулаторного наблюдения.  Можно выделить несколько причин  раннего прекращения лечения, в том числе плохой союз с психиатром , недоверие к системе психиатрической помощи и плохое понимание необходимости лечения. Кроме того, молодость - это время отделения от авторитетных фигур и самопознания в сторону индивидуации и автономии.  Раннее прекращение лечения в программах по психозу первого эпизода было связано с более хроническим течением заболевания, повышенной потребностью в госпитализации, замедленным процессом выздоровления и повышенным уровнем  инвалидности.  Программы по психозу первого эпизода с участием междисциплинарных команд, состоящих из психиатров, психологов  и специалистов в области образования и занятости, активно внедряются на международном уровне. Многие программы по психозу в первом эпизоде ​​целенаправленно размещаются за пределами традиционных клиник по психическому здоровью , поскольку было показано, что эти условия идентифицируются с отчуждением и прекращением лечения.  На этапе первой  госпитализации два ключевых фактора важны для повышения уровня вовлеченности: своевременное введение со стороны персонала "программы раннего психоза" и развитие позитивных отношений со сверстниками в отделении.  При анализе пациентов, которые участвовали в программе раннего вмешательства четыре фактора , по-видимому, влияли на участие пациента в процессе лечения : индивидуальный подход , атрибуты программы, участие члена семьи и личные качества пациента.  Низкая вовлеченность в работу была связана с детской травмой, более выраженными симптомами психического расстройства и плохим союзом с врачом.  Более слабое вовлечение пациента в своместную работу со ссвоим врачом , по оценке последнего , связано с более выраженными позитивными  и негативными  симптомами, большей выраженности общей психопатологической симптоматикой  и более слабой преморбидной социальной адаптацией.

Пациенты с двойным диагноз

     Некоторые исследования показывают, что у 50–60% больных шизофренией есть сопутствующее расстройство , связанное с употреблением психоактивных веществ.  Одной из причин, почему люди с двойным диагнозом могут быть менее вовлечены в лечение, является фрагментация системы помощи.  Исторически сложилось так, что службы лечения от наркозависимости и программы психиатрического лечения были полностью разобщены , с разными потоками финансирования, обучением и  даже философскими подходами к лечению. В результате пациенты  с двойным диагнозом в поисках лечения часто исключались из любой программы.  Пациенту,  который искал помощь у нарколога , предлагалось сначала лечить «психиатрические» симптомы и наоборот. В дополнение к введению еще одного препятствия для оказания медицинской помощи, этот подход «последовательного лечения» не учитывает интерактивный и циклический характер обострения этих расстройств. Однако, в дальнешем врачи и психологи были обучены методам мотивации, совместной работы, социальной поддержке, и многие такие программы также включали компонент на базе сообщества больных.  Здесь  факторы, выявленные для повышения вовлеченности, включают общие цели, оптимистический взгляд, который не фокусируется на приеме лекарств, постоянное психообразование, совместная работа  на основе команды и саниатарно - профилактическая работа  с населением.  Отметим, что участие в "программе двойной диагностики" было выше, когда люди направлялись из стационарных отделений, а не из сообщества больных.   Не ясно, какой компонент пребывания в стационаре служил для усиления более позднего вовлечения, но этот вывод интересен и может указывать на то, что для определенных подгрупп с двойной диагностикой может быть полезна достаточно стабилизация своего состояния в стационаре. Одно  исследование показало, что поддержка со стороны сверстников значительно увеличила вовлеченность в лечение как при обычном лечении, так и в условиях экспериментально интегрированного лечения. 

Интернет и электроника

    В то время, когда Интернет, приложения для смартфонов и социальные сети служат для соединения все большего и большего количества людей друг с другом, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о том, как использовать эти технологии при лечении больных с  психическими заболеваниями для стимулирования взаимодействия врача и его пациента. Существует множество теоретических способов, с помощью которых информационные и коммуникационные технологии могут улучшить это взаимодействие и повысить эффективность лечения с помощью нескольких различных инструментов: открытые доски сообщений, закрытые терапевтические веб-сайты, мобильные телефоны и пр. Различные онлайн-платформы и платформы для смартфонов могут служить «воротами» к службам охраны психического здоровья, устраняя некоторые препятствия для первоначального контакта с врачом  и позволяя людям знакомиться с услугами психиатра в комфортном сценарии с низким уровнем риска огласки обращения.  Отметим, что 30%  психически больных людей сообщили, что обсуждают свои симптомы в социальных сетях и ищут информацию о своих симптомах и их лечении. .

   

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв