Психические расстройства детского и подросткового возраста

Лечение детей и подростков с психическими расстройствами в клинике доктора Минутко 

Основные принципы терапии

Почему важно как можно раньше начинать лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте? 

25-60% взрослых с психическими расстройствами в детстве отличаются нарушениями поведения, которое не было своевременно распознано и пролечено.

Почему нельзя лечить детей и подростков по стандартам и  протоколам? 

Выбор оптимальной стратегии лечения ребенка зависит от его специфических характеристик:

• результатов лабораторных и инструментальных методов исследования
• особенностей личности  
• социального статуса , включая особенности семьи и уровень автономности ее членов
• психоневрологического расстройства и соматических заболеваний

Какие основные подходы к лечению психических расстройств у детей и подростков в нашей клинике?

Среди основных  подходов к лечению психических расстройств в детском и подростковом возрасте мы выделяем:  фармакотерапию, физиотерапию, психотерапию, дополнительную и альтернативную терапию, направленные на причины и механизмы развития расстройства, , психотерапию и социальную терапию. Такое лечение необходимо проводить в "терапевтической среде", где каждый специалист, работающий в бригаде придерживается персонализированного подхода к ребенку. Крайне важна работа с семьей, обучение ее членов навыкам правильного общения с ребенком.  

Почему мы стараемся учитывать все факторы , препятствующие лечению детей и подростков? 

На отношение детей и подростков к лечению у психиатра влияет множество факторов: 1) семейные проблемы, 2) индивидуальные особенности каждого ребенка; 3) характер методов лечения, например, при фармакотерапии - конкретные психотропные препараты и дозировки;  4) наличие определенных психических расстройств (например, расстройства тревожного и депрессивного спектров способствуют режиму терапии; а оппозиционное или пограничное расстройство личности или различные формы зависимости , напротив, снижают приверженность); 5) опасные побочные реакции психотропных препаратов; (6) социальная стигма в отношении лечения у психиатра или по отношению к психотропным препаратам; и (7) непонимание детьми и родителей причин приема лекарств. Конечно, мы учитываем все эти факторы назначая нашим пациентам то или иное лечение. 

Почему нельзя начинать лечение детей и подростков с фармакотерапии и физиотерапии без получения результатов объективных исследований? 

Мы не рекомендуем начинать лечение без получения результатов исследований, так, например, мы почти никогда ( исключая особые состояния, в частности, суицидальные мысли или другое поведение опасное для ребенка и его окружения)  не начинаем лечение ребенка с фармакотерапии или даже физиотерапии, а первоначально используем краткосрочную позитивную психотерапию, биологическую обратную связь, лечение "терапевтической средой" и коррекцию отношений с родителями. В нашей клинике дети всегда находятся вместе с кем-то из родителей ( чаще , конечно, это мать) , которая также проходят определенное обследование и лечение параллельное терапии ребенка. 

Работа с родителями ребенка

В каких случаях родители ребенка обращаются за помощью к психиатру?

Выраженность психоневрологического расстройства является одним из наиболее сильных факторов, влияющих на поведение родителей в отношении обращения за помощью к психиатру. Родители также быстрее обращаются за помощью при проблемах с внешним проявлением по сравнению внутренними переживаниями подростка и сложностями внутри семьи. То есть, при расстройствах поведения и оппозиционно-вызывающем расстройстве родители чаще обращаются к психиатрам и психотерапевтам.  Родители, испытывающие более высокий уровень стигмы, чаще критикуют подростка с депрессией и оказывают ему меньшую поддержку.

Как мотивировать родителей обратиться по поводу психического расстройства своего ребенка к психиатру? 

Очень часто симптомы психического расстройства могут быть интерпретированы как обычные проблемы детского или подросткового возраста, и родителям может быть сложно определить, когда может потребоваться помощь психиатра или психотерапевта. Родителей лучше всего мотивировать к обращению за помощью для ребенка с проблемами психического здоровья, если им будет предоставлена ​​информация о том, что: 

• проблемы психического здоровья могут быть вне контроля ребенка или подростка;
• получение медицинской и психологической помощи уменьшит трудности, которые испытывает ребенка;
• отказ от помощи может иметь потенциальные долгосрочные негативные последствия.

Почему детям и подросткам с нарушениями развития необходим индивидуальный образовательный подход? 

Индивидуальный образовательный подход с конкретным планом работы с ребенком, в частности, подростком выходит за рамки базовой грамотности или коррекции поведения и включает долгосрочные задачи, такие как подготовка к вступительным экзаменам в университет или профессиональное училище, участие во внеклассных мероприятиях и развитие функциональных навыков обучения, необходимых для первой работы.

Психотерапия 

Почему мы обычно начинаем психотерапию с коррекции поведения ребенка , а не с когнитивной терапии?

Поведенческая терапии сложна, а ее техники корректируют поведение с помощью широкого спектра разных приемов ( систематическая десенсибилизация, экспозиция , имплозия, фединг, эксперимент, дневник поведения, жетонная система и др.) Попытки её обобщить и использовать произвольно без учета индивидуальных особенностей пациента, привели к весьма противоречивым выводам об эффективности, поэтому всегда необходимо использовать персонализированный подход. В нашей клинике коррекция поведения носит многокомпонентный характер (часто с тремя или более методами поведенческой терапии). 

Почему для коррекции поведения ребенка необходим четкий распорядок дня? 

Разработка структурированного распорядка дня является ключевым элементом коррекции поведения. Создание четкого распорядка дня с установленным временем для учебы, социальных мероприятий и отдыха помогает повысить чувство безопасности и контроля над окружающей средой

Чем полезна "виртуальная реальность" для лечения детей и подростков с психическими расстройствами? 

"Виртуальная реальность" (VR), которая позволяет моделировать сложные социальные ситуации — такие как собеседование при приеме на работу, презентация в классе или даже встреча с друзьями - в совершенно безопасной среде. VR позволяет воспроизводить опыт, персонализировать сценарии и анализировать результаты, что способствует обобщению полученных навыков на реальный мир

Какие факторы влияют на эффективность познавательно-поведенческой терапии подростков? 

Можно выделить три основных фактора, влияющих на вовлечение в программы познавательно-поведенческой терапии: 1) факторы, связанные с пользователем (демографические факторы, личность, убеждения и состояние психического здоровья), 2) факторы, связанные с программой (социальная связь, содержание, предлагаемые рекомендации, воспринимаемая полезность и соответствие) и факторы, связанные с технологией и внедрением (конфиденциальность, удобство использования, технические проблемы, социальная желательность и стоимость) (Borghouts, J., et.al., 2021). К барьерам , препятствующим психотерапии подростков можно отнести: более высокую степень тревожности, недостаточный уровень знаний о здоровье, плохое удобство использования и отсутствие воспринимаемой пользы являются факторами, которые негативно влияют на эффективность психотерапии. 

Почему психотерапию детей и подростков с психическими расстройствами  всегда должна дополняться когнитивными тренингами?

"Когнитивная тренировка" ( когнитивный тренинг)  представляет собой не медикаментозный терапевтический подход, отличающийся от более традиционных методов психологического лечения, таких как познавательно-поведенческая терапия. В частности, вместо того, чтобы воздействовать на когнитивные компоненты, такие как неправильные модели мышления, как в более традиционной когнитивной терапии, когнитивная тренировка направлена ​​на улучшение или тренировку предполагаемых скрытых нарушений когнитивных способностей, таких как внимание, рабочая память и поведенческое торможение. Эта тренировка осуществляется посредством многократной практики использования этих способностей с постепенно усложняющимися стимулами и задачами по мере улучшения результатов.

Какую роль играет биологическая обратная связь в лечении психических расстройств у детей и подростков?

Биологическая обратная  связь объединяет принципы науки и инструментального обучения (например, оперантного обусловливания), стремясь улучшить способность ребенка регулировать электрическую активность мозга. Электроды, расположенные в определенных точках на коже головы, измеряют электрическую активность мозга, которая количественно оценивается и отображается на экране в виде обратной связи, часто дополняемой звуковыми вознаграждениями или баллами, для облегчения регулирования определенных частотных диапазонов или другой электрической активности. В наиболее широко используемом протоколе этого лечения целью является снижение мощности медленных волн (диапазон θ) и увеличение мощности более быстрых волн (диапазон β). Другие протоколы, ориентированные на кору головного мозга, нацелены на медленные кортикальные потенциалы или сенсорный-моторный ритм. Более новые стратегии нацелены на более глубокие структуры с помощью низко-разрешающей электроэнцефалографии-томографии или используют функциональную магнитную резонансную томографию или ближнюю инфракрасную спектроскопию для получения сигнала обратной связи.

Каким образом можно увеличить продолжительность психотерапии подростка? 

В своей работе мы используем так называемого «виртуального тренер», предназначенного для предоставления автоматической обратной связи, а также аватары, напоминания, персонализацию, позитивные подкрепления и мониторинг прогресса терапии. 

Что понимается под термином "терапия, основанная на осознанности"? 

"Терапия основанная на осознанности", — это психотерапия, в котором обучение техникам медитации осознанности является основным компонентом лечения, направленным на достижение оптимального результата. "Концепция осознанности" — это сложная, многогранная феноменология, заимствованная из буддизма, которую трудно дать исчерпывающее определение, хотя одно из общепринятых определений гласит, что осознанность включает в себя принятие не предвзятого и принимающего отношения с вниманием к своему опыту в настоящий момент. Такая терапия являются частью третьей волны психотерапии, которая делает акцент на принятии и стратегиях осознанности и обычно проводятся в групповом формате. Несмотря на то, что первоначальные показания к терапии осознанности были разработаны для взрослых, они также адаптированы для обучения родителей и детей.

Почему группы поддержки облегчают процесс лечения подростков с психическими расстройствами? 

Важным аспектом терапии подростков с нарушениями развития является психологическая и социальная поддержка. Группы поддержки для таких подростков доказали свою особую эффективность в предоставлении безопасного и контролируемого пространства, где они могут взаимодействовать со сверстниками, делиться опытом и развивать социальные навыки в структурированной форме.

Фармакотерапия 

Почему мы никогда не назначаем детям и подросткам психотропные и нейротропные препараты без предварительных исследований? 

Традиционно психиатры обычно назначают детям и подросткам по протоколам и стандартам психотропные препараты с достаточно большим количеством побочных эффектов , например, антидепрессантов или нейролептиков.  Поскольку многие психотропные препараты психиатры рекомендуют принимать на протяжении длительного времени ( как минимум 6 мес) , не отслеживая побочные эффекты и , как правило, не интересуясь концентрацией препаратов в крови, мы считаем обязательным перед началом лечения этими лекарствами проведения определенных исследований (нейронный тест , общий анализ крови, биохимический анализ, электроэнцефалография , структурная визуализация мозга и др.) 

Нейролептики

Какие психиатры чаще всего назначают детям нейролептики?

К сожалению,  замечаю  что количество прописанных психиатрами нейролептиков  "не по назначению" растет, особенно среди детей, получающих государственную помощь в психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Однако, стоит напомнить любителям препаратов против психоза, что последние обычно возникают во взрослом возрасте и затрагивают лишь небольшую часть детей и подростков.  

Зачем детям назначают нейролептики? 

Нейролептики , отпускаемые не по прямому назначению, по идеи чиновников от психиатрии должны устранить агрессивное и разрушительное поведение детей. Однако, в перспективе эти препараты , особенно, при длительном приеме, сами вызывают интоксикационную энцефалопатию, которая проявляется уже не только агрессией, но и нарушениями когнитивных функций, двигательными расстройствами или увеличением веса. Обидно, что назначение нейролептиков происходят  на фоне большого числа доказательств о серьезных побочных эффектах, которые гораздо более выражены у детей , чем у взрослых , принимающих эти лекарства.

Почему в нашей стране для лечения детей и подростков разрешен только один атипичный антипсихотик , а в США - пять?

Мы все же отстаем от Америки в деле лечения детей нейролептиками , у нас разрешен  практически один атипичный антипсихотик - рисперидон , а в США - пять . Действительно, FDA одобрило рисперидон, арипипразол, оланзапин, кветиапин и палиперидон - для лечения подростков в возрасте от 13 до 17 лет.  Отмечу , что респиридон гораздо хуже для детей , чем арипипразол. Однако, мы уже пытались догнать и перегнать Америку! 

Каким антипсихотиком лучше лечить аутизм? 

Конечно, ребенко станет на время спокойнее, если его ударить дубинкой по голове , что , на мой взгляд,  аналогично приему классических нейролептиков. Мы также можем увеличить с помощью антипсихотиков последнего поколения вес ребенка назначив ему респиридон, с большим весом особо не побегаешь, только будешь перебирать ногами ( акатизия побочный эффект респиридона). В США FDA одобрены рисперидон и арипипразол для лечения поведения, связанного с аутизмом  у детей в возрасте от пяти до шести лет. Вроде оба препарата уменьшают раздражительность, агрессию, членовредительство, истерики и перепады настроения у детей с аутизмом. Однако, в нашей стране  арипипразол нельзя давать детям, поэтому ни один психиатр , особенно, в государственной системе здравоохранения , не назначит вашему ребенку  арипипразол , у которого кстати гораздо меньше побочных эффектов , чем у рисперидона. Спрашивается , что наши дети, чем-то хуже американских ? В одном из крупнейших на сегодняшний день исследований рисперидон несколько корретировал нарушения поведения  и уменьшал проявления ригидных интересов и повторяющегося поведения, типичное для аутизма, но не влиял в отличие от арипипипразола на социальные и коммуникативные дефициты, то есть, основные симптомы аутизма. 

Почему нельзя назначать антипсихотики при СДВГ и оппозиционно - вызывающим поведением у детей и подростков? 

 Врачи часто назначают нейролептики детям и подросткам  с расстройством поведения, оппозиционно-вызывающим расстройством или дефицитом внимания и повышенной активности, даже если эти препараты не одобрены для лечения этих состояний. В обзоре восьми исследований проведенных в 2012–2008 годах, исследователи пришли к выводу, что современные нейролептика несколько  снижают агрессивные тенденции у детей с расстройствами разрушительного поведения, но их эффекты были лишь незначительными. Обзор использования этих нейролептиков не по назначению показал, что доказательства, подтверждающие их эффективность у детей, у которых только диагностирован СДВГ, были «низкими или очень низкими».

Почему нельзя назначать нейролептики при повышенной двигательной активности?

   С 2002 по 2009 год количество рецептов на атипичные нейролептики увеличилось на 65 % - с 2,9 миллиона до примерно 4,8 миллиона. Согласно исследованию 2012 года, опубликованному в JAMA Psychiatry , ошеломляющие 90 %  этих рецептов не соответствуют назначению. При этом почти 40% детей и подростков получают эти препараты при повышенной активности и нарушениях поведения, иными словами , лекарства , которые усиливают двигательное беспокойство назначают детям с двигательным беспокойством.

"Хрен редьки не слаще" 

 В чем заключается разница побочных эффектов нейролептиков первого поколения и атипичных антипсихотиков?

Современные нейролептики , назвали «атипичными», чтобы отличить их от нейролептиков первого поколения(  галоперидол, перициазин - неулептил, алимемазин - тералиджен), вызывающих нарушения памяти, внимания и мышления, а также неврологические экстрапирамидные расстройства, типа неусидчивости или судорог. Новые нейролептики первоначально позиционировались как более безопасная альтернатива их предшественникам. Однако, сейчас ясно, что эти препараты также связаны с множеством серьезных побочных эффектов, таких как увеличение веса, диабет, высокий уровень холестерина и сердечно-сосудистые заболевания. В исследовании 116 дети  с ранним началом шизофрении, принимавшие рисперидон, набрали в среднем 2 кг. после приема лекарства в течение восьми недель, тогда как дети, принимавшие оланзапин, поправились в среднем на 3 кг , что побудило комиссию по обзору безопасности прекратить прием оланзапина раньше времени . У детей, принимающих новые нейролептики , также в три раза больше шансов заболеть диабетом 2 типа, чем у детей, не принимающих  эти лекарства.

Как часто при лечении нейролептиками появляется поздняя дискинезия? 

 Оба класса нейролептиков сопутствует риск поздней дискинезии - неврологического расстройства, приводящего к непроизвольным движениям мышц лица. Исследование 2008 года показало, что это неврологическое заболевание встречается примерно у 4% пациентов, принимающих атипичные нейролептики, по сравнению с 5,5 %  - классические нейролептики. 

• Нейролептики обычно назначают детям не по назначению и без надобности  
• Нейролептики нельзя назначать при синдроме дефицита внимания и повышенной активности, а также при агрессивном поведении детей

Можно ли в России назначать детям агомелатин? 

Замечу , что бюрократия есть во всех странах и для того, чтобы разрешить использования того или иного препарата пройдет не один год , в то время как доказательная медицина уже ушла далеко вперед , например, агомелатин судя по публикациям можно назначать детям , но он не разрешен нашими протоколами и стандартами до 18 лет.

Новые направления 

Какие новые мишени сегодня предложены для лечения психических расстройств детского и подросткового возраста?

 За последнее время было предложено несколько новых целей для фармакотерапии психических расстройств , возникающих у детей и подростков, что , вероятно, связано с рецепторами канабиоидов, глутамата и другим трансмиттерам мозга. Новые мишени включают: воспаление, обмен веществ  с учетом достижений современной генетики. В последнем случае речь может идти об оптогенетики и коротких палиндромных повторов с регулярными интервалами (CRISPR)-CAS9, позволяющих найти новые стратегии лечения "психопатологии развития".

Почему можно лечить психические расстройства препаратами против гриппа? 

Напрашивается простой вывод, : а , что если нам вообще забыть про нейролептики и попробовать лечить детей с психическими расстройствами препаратами других классов , например , блокаторами NMDA рецепторов , типа ремантадина или амантадина, конечно, если есть показания ( напряженность , возбуждение и пр.) , благо эти лекарства чиновники разрешили давать детям даже болеющим гриппом А. 

Целесообразно ли назначать детям мемантин? 

Мемантин продемонстрировал благотворное воздействие при некоторых детских заболеваниях, однако имеющиеся на данный момент доказательства слишком ограничены и недостаточны для обоснования его регулярного применения при этих расстройствах. Такое использование остается несанкционированным до тех пор, пока не будет получено дополнительное подтверждение эффективности в слепых, плацебо-контролируемых исследованиях.

Физиотерапия 

Что понимается под словосочетанием"стимуляцией мозга"? 

"Стимуляция головного мозга" — это метод терапии, воздействующий на активность головного мозга (например, изменяющее потенциал действия или спонтанную возбудимость нейронной сети в определенных областях мозга) посредством электрических токов. К стимуляции мозга относятся: транс-краниальная стимуляция постоянным током (в основном путем модуляции спонтанной возбудимости нейронной сети), стимуляция переменным током, стимуляция тройничного нерва (с использованием устройства с батарейным питанием для стимуляции точек выхода нерва на лбу), транс-краниальная магнитная стимуляция (индуукция слабых электрических токов в головном мозге посредством быстро изменяющегося магнитного поля) и стимуляция случайным шумом (форма сигнала стимуляции представляет собой шумовой сигнал, с использованием пары электродов для индукции слабого переменного тока, колеблющегося на случайных частотах). Эти методы лечения обычно проводятся в несколько сеансов ( 15-30) в течение определенного времени, часто с помощью не инвазивных процедур, применяемых вблизи целевых областей головного мозга.

Какие методы физиотерапии используются в нашей клинике для лечения психоневрологических расстройств у детей и подростков? 

В нашей клинике имеется возможность использования широкого спектра методов физиотерапии детей и подростков , страдающих психоневрологическими расстройствами: назальный электрофорез, фокусированная стимуляция определенных зон коры мозга и его глубоких структур с помощью электрического тока ( переменного или постоянного) малой амплитуды и индивидуально подобранной частоты , лазерной терапии и транс-краниальной магнитной стимуляции).  Параметры физиотерапии устанавливаются после проведения исследований структурной и функциональной визуализации мозга. Во многих случаях мы совмещаем когнитивные тренинги с физиотерапевтическим воздействием на те регионы мозга, которые недостаточно активны у детей и подростков ( биологическая модуляция сетей нейронов") 

Дополнительная терапия

Почему некоторые врачи назначают детям и подросткам с психическими расстройствами телесно-ориентированную терапию? 

К методам телесно-ориентированной терапии относятся массаж, который предполагает воздействие на тело пациента (часто рукой терапевта). выделяют различные виды массажа, такие как шведский массаж, тайский массаж, туйна и рефлексология. Иглоукалывание включает введение тонких игл через кожу на теле пациента (включая аурикулярную терапию – иглоукалывание уха). Вестибулярная стимуляция включает активацию вестибулярной системы, расположенной во внутреннем ухе, например, посредством движений (например, сидение и приседание на вращающемся стуле или прыжки на батуте с вращением тела). Хиропрактика и остеопатия включает мануальное воздействие на позвоночник и суставы.

Насколько эффективна терапия психических расстройств детского и подросткового возраста с помощью пищевых добавок? 

Практика осознанного отношения к лечению детей и подростков со стороны родителей и полинутриентные добавки, содержащие четыре или более ингредиентов, показали умеренную эффективность в отношении лечения психических расстройств детского и подросткового возраста. По мере увеличения доступности этих методов лечения возникают вопросы о том, какие из них безопасны и эффективны, и при каких обстоятельствах их следует применять. 

Каким образом питание оказывает влияние на модулирование метаболических процессов?

Последние достижения в области молекулярного питания подчеркнули способность компонентов пищи модулировать метаболические процессы путем изменения структуры хроматина и регулирования транскрипционной и трансляционной активности . Эпигенетические механизмы, включая метилирование ДНК, модификации гистонов и экспрессию микро РНК, выступают в качестве критически важных связующих звеньев между воздействием окружающей среды, генетической предрасположенностью и метаболическими результатами. 

Почему нельзя абсолютно верить в эффективность терапии пищевыми добавками? 

Стоит отметить, что многие не медикаментозные и нетрадиционные методы лечения не могут быть полностью слепыми (например, обучение родителей, физические упражнения и телесные терапии). Кроме того, иногда в не медикаментозных исследованиях в качестве основного результата используются когнитивные задачи. Эти аналоговые парадигмы не коррелируют с повседневным функционированием, не могут учитывать временную или ситуативную изменчивость симптомов и обычно не приводят к результатам, имеющим значение для детей с психическими расстройствами и их семей. Особенно проблематичным фактором, искажающим результаты, является то, что родители иногда участвуют в лечении пищевыми добавками или заинтересованы в нем, что может привести к искажениям измерений. Это искажение создает парадокс, поскольку оценки родителей и являются золотым стандартом оценки результатов в исследованиях детей и подростков. Позитивный эффект может быть обусловлен регрессией к среднему значению, созреванием, эффектом плацебо или преувеличением симптомов на исходном уровне со стороны родителей по разным причинам. Даже перекрестные исследования могут иметь неизбежные эффекты переноса для такого лечения, когда терапевтические эффекты развиваются со временем, имеют отсроченное начало или демонстрируют поддержание (например, поведенческая терапия, когнитивный тренинг и полиненасыщенные жирные кислоты). 

Почему перед назначением ребенку аминокислот первоначально необходимо иметь представление об их содержании в крови и моче? 

Витамины, минералы ( микро и макроэлементы) , жирные кислоты и аминокислоты — это соединения, необходимые для нормальных физиологических процессов и роста. Поскольку эти соединения не могут синтезироваться человеческим организмом, многие из них считаются незаменимыми, то есть их необходимо получать с пищей или добавками. Травы в виде экстрактов представляют собой незаменимые изолированные растительные соединения, которые, как считается, оказывают благотворное влияние на физическое и психическое здоровье и функционирование человека.

Какие варианты диеты используются при терапии психических расстройств детского и подросткового возраста? 

Диетотерапия при лечении синдрома дефицита внимания включает: изменение рациона питания либо путем соблюдения здоровой диеты (например, средиземноморской), либо путем исключения продуктов (например, основных аллергенов, таких как яйца и молочные продукты), пищевых добавок (например, красителей и ароматизаторов) и компонентов пищи (например, салицилатов), связанных с повышенной чувствительной реакцией у детей. Средиземноморская диета делает акцент на потреблении фруктов, овощей, орехов, злаков и рыбы, тогда как "элиминационная диета", также известная как "олигоантигенная диета" или "диета с ограниченным количеством продуктов", ограничивает потребление аллергенных продуктов. Диета Фейнгольда-Кайзер Перманенте исключает искусственные пищевые красители, добавки и салицилаты.

Почему в комплексную терапию психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста обязательно включаются разные виды физической активности?

В центре внимания программ физических упражнений — физическая активность с компонентом самоконтроля и  активность, основанную исключительно на аэробных упражнениях. Предполагается, что такая активность ослабевает выраженность симптомов синдрома дефицита внимания и повышенной активности за счет повышения когнитивных функций, возможно, путем снижения воспаления или прямого воздействия на трансмиссию медиаторов нервной системы.

Терапия с помощью животных 

Чем полезна иппотерапия в лечения психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста? 

Исследования с участием животных в программах лечения психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста показали положительные результаты в отношении социального взаимодействия, общения, снижения проблемного поведения, например, тяжести аутизма и уровня тревоги. Эта терапия особенно эффективна среди детей и подростков, испытывающих трудности с вербальным выражением своих мыслей и чувств. Международный общий термин «Услуги с использованием лошадей» (Equine Assisted Services, EAS) охватывает все виды оздоровительных и образовательных мероприятий с участием лошадей для терапии различных болезней (Wood, W., et.al., 2021). Дети и подростки во время и после прохождения  EAS становились спокойными и отмечали повышение самооценки и чувство уверенности в себе. Кроме того, такие методы лечения, естественно, включают в себя большой объем физической активности, что, как было показано, может уменьшить выраженность психопатологических симптомов у лиц с тяжелыми психическими расстройствами.  

Лечение подростковой депрессии

Какие общие принципы лечения подростковой депрессии?

Лечение депрессии должно быть комплексным и включать психотерапевтическую помощь и, если это необходимо, медикаментозную терапию.

Почему необходимо сочетать фармакотерапию и психотерапию при лечении подростковой депрессии? 

     События, связанные с нанесением вреда, которые включали мысли или поведение, связанные с причинением вреда себе, а также причинению вреда другим, имею место  у 11,9% пациентов, получавших только флуоксетин, у 8,4% флуоксетина когнитивно - бихевиоральной терапией ( СBT) , у 4,5% только CBT и у 5,4% плацебо. В целом суицидальные наклонности снижались на фоне лечения. Улучшение было наибольшим у тех, кто получал комбинированное лечение, и наименьшим у тех, кто получал только флуоксетин. Важно отметить, что, хотя флуоксетин, по-видимому, не усиливал суицидальные мысли, побочные эффекты, связанные с нанесением вреда, чаще возникали у пациентов, получавших флуоксетин. Данные TADS показали, что добавление познавательно-поведенческой терапии повышает безопасность лечения депрессии по сравнению с приемом только медикаментов. 

Фармакотерапия 

Способствует ли прием антидепрессантов суициду подростка? 

   Использование фармакологических препаратов для лечения детской депрессии в последние годы вызывает споры. Противоречие связано с относительным недостатком данных, подтверждающих эффективность антидепрессантов у подростков, и некоторыми фактами и, демонстрирующими небольшой, но значительный сигнал о повышении суицидальных наклонностей, связанный с началом приема некоторых антидепрессантов. 

Почему не стоит назначать трициклические антидепрессанты подросткам, страдающим депрессией?

Многочисленные исследования изучали полезность трициклических антидепрессантов для лечения детской депрессии, и все они были отрицательными.  Эти данные вместе с относительно высоким потенциалом летального исхода при передозировке привели к консенсусу в отношении того, что эти антидепрессанты противопоказаны для лечения депрессии подростков. До недавнего времени единственным препаратом, получившим одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по показанию большой депрессии у детей в возрасте от 8 до 17 лет, был флуоксетин. Недавно FDA одобрило эсциталопрам для лечения депрессии у подростков.  Другие антидепрессанты до сих пор часто используются при детской депрессии, но их применения считается "не по назначению". Для венлафаксина и миртазапина исследователи  (два неопубликованных испытания каждого препарата) не продемонстрировали эффективность. 

Какие антидепрессанты особенно опасны в плане повышения риска суицида у подростка с депрессией?

 В дополнение к увеличению риска суицида, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина почти в два раза чаще, чем плацебо, вызывают повышенное возбуждение и враждебность во время острого лечения. Риск суицида наименее высок при приеме эсциталопрама , наиболее - венлафаксина , за последним по степени опасности в плане суицида следуют  пароксетин и сертралин. 

Чем опасна акатизия у подростка с депрессией , вызванная приемом антидепрессантов?

Распространенным побочным эффектом серотонинергических средств считается акатизия или крайнее беспокойство и возбуждение. Эта реакция, скорее всего, возникнет в начале лечения (в течение нескольких дней) и будет заключаться в крайней двигательной гиперактивности без сопутствующих аффективных симптомов. Мания или гипомания, вызванная серотонинергическими агентами, также может включать гиперактивный двигательный компонент, но обычно это происходит позже в процессе лечения (через 2 или более недель) и будет сопровождаться приподнятым, эйфорическим или раздражительным настроением, грандиозностью, снижением потребности во сне и гиперсексуальность.

Психотерапия 

Какие общие принципы психотерапии подростковой депрессии?

Психотерапия проводится в виде беседы подростка с врачом психотерапевтом. Занятия могут быть индивидуальными, а также групповыми. Специалист помогает больному выяснить причины депрессивного состояния и найти выход из него. В случае, если депрессия имеет продолжительный характер, врач назначает антидепрессанты, которые стабилизируют эмоциональное состояние и возвращают психологическое равновесие. Также специалист работает над изменением образа жизни пациента, советует посещать какие-либо мероприятия, заниматься спортом, который является действенным средством с симптомами депрессии. Депрессия у подростков — очень частое явление и ошибочно полагать, что расстройство обязательно пройдет само. При появлении у вашего ребенка первичных признаков депрессии, обратитесь к квалифицированному специалисту.

Какая форма психотерапии наиболее эффективна при подростковой депрессии?

Существует несколько семейных методов лечения подростковой депрессии, и их результаты противоречивы. Одна исследовательская группа сообщила, что у детей, которые участвовали в ежемесячных семейных собраниях в качестве дополнения к своей индивидуальной познавательно-поведенческой, наблюдалось большее снижение симптомов депрессии по сравнению с контрольной группой.

Какая эффективность межличностной психотерапии подростков с депрессией? 

Межличностная психотерапия подростков -  это психотерапевтический метод, разработанный для подростков с депрессией на основе хорошо зарекомендовавшего себя, ограниченного по времени, целенаправленного лечения взрослых амбулаторных пациентов с депрессией, не страдающих биполярным расстройством. 

Лечение расстройств тревожного спектра у детей и подростков

Почему необходимо своевременное лечение расстройств тревожного спектра у детей? 

 Если тревожные расстройства не лечить, то они  подвергает детей высокому риску последующих расстройств настроения: злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, деструктивное и суицидальное поведение, плохую успеваемость в учебе, а затем и экономического неблагополучия во взрослом возрасте. По мнению большинства психиатров, тревожные расстройства эффективно лечатся с помощью фармакотерапии ( в основном избирательных блокаторов обратного захвата серотонина) и когнитивной-поведенческой терапии (СBT).  

Фармакотерапия 

Насколько часто подросткам с расстройствами тревожного спектра назначаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? 

   Согласно мета-анализам, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина превосходят другие классы лекарств при тревожных расстройствах у детей,  но пациенты больше склонны прекратить прием этих препаратов из-за нежелательных явлений по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Кроме того, СИОЗС с большей вероятностью вызывают активацию у детей и подростков с тревожными расстройствами по сравнению с СИОЗСН. СИОЗС являются наиболее часто назначаемыми первоначально препаратами для детей и подростков с тревожными расстройствами, и примерно половина этих детей продолжают лечение в течение как минимум 6 месяцев. 

В чем разница эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и селективных ингибиторов серотонина и норадреналина? 

   У детей с тревожными расстройствами вероятность улучшения, связанного с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина со временем увеличивается, хотя ответ в целом является логарифмическим - 70% . улучшение, наблюдаемое на 8-й неделе, происходит в первые 4 недели лечения. Эта траектория может не уникальна для этих препаратов при тревожных расстройствах у детей, поскольку данные лекарства вызывают аналогичные ранние улучшения у подростков с большим депрессивным расстройством и обсессивно - компульсивным расстройством. ( OCD). Кроме того, по сравнению с СИОЗСН, СИОЗС обеспечивают более быстрое и значительное улучшение. Только 40% ответа на лечение, наблюдаемого для СИОЗС, возникает у пациентов, получающих СИОЗСН, к восьмой неделе лечения, а расхождение в траектории СИОЗС-СИОЗСН проявляется ближе к четвертой неделе лечения. В целом первые препараты хорошо переносятся детьмис генерализованными расстройствами, расстройствами разлуки и социальной тревожностью/

Как часто подросткам с депрессией назначается сертралин ?

   Исследование детской и подростковой тревожности (CAMS) продемонстрировало , что  прием сертралина надо начинать  с 25 мг/день, затем дозу титровать до 200 мг/день со средней дозой 134±60 мг в день в группе комбинированной терапии и 146±61 мг в день в группе сертралина. Более половины пациентов, принимавших сертралин (55%), продемонстрировали улучшение по шкале общего клинического впечатления-улучшение (CGI-I), в то время как 81% молодых людей, получавших когнитивно-ориентированную терапию (CBT) + сертралин, соответствовали критериям ответа  ( по сравнению с 60% у пациентов, получавших только CBT ). Наиболее частыми побочными эффектами сертралина являются головная боль, желудочное расстройство и бессонница. 

Какие препараты чаще всего назначаются при лечении расстройств тревожного спектра у молодых людей?

Наиболее часто молодым людям с расстройствами тревожного спектра назначаются:  венлафаксин при генерализованном и социальном расстройствами , а также дулоксетин при генерализованном тревожном расстройстве и атомоксетин у детей с синдромом дефицита внимания  и сопутствующими генерализованными расстройствами, расстройствами разлуки и/или социальной тревожностью. 

Какая эффективность терапии расстройств тревожного спектра венлафаксином? 

   В ходе 16-недельного  плацебо-контролируемого исследования венлафаксина ER у детей и подростков с социальным тревожным расстройством молодые люди в возрасте 8–17 лет были рандомизированы в группу венлафаксина ER или плацебо. У 56% пациентов, получавших венлафаксин, наблюдалось улучшение (по шкале CGI-I) по сравнению с 37% пациентов, получавших плацебо.  В двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали эффективность и переносимость венлафаксина ER у детей (в возрасте от 6 до 17 лет) с генерализованным тревожным расстройством. В течение восьми недель у пациентов, получавших венлафаксин , наблюдалось значительное уменьшение тяжести симптомов генерализованного тревожного расстройства  по сравнению с пациентами, получавшими плацебо  в течение восьми недель. 

Какие побочные эффекты венлафаксина?

В целом венлафаксин ER хорошо переносился, наиболее частыми побочными эффектами были: астения, анорексия, боль и сонливость, а также повышение артериального давления и уровня холестерина

Какая эффективность лечения расстройств тревожного спектра дулоксетином? 

Дулоксетин SNRI одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения генерализованное тревожного расстройства  у детей, подростков и взрослых и оценен в одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. В этом исследовании педиатрические пациенты с генерализованным тревожным расстройством  (возраст 7-17 лет) получали гибкую дозировку дулоксетина в течение 10-недельного периода , а затем 18 недель открытой терапии дулоксетином. 30–120 мг в день). По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, пациенты, получавшие дулоксетин, продемонстрировали уменьшение выраженности тревоги и более высокие показатели ремиссии. Кроме того, показатель CGI-S также улучшился: 54 % пациентов, получавших дулоксетин, получили оценку ≤2 по сравнению с 35 % пациентов, получавших плацебо

Лечение зависимости от алкоголя и наркотиков 

Что понимается под краткосрочным лечением подростков с проявлениями зависимости?

Подростки, выписанные из краткосрочного стационарного ( 6–10 дней) или реабилитационного (4–6 недель; далее «реабилитационный») лечения, подвержены высокому риску рецидива зависимости от веществ, который в широком смысле определяется как возвращение к их проблемному употреблению. 

Какой процент подростков , прошедших краткосрочную терапию по поводу зависимости вновь употребляют алкоголь и наркотики? 

От 64% до 86% подростков обычно начинают употреблять вещества в течение года после выписки, что отражает хронический характер этих расстройств и тенденцию к быстрым рецидивам (Leukefeld, C. et.al., 2008). В связи с этим в нашей клинике работают программы непрерывного ухода  в амбулаторных условиях и включают несколько месяцев еженедельных групповых консультаций, направленных на предотвращение рецидива употребления веществ. 

Какие факторы затрудняют амбулаторное лечение подростков с зависимостью?

Амбулаторной поддерживающей терапии препятствуют: географическая удаленность от дома, досрочное прекращение стационарного лечения, усталость от терапии и график работы и занятость родителей.

Какими способами можно преодолеть барьеры для лечения подростков с зависимостями? 

 Мобильные медицинские технологии, включая веб-сайты, текстовые сообщения и мобильные приложения, способны обойти многие  барьеры на пути предоставления услуг консультирования. Консультирования с помощью ежедневных текстовых сообщений, связанных с выздоровлением от зависимости в течение 3-х месяцев, показало, что у подростков значительно реже обнаруживались положительные результаты тестов на предпочитаемое ими вещество через 3, 6 и 9 месяцев после краткосрочного лечения. Стигма, программные факторы (дизайн программы, содержание и продолжительность) и факторы окружающей среды (конкурирующие приоритеты и отвлекающие факторы) можно рассматривать как барьеры для вовлечения подростков в процесс лечения. Что касается стратегий преодоление этих барьеров, сами подростки выделяют (1) конкретные программные факторы (позитивное подкрепление и персонализация - индивидуальный подход) и (2) факторы поддержки (напоминания и дополнительная психотерапия : индивидуальная , групповая и семейная). 

Клинические , психологические, инструментальные и лабораторные методы исследования детей и подростков с психическими расстройствами

• Клиническая оценка детей и подростков с психическими расстройствами является сложной и требует от врача добросовестности в получении информации из нескольких источников, т. е. от ребенка, родителей, учителей и других лиц, осуществляющих за ним уход. В исследованиях детских психических расстройств все чаще используются оценки с участием нескольких информаторов, например, многие эпидемиологические исследования включают интервью или анкеты, заполняемые ребенком, родителем и даже учителем

Генетические исследования

С какой целью в детской психиатрии делают генетические исследования? 

Генетическое тестирование в настоящее время во многих странах мира является частью стандарта медицинской помощи детям, у которых подозревается наличие психоневрологического расстройства, например, наследственные синдромы, аутизм, задержки психического развития и др. Результаты такого исследования могут повлиять на последующее принятие решений (например, обнаружение врожденных нарушений метаболизма может привести к назначению специального лечения). Генетические исследования и диагнозы, связанные с нарушениями развития центральной нервной системы могут инициировать скрининг и последующее наблюдение за сопутствующими заболеваниями (Manickam K, et.al., 2021). Другая категория генетических тестов используется для подбора препаратов и правильной организации процесса фармакотерапии (риск развития побочных эффектов, комбинированная терапия, выбор оптимальной дозы, то есть. по сути обеспечивая мониторинг безопасности и эффективности лечения). 

Почему обследование детей с психическими расстройства должно начинаться с генетических исследований? 

В нашей клинике обследование детей и подростков начинается с генетического исследования, поскольку именно оно позволяет понять причины, механизмы развития психических расстройств почти в 50% случаев и, поэтому сделать правильный выбор в отношении лечения психоневрологических расстройств этого возраста. Комбинированное обследование ребенка включают в себя определенные генетические тесты, содержащиеся в некоторых  руководствах. Однако, в большинстве случаев и их вывод часто противоречит общепринятым стандартам лечения (Vande Voort J, et.al., 2022). 

Какими сложности трансляции результатов генетических исследований в клиническую практику в психоневрологии?

Определить точный вклад генов в конечное проявление или клинические симптомы психоневрологических расстройств детского возраста у конкретного ребенка достаточно сложно. Например, в настоящее время мы распознаем более 50 генов или геномных вариантов, а также многочисленные вариации числа копий (CNV), которые либо вызывают, либо предрасполагают к аутизму. Помимо множества потенциальных в плане этиологии генов, известные белки, связанные с нарушениями развития (включая те, которые локализуются в пределах CNV), охватывают различные категории, от факторов транскрипции до РНК-связывающих белков и молекул клеточной адгезии, а также ферментов, участвующих в модификации белков и их деградации. Еще больше осложняют попытки выявить этиологию и проследить патогенез расстройства  факторы окружающей среды также могут играть важную роль в развитии нарушений развития.

Генетические исследования в детской психоневрологии

• определение вероятности отсутствия того или иного расстройства
• исключение наследственных синдромов
• выявление патологии в разных органах
• исключить ненужные лабораторные и инструментальные исследования
• оценка риска возникновения одного и того же расстройства у разных членов семьи
• определение вероятности наличия основного расстройства
• определение вероятности наличия сопутствующих болезней
• прогнозирование течения болезней
• выявление причин и механизмов (путей) развития расстройства
• выбор оптимального препарата для лечения расстройства
• прогнозирование эффектов разных доз на симптомы расстройства
• правильное комбинирование лекарственных средств
• прогнозирование побочных эффектов препаратов
• оптимальная коррекция побочных эффектов

Какой процент психиатров заказывает генетическое тестирование? 

Сегодня в развитых странах доля психиатров, назначающих генетического тестирования постепенно возрастает, но, к сожалению, остается небольшим и касаетсяв первую очередь фармакологической генетики. Так, опрос 2011 года показал, что 14% психиатров США заказывали генетические тесты (Salm M, et.al., 2014).  При этом 8% изменили бы эффективное лекарство, не вызывающее побочных эффектов, на основе результата фармакологического генетического теста, указывает на то, что использование теста может способствовать ненужным и ненадлежащим изменениям лекарств (Soda T., et.al. 2023)

Почему перед началом генетического тестирования важно провести клиническое консультирование?

 Проблемы с питанием, нарушения сна и двигательные расстройства распространены в детском возрасте и требуют тщательной оценки и лечения.   Поскольку аутизм тесно связан с нарушениями зрения и слуха, а у детей с нарушениями зрения или слуха могут наблюдаться симптомы, сходные с признаками аутизма, могут потребоваться тесты на зрение и слух. Детям с задержкой речевого развития или выраженными симптомами синдрома дефицита внимания и повышенной активности могут потребоваться проверки слуха, тогда как людям со зрительной невнимательностью или стереотипами, при которых ребенок размещает предметы перед глазами, могут потребоваться визуальные тесты. 

Почему физический осмотр ребенка следует проводить перед генетическим тестированием?

Целенаправленная диагностика более информативна  по сравнению с универсальным подходом, например, применение исследования к младшим братьям и сестрам детей с аутизмом, которым рекомендуется углубленная оценка за развитием, детям с задержкой развития, детям, у которых есть подозрение на задержку развития в связи с посещением образовательных учреждений или детского сада, а также детям, родители которых выражают обеспокоенность по поводу задержки психического и речевого развития. В основе аутизма может лежать органическая причина, и для дифференциальной диагностики могут потребоваться специальные биологические тесты, а также физическое обследование на предмет неврологических и лицевых нарушений, хромосомный микро-матричный анализ, проверка слуха, тесты для исключения наследственных синдромов, связанных с аутизмом. Генетическое тестирование особенно необходимо, когда генетический синдром подозревается при физическом осмотре. Например, у пациентов с синдромом ломкой Х-хромосомы может наблюдаться большая окружность головы, выдающийся подбородок, большие уши, слабость связок и большие яички.

Почему на первом этапе генетического тестирования важно исключить наследственные синдромы? 

«Наследственные синдромы», сегодня хорошо известны и поэтому сравнительно легко исключаются при проведении даже "простых и грубых" генетических исследований, например, хромосом (цитогенетика). 

Почему перед началом генетического тестирования необходимо провести нейропсихологическое исследование? 

О дефиците социального общения можно судить только относительно того, что можно было бы ожидать от мышления, памяти, внимания и речи. Следовательно, это особенно важно для дифференциальной диагностики, а также сопутствующих заболеваний (например, умственной отсталости или нарушений речи).

Какие инструментальные и лабораторные исследования должны проводятся перед генетическим тестированием?

Перед генетическим тестированием необходимо оценить родословную трех поколений и провести физическое обследование. 

Почему важно сопоставлять результаты генетического тестирования с результатами радиологического исследования? 

Магнитно-резонансную томографию головного мозга можно использовать для выявления структурных, анатомических аномалий или пороков развития головного мозга. Этот метод исследования мозга особенно показан у тех детей, у которых наблюдается атипичная регрессия, микроцефалия или макроцефалия, судороги или эпилепсия, признаки структурных аномалий головного мозга, обусловленные генетическими синдромами, или аномальные признаки, выявленные при неврологическом обследовании. 

Почем надо сопоставлять результаты генетического тестирования с нейрофизиологическими исследованиями? 

У детей с аутизмом повышен риск возникновения судорог, причем, часто встречаются нарушения электроэнцефалограммы, не связанные с клиническими судорогами. Пациентам с подозрением на эпилепсию, атипичной регрессией развития, такой как потеря речи в позднем возрасте, или неврологическими симптомами следует проводить видео мониторинг или суточный мониторинг биоэлектрической активности мозга. 

Какая нормативная база используется для генетического тестирования ? 

Отдельные лаборатории на базе больниц разработали тестовые панели для изучения генов, которые считаются значимыми для того или иного расстройства (например, Mayo Clinic, University of Florida). В некоторых странах, например, в США генетическое тестирование имеет сложную нормативную базую Центры по услугам Medicare и Medicaid проводят сертификацию отдельных лабораторий, проводящих лабораторные испытания на образцах человека, в соответствии с Поправками к закону об улучшении клинических лабораторий Центров по услугам Medicare и Medicaid, 2023 г. Поправки к закону о медицинских устройствах 1976 г. классифицировали диагностические тесты как "медицинские" и, таким образом, генетические тесты также регулируются FDA. Несмотря на регулирующий орган, многие генетические тесты разрабатываются и анализируются одной лабораторией и продаются как разработанные тесты (LDT), в которых FDA в значительной степени практиковало дискреционные полномочия по обеспечению соблюдения. Предполагается, что в каждой лаборатории есть механизмы, гарантирующие, что тестирование, проводимое в ней, является действительным, а лаборатория имеет персонал и оборудование для обеспечения профессионального проведения и оценке генетических тестов. Получается, что есть механизмы для обеспечения аналитической достоверности; однако, не ясно имеет ли конкретный тест, предлагаемый лабораторией, клиническую пользу или клиническую достоверность. Клиническая польза и достоверность анализов на основе хромосомных микро-чипов для обнаружения вариации числа копий в контексте задержки развития и нарушения интеллектуального развития была оценена FDA как in vitro диагностика, поскольку включает анализ для обнаружения количества повторов CGG в гене FMR1 (синдром ломкой X-хромосомы вызван генетическими изменениями в этом гене).  Однако, одобренный FDA тест на синдром ломкой X-хромосомы сам по себе недостаточен, поскольку другие тесты (например, Саузерн-блот, секвенирование гена FMR1 для редких вариантов) необходимы для полной оценки гена FMR1, если клиническое подозрение того требует. Другие лаборатории используют те же или похожие технологии для обнаружения CNV и повторов CGG. 

Какие генетические исследования проводятся в России и в нашей клинике , в частности? 

В нашей стране большинство генетических лабораторий ограничает свою работы исследование хромосом , микроматричного анализа, панелей генов-кандидатов на то или иное расстройств, использованием генетических исследований второго поколения, рудиментарными фармакологическими генетическими исследованиями, редко исследованиями клинического или полного экзома и совсем редко полного генома. В нашей клинике несмотря на то , что мы имеем возможности провести любое генетическое исследование, мы все же ориентированы на тестирование полного генома (генетическое исследование третьего поколения), как наиболее качественного. 

Фармакологическая генетика

Почему фармакологические и генетические исследования отличаются в разных лабораториях? 

Наблюдается большая вариабельность в различных анализах фармакогеномики, как по количеству анализируемых генов и регионов, так и по категоризации генотипов по фенотипам, до такой степени, что попытки обсудить это как класс затруднены. Степень, в которой такое тестирование может помочь в определении оптимального фармакологического лечения, остается спорной. Исследования коммерческих тестов, показали прогнозирование показателей ремиссии для некоторых тестов, но не для других, когда эти тесты использовались. Ограничения этих исследований включают небольшие выборки, в которых проводились исследования, и несоответствие между результатами, основанными на конкретном использованном тесте.  Профессиональные организации, представляющие психиатров в Соединенных Штатах (Американская психиатрическая ассоциация, Американская академия детских и подростковых психиатров, Американское общество гериатрических психиатров, Международное общество психиатрической генетики (Международное общество психиатрической генетики, 2019) до сих пор не одобрили рутинное использование этих тестов. 

Какой генотип следует учитывать при назначении карбамазепина? 

В литературе можно встретить клинические руководства по фармакогенетическим тестам PGx (Bousman С., et al., 2021) (обычно указывается, что задержка между выпуском клинического руководства и его переводом в клиническую практику составляет 17 лет), в том числе по дозировке карбамазепина и генотипу HLA-B (Leckband S., et al., 2013), а также селективным ингибиторам обратного захвата серотонина для лиц, имеющих определенные аллели CYP2D6 или CYP2C19 (Hicks J, et.al., 2017). Следует отметить, что существует несколько сценариев, в которых клинически целесообразно заказывать фармакогенетические тесты (PGx). Например, текущая маркировка FDA для карбамазепина содержит предупреждение в черном ящике, в котором говорится, что пациенты с происхождением из групп генетического риска должны пройти скрининг на наличие HLA -B*15:02 до начала лечения карбамазепином. Пациенты с положительным результатом теста на аллель не должны лечиться карбамазепином, если только польза явно не перевешивает риски (Carbamazepine, 2022). Есть опасения, что те респонденты, которые ответили, что никогда не закажут тест PGx, либо не знают о такой маркировке, либо решили, что никогда не будут назначать карбамазепин.

• Генетическое тестирование является частью стандарта медицинской помощи при оценке детей на предмет наличия нейропсихиатрических расстройств (наследственные синдромы, расстройства аутистического спектра, задержки психического развития и др).
• Генетические тесты используется для подбора препаратов и правильной организации процесса фармакотерапии психических расстройств детского и подросткового возраста

Что понимается под терминами NGS и WES? 

Полногеномное секвенирование (WES), специализированный подвид секвенирования нового поколения (NGS) -   инструмент выявления генетических причин детских неврологических расстройств путем эффективного секвенирования белково-кодирующих областей генома, где находится большинство мутаций, вызывающих заболевание (Sun, H., et.al., 2021). WES недавно было принято для диагностики менделевских заболеваний, показав успех в выявлении редких и генетически разнообразных состояний. Секвенирование полного генома способствует исключению ненужных затрат, позволяя быстрее и точнее ставить диагнозы, избегая тем самым множества несвязанных и дорогостоящих диагностических процедур. Такой целенаправленный подход повышает общую экономическую эффективность и улучшает процесс получения медицинской помощи семье. 

Приведите примеры, в которых генетическое тестирование позволяет выявить причину некрологического расстройства у детей? 

Достаточно часто генетическое тестирование не только подтверждает клинический диагноз, но и обеспечивает большую точность в отношении основной причины. Например, у пациента, у которого первоначально подозревают врожденную мышечную дистрофию, генетический анализ подтверждает мышечную дистрофию, связанную с геном LAMA2, что позволяет установить более точный этиологический диагноз. В другом случае, генетическое тестирование может выявить пароксизмальный дистонический хореоатетоз с эпилептической атаксией, аутосомно-доминантное заболевание, которое лучше объясняет клиническую картину пациента. 

Как с помощью генетических тестов выявить расстройства , связанные с митохондриями? 

В случае, первоначально предполагавшимся заболеванием митохондрий, генетический анализ может выявить дефицит глутарил-КоА-дегидрогеназы. Хотя это состояние не является следствием поражения митохондрий в строгом смысле, как это наблюдается при классическом дфеците дыхательной цепи, это- органическая ацидурия с поражением митохондрий. Дефицитный фермент локализуется в митохондриях, и поэтому это состояние иногда включается в более широкие классификации заболеваний с вторичными последствиями. заболеваний митохондрий

В каком проценте случаев WES помогает поставить диагноз детского неврологического расстройства?

Достижения в области молекулярной диагностики, особенно, NGS и WES, значительно облегчили выявление генетических причин, позволили ставить более точные диагнозы и назначать персонализированное лечение (Fogel, B. L., et.al., 2016). WES показало диагностическую эффективность на уровне 45%, в выявлении таких состояний, как умственная отсталость, наследственные метаболические расстройства и эпилепсии. Оно способно обнаружить нарушения развития и дегенеративные расстройства нервной системы, нервно-мышечные заболевания и наследственныесиндромы. В общей сложности выявлено 157 вариантов: 34% были классифицированы как патогенные, 28,5% как вероятно патогенные и 37,5% как варианты неопределенного значения (VUS) (Gaouzi, Zainab, et al., 2025).

Нарушения речи

Насколько полезны WES при нарушениях речи? 

 У пациентов с нарушениями речи вероятность получения положительного генетического результата при WES значительно ниже. Это говорит о том, что сами по себе нарушения речи могут быть не столь тесно связаны с генетическими мутациями.

Умственная отсталость

Почему в основе умственной отсталости часто лежат генетические варианты? 

Пациенты с диагнозом умственной отсталости являются одними из наиболее часто выявляемых генетических вариантов, что указывает на сильную генетическую основу этого расстройств во многих случаях. Аналогично, лицевая дисморфия, характеристика, часто связанная с лежащими в основе генетическими синдромами, показала корреляцию с положительными результатами WES. Пациенты с семейным анамнезом аналогичных клинических проявлений с большей вероятностью получали диагностический результат с помощью генетического тестирования. 

Дегенеративные заболевания нервной системы

Какая система медиаторов нервной системы в большей степени связана с ее дегенеративными заболеваниями? 

Исследователи выявили некоторые пути, такие как те, которые участвуют в спиноцеребеллярной атаксии и холинергической сигнализации синапсов, которые непосредственно связаны с дегенеративными заболеваниями нервной системы (Moro, A., et.al., 2019). Другие пути, однако, связаны с более широкими биологическими процессами, такими как функция лизосом и метаболическая регуляция, которые ассоциируются как с нарушениями развития нервной системы, так и с ее дегенеративными расстройствами. 

Лизосомальные болезни накопления

К каким детским неврологическим расстройствам обычно приводят лизосомальные болезни накопления? 

Болезни лизосом накопления часто приводят к детским неврологическим нарушениям, таким как атаксия или когнитивный дефицит, из-за нарушения клеточного метаболизма (Platt FM, et.al., 2018). 

Кардиомиопатии

Почему в процессе диагностики детских неврологических заболеваний важно оценивать генетику кардиомиопатий? 

Cвязанные с сердцем пути, включая кардиомиопатию и гипертрофическую кардиомиопатию, в частности, могут косвенно влиять на функцию мозга, ухудшая эффективность кровообращения. 

Варианты неопределенного значения

В чем заключаются недостатки генетических исследований в детской неврологии?

К сожалению, генетики часто выявляют большое количество вариантов неопределенного клинического значения (VUS), которые составляют 38,5% от всех выявленных вариантов, при этом у некоторых пациентов наблюдаются исключительно варианты VUS. 

"Эндогенные фенотипы"

Какой сдвиг парадигмы в отношении клиники и исследований психических расстройств детского и подросткового возраста наметился в начале XXI века?

В начале XXI века интерес к психопатологии (как детской, так и взрослой) и конкретным психическим расстройствам стал постепенно угасать. Действительно, психиатры были вынуждены постоянно приспосабливаться к очередным пересмотрам клинических критерий и меняющимся классификациям. На практике врачи то и дело обнаруживали частое сочетание психических расстройств между собой, размытость определений и границ психопатологических синдромов (особенно,это  было заметно у детей, подростков и людей пожилого возраста). В свою очередь, исследователи также устали от неопределенности диагнозов в психиатрии и попыток хоть как-то вместить в прокрустово ложе этих диагнозов результаты своих биологических и психологических исследований.  Для них стало более интересным исследовать истинные причины всех психических расстройств с помощью самых разных подходов:

• биологических ( генетических , метаболических, гормональных, иммунологических, нейрофизиологических и др.);
• психологических ( эмоции, мышление, память, внимание, поведение и др.);
• экологических  и социальных (инфекции, интоксикации, психические и физические травмы, неблагоприятная ситуация в семьи и в обществе и др.)

Почему патопсихология тормозило развитие психиатрии? 

В России , патопсихология , будучи искусственно привязанной к психиатрии с ее психопатологическими синдромами явно тормозила биологические исследования в этой области и постепенно стала дрейфовать в сторону нейропсихологии. 

Какие причины появления термина "эндогенные фенотипы" ? 

Этому процессу явно способствовали поразительные успехи и открытия в области генетики, визуализации мозга, масштабные психологические и социальные исследования , имеющие дело с большими когортами пациентов. Например, в рамках проекта «Геном человека», возможностей детальной оценки метаболизма, структурной и функциональной визуализации центральной нервной системы.  Однако, исследователи все чаще стали обращать внимание на стремительно расширяющуюся пропасть между достижениями биологии и консервативной медициной, что о ярко проявилось в области психиатрии.  Из-за значительной гетерогенности, которая присутствует почти во всех психических расстройствах разных Диагностических и статистических руководств, возникла необходимость в сближении психиатров с исследователями и хоть каком-то объяснении причин появления тех или иных психических расстройств или, что проще психопатологических синдромов или еще лучше отдельных симптомов. Со своей стороны биологи заговорили о необходимости выделения "промежуточных фенотипах" или «эндогенных фенотипов», как-бы находящихся между клиническими симптомами и лежащими в их основе причинами.  По сути, "эндогенные фенотипы" можно было считать более простыми фенотипами , находившимися вдоль того же этиологического пути к клинике,  но расположенных ближе к результатам генетических, метаболических, нейрофизиологических и нейропсихологических исследований. Таким образом, перекидывался мостик над пропастью между биологией , психологией и медициной. 

По каким основаниям концепция "эндогенных фенотипов" стала объектом критики? 

 Предполагалось, что эндофенотипы дадут, например, больше мощности для обнаружения вариантов генов или выявленных паттернов структурной и функциональной визуализации мозга, указывающих на повышенный риск и косвенно, приблизят нас к причинам  тех или иных психических расстройств расстройств, тем самым уменьшая этиологическую гетерогенность и позволяя разграничивать более однородные подгруппы в рамках полезного клинического диагноза. Поскольку генетические исследования так и не смогли точно определить ожидаемые гены риска, ответственные за психические расстройства, концепция генетических факторов риска, специфичных для расстройств, и тем более, механизмов развития,  начала смещаться к общим этиологическим и биологическим факторам, которые могли бы оказывать хотя какое-то влияние на возникновение этих расстройств.  

Что понимается под термином "эндофенотипы"в нейрофизиологии? 

Показатели электроэнцефалограммы и вызванных потенциалов считаются отличными кандидатами на роль так называемых "эндофенотипов", поскольку они являются количественными биологическими показателями структурно-функциональных особенностей мозга, сбор которых может быть гораздо менее затратным, чем данные магнитно-резонансной томографии. 

В чем заключались ошибки первых исследований "эндогенных фенотипиов"? 

Многие ранние исследования "эндогенных фенотипов" основывались на чрезмерно упрощенных моделях действия генов и игнорировали влияние переменных окружающей среды на экспрессию генов ( Valdar et al., 2006 ). Например, ранние генетические исследования психических расстройств были разработаны для обнаружения эффектов относительно небольшого набора предполагаемых генов риска с умеренными или большими эффектами. Кроме того, предполагалось, что большинство когнитивных и биологических эндофенотипов имеют более простую генетическую архитектуру, чем психиатрические диагнозы, что в дальнейшем было опровергнуто. Наконец, считалось, что большая часть генетической дисперсии охватывается распространенными генетическими вариантами (или полиморфизмами), а не редкими вариантами или вариациями числа копий. Однако в современных моделях психиатрической генетики считается, что сложные черты (и связанные с ними эндофенотипы) являются результатом сотен, возможно, тысяч генетических вариаций, каждая из которых имеет небольшой эффект. В результате подход на основе эндофенотипа для определения генетических локусов психических расстройств не принес ожидаемых результатов, за исключением нескольких заметных исключений (Valdar W, et.al., 2006). 

Что понимается под термином "подход обратного эндогенного фенотипа"; 

В последние годы мы вновь являемся ренессанса и повышение интереса к "эндогенным фенотипам" в связи с необходимостью функциональной интерпретации вариантов генетической последовательности ( de Geus, 2010 ). Этот подход «обратного эндофенотипа» является веским обоснованием для более широкого использования показателей электроэнцефалограммы в генетических исследованиях. Отделенные от изучения генетических путей, связанных с болезнью и биологическими функциями, показатели электроэнцефалограммы, полезны для прогнозирования, диагностики, характеристики и мониторинга лечения заболеваний, все чаще называют биологическими маркерами, а не "эндофенотипами".

Нейрофизиологические исследования

Актуальность 

Какую роль сыграла электроэнцефалография в истории исследований в области физиологии и патологии мозга? 

Сложно переоценить значение визуализации работы мозга с помощью электроэнцефалограммы, особенно, до развития функциональной магнитно-резонансной томографии, появление исследований вызванных потенциалов (ERP) с момента введения этого термина и показателя в начале 60-х годов прошлого века. Однако, и сегодня мы также являемся свидетелями того,  что динамические изменения в мозге не полностью улавливаются ERP и статическими спектральными измерениями «количественной электроэнцефалограммы» (qEEG). 

В чем заключаются преимущества электроэнцефалографии, как методы исследования активности мозга?

Преимущества электроэнцефалографии для функциональной визуализации мозга, включает гибкость и портативность,  сравнительно короткое время исследования, не инвазивную природу, объемное воспрития активности мозга, а также временное разрешение и относительно низкую стоимость. В последние десятилетия новые математические, технологические и биологические достижения позволили показателям  электроэнцефалограммы стать важным источником данных для новой уже количественной науки о макроскопической или «мезоскопической» ( Freeman W., 2000 ) динамике коры головного мозга.  В то же время стоит отметить, что научный интерес к электроэнцефалографии, особенно  к исследованиям и практике детской психиатрии, в последнее время в практике врачей несколько ослаб и в большей степени сместился в область экспериментальной медицины. 

История

Какая история детской электроэнцефалографии? 

Электроэнцефалография имеет долгую историю в детской психопатологии и психиатрии , и была первым исследованием, использованным для изучения активности коры головного мозга у детей. 

Кто из исследователей сделал первую запись биоэлектрической активности мозга? 

Записи электрической активности мозга с кожи головы человека впервые были успешно зарегистрированы H. Berger (1929) , чьи наблюдения относительно заметных колебаний мозга в  «альфа» диапазоне 8–12 Гц (Гц) до сих пор остаются верными. Вскоре после этого H. Jasper et.al. (1938) сообщили об увеличении активности медленных волн у тех детей, которые были помещены в специальные учреждения, предназначенные для коррекции "проблемного поведения", многие из которых сегодня могут претендовать на современные психиатрические диагнозы у детей.   После первых качественных наблюдений за показателями электроэнцефалограммы, включая усредненные вызванные потенциалы (ERP), исследования биоэлектрической активности мозга стали широко использоваться  в детской психоневрологии. 

Как трансформировались взгляды нейрофизиологов на значение биоэлектрической активности мозга за последние 50 лет? 

В настоящее время электроэнцефалография все же переживает возрождение. Особенно, этот процесс заметен в плане  использования в качестве предполагаемых биологических маркеров расстройств. о чем свидетельствует количество ссылок в Pubmed с ключевыми словами «EEG», «ERP» и колебания активности мозга», для которых показаны некоторые тенденции: ранняя важность визуализации мозга с помощью электроэнцефалографии до развития функциональной магнитно-резонансно томографии, появление исследований вызванных потенциалов с момента введения этого термина в начале 60-х годов XX века, что привело к преобладанию ключевого слова «ERP» над ключевым словом «EEG» в опубликованных отчетах в течение почти 30-летнего периода (с 1980 по 2007 год), причем разница достигла пика примерно в 1989 году.  Следует отметить продолжающийся рост за последние 40 лет исследований с использованием ключевых слов «мозговые колебания», что отражает растущее признание того, что динамические явления мозга не полностью охвачены ERP и статической спектральной «количественной электроэнцефалографии» (qEEG). 

Особенности современной электроэнцефалографии 

Почему электроэнцефалография востребована в современной психоневрологии детского и подросткового возраста? 

 Сегодня выделены различия между основными типами методов оценки биоэлектрической активности мозга (вызванные потенциалы, количественные методы исследования  и частотно-временные измерения), и  динамика изменений в коре мозга, лежащих в основе когнитивной сферы, эмоций и поведения. 

Ритмы электроэнцефалограммы 

Какие процессы характеризует активность осцилляций на электроэнцефалограмме? 

Активность электроэнцефалограммы отражает ритмические изменения локальных полевых потенциалов (LFP), на которые влияют колебания возбудимости нейронов (Thut, G.,et.al., 2012).  Считается, что эти нейронные колебания играют решающую роль в формировании кортикальных сетей и координации нейронной активности в различных областях мозга (Uhlhaas, P., et.al., 2010). Чтобы охарактеризовать колебания активности нейронов, непрерывные сигналы электроэнцефалограммы преобразуются из временной области в частотную область и делятся на частотные диапазоны, имеющие названия греческих букв (дельта, тета, альфа, бета, гамма). Эти диапазоны определяются на основе частотных характеристик, функциональных свойств и пространственного распределения.  Энергия в каждом частотном диапазоне количественно определяется спектральной мощностью (квадрат амплитуды сигнала).

Тета - активность 

С какими когнитивным функциями коррелирует тета - активность в покое и при решении задач? 

Среди различных диапазонов частот диапазон 4-7 Гц выделяется своей значимостью в спектре мощности и уникальным положением в качестве точки перехода, традиционно используемой для различения низкочастотных (например, дельта, тета) и высокочастотных (например, альфа, бета, гамма) диапазонов. Диапазон тета является одним из наиболее заметных диапазонов частот в спектре мощности электроэнцефалографии и представляет собой интересный парадокс: в то время как повышенная мощность тета в состоянии покоя связана с более низкими когнитивными способностями у детей и подростков (Maguire, M. J., & Schneider, J. M., 2019), повышенная мощность тета во время решения когнитивных задач, напротив, ассоиирована  с более высокой когнитивной производительностью, включая поведение (Brandes-Aitken, A.et.al., 2023).  

Состояние какой памяти можно оценить у детей и подростков по мощности тета - ритма? 

Важно отметить, что более высокая мощность тета-ритма в покое коррелирует с более низкой рабочей памятью у всех участников, тогда как более высокая мощность альфа-ритма в покое - с большим словарным запасом у участников из семей с низким доходом. Эти результаты свидетельствуют об отрицательных связях между мощностью тета-ритма в покое и рабочей памятью у детей и подростков. 

О чем говорит соотношение можности тета/бета в состоянии покоя?

Дети с более высокими соотношениями мощности тета/бета в состоянии покоя показали более низкую производительность в задачах на рабочую память, контроль торможения и когнитивную гибкость; эффекты сохранялись даже после учета различий в возрасте и вербальных способностях. После учета возраста и вербальных способностей более высокие показатели альфа/тета и бета/тета в состоянии покоя (диапазон частот тета: 4 Гц - IAF-2 Гц) предсказывали более высокие навыки торможения, а более высокие показатели бета/тета в состоянии покоя предсказывали более высокие навыки планирования. Более значительное снижение относительной мощности тета-ритма в состоянии покоя (4–8 Гц) по всей коже головы с 7 до 9 лет и с 7 до 11 лет предсказывает более высокий экспрессивный словарный запас в 9 и 11 лет соответственно. 

Каким образом тета- активность связана с нарушениями внимания? 

 В детстве и подростковом возрасте повышенная мощность низких частот (включая мощность тета) и пониженная мощность высоких частот в состоянии покоя были связаны с дефицитом внимания (Lazzaro, I.et.al., 2019). Действительно, повышенная мощность тета-ритма в состоянии покоя и соотношение тета/бета часто наблюдаются у людей с диагнозом синдром дефицита внимания и гиперактивности. В дополнение к исполнительным функциям и способностям к вниманию, более высокая мощность тета-ритма в состоянии покоя также связана с более низкими навыками речи у детей и подростков.  У детей старшего возраста (9–11 лет) была обнаружена отрицательная связь между абсолютной мощностью тета-ритма (4–8 Гц) в левых центрально-префронтальных областях во время состояния покоя с открытыми глазами и выполнением задания на повторение предложений (Lum, J.et.al., 2022).

Что понимается под термином "исполнительное функционирование"и каким образом оно связано с показателями электроэнцефалограммы?

"Исполнительное функционирование" относится к набору когнитивных способностей, ответственных за регулирование мышления и поведения. К ним относятся рабочая память (удержание и обработка информации),  контроль торможения (подавление доминантных реакций) и когнитивная гибкость (переключение между задачами или ментальными установками). Замечено, что более высокий уровень тета-ритма в состоянии покоя связан с более низким исполнительным функционированием у детей старшего возраста и подростков. В исследовании с использованием парадигмы «глаза открыты/глаза закрыты» было обнаружено, что дети в возрасте 8–15 лет из семей с низким (по сравнению с более высоким) доходом демонстрировали более высокую абсолютную мощность тета-ритма в покое (4–8 Гц) над правой теменной областью мозга и более низкую абсолютную мощность альфа-ритма в покое над левой лобной и центральной областями (Maguire, M. J., & Schneider, J. M., 2019).

Бета - активность 

Более значительное увеличение мощности бета по всей коже головы с 7 до 9 лет предсказывало более высокий словарный запас в 11 лет. Более высокая относительная мощность тета-ритма (3–5 Гц), измеренная по всей коже головы во время пассивного просмотра вращающегося колеса бинго в течение трех оценок от 22 до 42 месяцев, предсказывала более низкий полный IQ в 18 лет.

Гамма - активность 

Какие процессы характеризуют гамма - колебания? 

Исследования на животных показали, что высокочастотные (например, гамма) колебания в зрелом мозге зависят от быстрого взаимодействия между возбуждающими пирамидальными клетками и тормозными промежуточными нейронами (Cardin, J., et.al., 2009). 

С чем связаны возрастные изменения активности электроэнцефалограммы?

Более высокая мощность тета в состоянии покоя коррелирует с более низкими исполнительными функциями, способностями к вниманию, навыками речи и IQ. Возрастные изменения относительной мощности электроэнцефалограммы связаны с обрезкой синапсов, уменьшением серого вещества и созреванием системы гамма-аминомасляной кислоты (Smit, D.et.al., 2012).  Однако в менее зрелом мозге эта кислота функционирует как возбуждающий (а не тормозящий) трансмиттер из-за высокой внутриклеточной концентрации хлорида (Cl−). На этой стадии развития (например, первые две постнатальные недели у крыс и до нескольких дней до рождения у приматов) нейронные колебания в основном полагаются на повторяющиеся, длительные потенциалы, известные как гигантские потенциалы деполяризации, которые слишком медленные для генерации высокочастотных колебаний. Следовательно, низкочастотные ритмы доминируют в спектре мощности в менее зрелом мозге. По мере роста мозга внутриклеточная концентрация хлорида уменьшается, что позволяет гамма – аминомасляной кислоте оказывать свои канонические тормозящие эффекты и вызывать высокочастотные колебания (Le Van Quyen, et.al., 2006). Поскольку низкочастотные колебания связаны с нейронной коммуникацией на больших расстояниях, считается, что возрастное снижение мощности низкочастотной электроэнцефалограммы отражает относительное уменьшение долгосрочных связей между отдельными нейронами, более эффективную интеграцию локальных сетей и улучшение целостности белого вещества во всех областях мозга. 

Какая биоэлектрическая активность мозга типична для шизофрении и обсессивно-компульсивного расстройства? 

Повышенное соотношение тета/бета активности в покое связано с  такими психическими расстройствами, как шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство и интернет-зависимость (Newson, J. J., & Thiagarajan, T. C., 2019).

Изменения электроэнцефалограммы в процессе развития ребенка

Как меняется электроэнцефалограмма по мере развития ребенка? 

Исследования электроэнцефалограммы по мере развития и взросления человека показали, что диапазоны частот со схожими функциональными и топографическими характеристиками, как правило, медленнее у молодых (по сравнению с пожилыми) людей (Isler, J, et.al., 2023).  Чтобы учесть этот возрастной сдвиг, границы различных диапазонов частот обычно устанавливаются на более низких значениях для детей младшего возраста. По мере того, как дети становятся старше, границы различных диапазонов частот смещаются вверх. Например, хотя есть некоторые споры о точных границах, диапазоны тета-частот обычно составляют около 3–5 Гц у младенцев и 4–8 Гц у взрослых (Orekhova, E., et.al., 1999). Возрастной сдвиг относительной мощности электроэнцефалограммы от более низких к более высоким частотным диапазонам привел к гипотезе о том, что избыток мощности в низкочастотных (1-7 Гц) диапазонах в состоянии покоя у детей старшего возраста указывает на задержку созревания в развитии мозга.

Как меняется электроэнцефалограмма и результаты функциональной магнитно-резонансной томографии у детей с социальной депривацией?

По сравнению с типично развивающимися детьми, дети, которые переживали тяжелую психологическую социальную депривацию из-за институционального воспитания, показали более высокую относительную мощность электроэнцефалограммы в тета-диапазоне и более низкую относительную мощность в альфа-диапазоне во время парадигм состояния покоя (например, пассивный просмотр колеса бинго, попеременно с открытыми и закрытыми глазами) (Vanderwert, R. et.al., 2016).  Такой образец активности мозга опосредовал связи между институциональным воспитанием и симптомами повышенной активности и импульсивности в возрасте 54 месяцев (McLaughlin, K., et.al., 2010). Исследования с помощью магнитно-резонансной томографии показали, что влияние институционального воспитания на мощность частот электроэнцефалограммы в состоянии покоя частично объяснялось уменьшением объема коркового белого вещества (Sheridan, M., et.al. 2012). Похожие варианты активности электроэнцефалограммы в состоянии покоя наблюдались у детей из семей с низким доходом (по сравнению с семьями с высоким доходом) и у детей, подвергавшихся более высокому стрессу со стороны лиц, осуществляющих уход (Troller-Renfree, S., et.al., 2023). Эти исследования демонстрируют, что активность мозга в состоянии покоя чувствительна к влиянию окружающей среды, что подтверждает идею о том, что индивидуальные различия в активности мозга в состоянии покоя отражают функциональное развитие мозга.

• Активность электроэнцефалограммы отражает ритмические изменения локальных полевых потенциалов (LFP)
• Возрастные изменения относительной мощности электроэнцефалограммы связаны с обрезкой синапсов, уменьшением серого вещества и созреванием системы гамма-аминомасляной кислоты
• Диапазоны тета-частот составляют около 3–5 Гц у младенцев и 4–8 Гц у взрослых
• Мощность активности 4-6 Гц в состоянии покоя связана с более плохими когнитивными способностями у детей и подростков, однако, повышенная мощность тета во время решения когнитивных задач, напротив, с более высокой когнитивной производительностью, включая активность поведения
• Гамма колебания в зрелом мозге зависят от быстроты взаимодействия между возбуждающими пирамидальными клетками и тормозными интернейронами

Вызванные потенциалы

Что понимается под термином "вызванные потенциалы"? 

"Вызванные потенциалы, связанные с событием" (ERP) вычисляется из активности электроэнцефалограммы в пределах ряда эпох "данных, выбранных как привязанные по времени к возникновению некоторого класса событий, представляющих интерес", таких как конкретные предъявления (начала) стимула или реакции на этот стимул субъекта. Привязанные по времени эпохи данных (или «пробы») усредняются, создавая единую усредненную по пробам волну, состоящую из серии положительных и отрицательных пиковых отклонений. Кратковременные ряды ERP (~1 с) обычно количественно определяются путем измерения задержек и амплитуд основных пиков и проверяются на статистическую надежность с использованием стандартных средств (T-тесты, ANOVA или непараметрические методы бут-страпа). После усреднения многих эпох испытаний только отклонения электроэнцефалограммы, связанные с событиями, которые являются как временными (происходят с фиксированными задержками относительно событий временной блокировки), так и  фазовыми (то есть, по крайней мере, несколько последовательно положительными или отрицательными по испытаниям) с некоторым набором задержек после (или иногда до) событий временной блокировки, остаются в форме волны ERP, усредненной по испытаниям. Аналогично, только те особенности данных ERP, которые возникают более или менее последовательно у разных субъектов, отражаются в групповом «общем среднем» ERP. Если комплексы колебаний электроэнцефалограммы, следующие за событиями временной блокировки, не происходят с постоянной задержкой или с составляющей (например, положительной или отрицательной) фазой, ничего из этих особенностей не останется в ERP после усреднения по многим испытаниям. Таким образом, анализ только средних ERP, извлеченных из записанных сигналов энцефалограммы, обычно оставляет многие из его особенностей фактически неисследованными. 

Какие ограничения результатов исследований, полученных с помощью вызванных потенциалов? 

Важно отметить, что ERP не показывают, сколько или какие из испытаний содержат отклонения с той же фазой (положительной или отрицательной), что и среднее значение ERP за испытание при этой задержке. Для большинства характеристик ERP эта цифра немного меньше 100%, как можно установить, построив график отдельных испытаний, отсортированных по потенциалу при интересующей задержке. Сортировка испытаний по потенциалу в этом окне задержки показывает, что эта позитивность возникает только примерно в 75% испытаний, а не в остальных 25%. Таким образом, последовательности активности, появляющиеся в ERP, обычно не встречаются во всех испытаниях и, на самом деле, могут даже не встречаться полностью ни в одном отдельном испытании. Тем не менее, амплитуды и задержки нескольких пиков ERP (например, негативность, связанная с ошибками, P3, медленный корковый потенциал и т. д.) обычно изучаются в исследованиях ERP без какого-либо внимания к их (возможно, систематической) изменчивости от попытки к попытке – или к сопутствующим феноменам электроэнцефалограммы, которые не появляются в ERP (например, периоды «блокировки» или «затопления» мощности альфа-частот, привязанные по времени, но не привязанные по фазе к тем же событиям). Использование характеристик ERP в качестве маркеров диагностики и результатов лечения было всеп же относительно успешным. Например, негативность, связанная с ошибками (ERN), тщательно изученный лобно-центральный отрицательный пик ERP после (~50 мс) неправильных ответов нажатия кнопки в заданиях на быстрый выбор, как полагают, индексирует мониторинг производительности. 

Что означает термин "связанное с события спектральное возмущение"?

Достижения в области компьютерных технологий и программного обеспечения для обработки сигналов привлекают все большее число исследователей к выполнению более общих анализов времени-частоты, которые объединяют и расширяют сильные стороны как ERP, так и qEEG спектральных измерений мощности. Анализ времени/частоты извлекает изменения спектральной мощности и фазы в заданном наборе эпох данных, привязанных по времени к набору схожих событий, представляющих интерес, что позволяет разрешать изменения в колебательной активности мозга с точностью до доли секунды. Термин «связанное с событиями спектральное возмущение» (ERSP) был предложен для измерения времени/частоты, суммирующего средние изменения спектральной мощности на каждой частоте, окружающей события с фиксацией по времени (Makeig S., et.al., 1993). 

Что понимается под термином "синхронизация, связанная с событиями"? 

Связанное с событиями увеличение или уменьшение спектральной мощности в пределах одной полосы частот (например, альфа-полосы 8–12 Гц) называется синхронизацией, связанной с событиями [ERS], или нарушениями синхронизации [ERD] соответственно, поскольку ранние исследования с использованием электродов, имплантированных в мозг животных, предполагали потерю локальной пространственной синхронизации кортикальных полей во время периодов высокочастотной активности.  

Каким способом можно перейти к надежным моделям оценки динамики электроэнцефалограммы? 

Простой (хотя изначально не более простой) способ перейти к более конкретным и надежным моделям динамики 'электроэнцефалограммы  — это объединить ERP, среднюю спектральную мощность qEEG и связанные с событием измерения времени/частоты (ERSP и другие) колебательной активности, а не ограничивать анализ только одним измерением. Это позволяет более полно исследовать изменения активности электроэнцефалограммы, содержащиеся в ее собранных сигналах, и проводить более полные тесты на возможные связи между и между интересующими измерениями (Loo S, et.al.,  2016).

Почему в детской психиатрии генетические исследования часто показывают одни и те же результаты при разных психических расстройствах?

Ранние исследования в этой области показали, что результаты генетических связей в нескольких детских психических расстройствах, включая аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности и дислексию, пересекались со скоростью, значительно превышающей случайность (Smalley S., et.al., 2005). Были предложены теории относительно общей генетической архитектуры для широкого диапазона "интернализующих" и "экстернализующих" расстройств, при этом небольшая доля уникальных для расстройства генов и факторов опыта окружающей среды определяли конкретное проявление и диагноз  (Lahey B. et. al., 2011). Последние генетические открытия, полученные Консорциумом по психиатрической генетике в отношении 5 психических расстройств (синдром дефицита внимания и гиперактивности, аутизма, биполярное аффективное расстройство, шизофрения и большое депрессивное расстройства), подтверждают идею о том, что общая наследование и генетические локусы лежат в основе множества психических расстройств. Одновременно с переходом к общим генетическим факторам произошло сближение биологических исследований мозга  клинической практике, что привело к изучению общих биологических механизмов, лежащих в основе различных психических расстройств. 

Какие перспективы электроэнцефалографии в психиатрии? 

Идентификация моделей уровня сети/цепи, лежащих в основе функциональных доменов, необходимых для моделей RDOC, потребует сравнения разрешенной по источнику электроэнцефалограммы с другими измерениями и моделями функции мозга. Эти и другие быстро развивающиеся достижения в области сбора данных, обработки сигналов и статистического анализа позволят следующему поколению исследований электроэнцефалограммы (много-центровая, мульти-модальная визуализация, мобильная электроэнцефалограмма, интерфейс мозг-компьютер, мета-анализ и т. д.) расширять наши знания как о нормальных, так и о патологических процессах и развитии мозга.

Сравнительные аспекты функциональной визуализации мозга в детской психоневрологии

В чем заключаются преимущества электроэнцефалографии по сравнению с другими методами функциональной визуализации мозга? 

В литературе неоднократно отмечалось множества преимуществ использования электроэнцефалографии для функциональной визуализации мозга, включая ее гибкость и портативность, не инвазивный характер, а также превосходное временное разрешение и относительно низкую стоимость. В последние десятилетия новые математические, технологические и биологические достижения позволили показателям электроэнцефалограммы стать важным источником данных для новой количественной науки макроскопической или «мезоскопической» (Freeman W., 2000) динамики коры мозга. Со временем научный интерес к электроэнцефалограмме, особенно в применении к исследованиям и практике детской психиатрии, то усиливался, то ослабевал.

Роль наследственности в формировании биоэлектрической активности мозга

В какой степени наследуются варианты биоэлектрической активности мозга? 

Биоэлектрическая активность мозга имеет высокие оценки наследственности: ~0,80 для спектральной мощности и ~0,50 для (некоторых) пиковых амплитуд ERP в здоровых популяциях (Smit D et.al., 2005). Наследование показателей электроэнцефалограммы также высока в психиатрических популяциях, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности , биполярное аффективное расстройство и шизофрению, особенно при регистрации и сопоставлении во время когнитивной обработки по сравнению с состояниями покоя и в сочетании с результатами когнитивных тестов.  

Проблемы детской нейрофизиологии

Какие противоречия затрудняют использование электроэнцефалограммы как метода исследования психических расстройств детского возраста?

В последние годы интерес к исследованиям с помощью электроэнцефалографии снова растет во многом потому, что ее уточненные показатели теперь способны увеличить объем релевантной информации о функции мозга, которую можно извлечь из собранных данных. Однако, существует ряд противоречий в аналитических подходах к электроэнцефалограмме, которые могут служить препятствиями для прогресса в в использовании в детской психиатрии. Во-первых, фиксируются различия между наиболее распространенными типами измерений электроэнцефалографии (ERP, qEEG и измерениями времени и частоты, связанными с событиями) и то, как их сочетание может способствовать лучшему пониманию динамики коры, лежащей в основе процессов, связанных с познанием и поведением. Во-вторых, продолжающееся смещение аналитического фокуса на конкретные источники коры и сети источников, динамика которых имеет отношение к клиническому и экспериментальному фокусу исследования, и эффективное увеличение отношения сигнал-шум маркера (SNR), которое может быть получено с помощью показателей электроэнцефалограммы. Из множества возможных переменных результата, которые можно извлечь из данных электроэнцефалограммы, записанных со скальпа, две наиболее часто применяемые в исследованиях в области психиатрии -  это средние спектры мощности электроэнцефалограммы в течение определенного периода(ов) времени (часто называемые «количественной электроэнцефалограммы» или мерами qEEG), а также пиковые амплитуды и задержки ERP, извлеченные из данных электроэнцефалограммы путем усреднения по эпохам данных, одинаково привязанным по времени к некоторому набору экспериментальных событий. Несмотря на то, что для вычисления этих различных мер используются одни и те же аппаратные средства, программное обеспечение и сигналы со скальпа, исторически существовал глубокий разрыв (с небольшим пересечением) между исследователями, которые используют меры ERP или qEEG. Основное различие между этими мерами заключается в методах обработки сигналов, используемых для их получения.

Методы обработки результатов электроэнцефалографии

Как оценивается количественная электроэнцефалограмма? 

Спектральная мощность электроэнцефалограммы оценивается путем разделения записей ЭЭГ с использованием математических методов, включая быстрое преобразование Фурье и его варианты, на сумму активностей в узких частотных диапазонах. Спектры мощности представляют величину или квадратичную мощность сложных вариантов активности как функцию частоты электроэнцефалограммы (измеряемой в циклах в секунду, Герцах ). Поскольку сигналы ЭЭГ сами по себе занимают широкий спектр частот (от 0,1 Гц и ниже до 250 Гц и выше), средние спектральные мощности могут захватывать информацию о параллельных процессах, происходящих в активности мозга, происходящих в различных частотных диапазонах, которые вносят вклад в различные аспекты когнитивной, сенсорной или двигательной обработки.  Несмотря на то, что определения различаются, часто сообщается средняя амплитуда или мощность в известных частотных диапазонах, включая дельта (2-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (9-12 Гц), бета (13-30 Гц) и гамма (>30 Гц). Оценка среднего спектра мощности на каждом скальп-канале или средней мощности на нескольких электродах чаще всего выполнялась на протяжении всего периода непрерывной записи. Иногда это называют измерением qEEG (в отличие от еще более ранних методов не количественного анализа, основанных исключительно на визуальном осмотре, которые все еще широко используются в неврологии). Оценка среднего спектра мощности наиболее подходит для условий, в которых сигналы электроэнцефалограммы, как ожидается, будут относительно стационарными. Спектр мощности в состоянии покоя часто моделируется как маркер индексации переменных функций мозга, подобных чертам, таких как уровень развития, базовый уровень реактивности аффекта или возбуждение.  И, как и средние показатели ERP, средние показатели спектральной мощности значительно уменьшают размерность записанных данных электроэнцефалограммы, облегчая анализ, включая сравнения с другими интересующими показателями, такими как изменения fMRI BOLD или характеристики поведения.

Можно ли считать спектральную мощность электроэнцефалограммы маркером развития нервной системы?

Спектральная мощность электроэнцефалограммы в состоянии покоя является надежным маркером развития нервной системы. Возрастное созревание спектра мощности электроэнцефалограммы уже давно отмечено с ослаблением активности более медленных волн (дельта- и тета-диапазоны) и увеличением активности более быстрых волн (альфа- и бета-диапазоны) с увеличением возраста.  В литературе сообщалось об использовании нескольких показателей электроэнцефалограммы для прогнозирования возрастной классификации (т. е. дети, взрослые) с высокой точностью (соотношение тета/бета, 97%; абсолютная и относительная мощность тета, 91-94%; относительная мощность бета, 90%). Эти сдвиги в развитии сравнивались с показателями магнитно-резонансной томографии, чтобы помочь интерпретировать результаты электроэнцефалограммы. Объединив одновременные измерения функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя и электроэнцефалографии, исследователи предположили, что изменения электроэнцефалограммы в процессе развития могут отражать возрастные изменения в акценте и интеграции локальных и дальних сетей, о чем свидетельствует пространственная когерентность сигналов BOLD во время предписанных периодов отдыха. 

Электроэнцефалография при синдроме дефицита внимания и гиперактивности 

Какие  особенности спектров мощности биоэлектрической активности мозга можно выявить при синдроме дефицита внимания и гиперактивности?

Наиболее известным примером использования спектральной мощности электроэнцефалограммы в качестве биологического маркера для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности является такой ее вариант, где высокие значения отношения тета к бета, зарегистрированные макушки головы. Ранние исследования предполагали высокую точность в идентификации людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности; мета-анализ сообщил о большом размере эффекта 3,08 (Snyder S, et.al., 2006). Однако недавние эмпирические и мета-аналитические исследования не подтвердили связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивности  и показателем соотношения тета/бета, возможной причиной этого является общее увеличение этого показателя среди нормальных контрольных популяций в последние годы (Luchinger R, et.al., 2014). 

Вызванные потенциалы при синдроме повышенной двигательной активности и плохой концентрации внимания

Что показывают исследования вызванных потенциалов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности? 

В рамках синдрома дефицита внимания и гиперактивности, успешность классификации субъектов с использованием отдельных признаков ERP была скромной, колеблясь в диапазоне 60–80% (Liechti M., et.al., 2013). Предварительные усилия по изучению изменчивости ERP в отдельных пробах дали более точное понимание особенностей ERP и их связи с лежащими в основе нейронными и когнитивными механизмами. Несколько исследований изучали ассоциации изменчивости времени реакции (RTV) и изменчивости от пробы к пробе в компоненте P300 (положительное отклонение напряжения около 300 мс, связанное с оценкой стимула и выбором ответа) при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Анализ распределения латентности P3b и латерализованного потенциала готовности (LRP) на нечастые или неожиданные («странные») стимулы предполагает, что изменчивость времени реакции при этом синдроме может быть в значительной степени обусловлена ​​различиями в обработке, связанными с эмиссией ответа, а не с интерпретацией стимула (Saville C., et.al., 2014). Кроме того, неоднородность в пространственном распределении и низкая амплитуда P3 были самыми сильными пиндикаторами прогноза  RTV. Изучение изменчивости ERP от пробы к пробе также может привести к более четкому пониманию различий между диагностическими подгруппами. Анализ ERP от пробы к пробе показал, что распределение амплитуд пиков P3 значительно различалось между детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивностии и контрольной группой. Однако появились дополнительные различия, зависящие от подтипа этого синдрома (Heinrich H, et.al., 2011). В частности, дети с синдромом дефицита внимания комбинированного типа имели большую долю низко амплитудных пиков P3 в отдельных испытаниях, что указывает на не оптимальное состояние нейронов до предъявления стимула, тогда как дети с синдромом невнимательного типа имели большую долю относительно высоко амплитудных ответов P3, что указывает на сниженную способность распределения ресурсов. Таким образом, можно сказать, что показатели, которые могут учитывать изменчивость ERP и электроэнцефалограммы, а также среднюю экспрессию, могут представлять собой более чувствительные и специфичные биологические маркеры. Алгоритмы машинного обучения и множественные показатели ERP повысили точность классификации синдрома дефицита внимания и сверх активности по сравнению с контрольной группой, превышающей 90%. Так, сообщалось о чувствительности и специфичности 91% при прогнозировании диагноза в выборке из 150 взрослых (75 с синдромом дефицита внимания и сверх активности), используя комбинацию пяти характеристик ERP, разрешенных источником мозга, связанных с реакцией-торможением, выявленных с помощью анализа независимых компонентов (ICA) (Mueller A, et.al., 2010). Другие авторы использовали комбинацию амплитуд ERP в ответ на зрительно вызванные реакции на вспышки света. Этот подход достиг точности 94,6% для различения взрослых с синдромом дефицита внимания и гипереактивности от контрольной группы и точности 92,9% для различения взрослых с синдромом дефицита внимания от лиц с биполярным расстройством настроения (Nazhvani A., et.al., 2013). Также предлагалось использовать комбинацию мер ERP (Cue-P3) и транс-краниальной магнитной стимуляции (кортикальное торможение с коротким интервалом) для различения субъектов с синдромом дефицита внимания и повышенной активности и контрольной группы с 90% показателем успеха (Heinrich H,et. al., 2014). 

Вызванные потенциалы при расстройствах тревожного спектра

Как меняется амплитуда вызванных потенциалов при расстройствах тревожного спектра?

Амплитуда ERN увеличивается при тревожности и связанных с ней расстройствах, таких как обсессивно-компульсивное расстройство (Olvet D et.al., 2008), но относительно стабильна в течение развития. Кроме того, размер ERN может предсказать развитие тревожных расстройств в последующие три года (Meyer A, et.al., 2014). 

Вызванные потенциалы при шизофрении

Как меняется амплитуда вызванных потенциалов при шизофрении?

Аналогичным образом, два компонента ERP — несоответствие негативности (MMN), фронто-центральная негативная волна между 100-200 мс, вызванная редкими измененными слуховыми стимулами, и P3a были подтверждены как потенциально полезные биологические маркеры шизофрении. В частности, значительно сниженные амплитуды MMN и P3a наблюдаются среди пациентов с шизофренией, включая первый эпизод и лиц с высоким риском (Atkinson R., et.al., 2012),  связаны с некоторыми демографическими и клиническими характеристиками и предшествуют началу психоза. 

• детская и подростковая психиатрия значительно выигрывают от интеграции различных методов исследования биоэлектрической активности мозга  

Лабораторные исследования

Почему для нас важно получить информацию о клетках мозга и его медиаторов с помощью иммунологических методов исследования?

Всем пациентам нашей клиники мы проводим иммунологическое исследований антител к разным микроструктурам мозга ( длинным отросткам нейрона - аксонам, миелину, астроцитам , рецепторам разных медиаторов и др.). Такой "нейронный тест", включающий в себя более 10 показателей,  помогает нам понять , что происходит с клетками мозга , какие причины привели к их поражению, какого класса препараты необходимы для их коррекции. Подобным образом, мы также косвенно оцениваем состояние клеток и других органов ("висцеральный тест"), что помогает нам отслеживать побочные эффекты препаратов и выявлять потенциальные причины поражения различных систем организма. Обычно такие исследования мы проводим перед начало лечения в его процессе и после окончания.  

Почему при назначении пациентам любых психотропных препаратов всегда необходимо определять их концентрацию в крови? 

У всех пациентов, получающих препараты мы отслеживаем не только их концентрацию в крови , но и активные метаболиты, для того, чтобы лечение, в частности, выбор дозы лекарства, было безопасным и эффективным 

Какие изменения метаболизма позволяют дифференцировать тяжелые психические расстройства подросткового возраста? 

Различия между тремя психическими расстройствами ( шизофрения, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство) подросткового возраста проявляются в метаболизме стероидных гормонов, пуринов, никотината, глутамата, триптофана, аргинина и пролина. Жирные кислоты и их промежуточные продукты в β-окислительном метаболизме, ацилкарнитин снижены почти при всех трех расстройствах (Yin, B., et.al., 2024). 

Какие аминокислоты ассоциированы с NMDA - рецептором?

Отметим, что метаболизм глутамата, аргинина и пролина участвует в синтезе и регуляции возбуждающего трансмиттера глутамата и его NMDA-рецепторов (He, Y., et.al., 2012). Кроме того, глутамат может использоваться для синтеза важного ингибирующего медиатора гамма-аминомасляной кислоты, которая противодействует возбуждающим эффектам глутамата. 

Почему при расстройствах тревожного и депрессивного спектров важно исследовать уровни ароматических аминокислот? 

Метаболизм триптофана участвует в производстве не только важного медиатора 5-HT, но и его последующих метаболитов, которые обладают как защитным (кинуреновая кислота), так и токсическим (3-гидроксикинуренин и хинолиновая кислота) действием.

Почему лабораторное исследование детей и подростков должно включать в себя анализ уровней фенилаланина в моче? 

 Метаболизм ароматических аминокислот фенилаланина и тирозина изменен при шизофрении и биполярном расстройстве. Фенилаланин может внутри клеток превращаться в тирозин, который затем трансформируется в важные медиаторы: адреналин, норадреналин и дофамин (Fernstrom, J. D., & Fernstrom, M. H., 2007). Снижение уровня фенилаланина и тирозина наблюдается только при биполярном расстройстве и шизофрении, что может указывать на то, что позитивные симптомы связаны с повышенным потреблением фенилаланина и тирозина для синтеза катехоламинов. 

Какие изменения метаболизма типичны для подростков с большой депрессией? 

Более низкие концентрации ненасыщенных жирных кислот в плазме связаны с большим депрессивным расстройством, здесь также отмечаются нарушения метаболизма лизина, цистеина, метионина. Метаболизм лизина, цистеина и метионина значительно изменен при большом депрессивном расстройстве и биполярном расстройстве. Он осуществляется по пути цистеин-цистатионин-γ-лиазы (CSE)-H2S ( сероводород), генерируя H2S , который обладает антиоксидантным и нейропротекторным действием (Ghanbari, F., et.al., 2019). Лизин может регулировать экспрессию генов посредством ацетилирования или метилирования, что, как было показано, связано с психическими расстройствами. 

Какие изменения метаболизма характерны для детей и подростков с шизофрении? 

 Выявлены признаки измененного метаболизма гликолиза, глицерофосфолипидов и сфинголипидов, метаболизма фенилаланина, тирозина и аспартата у подростков с шизофренией (Couttas, T., et.al., 2022). Это может быть связано с тем, что шизофрения вызывает более серьезные дефекты развития и органические дефекты нервных клеток, которые часто сопровождаются более серьезным повреждением клеточной мембраны.  

К чему приводит нарушение метаболизма гликолиза при шизофрении? 

Нарушение метаболизма гликолиза может быть связано с нарушением окислительного фосфорилирования митохондрий и усилением гликолиза у пациентов с шизофренией, что требует потребления большего количества сахаров для удовлетворения нормальных энергетических потребностей (антипсихотики, вероятно, повышают концентрацию глюкозы влияя на выраженность ссимптомов психоза). 

Гормональные исследования 

Почему перед началом лечения детей и подростков с психоневрологическими расстройствами важно определять уровень нескольких гормонов?

В нашей клинике перед началом лечения психоневрологических расстройств мы определяем уровни стероидов нервной системы ( прегненолон, андростендион, 17-ОН прегенеолог, кортизол, кортикостерон, TES, DEHA, E2, прогестерон, ), соматотропный гормон и гормон подобный инсулину , позволяющие прогнозировать реабилитационный потенциал ребенка с нарушениями развития, а также уровни гормонов гипофиза , щитовидной и паращитовидных желез, поскольку дефицит этих гормонов всегда сказывается на развитии детей и подростков. 

Гормоны полового созревания 

Какие гормоны называют "гормонами полового созревания" и какое влияние они оказывают на структуру и функцию мозга в процессе его развития? 

Гормоны полового созревания, такие как тестостерон (TES), дегидроэпиандростерон (DHEA) и эстрадиол (E2) влияют на структуру и функцию развивающегося мозга, при этом один из ключевых прямых путей включает организационные и активационные эффекты на стероидные рецепторы в мозге (Laube, C. ,et.al., 2020). Эстрогены, включая E2, являются ключевыми женскими половыми гормонами, которые способствуют повышению риска психических расстройств у женщин. Во время гонадархе активация оси "гипоталамус-гипофиз - гонады" приводит к увеличению уровня E2, который связывается с рецепторами E2 (ERα и Erβ: ER). Экспрессия этих рецепторов в значительной степени наблюдается в префронтальной коре, лимбической системе и гипоталамусе — областях, имеющих решающее значение для регуляции эмоций (Gruber, C. J., & Huber, J. C., 2003).

Какое влияние оказывает эстрадиол на серое вещество разных структур мозга? 

Более высокий уровень E2 у девочек-подростков связан с уменьшением общего объема серого вещества мозга и увеличением объема миндалевидного тела с течением времени (Herting M., et al. 2014), уменьшением объема передней поясной коры (Koolschijn P., et al., 2014), увеличением объема серого вещества парагиппокампальной области и крючковидного отростка (Neufang S., et al. 2009), увеличением плотности серого вещества в средней лобной, нижней височной и средней затылочной извилинах, но уменьшением плотности и объема серого вещества в левой лобной и теменной областях (Brouwer, R. et.al., 2015). Более высокие уровни E2 связаны с более высокой фракционной анизотропией (FA; отражающей более высокую структурную целостность) в латеральной, средней затылочной коре и левом крючковидном пучке (Herting M., et al., 2012; Ho et al. , 2020), увеличением общего объема белого вещества головного мозга с течением времени и более низкой FA в угловой извилине и верхнем продольном пучке ((Herting M., et al., 2014).   

Гормоны стресса и депрессии

При каком психическом расстройстве у подростков снижен уровень кортизона? 

Низкие уровни кортизона могут быть связаны у подростков с шизофренией. При расстройствах тревожного спектр концентрация кортизола в крови повышена, а при депрессии - на фоне повышения DEHA, чаще отмечается снижение кортизола. Острый стрес характеризуется выбросом кортизола , выраженность хронического стресса больше связана с кортикостероном. 

Гормон эпифиза

Какую роль играет мелатонин в развития психических расстройств у детей и подростков?

Мелатонин - гормон, синтезируемый в шишковидной железе головного мозга и участвующий в цикле сна и бодрствования. Нарушения физиологии мелатонина постоянно отмечаются у детей и подростков с нарушениями развития.  Использование экзогенного мелатонина продемонстрировало эффективность в увеличении общего времени сна и улучшении латентного периода засыпания у детей и подростков с нарушениями развития нервной системы, при этом сообщалось о минимальных побочных эффектах (Bruni, O., et.al., 2015). В одном исследовании была проанализирована чистота более 30 добавок мелатонина, и было обнаружено, что восемь из них содержали серотонин, медиатор со схожей молекулярной структурой с мелатонином (Erland, L. A., & Saxena, P. K., 2017). 

Радиологические исследования

Что можно выявить при структурной визуализации мозга у подростков с симптомами депрессии? 

Диффузионное тензорное изображение , проведенное в рамках магнитно-резонансной томографии,  подросткам с депрессией показывает, что интенсивность связи узлов правого хвостатого ядра, взвешенная по фракционной анизотропии (FA), ослаблена у подростков и положительно коррелирует с возрастом. Анализ NBS выявляет кластер более низкой связности на основе FA у субъектов с депрессией, центрированный на правом хвостатом ядре, включая связи с лобными извилинами, корой островка и передней поясной извилиной. Наиболее выраженные изменения связи обнаруживаются между правым хвостатым ядром и средней лобной извилиной. Эта связь показывает  отрицательную корреляцию с общим уровнем стресса у подростков с депрессией (Tymofiyeva, O., et.al., 2017). 

Как определить эффективность лечения расстройств тревожного спектра у детей и подростков  с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии?

В исследовании Phan et.al, изучались дети и подростки (в возрасте 9–19 лет) с генерализованным расстройством, расстройством разлуки и/или социальным тревожным расстройством (а также здоровая контрольная группа) прошли функциональную магнитно-резонансную томографию с интервалом примерно 12 недель, в течение которых они получали либо познавательно-поведенческую терапию, либо сертралин (использовалась задача о неявной угрозе. В результате исследования у тревожных детей была снижена активация медиальной префронтальной коры/передней поясной коры, но эффективное лечение увеличило активацию в этой области сопровождаясь ослаблением симптомах социальной тревожности/избегания,  наблюдалось также  и усиление активности передней части поясной извилины . Повышенная активация дорсальной- латеральной префронтальной коры и вентральной-латеральной префронтальной коры, а также прецентральных/постцентральных извилин до лечения ассоциируется с лучшим купированием симптомов тревоги независимо от того, получают ли подростки сертралин или когнитивную - поведенческую терапию. Наконец, у подростков с генерализованным, социальным расстройством и/или тревожным расстройством разлуки, прошедших 12-недельную когнитивную терапию , "основанную на осознанности (MBCT-C), отмечается связанное с лечением увеличение активации билатеральной коры островка и передней поясной коры , причем ,  снижение тревожности коррелирует с изменением активности в этих структурах. 

Что включают в себя тесты на развитие?

Обычно диагностические тесты на развитие, состоят из нескольких блоков, включая оценку состояния крупной и мелкой моторики, познавательных способностей, речи, навыков общения и самостоятельности.  Для детей старше 12 месяцев существуют дополнительные тесты, оценивающие возможные симптомы аутизма, включая зрительный контакт, реакцию на имя, поведение в группе детей (при разделении интересов), например, совместное внимание, задержки речи, интерес к сверстникам, творческую и совместную игру. Детям, которым сложно общаться с другими детьми, рекомендуется пройти более углубленное обследование.

Психологические исследования 

Что такое креативность, дивергентное и конвергентное мышление? 

 Креативность – широкое понятие, которое заметно по изобретательности и оригинальности, нестандартном и творческом подходе к решению задач и проблем. Это способность к генерации новых идей или новых связей между событиями и явлениями. Важный аспект креативности ее направленность на определенный социальный контекст. 

Какое мышление характерно для аутизма и синдрома дефицита внимания и повышенной активности?

   Различные нарушения когнитивной сферы (памяти, внимания и мышления) связаны со многими расстройствами детского и подросткового возраста, например, с синдромом дефицита внимания и повышенной двигательной активности, а также с аутизмом. Эти расстройства отличают трудности, связанные с мотивацией и повышенной чувствительностью к вознаграждению, а также проблемы с выбором времени, планированием целей и умения их достигнуть (мотивация, решение проблемных ситуаций, целеустремленность, гибкость и др.) – что является признаками синдрома дефицита внимания, а также проблемы с восприятием и обработкой эмоций, скорости мышления, вербального обучения и памяти у детей с аутизмом (Velikonja T, et.al., 2019). В то же время, положительные стороны пациентов с синдромом дефицита внимания/и сверх активности, о которых они сообщают сами, включают дивергентное мышление, нонконформизм, высокий уровень энергии, креативность и способность к сопереживанию (использование лекарств для лечения этого синдрома может быть источником изменчивости). Положительными чертами, связанными с аутизмом, являются настойчивость, воображение, креативность, способность фокусироваться на достижение поставленных целей, включая ненужное упрямство, акцент когнитивных функций (памяти и интеллекта) и внимание к деталям (Shah A, Frith U., 1993).

Кто отличается более творческим мышлением дети с аутизмом или синдромом дефицита внимания и повышенной активности?

Креативность рассматривается как сильная сторона, связанная с обоими условиями; кроме того, ряд других сильных сторон связан с творческим потенциалом. Более того, у людей с выраженными признаками аутизма больше оригинальных ответов, но меньше ответов в целом.  Однако исследование, в котором оценивалась производительность по задаче с компонентами как конвергентного, так и дивергентного мышления, показало, что больные с аутизмом показали худшие результаты, чем группа детей с нормальным развитием (Constable P., et.al., 2018). 

Какие признаки психических расстройств детского возраста способствуют творчеству, какие препятствуют ему? 

   Наличие большего количества симптомов синдрома дефицита внимания/сверх активности связано с более высокими оценками по всем показателям исхода для дивергентного мышления (беглость, гибкость и оригинальность, задание альтернативного использования), но не для конвергентного мышления (тест на удаленные ассоциации). Более того, симптомы дефицита внимания предсказывают дивергентное мышление вплоть до определенного уровня симптомов. В то же время, нет связи между общим количеством симптомов аутизма и каким-либо из показателей креативности. Здесь выявляются интересные связи между отдельными проявлениями аутизма и проблемами воображения, а также симптомами, связанными с социальными трудностями (Stolte M., et.al., 2022). Стоит отметить, что невнимательность и такое поведение, как "блуждание ума", могут способствовать дивергентному мышлению и генерации творческих идей. 

Продольные исследования 

Как классифицируют исследования непрерывности/ прерывистости течения психических расстройств? 

Продольные исследования, исследующие непрерывность / прерывистость течения психических расстройств можно разделить на ретроспективные, прогностические и комбинированные исследования. Первые ретроспективные исследования психопатологической преемственности можно отнести к психоаналитическим концепциям и изучениям детства и взрослой жизни пациентов чаще с невротическими и личностными , реже - с психозами. 

В чем заключается особенность ретроспективных исследований психических расстройств? 

Ретроспективные исследования оценивают, посредством интервью и самоотчета, прогрессирующее течения психопатологической симптоматики от детства к взрослой жизни, принимая во внимание изменения жизни человека или его семьи или более ранние клинические исследования. Фактически, большинство ретроспективных исследований в литературе выдвигает на первый план интересные клинические наблюдения о взаимосвязи между конкретными факторами риска в детстве и началом психопатологии во взрослом возрасте. 

Какие траектории развития психических расстройств детского и подросткового возраста можно заметить по мере взросления? 

Эмпирические данные указывают на то, что большинство пациентов, наблюдавшихся долгое время у психиатрами, следуют двух траекториям: при первой - психопатологические симптомы сохраняют свою значимость , при второй как-бы растворяются в новых по мере прогрессирования расстройства с раннего детства до подросткового возраста и далее - до зрелого возраста. Ретроспективные исследования показали , что от 25 до 60% взрослых с психическими расстройствами, в детстве и подростковом возрасте имели нарушения поведения на уровне психического расстройства, которое ранее было не распознанно. 

Почему течение психических расстройств подросткового возраста отличается прерывистостью? 

Причин, лежащих в основе непрерывности или прерывистости прогрессирующего течения психических расстройств, на самом деле, множество, а траектории развития изменчивы. Интерпретация многих результатов исследований зависит, во-первых, от используемой теоретической базы: обычно, ссылаются на различные теоретические подходы и говорят о генетических, биологических, посттравматических  или психологическими и социальных  механизмах возникновения расстройств. 

Какую роль играют определенные события в жизни в генезе психических расстройств у ребенка и подростка? 

Многие авторы исследований, а , впрочем , и родители ребенка ставят акцент на  рассмотрении определенных событиях жизни, так называемых "факторов риска", по их мнени., крайне опасных для развития. К факторам риска обычно относятся все "экзистенциальные состояния" ребенка и его окружения, которые предполагают более высокий риск возникновения психопатологической симптоматики , чем тот, который наблюдается в общей популяции. Факторы риска, по-видимому, действуют не только в нормальных условиях, но и экстремальных и влияют на психическую сферу не только в детском и подростковом возрасте  и, по - видимому, взаимодействуют с развитием также в пре- или послеродовом периоде. С психопатологической точки зрения, без теоретической системы отсчета, можно перечислить ряд факторов биологического и экологического риска, которые повышают вероятность того, что ребенок столкнется с серьезными и приводящими к инвалидности психическими расстройствами во время свеого развития. 

Какие исследования более предпочтительны в детской и подростковой психиатрии ретроспективные или проспективные? 

В настоящее время продольные исследования по праву считаются единственными ориентирами, на которые можно опираться в исследованиях преемственности. Они обладают рядом преимуществ, в том числе возможностью выбирать, какие критерии и параметры использовать для оценки конкретных случаев психопатологической патологии и ее прогрессирующего течения в определенные периоды развития. Правда, и в этих исследованиях отсутствуют надежные результаты относительно раннего развития. Для того, чтобы преодолеть эту проблему, были проведены комбинированные исследования, добавляющие ретроспективную информацию, полезную при классификации исследуемой выборки, к проспективным исследованиям. В то же время, комбинированные исследования имеют ограниченное применение при изучении факторов риска, которые возникают до первого момента измерения. Даже если они позволяют учитывать постоянные факторы риска в процессе исследования и сбора ретроспективной информации, многие из них  могут изменяться во времени и, следовательно, должны всегда оцениваться проспективно. 

Актуальность детской и подростковой психиатрии

Почему психические расстройства детского и подросткового возраста сказываются на развитии отдельного ребенка и распространяются за пределами его семьи? 

В то время как ранний дебют психического расстройства может сказать на дальнейшей жизни ребенка , например, привести к инвалидности, неблагоприятные последствия психических расстройств в раннем возрасте распространяются на семьи, школы и сообщества с социальной дезинтеграцией, ограниченной производительностью, увеличением расходов на здравоохранение. Совместная работа педиатров, психиатров, педагогов и психотерапевтов имеет важное значение в подростковой психиатрии. Международные рекомендации предписывают начинать оказание такой помощи в идеале в возрасте от 12 до 14 лет, уделяя особое внимание развитию навыков самообслуживания и принятия решений. 

Терминология 

Что такое "каскады развития"?  

Этапы ( включая точки кульминации)  и последствия того, как ребенок справляется с задачами развития, называется "каскадами развития". Считается, что они отражаются на дебюте и процессах развития психических расстройств. 

Что такое p - фактор?

Сильная ко-вариация между интернализованной и экстернализированной психопатологией предполагает, что процессы более высокого порядка могут объяснять их общность и совместное возникновение. Фактор более высокого порядка, который объясняет сильную ко-вариацию конкретной психопатологии (например, интернализующую, экстернализующую и психопатологию расстройства мышления), называется "общей психопатологией" или "p- фактором" (Caspi, A., et.al., 2014), причем,  P- фактор и специфические факторы существуют как у взрослых, так и у детей.

История

Когда зародилась детская и подростковая психиатрия? 

Исторически детская и подростковая психиатрия была медицинской специальностью, ориентированной на психическое здоровье детей и подростков и также семей, в которых наблюдалось их развитие. После медленного становления  в середине XIX века детская и подростковая психиатрия стала признанной медицинской специальностью в начале XX века.  

Почему психология, философия и эмпирические открытия способствовали развитию детской и подростковой психиатрии?

В первую половину XX века она развивалась по многим направлениям благодаря различным, а  иногда и противоположным взглядам на психологию и философию, а также эмпирическим открытиям. По мере своего развития детская и подростковая психиатрия интегрировала элементы из многих дисциплин, включая общую психиатрию, психологию развития и другие. 

Почему в истории детской и подростковой психиатрии многие расстройства расценивались как временные нарушения адаптации?

Традиционное разделение психопатологии по возрасту, определила, что детские расстройства в основном рассматривались как временные расстройства адаптации и отдельно лечились детскими психиатрами

Почему важна преемственность между детской и подростковой психиатрии? 

Клинический опыт показывает, что расстройства, как детского, так и взрослого возраста можно рассматривать как  связанные, а иногда и частично совпадающие клинические состояния. 

Почему недопустимо переносить психические расстройства детского и подросткового возраста во взрослую психиатрию? 

К сожалению , слишком прямолинейные ассоциации приносили больше вреда, чем пользы. Психическое расстройство детского возраста прогнозировали появления психического расстройства и во взрослом возрасте и предполагая сохранение или прогрессирующее течение самого расстройства. Непрерывность или прерывистость одного и того же расстройства в течение жизни, пытались проследить на примере перехода синдрома дефицита внимания и повышенной активности в  биполярное аффективное расстройство, аутизм - в шизофрению, синдрома Туретта - в обсессивно - компульсивное расстройство , а височная эпилепсия - в психозы подобные шизофрении и т. д. 

Когда открылась первая детская психиатрическая клиника? 

Признание специфики психических расстройств у детей началось с первой детской консультационной клиники, основанной Уильямом Хили в 1909 году. 

Что тормозило развитие детской и подростковой психиатрии?

С появлением движения на ориентацию здоровья детей открылась перспектива создания направления общественного здравоохранения специально предназначенного для улучшения состояния психического здоровья детей. Однако, препятствий для этого развития было достаточно много, например : отсутствие возможностей для обучения; недостаточная финансовая компенсация (детские и подростковые психиатры зарабатывали меньше, чем другие врачи); время, необходимое для обучения (после-дипломные программы по детской и подростковой психиатрии были слишком короткими и начинались после медицинского вуза); низкий профессиональный/социальный статус детских и подростковых психиатров; и стигма психических заболеваний. Все это отражалось на общественном мнении говорящим о том, что психиатры не являются «настоящими врачами» , а детские и подростковые психические расстройства не стоит считать «настоящими заболеваниями», а лишь временными проблемами роста и развития  ребенка. 

Какие факторы способствовали развитию детской и подростковой психиатрии? 

  К середине XX века исследования детских психозов, аутизма, маниакально-депрессивных синдромов и нарушений сна, а также различные варианты классификаций (ICD и DSM ) позволили ввести более четкие диагностические категории для того , чтобы идентифицировать психические расстройства детского возраста с точки зрения развития. Более систематические эпидемиологические исследования, появившиеся с 1960-х годов, выявили распространенность психических расстройств  и нарушений поведения у детей, а также проложили путь для исследований в области биологии развития нервной системы, генетики и социальных детерминант.

Какие расстройства в первую очередь привлекали внимание детских и подростковых психиатров? 

Особое внимание в детской и подростковой психиатрии всегда уделялось аутизму и расстройств, связанных с употреблением веществ, вызывающих зависимость у детей и подростков. На самом деле, круг психических расстройств детского и подросткового возраста достаточно широк и включает в себя: панические расстройства, психозы, задержки развития,  расстройства депрессивного и тревожного спектров ( особенно у девочек), тики, энкопрез, энурез - ( особенно, у мальчиков) - и нарушения, связанные с употреблением веществ, вызывающих зависимость). Все эти расстройства могут выражаться в разном контексте  развития и оставаться стабильными или частично трансформированными ( тики , энкопрез , энурез ) до зрелого возраста. 

Эпидемиология

Какая распространенность психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами среди подростков? 

Результаты исследований показывают увеличение распространенности расстройств, связанных со злоупотреблением веществ (SUD), вызывающих зависимость и расстройств поведения (CD) в возрасте от 10 до 12 лет и от 13 до 15 лет среди подростков, причем эти расстройства затрагивают более 25% детей. Действительно, показатель распространенности расстройств поведения в течение жизни примерно вдвое выше, чем обычно показывают исследования общей популяции (23,4% против 5–10%), а показатель распространенности расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (SUD), в течение жизни (27,2%) в три раза выше, чем сообщалось в Национальном исследовании употребления наркотиков и здоровья 2004 года (9,4%) для лиц в возрасте 12 лет и старше. Показатели распространенности любого отдельного психического расстройства или расстройства, связанного со злоупотреблением веществами (44,8% в течение жизни) для лиц в возрасте 13–15 лет аналогичны показателям распространенности в течение жизни, сообщенным в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний (National Comorbidity Survey-Replication) (46,4%) для лиц в возрасте 18 лет и старше.

Эпидемиология психических расстройств подросткового возраста 

• распространенность психических расстройств у подростков колеблется в зависимости от характера исследования от 10 до 25%
• растройства депрессивного спектра - 11% (30% этих подростков сообщали о суициадальных мыслях, а 3% - совершали попыту суицида)
• несуицидальные самоповреждения - 11%
• расстройства тревожного спектра - 22%
• расстройства пищевого поведения ( нервной анорекии - 12% и нервной булимии - 1,5%
• злоупотребление веществами, вызывающими зависимость от 10% до 27%
• психозы - 1%

• расстройства личности 3%

• девочки более склонны к тревожным расстройствам, мальчики к  агрессии и суициду
• около 50% всех психических расстройств возникает в возрасте до 14 лет и 75% - к 25 годам,  но большинство остаются незамеченными
• расстройства тревожгного и депрессивного спектров часто сочетаются между собой 

Как часто в подростковом возрасте встречается депрессия? 

Предполагаемая распространенность депрессивных симптомов в подростковом возрасте составляет 11,5%. Кроме того, 12,1% и 1,3% подростков демонстрировали соответствующие симптомы анорексии или нервной булимии соответственно. В общей сложности 10,8% сообщили о совершении несуицидальных самоповреждений хотя бы раз в жизни, из которых 5,6% сообщили о повторяющихся случаях 30,1% участников описывали суицидальные мысли, 9,9% — планы самоубийства, и 3,5% — хотя бы одну попытку самоубийства. Девочки в целом были более подвержены влиянию, чем мальчики, за исключением нервной булимии, суицидального поведения и частично несуицидального самоповрждения.

В каком возрасте чаще всего дебютируют психические расстройства?

 Дети и подростки составляют около одной трети населения мира . Они являются особенно уязвимой группой в плане возникновения психических расстройств.  Примерно четверть детей и подростков отмечали  психическое расстройство за последний год и около одной трети на протяжении всей своей жизни. Распространенность психических расстройств оценивается на уровне 13,4% среди детей и подростков в возрасте до 18 лет (Polanczyk G., et. al., 2015).  По мнению одних авторов, около 50% всех психических расстройств возникает в возрасте до 14 лет и 75% - к 25 годам,  но большинство из них остаются незамеченными. Согласно последним исследованиям, у одного из семи пациентов в возрасте от 3 до 17 лет (13%) официально диагностировано психическое расстройство или нарушения поведения (HRSA, 2018-2019). Другие исследователи отмечают, что более 30% всех психических расстройств начинаются в возрасте 14 лет, а 60% — в возрасте до 25 лет (Solmi M, et.al., 2022). Во всем мире четверть лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) в связи с психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением веществ, вызывающих зависимость приходится на молодой возраст. 

Насколько оправданно ставить ребенку тот или иной конкретный диагноз психического расстройства? 

Обычно состояние психического здоровья ребенка не может быть полностью объяснено каким - либо одним диагнозом, поскольку дети нередко имеют лишь некоторые симптомы, не отвечая всем критериям того или иного драсстройства  или могут соответствовать требованиям диагноза, но оставаться не распознанным и , следовательно, не лечиться у психиатров. В литературе сообщалось о влиянии пандемии COVID-19 на проблемы психического здоровья у подростков и необходимость госпитализации в острое психиатрическое отделение. 

Как зависят психические расстройства подросткового возраста от пола?

Каждый пятый подросток ежегодно сталкивается с психическим расстройством.  Таким образом, подростковый возраст – это время повышенного риска психических заболеваний. Девушки-подростки имеют больше психических проблем, чем подростки мужского пола. так, например, у девочек-подростков риск нарушения эмоциональной регуляции, тревожности и депрессии примерно в 2–3 раза выше (Campbell, O.., et.al., 2021). 

Как часто психические расстройства у детей и подростков сочетаются между собой? 

.Обзор исследований, проведенных в 20 странах за более чем 40 лет, показал очень широкий диапазон распространенности психических расстройств у подростков (Pillai A, et.al., 2008). Тот факт, что некоторые из этих расстройств психического здоровья часто возникают одновременно, представляет собой еще более тревожную картину. Более чем у одного из трех (37%) детей с психическим расстройством в 2018–2019 годах было два или более сопутствующих психиатрических диагноза. Так, например, отмечена высокая частота сопутствующих заболеваний в группе детей с расстройствами спектра аутизма, при этом наиболее часто встречающимися являются неврологические заболевания. 

Какие психические расстройства чаще всего встречаются в подростковом возрасте? 

Тревожные ( невротические) расстройства ( особенно, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) являются наиболее частыми заболеваниями у детей, за которыми следуют расстройства поведения, настроения, личности и расстройства употребления веществ, вызывающих зависимость. При этом менее половины детей и подростков  с текущими психическими расстройствами получают специальную терапию , направленную на улучшение психического здоровья. 

Физиология развития

В чем специфика переходного возраста?

 Всемирная организация здравоохранения определяет "подростковый возраст" от 10 до 19 лет. Этот период отличается: интенсивными изменениями в развитии, которые происходят в довольно узкие интервалы времени, связанные с продолжающимся процессом созревания мозга, обучением, половым созреванием («скачки гормонов»), переходом к работе и изменениями в социальных детерминантах здоровья. 

Какие основные изменения происходят в организме подростка по сравнению с детским возрастом? 

Подростковый возраст характеризуется значительными изменениями в эндокринной и нервной системах организма, происходящими в период полового созревания. Эти изменения, особенно, заметны в лобных долях, лимбической области и гипофизе. Они влияют на регуляцию эмоций, контроль процессов торможения, и принятие решений, а также на развитие тела, половых органов и сексуальную функцию. 

Какие психологические и социальные проблемы появляются в подростковом возрасте? 

С психологической и социальной точки зрения, проблемы развития автономии и независимости, идентичности и сексуальности приобретают различные формы в подростковом возрасте.

Какие особенности привязанности подростка к его окружению? 

Привязанность - показатель способности к заботе, достаточной для воспитания надежного потомства, формирующий способности к социальной регуляции эмоций, которые поддерживают как сильные навыки заботы, так и сильные навыки взаимодействия со сверстниками. Состояние психики подростка в раннем возрасте, оцениваемое с помощью Интервью по привязанности взрослых (AAI), в большей степени связано с социальным взаимодействием со сверстниками, которые обычно не выступают в роли "фигур привязанности", чем с качествами взаимодействия подростка с родителями, привязанности к матери подростка или предыдущим поведением подростка в «незнакомой ситуации. Это указывает на переосмысления автономии/безопасности привязанности как показателя способности подростка к регуляции эмоций в социальных взаимодействиях. 

В чем заключаются особенности мышления подростка по мере его взросления? 

По мере того, как подростки приобретают навыки формального мышления на уровне операций, они также приобретают способность удерживать и осмысливать абстрактные, обобщенные представления об отношениях привязанности. Этот «переход на уровень представления» (Main M., et.al., 1985), позволяет и даже вынуждает к новому определению привязанности и открывает важные пути для оценки системы привязанности за пределами детства (Simons, L., et.al., 2008).

Патология развития

Почему подростки отличаются особой уязвимостью к психическим расстройствам? 

Биологические, психологические и социальные  изменения делают подростка более уязвимым к психическим расстройствам. 

Что изучает "психопатология развития" и в чем ее специфика у детей и подростков?

"Психопатология развития" изучает, как может развиться патология, например, направленная на "внешнюю среду" (агрессия и нарушение правил поведения) или на "внутренним мир" подростка ( тревога и депрессия), с учетом социальных, биологических и психологических рисков. 

Почему профилактик психических расстройств подросткового возраста стоит уделять особое внимания? 

Чем раньше и дольше человек начинает и продолжает идти по пути отклонения от правильного развития, тем сложнее ему "вернуться" к его нормальной траектории. Дети и подростки как-бы "мигрируют" между физиологией и патологией в процессе развития. При этом психические расстройства детского возраста могут либо усиливать свои проявления, либо выражаться в пестром переплетении "старых" и "новых" симптомов. Течение таких расстройств может быть непрерывным или, напротив, прерывистым, что объясняется "скачками гормонов". 

Какие новые психические расстройства появляются у детей с аутизмом или задержкой развития в подростковом возрасте? 

У детей с дегенеративными заболеваниями нервной системы  эти изменения могут усилить выраженность симптомов психического расстройства или способствовать появлению новых расстройств, таких как расстройства тревожного и депрессивного спектров или рискованное поведение.  Например, многие подростки с аутизмом переживают трудности в интерпретации социальных норм и установлении эмоциональных связей. 

Какие можно выделить общие механизмы психических расстройств подросткового возраста?

Несколько общих механизмов, лежащих в основе ряда психических расстройств с типичным началом в подростковом возрасте, включают "патологическое поведение" ( например, нарушения адаптации, связанное с избеганием), стереотипное негативное мышление, нетерпимость к неопределенности, плохая регуляция эмоционального состояния, проявляющая себя на подпороговыми уровнями тревоги и депрессии (Sandín B, et.al., 2021), гиперболизированное стремление к совершенству и чувствительность к отвержению (Gao S, et.al., 2017). 

Детские и подростковые психоневрологи

Почему в разных странах слишком разное количество детских и подростковых психиатров? 

Во всем мире слишком мало детских и подростковых психиатров; в странах с высоким уровнем дохода количество детских психиатров составляет 1,19 на 100 000 детей и подростков, но в странах с низким и средним уровнем дохода, где проживает преобладающее количество детей и подростков в мире, этот показатель составляет менее 0,1 на 100 000 населения.

Почему среди психиатров мало тех, кто занимается лечением психических расстройств у детей и подростков? 

Рост распространенности психических расстройств среди детей и подростков, к сожалению,  не сопровождался даже отдаленно пропорциональным расширением услуг по охране психического здоровья этого контингента лиц. Отчасти это является результатом  дефицита и неудач в подготовке адекватных кадров детской и подростковой психиатрии. 

Почему к оказанию помощи детям и подросткам с психическими расстройствами должны привлекаться разные специалисты?

   Несмотря на то, что  психиатры исторически были опорой детских и подростковых психиатрических служб, сегодня наблюдается рост многопрофильных служб. В целях дальнейшего расширения штата специалистов, занимающихся работой с этой группой населения, необходимо обеспечить дополнительную подготовку не только детских и подростковых психиатров, но и клинических психологов, педиатров, медсестер, врачей первичной помощи и других медицинских и социальных работников.   Детские и подростковые психиатры в идеале должны быть активными членами междисциплинарных групп общественного психического здоровья и обеспечивать биологическую, психологическую и социальную точки зрения на профилактику психических расстройств и укрепление психического здоровья. Например, детские и подростковые психиатры обычно сотрудничают со школами в реализации программ улучшения грамотности в области психического здоровья, повышении устойчивости и помощи детям и подросткам в приобретении элементов, необходимых для здорового развития и, в конечном счете, для счастливой и продуктивной взрослой жизни.

Стоит ли рассматривать детскую неврологию отдельной специальностью педиатрии? 

"Детская неврология" — это медицинская специальность, отвечающая за диагностику и лечение заболеваний и расстройств нервной системы в детском и подростковом возрасте. Во многих, но не во всех регионах мира, дисциплина детской неврологии признана специальностью или субспециальностью либо неврологии, либо педиатрии. 

Какое число детских неврологов в среднем приходится на 100 000 населения в большинстве стран мира? 

В мировом масштабе медианное значение составляет 0,07, а среднее -  0,39 детских неврологов на 100 000 населения. Наибольший дефицит специалистов по детской неврологии и ограниченный доступ к обучению наблюдались в странах, отнесенных Всемирным банком к категории стран с низким уровнем дохода (диапазон от 0 до 0,008 детских неврологов на 100 000 населения). В 73% стран с низким уровнем дохода отсутствует доступ к детским неврологам: большинство из них находятся в Африке и Юго-Восточной Азии. 

Как развивалась детская неврология в Европе и Америке?

Достижения в неврологии и педиатрии в начале XX века укрепили научное признание этой дисциплины как уникальной области. Впоследствии она развивалась, главным образом, как ответвление педиатрии в Европе и взрослой неврологии в Соединенных Штатах

В чем заключается сложность диагностики неврологических заболеваний детского возраста? 

"Детские неврологические расстройства" представляют собой разнообразную группу заболеваний, поражающих нервную систему детей, диагностика которых часто затруднена из-за отсутствия специфичности и перекрывающейся клинической симптоматики.  Родители больных детей часто испытывают облегчение и успокоение, получив окончательный диагноз, поскольку он проясняет причину симптомов их ребенка и облегчает принятие обоснованных решений относительно будущего ухода и лечения. 

Преемственность и прерывистость

Какая основа "гетеротипической преемственности"? 

В "гетеротипической преемственности" ( чаще в реальности ) изменение диагноза наблюдается с детства до зрелого возраста, что, является отражением общего психопатологического процесса в различных контекстах развития. Для примера представим спектр тревожных расстройств, которые нередко развиваются при расстройствах депрессивного спектра. Действительно, бывает, что одно сложно отличить от другого , особенно , в детском , подростковом и юношеском возрасте. Или наоборот, и "оппозиционных вызывающих" или "расстройствах поведения", предшествующих тревоге и депрессии, расстройства личности и биполярного расстройства в зрелом возрасте. Альтернативно, "прерывистость" мы можем наблюдать в том случае, если ребенок с диагнозом психического расстройства становится психически здоровым взрослым ( "перерастет" , как в случаях большинства фобий детского возраста). 

Чем "геретотипическая преемественность" отличается от "гомотипической преемственности"?

"Гомотипическая преемственность", по-видимому, является общей для ряда психических расстройств, в то время как "гетеротипичность" ограничена сравнительно узким кругом психических расстройств, явно обусловленных легко идентифицированными факторами внешней среды ( черепно - мозговая травма, инфекция и пр.). Складывается впечатление, что многие психические расстройства, впервые диагностированные в младенчестве, не менее , чем в три раза увеличивают риск неблагоприятных исходов в позднем подростковом и взрослом возрасте по сравнению с расстройствами с более поздним началом и могут проявлять тенденцию к хронификации патологического процесса и его стабильности или прогредиентного течения. 

Экстернализация и интернализация

Какой процент дошкольников с диагнозами оппозиционно- вызывающего поведения и экстернализации, также имеют интернализацию?

Различные аспекты психопатологии, включая интернализацию , экстернализацию и психопатологию с расстройствами мышления (например, навязчивые идеи, компульсии, депрессия или мания), показывают тенденцию к ко-вариации (сочетании с другими психопатологическими синдромами и в широком плане, коморбидности ). Так, например, было обнаружено, что 10–20% дошкольников с диагнозами оппозиционно-вызывающего расстройства , экстернализирующего расстройства, также имели расстройства интернализации ( Boylan K., et al., 2007 ). 

Как отражаются на психическом здоровье детей проблемы интернализации и экстернализации?

Дети и подростки с трудностями саморегуляции (проблемы интернализации и экстернализации) и исполнительными дисфункциями демонстрируют нарушение функциональности в повседневной деятельности и более низкое качество жизни.

Как часто сочетаются разные психические расстройства в подростковом возрасте? 

Оценки степени ко-вариации между проблемами интернализации и экстернализации показали, что они варьируются от r = .38–.62 в выборке подростков в возрасте 12–18 лет (Cosgrove, V., et.al., 2011). 

Какие основные проявления интернализации психических расстройств у подростков? 

Диагнозы тревожного расстройства и депрессии сами по себе встречаются у подростков с такой высокой частотой, что классификации относят их к одной категории интернализирующего расстройства , основные симптомы которого — тревожные эмоциональные состояния, подавленное настроение, фиксация на соматических проблемах и социальная изоляция — связаны с чрезмерно контролируемым поведением и субъективным патологическим стрессом.

С какими симптомами связана "негативная аффективность" у подростков?

Согласно трехкомпонентной модели коморбидности, сильное совпадение симптомов тревоги и депрессии представляет собой общий интернализирующий синдром, негативную аффективность , которая связана с другими интернализирующими симптомами, такими как низкий уровень позитивного аффекта и тревожное возбуждение (De Bolle, M., & De Fruyt, F., 2010). 

Почему "негативная аффективность" и "социальная заторможенность" способствуют потреблению подростками психоактивных веществ? 

 Интернализирующий путь к расстройствам, связанным с употреблением алкоголя и наркотиков, при котором есть проблемы с поведением в детстве , отмеченные негативной аффективностью и социальной заторможенностью, предрасполагают подростков к употреблению запрещенных веществ (Trucco E., et.al., 2024). 

Как меняется клиника психических расстройств по мере взросления ребенка?

Проявления экстернализации у 3-летнего ребенка могут принимать форму "открытого поведения" (например, истерики), тогда как у 16-летнего подростка они уже носят более "скрытый характер" (например, употребление веществ, вызывающих зависимость (Miller, J.et.al., 2009). 

Этиология психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста

Терминология 

Распространенные генетические варианты : Единицы ДНК, которые различаются у разных людей, обычно наблюдаются как минимум у 1% населения, также называемые однонуклеотидными полиморфизмами или SNP.

Прямые генетические эффекты : когда генотип индивида напрямую влияет на его наблюдаемые характеристики (фенотип). Например, распространенные генетические варианты, которые напрямую влияют на развитие психопатологии.

Семейные исследования : исследования, которые используют уровень генетического сходства между членами семьи для оценки того, в какой степени генетические и экологические факторы влияют на изменчивость признака; например, исследования усыновления, близнецов и межпоколенческие исследования.

Генно-средовая корреляция  : генетические факторы увеличивают или уменьшают вероятность взаимодействия с определенными условиями окружающей среды. Существует три типа: пассивная, вызывающая и активная. Пассивная начинается с рождения и аналогична генетическому влиянию окружающей среды, когда гены, передаваемые родителями своим детям, коррелируют с окружающей средой, создаваемой родителями, тем самым создавая корреляцию между генотипом детей и их окружением. Вызывающая - также начинается в раннем возрасте и отражает случаи, когда генотип индивида вызывает реакцию у других, например, генотип подростка влияет на то, как родитель реагирует на него. Активная - проявляется позже в процессе развития и наблюдается, когда генотип индивида влияет на его склонность к выбору определенных условий окружающей среды, например, генотип подростка влияет на вероятность его общения с неблагополучными сверстниками.

Взаимодействие генов и окружающей среды (GxE) : ситуация, когда влияние окружающей среды на признак зависит от генетических факторов или наоборот. Например, влияние социальной поддержки или травмы на психическое здоровье может зависеть от генотипа человека, или наследуемость психопатологии может варьироваться в зависимости от контекста окружающей среды.

Генетическое влияние : когда в семье наблюдаются косвенные генетические эффекты. Например, когда генотип родителя влияет на оказание им социальной поддержки, создавая, в свою очередь, позитивную домашнюю обстановку, которая положительно влияет на психическое здоровье ребенка.

Полногеномное ассоциативное исследование (GWAS) : Наблюдательные исследования, обычно включающие тысячи участников, которые изучают ассоциации между сотнями тысяч распространенных генетических вариантов (SNP) по всему геному и конкретным признаком (например, большим депрессивным расстройством).

Геномное структурное моделирование уравнений (Genomic-SEM) : статистический метод, интегрирующий геномные данные со структурным моделированием уравнений (SEM), используемый для изучения генетической архитектуры и общих генетических влияний между множеством признаков (Grotzinger et al., 2019).

Геномные исследования : исследования, использующие широкий спектр методов на основе полногеномных генетических данных для изучения того, в какой степени генетические варианты объясняют фенотипические вариации, например, GWAS, прогнозирование полигенных оценок, геномное структурное моделирование и менделевская рандомизация.

Наследуемость : Оценка, отражающая степень, в которой вариация наблюдаемого признака (фенотипические различия между индивидами) объясняется генетической изменчивостью в популяции. Существуют различные способы оценки наследуемости, например, с использованием данных близнецов или данных полногеномных ассоциативных исследований.

Иерархическая таксономия психопатологии (HiTOP) : структура, организующая психопатологии по континуумам или измерениям в иерархическую систему, включающую несколько уровней: специфические симптомы, черты, синдромы или расстройства (например, паническое расстройство), несколько более широкие субфакторы (например, страх), широкий спектр (например, интернализация) и очень широкий суперспектр (например, общий фактор психопатологии; Котов и др., 2017).

Косвенные генетические эффекты : когда генотип одного человека влияет на фенотип другого человека посредством механизмов окружающей среды. Например, генотип подростка влияет на поведение сверстников через социальные процессы. Генетическое воспитание также является косвенным генетическим эффектом.

Модель P-фактора : также известная как общая модель факторов психопатологии, концепция, предполагающая, что один всеобъемлющий фактор объясняет широкий спектр психопатологий (Caspi et al., 2014; Lahey et al., 2012).

Полигенные баллы : индивидуальный показатель, отражающий генетическую предрасположенность к определенному фенотипическому признаку (например, к большому депрессивному расстройству). Полигенные баллы строятся путем агрегирования отдельных SNP, взвешенных в соответствии с размерами их эффектов, оцененными в рамках конкретного GWAS.

Критерии области исследования : многомерная структура, включающая нейробиологические и генетические данные, которая концептуализирует психопатологию в соответствии с шестью основными областями нейроповеденческого функционирования человека: негативная валентность, позитивная валентность, когнитивные процессы, социальные процессы, возбуждение или регуляция, а также сенсомоторные системы (Insel et al., 2010).

Однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) : Однонуклеотидная единица в последовательности ДНК, которая может варьировать у разных людей.

Терапевтическая генетика : как генотип человека может влиять на его реакцию на психологическое лечение, тип взаимодействия генов и окружающей среды (Eley et al., 2012) .

Исследования близнецов : исследования, изучающие сходство между близнецами, растущими в одной семье, с целью оценки влияния генетических факторов, общих и неразделяемых факторов окружающей среды (включая погрешность измерения) на тот или иной признак. Это возможно, поскольку дизиготные и однояйцевые близнецы различаются по уровню генетического сходства (в среднем 50% для дизиготных близнецов против 100% для однояйцевых) и растут в одной семье.

Биологический генетический фактор 

Какую роль играют генетические факторы в развитии психического расстройства?

Многолетние исследования близнецов показывают, что генетические факторы объясняют примерно 50% индивидуальных различий в психопатологии (Polderman et al., 2015).

Чем полезен ля диагностики психических расстройств анализ сцепления?

Несмотря на то, что поиск специфических молекулярных аномалий или биохимических маркеров, на самом деле, не был успешным для детской психиатрии , где психические расстройства, вероятно, имеют многофакторное происхождение, представляется наиболее перспективным использование анализа генетической связи. Речь идет о тенденции  соседних генов, находящихся на одной хромосоме, передаваться вместе во время клеточного мейоза и, следовательно, передаваться от родителей к детям. Таким образом, анализ сцепления позволяет оценить частоту рекомбинации между двумя генами и, в итоге, идентифицировать хромосомы, ответственные за потенциальные психические расстройства. Генетические различия могут объяснять 40 - 50% индивидуальной изменчивости, однако, их не следует отделять от влияния, оказываемого окружающей средой. 

Morneau‐Vaillancourt, G., Palaiologou, E., Polderman, T. J., & Eley, T. C. (2025). Research Review: A review of the past decade of family and genomic studies on adolescent mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 66(6), 910-927.

Психологические факторы

Какие механизмы психологической защиты и копинг стратегии наиболее частопроявляются в детском и подростковом возраста?

Ретроспективные исследования, первоначально сфокусированные на выявлении стрессовых событий в жизни людей с психическими расстройствами, обнаружили, что некоторые механизмы, определяемые как защитные, конституционального или экологического характера, способствуют лучшей адаптации человека к триггерам стресса. Причина, по которой травма, жестокое обращение, сексуальное насилие , оставление, негативный семейный опыт, плохое воспитание детей, бедность, кажется, вмешиваются в пути развития одних детей и нарушают его, у других детей вызывают только временные "патологические реакции". Это можно объяснить не только различными травмирующими эпизодами, но и взаимодействием между риском и защитными факторами. Существуют факторы, которые способствуют устойчивости и позволяют ребенку, находящемуся в уязвимом положении, смягчать и / или преодолевать факторы стресса, определяемые факторами риска. Кроме того, устойчивость не является единственным защитным фактором: даже положительный опыт, предшествующий или последующий появлению факторов риска и / или отсутствию генетической предрасположенности к уязвимости к экологическим опасностям, оказывает серьезное влияние на возникновение и стабилизацию психического расстройства. 

Социальные факторы

Физическое и сексуальное насилие

Какие последствия насилия над детьми или подростками? 

Многие ретроспективные исследования  зафиксировали у взрослых пациентов психиатра наличие случаи насилия в детстве. Действительно, взрослые с излишней активностью поведения и плохой концентрации внимания, тревожностью, аффективными расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением веществ, вызываемость зависимость на самом деле сообщают о том, что подвергались жестокому обращению в детском и / или раннем подростковом возрасте. Также  подтверждена связь между физическим насилием в детстве и личностными расстройствами в подростковом и раннем зрелом возрасте. В литературе отмечено множество случаев эмоционального, физического и сексуального насилия даже у пациентов с расстройствами пищевого поведения. 

К каким психическим расстройствам приводят телесные наказания? 

Применение телесных наказаний (шлепков/пощечин) в течение жизни было независимо связано с повышенной вероятностью развития психических расстройств, соматических заболеваний и вызывающего поведения в подростковом возрасте после корректировки с учетом неблагоприятных событий в детстве и жестокого обращения с детьми 

Как часто встречается сексуальное насилие над детьми и подростками?

Сексуальное насилие над лицами младше 18 лет является серьезной проблемой общественного здравоохранения, с предполагаемой распространенностью 15–20% среди женщин и 8–10% среди мужчин во всем мире (Barth, J.,et.al., 2013).

Неадекватное поведение родителей

Насколько наличие психического расстройства у родителей сказывается на риске возникновения этих расстройств у потомства? 

В литературе рассматриваются последствия дефицита внимания родителей как значимых индикаторов прогноза нарушений внимания, речевых и эмоциональных проблем у ребенка и, следовательно, расстройств обучения, поведения и аффективной регуляции в дальнейшей жизни. Что касается психических расстройств, корреляция между наличием расстройств у родителей и расстройствами у потомства, по-видимому, значительна, но не так сильно, как мы могли бы себе это представить. Даже в этом случае наличие конфликтов и побочных эффектов психопатологической симптоматики у родителей представляется более рискованным, чем простое наличие заболевания, если только оно не присутствует у обоих родителей. В последнем случае фактически риск возникновения психического расстройства у сыновей гораздо выше. Материнская депрессия, в частности, является важным индикаторами прогноза аффективных, соматических и поведенческих расстройств и задержки роста у потомства, как в детском, так и во взрослом возрасте. Кроме того, злоупотребление наркотиками и / или употребление алкоголя родителями прогнозируют снижения эмоциональных навыков, диссоциативных переживаний, повышенной агрессивности и реактивности на стресс у детей. Более того, риск того, что эти дети могут воспроизводить эти формы поведения во взрослом возрасте, очень велик, , особенно если у родителей расстройство, связанное с употреблением веществ, вызывающих зависимость, сочетается с асоциальным расстройством личности. 

Потеря родителей 

Какие психические расстройства у детей и подростков отмечаются при потери одного из родителей?  

Опыт потери в детстве, особенно если он связан с потерей родителя, может быть сильным фактором риска для последующего возникновения психических расстройств. Депрессия, тревога (особенно в раннем детстве, чаще, чем в подростковом возрасте) и расстройства поведения , по-видимому, являются здесь наиболее частыми расстройствами в первые несколько месяцев после трагического события, у многих людей сохраняются в зрелом возрасте. Похоже, что брошенные и воспитанные в детском доме дети особенно предрасположены к нарушениям обучения и преступной деятельности во взрослом возрасте. 

Катастрофы

Почему катастрофы часто являются причиной посттравматического стрессового расстройства у детей подростков? 

Исследователи выявили усиление симптомов синдрома посттравматического расстройства у детей, перенесших раннюю травму: чем они моложе, тем чаще встречаются симптомы депрессии и этого расстройства тревожного спектра, которые сохраняются даже в зрелом возрасте. Кроме того, дети младшего возраста могут страдать от "поведенческой регрессии", крайней зависимости, страха, аффективных расстройств и расстройств сна и повышенной агрессивности; у детей старшего возраста могут возникнуть расстройства сознания, диссоциативные и депрессивные симптомы, хотя они и являются более временными. 

Бедность

Почему бедность считается фактором риска развития психических расстройств в детском подростковом возрасте? 

Бедность является очень агрессивным фактором риска, хотя в основном это дистальный фактор, последствия которого могут взаимодействовать с родительской заботой, лишать ее законности или характеризовать социальный опыт ребенка, который может улучшить отношения с отклоняющимися от нормы сверстники . Повышенная активность, импульсивность, дефицит внимания и расстройства поведения часто возникают у детей, живущих в ситуациях экономической и социальной депривации. Уровень расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков очень высок из-за этих условий как среди родителей, так и среди их детей. 

Интернет 

Какое количество подростков увлечены Интернетом? 

Подростки используют интернет на различных устройствах для сбора информации или общения. Сон, как ключевой фактор развития подростков, влияет на их физическое и психическое здоровье. Исследование среди европейских подростков показало, что 92% подростков в возрасте от 14 до 17 лет имеют хотя бы один аккаунт в социальной сети, а 40% из них проводят более двух часов в день в сети (Tsitsika, A., et.al., 2014). 

Что понимается под термином "проблемное использование Интернета"?

"Проблемное использование интернета" определяется как «(а) не адаптивная одержимость интернетом, проявляющаяся в виде непреодолимого использования в течение периодов, превышающих запланированные, (б) значительный патологический стресс, вызванный этим поведением, и (в) отсутствие других патологий оси I, которые могли бы объяснить это поведение, например, мания или гипомания». Исследователи обнаружили, что чрезмерное использование интернета имеет общие симптомы (например, синдром отмены, изменение настроения и толерантность) с химическими зависимостями 

Почему те ,кто увлекается Интернетом более одиноки? 

Увлечение Интернетом может различными способами вмешиваться в жизнь подростков, злоупотребляющих интернетом, например, влиять на их межличностные отношения, приводить к потере доступа к интернету для других полезных занятий и даже затрагивать такие важные аспекты, как режим сна. Исследования показали, что чрезмерное использование интернета имеет двустороннюю связь с усилением чувства одиночества (Costa R.et.al., 2019). В исследовании, проведенном в 2009 году, изучалось чувство одиночества в пяти различных условиях; участники были распределены по группам: общение лицом к лицу, онлайн-чат, просмотр видео, написание эссе и полная пассивность. Более высокий уровень одиночества наблюдался у тех, кто общался онлайн (Hu, M., 2009).

Психопатологические синдромы детского и подросткового возраста 

Фантазии 

В каких случаях люди испытывают феноменологические переживания, связанные со смертью? 

Каждый человек обладает (в некоторой степени) творческими способностями и может сообщать о ряде переживаний, которые более или менее связаны с воображением, например, мечтания. Воображение появляется на раннем этапе развития, помогая детям обрабатывать события, обучаться контролю над своими эмоциями, способствуя общению с людьми и пониманию их. понимание людей и пониманию их поступков. Наличие воображаемых друзей один из наиболее частых видов фантазий в детстве, коррелирующий с хорошим развитием в подростковом возрасте и творческими способностями во взрослом возрасте. Таким образом, склонность к фантазиям означает участие в творческой деятельности. 

К каким когнитивным ошибкам может привести богатая фантазия? 

Фантазии можно считать компонентов эмпатии, которые можно определить, как психические переживания, связанные со склонностью идентифицировать себя с персонажами фильмов, романов, пьес и других вымышленных ситуаций. Фантазии помогают одному человеку лучше понять другого, способствуют ясности мышления и обратно пропорциональны выраженности расстройств тревожного и депрессивного спектров. Фантазия способствует как принятию перспективы, так и личному стрессу. Столкнувшись с опасной для жизни ситуацией - или, по крайней мере, с ситуацией, воспринимаемой как таковая, некоторые люди позже сообщают, что пережили различные феноменологические переживания (например, видение яркого света и/или темного туннеля, опыт выхода из тела, встреча с умершими родственниками), которые интригуют своей паранормальной или удивляют своей необычной внешностью. Отмечено, что такие люди обладают богатой фантазией, которые искажают восприятие и память, что приводит к ошибкам мониторинга реальности (Aleman A, De Haan E., 2004). 

Какая связь фантазий с эмпатией? Что такое «патологическое фантазироание?

  Фантазии позволяют использовать когнитивные функции для исследования и метапознания контрфактических или расширенных сфер за пределами воспринимаемого «реального мира» (Weibel D., et.al., 2018). Предполагается, что фантазия в эмпатии способствует метапознанию, поскольку принятие точки зрения других или их понимание требует от человека представить эти перспективы. Следовательно, эмоции переживаются внутри себя, представляя с помощью фантазии эмоции других людей (Stotland E., Smith K. D., 1994). 

 При каких психических расстройствах больные склонны к фантазиям?

На основании этих данных предполагаются не только отношения между фантазией, восприятием перспективы и метапознанием, но также отношения между фантазией, эмоциональным разделением и метапознанием. Дети с богатой фантазией дети имеют лучшие показатели когнитивной эмпатии и аффективной эмпатии, чем дети с бедной фантазией. Вероятно, некоторые крайние виды воображения близки к галлюцинациям и к редуцированным проявлениям психоза, при которых все еще сохраняется некоторое понимание того, что реально, а что нереально.  Другими менее изученными темами являются: «паракосмос», включающий воображаемых людей, живущих в фантастическом месте, и воображаемые семьи - относительно распространенная фантазия у приемных детей. Зигмунд Фрейд писал о фантазиях, связанных с устройством своей семьи, в которых ребенок или подросток меняет свои связи с родителями, создавая воображаемую семью или романтическую жизнь. В России некоторые авторы выделяют "патологическое фантазирование", особенно, значимое в детском возрасте, при котором фантазии доминируют в сознании, перевоплощают ребенка в выдуманные образы и негативно влияют на его поведение.   При бихевиоральном варианте лобно-височной деменции, характеризующейся постепенными и прогрессирующими изменениями личности или поведения, включая апатию, расторможенность, потерю социальной вежливости, повторяющееся или компульсивное поведение, а также изменения в диетическом или оральном поведении, также описано патологическое фантазирование. 

Как связаны фантазии с ясностью мышления и описания чувств? 

   Выявлена положительная корреляция между индивидуальными различиями в оценках фантазии и ясности мышления (Gohm C., Clore G., 2002). Пациенты с большим депрессивным расстройством и социальным тревожным расстройством, в том числе с аномальными фантазиями, имели более низкие баллы по шкале мета-настроения черт (TMMS), чем здоровые субъекты, как по ясности мышления, так и по восстановлению TMMS; обе функции также отрицательно коррелировали с клиническими симптомами психических расстройств (Moscovitch D., et.al., 2018). Другое исследование выявило положительную корреляцию между индивидуальными различиями в показателях фантазии и восстановления (Shi J. and Wang L., 2007), также сообщалось об отрицательной корреляции между индивидуальными различиями в оценках фантазий и печали (Eisenberg N., et.al.,1998). 

В каком возрасте дети начинают различать фантазии и реальность? 

Согласно эмпирическим исследованиям, различие между реальностью и фантазией развивается с возрастом: некоторые исследователи считают, что в возрасте 3 лет дети способны различать реальность и фантазию, а также могут определить разницу между чем-то невидимым и чем-то воображаемым - то есть они могут говорить об объектах, которые имеют обманчивый внешний вид (Flavell J. H., 1986). Некоторые авторы полагают, что путаница между двумя мирами сохраняется до середины детства, и утверждают, что дети не могут правильно отличить реальность от фантазии до 12 лет (Tullos A., Woolley J. D., 2009).

В каком произведении английской литературы хорошо описаны фанатзии одного из героев? 

Свиллер Дик из "Лавки древностей" Чарльза Диккенса переписчик бумаг в конторе Брассов, не примерившийся с вероломством и бездушием. Страсть к мотовству, прирожденная беспечность и богатство фантази, позволяет ему с легкостью превращать в дворец жалкую конуру, где продавленная кровать служит также обеденным столом и книжным шкафом. Особенности характера Дика делает его чужим в мире интриганства и сухого практицизма, но он утешается мыслью о переменчивости судьбы, как законе существования."Мечты мои косил злой рок, таков удел мой с детских лет, - взлелеишь нежный ты цветок, и он увял, цветка уж нет". Его голова набита отрывками из наспех просмотренных книг писателей или куплетами популярных песенок, он сыплет цитатами производя на простаков впечатление своей ученостью. 

Агрессия у детей и подростков 

Терминология

Что понимается под терминами "агрессия", "адаптивная агрессия" и "патологическая агрессия"? 

Рабочая концепция агрессии - это «проявлении любой формы определенного и наблюдаемого "причиняющего вред" поведения по отношению к любой цели» (Ramirez, J. M., & Andreu, J. M., 2006).    "Адаптивная агрессия определяется как поведение, возникающее из активности центральной нервной системы, которая функционирует оптимально благодаря эволюционной адаптации (Connor D., 2002). Это нормальная часть развития и служит многим важным, легко узнаваемым краткосрочным и долгосрочным целям, включая приобретение ресурсов, защиту личности или группы и установление доминирования в социальных группах. Адаптивное агрессивное поведение служит многим просоциальным целям, таким как конкуренция в академических занятиях, спорте и/или бизнесе. Однако адаптивная агрессия может также причинить много вреда и страданий обществу. Примером является насилие со стороны местных банд. В бандах группы людей устанавливают иерархию лидеров, защищают «территорию», иногда с применением насилия, и могут заниматься хищническим воровством ресурсов. Все эти виды поведения являются адаптивными согласно приведенному выше определению, но при этом могут явно причинять вред отдельным людям и обществу. Адаптивное агрессивное поведение, которое угрожает общественным нормам, может потребовать вмешательства со стороны психосоциальных, семейных, образовательных, ювенальных или уголовных органов правосудия или политико-экономических институтов в определенных обстоятельствах. Однако адаптивная агрессия не требует и вряд ли покажет положительный ответ на биомедицинское вмешательство. "Неадаптивная агрессия" может быть ассоциированным поведением, обусловленным нарушениями со стороны центральной нервной системы, которая не функционирует оптимально, и чаще встречается у людей с психическими или неврологическими заболеваниями. Иногда ее называют "патологической агрессией", неадаптивная агрессия концептуализируется как крайность нормального распределения агрессивного поведения в общей популяции (Waltes R, et.al., 2013). Патологическая агрессия возникает в ответ на минимальную или отсутствующую провокацию и характеризуется тенденцией быть резкой, импульсивной, неадекватно интенсивной и частой, а также нередко чрезмерно продолжительной (Jensen P., et al. 2007).  Посторонние наблюдатели за поведением ребенка, уязвимого к патологической агрессии, часто сообщают, что ребенок «потерял контроль», что предполагает крайнюю степень нарушения регуляции эмоций и поведения. Когда неадаптивная агрессия носит тяжелый характер и возникает в контексте психопатологии, лечение может потребовать биомедицинской терапии в дополнение к психосоциальным вмешательствам. 

Что понимается под терминами "возбуждение", "враждебность" и "враждебная атрибуция"? 

"Возбуждение" определяется как состояние, характеризующееся чувством внутреннего напряжения, раздражительностью и беспокойством, а также внешними симптомами, включая чрезмерную двигательную активность."Враждебность" относится к негативному мышлению гнева и отвращения к человеку или вещи; оно часто сопровождается желанием причинить вред другому. «Враждебная атрибуция» -  родственное познание, включает интерпретацию неоднозначных стимулов окружающей среды как угрожающих, увеличивающих риск реакции агрессивным поведением. В целом, эти термины и концепции относятся к состояниям настроения или эмоциям, которые могут предшествовать агрессивному поведению или сопутствовать ему. Четкое определение этих терминов может помочь в выявлении и лечении агрессивного поведения в клинической практике. 

Что понимается под терминами "открытая агрессия" и "скрытая агрессия"? 

 Открытая агрессия характеризуется открытой и наблюдаемой реакцией на стимул, такой как физическая драка, уничтожение имущества или угрозы причинения вреда другим (Marsee M., et al. 2011; Connor D., 2017). Эта подкатегория агрессии может быть идентифицирована на ранней стадии развития. Она часто начинается в первый год жизни, ее частота значительно увеличивается по мере физического роста в возрасте от 3 до 4 лет, после чего следует неуклонное снижение, начинающееся в школьном возрасте и продолжающееся во взрослом возрасте. Например, около 80% малышей проявляют ту или иную форму открытой агрессии. К третьему классу около 12% детей бьют детей (наиболее распространенная форма ранней открытой агрессии) .  Напротив, скрытая агрессия является скрытой и проявляется в избегании прямой конфронтации, проявляющейся в таких действиях, как воровство, мошенничество, вандализм и ложь; такое поведение является предиктором неадекватной агрессии во взрослом возрасте (Olson S., et al. 2013; Connor D., 2017). Продольные данные Орегонского молодежного исследования, например, показали значительную индивидуальную эволюцию в скрытом антиобщественном поведении мальчиков за 5-летний период; мальчики, у которых наблюдалось увеличение скрытого антиобщественного поведения, имели относительно высокий уровень правонарушений среди несовершеннолетних и повторных 

Что понимают под терминами "реактивная агрессия", "проактивная агрессия" и "реляционная агрессия"?

   "Реактивная агрессия" и "проактивная агрессия " - это частично перекрывающиеся, но разные конструкции поведения с расходящимися лежащими в их основе физиологическими признаками и неврологическими схемами. "Реактивная агрессия   характеризуется высокой эмоциональной валентностью", возбуждением вегетативной нервной системы, активацией физиологических механизмов "борьбы-бегства". Напротив, "проактивная агрессия" - это преднамеренное, целенаправленное поведение. Теория социального научения часто объясняет это подражанием другим и стремлением к вознаграждению. "Проактивная агрессия" характеризуется сверхконтролируемым планомерным поведением, сопровождающимся низкой эмоциональной валентностью и низким возбуждением вегетативной системы. "Реляционная агрессия" относится к целенаправленному намерению причинить вред другому посредством социальных манипуляций (Björkqvist et al., 1992; Connor, 2002). Этот подтип агрессии, также известный как косвенная или социальная агрессия (Archer and Coyne, 2005), преобладает у женщин правонарушений у взрослых (Patterson G., et al., 2005; Olson S., et al., 2013).

Классификация агрессии

Почему важно выделять различные типы агрессии? 

Агрессию можно разделить на многочисленные подтипы, которые могут проявляться как адаптивными, так и дезадаптивными способами, преимущественно в зависимости от контекста, как показано выше. Для оценки различных подтипов агрессии в клинических популяциях были разработаны различные шкалы и опросники. Агрессивное поведение часто бывает сложным и неоднородным, и между подтипами может быть разная степень совпадения, что усложняет и без того сложный ландшафт агрессии. Тем не менее, различие между адаптивной и дезадаптивной агрессией, а также между подтипами агрессии, которые являются импульсивными, аффективными, реактивными и/или нерегулируемыми, полезно с эвристической точки зрения и может способствовать лучшему выявлению лиц и типов агрессии, которые являются подходящими кандидатами для биомедицинских исследований или терапии. Хотя дихотомия послужила основой для разработки теорий агрессии, теперь ясно, что агрессивные действия могут быть более сложными, чем предполагает дихотомическая модель. Например, агрессивный поступок может быть спланирован и хладнокровен в момент совершения, но также может быть мотивирован гневом и желанием причинить вред другому, примером чего является трагическое массовое убийство, произошедшее в средней школе Колумбайн в 1999 г.

Клиника

Почему в литературе по детской психиатрии разражительность относили к проявлениям агрессии? 

Раздражительность относится к повышенной склонности или уязвимости к чувству гнева и определяется как эмоциональное состояние, при котором человек «легко раздражается и провоцируется на гнев» (Safer D., 2009). Как и раздражительность, термин "гнев" относится к эмоции. Однако от раздражительности его отличает то, что гнев может быть эмоциональным компонентом агрессивного поведения, причем, гнев является одним из возможных аффективных компонентов агрессивного поведения. Черта гнева связана с частотой, продолжительностью и интенсивностью гневных эмоций. В литературе по детской психиатрии обсуждение агрессии в значительной степени было вытеснено исследованиями раздражительности и классифицировано как деструктивное расстройство нарушения регуляции настроения (DMDD) в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Затем импульсивная агрессия была определена как состояние, поддающееся лечению, но позже была отмечена неудовлетворенная потребность в ее фармакотерапии. 

В рамках каких расстройств встречается агрессивное поведение детей и подростков? 

В настоящее время для описания агрессивного поведения используется ряд конструкций, включая симптомы (например, раздражительность или враждебность); диагнозы, например, "прерывистое взрывное расстройство" (IED), "деструктивное расстройство нарушения регуляции настроения" (DMDD), оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD) или расстройство поведения (CD) (Американская психиатрическая ассоциация 2013); и поведение (например, импульсивность) (Ramirez, J. M., & Andreu, J. M., 2006). Это отсутствие четко определенной нозологии (психического расстройства) создает сложности для диагностики, которые, в свою очередь, влияют на способность врача разрабатывать и адаптировать оптимальные стратегии лечения для отдельного пациента. У детей агрессия часто связана с такими расстройствами, как оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения и расстройства нейроразвития (NDD), тогда как у взрослых она связана с расстройствами личности, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и расстройствами настроения (Freitag, C.et.al., 2018). Агрессия у детей не ограничивается расстройствами деструктивного поведения, но также встречается при основных NDD, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности, умственную отсталость и расстройство аутистического спектра. Расстройство нейроразвития тесно связано с агрессией, отражая взаимодействие между характеристиками, связанными с NDD, такими как тревожность, импульсивность и дефицит внимания (Faay, M. et.al., 2017). Такое поведение часто возникает из-за трудностей в регуляции эмоций и контроле импульсов. Повторяющееся агрессивное поведение, такое как словесные оскорбления и насилие в школе или дома, часто приводит к госпитализации, что затрудняет интеграцию в общество. 

Этиология

Какие основные причины агрессивного поведения детей и подростков? 

Факторы, вызывающие агрессию, заметно различаются у детей и взрослых. У детей решающую роль играют биологические факторы, ранние осложнения со здоровьем (например, родовые травмы или незначительные физические отклонения) и влияние окружающей среды. Даже во взрослом возрасте биологические предрасположенности остаются основным фактором агрессии (Pappa, I., et.al., 2016).

Какие факторы влияют на выраженность агрессии ребенка? 

Агрессивное поведение является одной из наиболее распространенных причин, по которой детей и подростков направляют в психиатрические клиники, поскольку оно сопутствует нескольким психическим и неврологическим расстройства (Bambauer, K. Z., & Connor, D. F., 2005). Клинические проявления (уровни) агрессии у детей связаны со значительной индивидуальной, семейной и общественной опасностью, которая увеличивается по своей выраженности и учащается с возрастом агрессивного ребенка. 

Какую роль играет контекст окружающей среды в проявлении агрессии?

Помимо оптимизированной/неоптимизированной функции мозга, контекст окружающей среды, в котором возникает агрессия, важен для определения того, проявляется ли агрессия адаптивным или неадекватным образом. Например, рассмотрим два сценария с одним и тем же г ребенком с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который в одиночестве идет домой из школы, и которого внезапно окружаетбанда подростков, намеревающаяся насмехаться, запугивать, а затем физически напасть на него. В сценарии (а) ребенок отвечает внезапной, бешеной, импульсивной сильной агрессией по отношению к нападавшим, которые на мгновение застигнуты врасплох. Используя это короткое прерывание с максимальной выгодой, ребенок безопасно убегает от столкновения с бандой. Теперь рассмотрим сценарий (б), в котором этот же ребенок приходит домой, откладывает выполнение домашнего задания, и устраивается перед компьютером, начиная играть от первого лица, чтобы успокоиться. Сильно поглощенный игрой, он не слышит, как мать велит ему выключить игру, вымыть руки и прийти обедать. Она повышает голос, приказывая ему выключить игру. Он отвечает внезапными, бешеными, импульсивными интенсивными словесными угрозами в адрес своей матери, швыряет предметы и бьет кулаком по стене.  

Лечение

Какой процент детей и подростков психиатрической больницы связан с агрессией?

Среди детей и подростков, находящихся на стационарном лечении в психиатрических больницах, 21,7% демонстрируют агрессивное поведение (van Kessel, K.et.al., 2012). Медицинский персонал столкивается с трудностями в поощрении изменения поведения ребнка с агрессией. Ключевыми факторами здесь считаются нежелание детей госпитализироваться, неосведомленность об инвалидности, значительные усилия, необходимые для мотивации, и высокие требования к адаптации к изменениям окружающей среды. Действительно, большинство детей не соглашаются на госпитализацию, что затрудняет мотивацию их регулировать свое агрессивное поведение. Кроме того, дети с нарушениями развития часто испытывают трудности с распознаванием и соблюдением социальных норм. Следовательно, они могут не воспринимать агрессивное поведение как ненадлежащее и могут использовать его как инструмент для достижения своих требований, что еще больше усложняет усилия по изменению поведения. Замечено, что отношение детей часто различается в зависимости от личности медсестры.  Кроме того, медсестры с трудом побуждают детей размышлять об их агрессивном поведении и испытывают замешательство относительно того, как инициировать рефлексивные обсуждения или способствовать более откровенным разговорам. Медсестрам часто не хватает опыта и знаний об особенностях развития детей и подростков. На самом деле детей следует поощрять спокойно и объективно размышлять о своем поведении, уделяя особое внимание самоконтролю и регуляции эмоций. Установление правил, поощрений и меры по определению последствий следует считать особенно сложным. Стратегии поведения персонала должны быть направлены на управление «неконтролируемым» поведением путем подкрепления положительных действий и пресечения неприемлемых. Кроме того, медсестры понимают, что управление агрессивным поведением и поддержание мотивации детей требуют значительного времени и усилий. Длительная госпитализация увеличивает риск того, что дети откажутся от изменения поведения, что усложняет оказание помощи. Несмотря на то, что длительное пребывание в психиатрической больнице позволяет проводить более качественную психотерапию и поощрять изменение поведения, оно также может приводить к негативным чувствам, таким как унижение, исключение и принуждение (Wallström, R, et.al., 2020). Какие методы терапии агрессии можно использовать в психиатрических больницах детского профиля?

Эмоциональные и проблемы, и нарушения поведения, такие как тревожность и агрессия, можно скорректировать с помощью когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии (Hirota T., & King B, 2023). 

Агрессия детей и подростков, находящихся в психиатрической больнице фиксируется на уровне почти 22% и связана с такими чертами личности, как тревожность, импульсивность и дефицит внимания. 

Классификации психических расстройств детского и подросткового возраста

Чем отличаются современные классификации психических расстройств? 

В последних классификациях психических расстройств признание психопатологических синдромов и психических расстройств было включено в диагностические критерии в качестве "размерных спецификаторов", которые заменили некоторые диагностические подтипы, а также произошел отказ  от критериев исключения, запрещающих диагностику сопутствующих расстройств, таких как синдром дефицита внимания и повышенной активности и аутизма. 

Какие перемены в начале XXI века произошли в исследованиях , посвященных психическим расстройствам? 

В исследовательском сообществе организации, включая Национальный институт психического здоровья (NIMH), предложили отойти от характеристики психопатологии на основе психиатрических диагнозов, а вместо этого использовать трансляционные измерения функционирования, такие как когнитивные процессы, положительная и отрицательная валентность, возбуждение и саморегуляция (критерии исследовательского домена; RDOC). Каждое из этих измерений можно охарактеризовать трансляционным, многоуровневым путем (т. е. генами, нейронной схемой, динамикой мозга и поведением), который может информировать о поиске как базовых нейронных механизмов, так и потенциальных методов лечения. В соответствии с этим подходом NIMH недавно выпустил руководство для до-клинических и интервенционных испытаний (например, испытания NIH FAST-Fail), в котором центральное место отводится необходимости измерения маркеров в дополнение к поведенческим симптомам при оценке ответа на лечение. В совокупности этот более широкий фокус на этиологической и симптоматической гетерогенности в рамках психических расстройств и новый фокус на изучении доменов функций в рамках этих расстройств имеет значение для усилий по разработке более надежных, высоко рентабельных маркеров, включая показатели нейрофизиологических исследований и , в частности, электроэнцефалографии. Кажется маловероятным, что маркер любого типа может охватить все различия в рамках диагностической категории. Вместо этого поиск биологических маркеров для нейронных цепей, связанных с доменами функционирования, которые являются ненормальными в рамках нескольких расстройств, кажется потенциально более плодотворным подходом.

Аффективные расстройства

С какими психическими расстройствами часто ассоциируются у подростков аффективные расстройства? 

 Как основная депрессия, так и биполярное расстройство связаны с множеством других расстройств, включая расстройство внимания / дефицита / гиперактивности, тревожное расстройство и / или оппозиционное вызывающее, расстройство и расстройство поведения.

Расстройства депрессивного спектра

Какая судьба подростковой депрессии? 

 Известна связь между депрессией в подростковом возрасте и депрессией в раннем взрослом возрасте, которая является ассоциацией, возникающей в результате прямых связей между подростковыми расстройствами и последующим депрессивным синдромом. Таким образом, просматриваются корреляции между диагнозом большого депрессивного расстройства (MDD) в детстве и более поздним началом распространенного тревожного расстройства, или паническим расстройством без агорафобии, или даже агорафобией без истории панического расстройства в зрелом возрасте. Несмотря на конкретную возможность перехода и преемственности расстройств поведения от детства до взрослой жизни , эти синдромы могут также перетекать в расстройства личности ; при аффективных расстройствах, таких как большая депрессия, дистимия и биполярное расстройство; при тревожных расстройствах или при употреблении веществ, вызывающих зависимость в подростковом и раннем взрослом возрасте. 

Что отличает "трудных детей"?

Результаты исследования  на детях, классифицированных как трудные дети, которые характеризуются импульсивностью, раздражительностью и отсутствием эмоциональной регуляции, подтверждают показатели предсказуемости, хотя большинство психиатров также подчеркивает высокий уровень прерывистости в этой группе детей. 

Бартоломе Эстебан Мурильо

" Молодой нищий"

(1645-1650)

Введение

В чем заключается опасность подростковой депрессии? 

 Депрессия в подростковом возрасте значительно мешает нормальному психосоциальному развитию. Более того, она часто рецидивирует и/или сохраняется во взрослом возрасте.  Подростки с депрессией страдают от большого спекта функциональных нарушений в социальной, академической, семейной и профессиональной сферах.  Они подвержены более высокому риску злоупотребления психоактивными веществами и других сопутствующих психических заболеваний. Кроме того, депрессивные расстройства с началом в детском возрасте имеют тенденцию стать хроническими и более тяжелыми и, чем депрессия, начавшаяся во взрослом возрасте.

Эпидемиология 

Какая распространенность подростковой депрессии среди мальчиков и девочек?

Девочки-подростки чаще подвержены депрессии, чем мальчики, правда последние чаще скрывают свою депрессию из-за гендерных стереотипов.  Возможно, что девочки менее устойчивы в эмоциональном плане.  Уровень депрессии значительно возрастает в подростковом возрасте: у каждого пятого подростка в какой-то момент развивается глубокая депрессия. Значительное количество депрессивных эпизодов возникает в детстве, причем,  их частота увеличивается в подростковом возрасте. Исследования показывают, что 25% подростков переживают депрессивный эпизод к тому времени, как достигают 19 лет (Hetrick S.et.al., 2021).

Клиническая картина депрессии

Почему в детском и подростковом возрасте часто просматривается депрессия? 

 Начало депрессии в подростковом возрасте часто связано с низким качеством жизни, дефицитом межличностных отношений, академическими и профессиональными неудачами, повышенным уровнем физических и психических заболеваний, рецидивами и повышенным риском самоубийства и самоповреждения. Использование неадаптивных механизмов совладания (таких как катастрофизация и руминация) и адаптивных механизмов совладания (таких как позитивная переоценка) отрицательно коррелирует с депрессией. Специалисты полагают, что стоит обратить внимание на повышенную распространенность симптомов депрессии и тревожности у девочек-подростков.

Чем отличается клиническая симптоматика депрессии подросткового возраста? 

У подростка с депрессией (как психического расстройства),  может быть плохое настроение, затяжная раздражительность, тревога,  агрессия, суточные колебания настроения и реже тоска, проявляющие себя без особой внешней причины. Обычно такому подростку трудно принять какое-либо решение, он легко обижается и часто винит самого себя.  Можно отметить такие изменения поведения подростка, которые указывают на проявления депрессии: стремление к одиночеству, редкий выход на улицу, отказ от встреч со сверстниками,  прекращение тех занятий, которые раньше доставляли удовольствие ( спорт, книги , рисование и др.), нарушения памяти  и особенно внимания, с трудностью его концентрации и быстрой утомляемостью, которые заметно мешают учебе. 

Какие неврологические и соматические симптомы можно заметить у подростка , находящего в состоянии депрессии?

Соматические проявления депрессии: нарушения функции вегетативной нервной системы ( потливость, слабость, сердцебиение, отсутствие аппетита, желудочно-кишечные расстройства и , особенно, нарушения  сна). Иногда, некоторые подростки пытаются справиться с депрессией с помощью алкоголя или наркотиков. Особенно опасна депрессия подростков в связи с риском самоубийства ( суицида).  

Какие соматические симптомы депрессии в подростковом возрасте?

Повышенная частота сердечных сокращений или аритмия дыхания могут представлять собой физиологические факторы, используемые для оценки эмоционального воздействия родительского конфликта на ребенка с диагнозом депрессии.

Какие исследования должны предшествовать лечению депрессии у подростка? 

В терапии подростковой депрессии важен комплексный подход, который включает когнитивную гибкость, оценку на основе семейного статуса и выявление симптомов депрессии у матери.

Дифференциальная диагностика

С какими психическими и соматическими расстройствами следует дифференцировать подростковую депрессию?

В подростковом возрасте депрессию можно ошибочно принять за подростковую тревогу или гормональную капризность, хотя это расстройство, связанное с серьезными последствиями. Различные болезни, включая гипотиреоз, анемию, аутоиммунные заболевания и синдром хронической усталости, могут имитировать депрессию или возникать одновременно с ней. Симптомы, общие для этих состояний и депрессии, могут включать усталость, упадок сил, нарушения сна и аппетита, а также нарушение концентрации внимания. Деморализация и низкая самооценка обычно проявляются как часть вышеупомянутых расстройств и также являются ожидаемыми симптомами депрессии. Таким образом, соматические обследование на наличие таких состояний всегда оправданы у подростков.  

Как дифференцировать подростковую депрессию от биполярного аффективного расстройства и униполярной депрессии?

  Дети и подростки, обращающиеся за лечением, часто это делают в первый эпизод депрессии, что затрудняет постановку диагноза, здесь трудно сказать, имеют ли они униполярную депрессию или первый эпизод биполярного расстройства.  Отягощенный семейный анамнез биполярного расстройства, симптомы психоза у ребенка и история фармакологической индукции мании или гипомании повышают вероятность возникновения биполярного расстройства в будущем.  Психиатр должен систематически проводить выявлять и проводить скрининг маниакальных или гипоманиакальных симптомов в анамнезе, что понять, какой молодой человек с большей вероятностью будет испытывать манию, вызванную лекарствами, при лечении антидепрессантами. Однако важно отметить, что не все дети, которые становятся «активированными» или гипоманиакальными при приеме антидепрессантов, страдают биполярным расстройством. 

Прием каких препаратов может спровоцировать у подростка начало депрессии?

Врачи должны помнить о обширном списке лекарств, которые могут вызывать депрессивные симптомы. Например, стимуляторы, кортикостероиды и противозачаточные средства часто вызывают ухудшение настроения или раздражительность. Они также могут нарушать сон и аппетит, а также вызывать изменения веса. 

Самоубийство подростка

Почему важно при работе с подростков обращать особое внимание на его суицидальные мысли?

В литературе широко представлены исследования, демонстрирующие тенденцию роста суицидальных тенденций среди подростков. E. McMahon et al. (2017) из Ирландии сообщили о 7% суицидальных мыслей и 3,6% попыток самоубийства

В каком возрасте подростка наиболее высокий риск суицида? 

   Самоубийство является третьей по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте от 15 до 19 лет и четвертой по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте от 10 до 14 лет.  Одно исследование, в котором участвовали депрессивные дети во взрослом возрасте, показало, что риск самоубийства составляет 2,45%, при этом 44,3% подростка из этой выборки пытались покончить жизнь самоубийством хотя бы раз в жизни.

Риск суицида

Какие психические расстройства подросткового возраста повышают риск суицида? 

Диагнозы расстройств настроения/тревожных расстройств, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанного с употреблением веществ, вызывающих зависимость, расстройства поведения, психоза, расстройств личности, поставленные в детстве или подростковом возрасте связаны с наличием тех же диагнозов во взрослом возрасте. Эти психические расстройства, диагностированные в детстве/подростковом возрасте тесно связаны с повышенным риском суицидального поведения и неблагоприятными социальными последствиями во взрослой жизни. 

Этиология 

Какие причины подростковой депрессии?

Депрессия у подростков может начаться из-за затяжных проблем со сверстниками, неудачной первой любви, развода или ссоры родителей и других психотравмирующих факторов.  Отмечается склонность к депрессии у тех подростков ,  матери которых также страдали депрессией или отцы часто употребяли алкоголь ( наследственный фактор) . В истории жизни и болезней подростка с депрессией можно найти психотравмы детского возраста, в том числе и физическое и моральное насилие. 

Какие соматические заболевания подростка способствуют возникновению и усилению выраженности депрессии? 

Некоторые хронические соматические заболевания также часто сочетаются с депрессией, например, такие как сахарный диабет и бронхиальная астма.  Способствуют депрессии потребления алкоголя, курения и наркомания. 

Патогенез

Какие механизмы развития подростковой депрессии?

Нарушение баланса медиаторов нервной системы и гормонов - некоторые механизмы развития депрессии.

Отношения с родителями подростка , находящегося в депрессии

Очень часто депрессию подростка родители воспринимают за слабость, неспособность справиться со своими проблемами и говорят своему ребенку, что "не стоит раскисать" , "надо взять себя в руки", "взяться за ум" и пр.  Часто возникают ссоры с родителями. Родители ребенка должны способствовать тому, чтобы ребенок вышел из депрессии. К сожалению, далеко не всегда можно справиться своими силами - требуется помощь специалиста. Родители должны помнить, что при депрессии у ребенка противопоказаны жесткие, авторитарные методы воздействия на него. Справиться с расстройством помогают понимание, забота и внимание к ребенку. Нужно активно принимать участие в его жизни, придумать совместные занятия, учиться решать все возникающие проблемы вместе.

Джон Уильям Уотерхаус

". Леди из Шалот" 

( 1888)

" В заливе, где растет ветла,
Ладья печальная ждала.
И имя ей свое дала
Волшебница Шалот."

( Альфред Теннисон)

Биполярное аффективное расстройство

Как часто встречается биполярное аффективное расстройство у подростков? 

Распространенность биполярного расстройства среди молодежи варьирует от 0 % до 2,1%, а показатель распространенности в жизни для гипомании колеблется от 0% до 0,4%. Результаты большинства обследований сообществ обнаруживают почти одинаковые показатели биполярного расстройства у мужчин и женщин. Заболеваемость биполярным расстройством достигает максимума в 14 лет как у мужчин, так и у женщин и постепенно уменьшается после этого.

Какие симптомы биполярного расстройства специфичны для подросткового возраста?

Долгое время считалось, что пик биполярного расстройства приходится на поздний подростковый возраст и начало молодого взрослого периода. Также верно, что ранние эпизоды гипомании трудно диагностировать. Однако, J. Biederman et.al. (1996) предположили, что большинство случаев биполярного расстройства начинаются в дошкольном возрасте и что основной характеристикой здесь является раздражительность, а не повышенное настроение. Таких детей описывали как раздражительных, с «аффективными бурями» или длительными и агрессивными приступами гнева. В том же году В. Geller, et.al. (1995), отступив от традиционных представлений о маниакально-депрессивном расстройстве, предположили, что большинство случаев биполярного расстройства у детей по-прежнему характеризуются повышенным настроением, но также включают ультрадианные циклы настроения — несколько циклов мании и депрессии в день. "Маниакально-депрессивное расстройство с началом в препубертатном возрасте… может проявляться… непрерывным смешанным маниакальным состоянием, характеризующимся быстрой сменой множества коротких эпизодов… Таким образом, дети могут смеяться до упаду и с удовольствием заниматься творчеством, как вдруг, без каких-либо внешних стимулов, они внезапно становятся несчастными и испытывают острые суицидальные мысли… родители описывают, как у их детей иногда происходит быстрая смена состояний несколько раз в день".

Как классифицируют биполярное расстройства в детском возрасте? 

В обзорной статье в JAACAP (Pavuluri, Birmaher, & Naylor, 2005) отмечалось, что на круглом столе Национального института психического здоровья по биполярному расстройству в препубертатном возрасте, созванном в апреле 2000 года, группа с хроническим раздражительным настроением была названа широким фенотипом, а группа с повышенным настроением — узким фенотипом этого расстройства.

Дистимия

Какая распространенность дистимии среди подростков? 

Оценки распространенности дистимии среди подростков и молодых людей обычно ниже, чем  депрессии у взрослых. Напротив, оценки распространенности подпороговых депрессивных расстройств и синдромов, включая незначительную депрессию и иную депрессию  (NOS), как правило, выше, чем оценки основной депрессии во всех возрастных группах. Среди несовершеннолетних нет гендерных различий в показателях депрессии или даже более высоких показателей у мальчиков-подростков. Продольные исследования популяционных образцов детей и подростков предполагают средний возраст начала депрессии между 11 и 14 годами. Темпы появления новых случаев депрессии увеличиваются с 1% до 2% в возрасте 13 лет и с 3% до 7% в возрасте 15 лет за последние годы. 

Расстройства тревожного спектра 

Эпидемиология 

Тревожные расстройства распространены среди детей и встречаются в 30% в общей популяции детей. 

Чем отличаются общая психопатология от специфической?

Модель общей психопатологии утверждает, что один фактор влияет на все симптомы в диапазоне известных категориальных и размерных диагнозов, в то время как специфическая психопатология указывает на то, что является уникальным для данного набора симптомов сверх и за пределами общего фактора. Би-факторная модель общей психопатологии считается наиболее распространенным подходом к ее моделированию (Vine, V., et.al., 2020). В этой модели индивидуальные показатели загружаются на один конкретный фактор психопатологии, затем симптомы дополнительно загружаются непосредственно на ортогональный общий фактор. 

Этиология

Какие факторы принимают участие в генезе расстройств тревожного спектра у детей? 

Тревожные расстройства впервые возникают в критические периоды развития, в детстве и подростковом возрасте. Раннее начало этих расстройств связано с многочисленными факторами риска, включая ранний "заторможенный темперамент", стресс окружающей среды и структурные и функциональные аномалии в нейронных "схемах" ( "цепях", "сетях") префронтальной коры и миндалины, а также в режиме по умолчанию и сетях значимости. Симптомы тревоги появляются до полового созревания и предсказывают развитие депрессии в случаях расстройства аутизма и синдрома дефицита внимания и повышенной активности.

Классификация тревожных расстройств у детей

Как класифицируются расстройства тревожного спектра у детей? 

 Тревожные расстройства согласно классификации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам включают: генерализованное тревожное расстройство ( GAD) , социальное тревожное расстройство (SAD) , тревожное расстройство разлуки, специфические фобии, паническое расстройство (PD) и агорафобию. Хотя каждое из тревожных расстройств определяется специфическими обобщенными критериями, расстройства разлуки и социальной тревожности часто изучаются в комплексе из-за их общей сопутствующей патологии, почти аналогичнчых факторов риска, общей биологии и сходной реакции на лечение. 

"Тревога разлуки" и "специфические фобии"

Почему "тревога разлуки" и конкретные фобии не характерны для подростков? 

"Тревога разлуки" и определенные фобии наиболее распространены  в раннем возрасте, а затем уменьшаются в подростковом.

Какие гормональные нарушения можно выявить у детей с тревогой разлуки? 

   У детей с тревогой разлуки наблюдаются нарушения регуляции нейроэндокринной системы организма, Это включает повышенную секрецию кортизола, обусловленную разлукой, по сравнению со здоровыми детьми. Дети с тревогой разлуки также демонстрируют повышенную чувствительность к углекислому газу, а также более низкий уровень окситоцина в слюне по сравнению пациентами с другими тревожными расстройствами. Интересно, что более низкие уровни окситоцина в слюне связаны со снижением суицидальных наклонностей у детей с тревожными расстройствами , причем концентрации окситоцина в слюне коррелируют с уровнями окситоцина в спинномозговой жидкости. 

"Социальная тревожность" и "паническое расстройство"

Для какого возраста характерна социальная тревожность и панические расстройства?

 Социальная тревожность и генерализованная тревожность наиболее распространены в среднем детстве, но симптомы, связанные с паникой, становятся наиболее частыми у подростков (Hankin, B., et.al., 2017).

Социальные фобии и паническое расстройство

Чем обусловлена связь социальной фобии с паническим расстройством? 

Расстройства, связанные с тревогой, и генерализованые расстройства, связанные с тревогой, в детстве влекут за собой социальную фобию во взрослом возрасте, тогда как социальная фобия и паническое расстройство характеризуются более устойчивой "гомотипической преемственностью".

Обсессивно-компульсивное расстройство

Какая траектория развития обсессивно-компульсивного расстройства? 

 Развитие обсессивно-компульсивного расстройства обычно следует прерывистому курсу, но более длительно, чем другие расстройства тревожного спектра. 

К каким психическим расстройствам предрасполагают расстройства обсессивно-компульсивного спектра у детей и подростков? 

Есть свидетельства гетеротипической прогностической зависимости между обсессивно-компульсивным расстройством и избегающим расстройством личности, нервной анорексией и параноидальным, шизотипическим и шизоидным расстройством личности во взрослом возрасте. 

Может ли обсессивно-компульсивное расстройство впервые возникнуть во взрослом возрасте? 

Установлено соответствие между обсессивно-компульсивное расстройство в детском возрасте и обсессивно-компульсивным расстройством личности во взрослом возрасте, но не всегда первое является необходимым предшествующим началом последнего. 

Посттрвматическое стрессовое расстройство

Какую роль играет кортизол в возникновении посттравматического стрессового расстройства? 

Биологическое происхождение может объяснить предполагаемую "гомотипическую преемственность" посттравматического стрессового расстройства. Некоторые люди более склонны к этому расстройству из-за аномалий в системах модуляции мозга, которые снижают уровень кортизола в кровотоке .

К каким психическим расстройствам взрослого возраста может привести посттравматическое стрессовое расстройство в детском возрасте?

 Этот синдром может также привести в более позднем возрасте к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, расстройствам поведения и синдрома дефицита внимания и гиперактивности, диссоциативным расстройствам, расстройствам сна, соматоформным расстройствам, пограничным расстройствам или параноидальным расстройствам личности. Однако,  более распространенным здесь является прерывистость тревожных расстройств между детством и взрослой жизнью, а не преемственность . Исследователи сообщали о совпадении между расстройствами у детей и общими расстройствами тревожного спектра , социальной фобией, депрессией и расстройствами поведения в подростковом возрасте, но не во взрослом возрасте. 

Зависимость от психоактивных веществ

Как часто расстройства тревожного и депрессивного спектров сочетаются с зависимостью от веществ, вызывающих зависимость у подростков? 

У подростков с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD), частота сопутствующих заболеваний варьируется от 17% до 30% для тревожного расстройства, большого депрессивного расстройства или обоих (Lu, W., et.al., 2021). У подростков, проходящих лечение от зависимости, частота сопутствующих тревожных расстройств составляет от 22% до 26%, а депрессивных расстройств — от 24% до 50%, а причем выраженные симптомы любого из этих расстройств достигают большой выраженности от 55% до 70% (Tims, F. et.al., 2002). 

Расстройства пищевого поведения 

В чем особенности питания подростков с низким весом? 

Подростки, менее довольные своим телом, чаще придерживаются ограничительных диет и одновременно употребляют больше нездоровой высококалорийной пищи, чем здоровой, что, в свою очередь, чаще предсказывает более низкий вес.

По каким механизмам развивается формирование дефицита веса? 

Диагностическая модель расстройств пищевого поведения подчеркивает, что люди позволяют своей внешности влиять на самооценку. Это способствует чрезмерной концентрации на массе и форме тела и к неправильным способам управления весом (например, ограничительные диеты, переедание, чрезмерно здоровое питание), что приводит к недостаточному весу.

По какому сценарию происходит развитие нервной анорексии? 

Нет доказательств преемственности расстройств пищевого поведения подросткового возраста со взрослом возрастом, хотя в случаях анорексии и нервной булимии в подростковом возрасте может присутствовать мерицизм ( руминационный синдром) . Относительно избегающего / ограничивающего расстройства, связанного с приемом пищи, доступны ограниченные данные необходимые для того , чтобы сформулировать этиологическую связь между этим расстройством и расстройством пищевого поведения во взрослом возрасте. Напротив, детская анорексия , по-видимому, сохраняется с раннего детства более или менее постоянно, даже с "гетеротипическими траекториями", которые приводят к синдромам интернализации, "синдрому разлуки", депрессивным симптомам, фобии и оппозиционному поведению. 

Какая преемтсвенность более характерна для расстройств пищевого поведения по мере их развития? 

Результаты продольных исследований расстройств пищевого поведения в основном относятся к подросткам. Эти исследования подчеркивают незначительную "гомотипическую преемственность с нервной анорексией". Гетеротипическая предиктивность, кажется здесь более очевидной: подростки с расстройствами пищевого поведения, как правило, страдают во взрослом возрасте от тревоги, депрессии, расстройств личности и попыток самоубийства. Корреляция между AN в подростковом возрасте и обсессивно-компульсивном расстройстве во взрослом возрасте также может быть интерпретирована как одновременное возникновение навязчивых состояний с расстройством пищевого поведения. Однако более уместной представляется связь между AN с ограничениями и обсессивно-компульсивными, шизоидными или избегающими расстройствами личности и между AN с перееданием / чисткой и пограничным расстройством личности. 

С каким расстройством личности связана нервная булимия? 

Пограничное расстройство личности , по-видимому, больше связано с нервной булимией, расстройством пищевого поведения, которое всегда начинается в подростковом возрасте и встречается довольно редко до 14 лет. В мета-анализе детского ожирения исследователи показали связь детского и подросткового ожирения с ожирением у взрослых. Дети с избыточным весом более склонны к тому, чтобы стать взрослыми с избыточным весом, особенно при более высоком индексе массы тела или если у них есть тучный родитель.

Диссоциативные расстройства

Какое прогноз течения диссоциативных расстройств подросткового возраста? 

Некоторые продольные исследования  показывают более высокий уровень разрыва диссоциативных расстройств от детства до подросткового возраста, вероятно, из-за индивидуальной вариабельности и возможности своевременного  лечения, а также значительного распространенность "гетеротипической преемственности" от ранней юности до зрелого возраста. Молодые люди с диссоциативными расстройствами, по-видимому, более склонны к тревоге, депрессивным или соматоформным расстройствам и пограничным расстройствам, обсессивно-компульсивным, избегающим, параноидальным и асоциальным расстройствам личности. 

Интеллектуальная недостаточность

Почему для подростков с интеллектуальной недостаточностью необходимы специальные программы для развития навыков и социально-экономической независимости? 

Подростки с интеллектуальными нарушениями нуждаются в особых подходах, которые включают подготовку к взрослой жизни, развитие функциональных навыков для достижения определенной социально-экономической независимости и поддержку со стороны расширенной семьи. Сексуальность и стремление к автономии также становятся центральными темами, которые необходимо деликатно и этично обсуждать во время консультаций с подростками и членами их семьи.

.Какие тесты используются при нейропсихологической диагностики интеллекта? 

Специальное тестирование рекомендуется, если окружность головы превышает средний возрастной показатель более чем на 2,5 стандартных отклонения или при синдроме Ретта у девочек с тяжелыми интеллектуальными нарушениями, а также анализ кариотипа при подозрении на хромосомный синдром (Muhle R., et.al., 2017). У лиц с атипичной регрессией в анамнезе (например, двигательная регрессия после 2 лет или множественная регрессия), семейным анамнезом метаболических нарушений, гипотонией или слабостью, нарушениями зрения и слуха, дисморфическими чертами лица или тела может потребоваться направление на оценку метаболических нарушений. Обычно дети в возрасте 3 лет и старше могут пройти стандартизированные тесты IQ, а дети младше этого возраста должны пройти тестирование, измеряющее уровень развития. Шкалы интеллекта Векслера, которые включают шкалу интеллекта для дошкольников и начальной школы Векслера (WPPSI), шкалу интеллекта Векслера для детей (WISC) и шкалу интеллекта для взрослых Векслера (WAIS), являются наиболее часто используемыми тестами когнитивных способностей при оценке интеллекта (Dale B., et.al.,2021). 

Расстройства аутистического спектра

Актуальность 

Почему диагностика и лечение расстройств аутистического спектра актуальны для современной медицины?

 Как и другие психические расстройства и расстройства развития, расстройства аутистическогоспектра (ASD) приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах функционирования человека. 

Терминология

Какие нарушения развития включены в расстройства аутистического спектра? 

"Расстройство аутистического спектра" (ASD) - это нарушения развития, включающие в себя:

• аутизм,
• синдром Ретта,
• синдром Аспергера,
• детское дезинтегративное расстройство
• глобальное расстройство развития без дальнейшего уточнения. 

Эпидемиология

Какая распространенность расстройств аутистического спектра?

В настоящее время расстройства аутистического спектра (ASD) регистрируются у 1% населения мира. В Соединенных Штатах распространенность этого расстройства составляет 1 случай на 68 восьмилетних детей (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, MMWR  2012;61:1–19). В возрасте до трех лет ASD встречается в 4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Диагноз  

Какие клинические критерии диагноза "расстройства спектра аутизма" (ASD)? 

  Для постановки диагноза  ASD, согласно DSM-VБ необходимо наличие стойких: 

• (1) нарушения в "социальном взаимодействии" ( например , трудности построения взаимоотношений со сверстниками):  инициирование ( начало), формирование отношений и поддержания взаимодействия ( коммуникации) как вербального (например, выразительной речи), так и невербального (например, поддержанию зрительного контакта) ;
• отсутствие социального интереса, эмоций ( например, сопереживания) и привязанности;
• ограниченный круг интересов и деятельности, которые нетипичны или чрезмерны для возраста и социального и культурного уровня
• (2) ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения ( например, затрудняющих адекватное поведение в незнакомой ситуации)
• стремление делать одни и те же стереотипные движения;
• жесткое следование распорядку дня
• ограниченныйи стереотипный подход к питанияю( приверженность к одной пище , стереотипы пищевых предпочтений, включая избирательность в еде);
• 3) повышенную или сниженную чувствительность к зрительным, слуховым или тактильным стимулам.

Этиология 

Почему сложно найти причину аутизму? 

Исследования в области этиологии аутизма сложны из-за его гетерогенности и "полигенного поведения" , при котором различные генетические локусы способствуют возникновению расстройства.   Одним из возможных способов анализа гетерогенности ASD может быть использование биологических биомаркеров . Сегодня считается , что аутизм является гетерогенным и сложным состоянием с множественной этиологией, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям у разных людей.   С учетом изменений в кластере симптомов и критериев диагностики в классификациях  прописано понятие «спектр», где придается значение не только отдельным признакам, но и степени, в которой эти симптомы ухудшают повседневное функционирование. Этот сдвиг парадигмы подчеркнул непрерывность аутистических черт, которая варьируется от легкой до тяжелой степени нарушения.  Недавно было замечено, что ASD и аутистические признаки также имеют сходные генетические и биологические элементы 

Генетика

Какую роль играет наследственный фактор при расстройствах аутистического спектра? 

  С учетом того, что фактор наследственности при ASD играет очень большую роль ( около 64–91% в исследованиях близнецов) и 31–71% случаев  в исследованиях генотипирования всего генома (GWAS) , можно считать, что этиология ASD во многом зависит от генетического фактора.   Множество подходов, включая исследования по геномным ассоциациям , анализу генетических связей и экспрессии, были предложены для идентификации отдельных генов, способствующих возникновению расстройств аутистического спектра. Здесь выявлялись разные типы генетических нарушений, от мутаций в единичных нуклеотидных основаниях до нарушений в структурах и количествах хромосом. 

Какие гены относят к генам -кондидатам аутизма? 

    По сравнению с не кодирующими вариациями de novo, кодирующие варианты de novo имеют сильную связь с ASD, как показали исследования ассоциации геномных последовательностей (WGSA) в 519 семействах с ASD.  Гены CHD8 , ARID1B , DYRK1A , SYNGAP1 , ADNP , ank2 , DSCAM , SCN2A , ASH1L , CHD2 , KDM5B и POGZ с ≥ 3 белково-укороченными вариантами класса 1 (PTV) ≥ 3 выявлены у лиц с расстройством аутистического спектра. Гены ANK2 , CHD8 , CUL3 , DYRK1A , GRIN2B , KATNAL2 ,POGZ , SCN2A и TBR1 идентифицированы как высоконадежные гены риска ASD, из которых CHD8 сильно ассоциируется с ASD из-за наибольшего количества потери функции de novo.  Различные генные мутации, о которых сообщалось у пациентов с расстройством аутистического спектра , являются либо основными компонентами сигнального пути WNT, либо их модуляторами.  Совсем недавно в нескольких сообщениях  была подтверждена идея модуляции передачи сигналов костного морфогенетического белка (BMP) в качестве способствующего фактора развития ASD у моделей животных и людей. Например, было обнаружено, что нейролигины ( NLGN ), хрупкая X умственная отсталость 1 ( FMR1 ), убиквитин-протеин-лигаза E3A ( UBE3A) и DLX , которые модулируют передачу сигналов BMP, были связаны с ASD.  Нарушение регуляции SHH, фактора роста фибробластов (FGF) , трансформирующего фактора роста β (TGF-β) и сигнальные пути ретиноевой кислоты (RA) также вовлечены в патогенез ASD. Представляет интерес роль однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) в генах рецептора окситоцина ( OXTr ) и рецептора аргинин-вазопрессина ( AVPr ) в этиологии ASD.  По мнению многих авторов ,эти рецепторы играют важную  роль в социальном поведении , OXTr и AVPr также  были связаны с ASD. Многие гены связаны с аутистическими чертами. Исследования полногеномных ассоциаций (GWAS) выявили связь между аутизмом и генами, от редких, таких как PARK2 , до более распространенных, таких как SHANK3 , FOXP1, FHIT  и независимые полиморфизмы, такие как rs57709857-A. Этот метод эффективно выявляет гены, участвующие в генезе аутизма, в течение более короткого периода времени, результаты следует интерпретировать с осторожностью, учитывая большое совпадение между генами, участвующими в этиопатогенезе расстройств аутистического спектра и другими соматическими  / психоневрологическими состояниями. В современной литературе представлены данные об общей генетической, биологической и патогенетической  этиологии между психическими расстройствами, такими как аутизм и СДВГ, шизофрения, большое депрессивное расстройство  и  эпилепсия , а также  нарушения со стороны иммунной системы. Исследования генов - кандидатов - это альтернативный подход, который требует больших размеров выборки для изучения гаплотипов, отдельных генов или даже нескольких полиморфизмов одновременно.  Этот метод выявил специфические ассоциации полиморфизмов OXTr и AVPr со специфическими структурами мозга (например, миндалиной) , а также с нижестоящими структурно - функциональными образованиями , например , такими как ось гипоталамус-гипофиз- надпочечники. 

Какое отношение имеет сигнальный путь  Wnt" к этиологии аутизма? 

   Термин " Wnt" — это комбинация Wg (wingless) и Int. Сигнальный путь Wnt — один из внутриклеточных сигнальных путей , регулирующий эмбриогенез, дифференцировку клеток и развитие злокачественных опухолей. Несмотря на гетерогенность передачи сигналов WNT, он широко классифицирован на «канонический» (β-катенин-зависимый) и «неканонический» (β-катенин-независимый) пути. Как канонические, так и неканонические сигнальные пути WNT играют решающую роль в развитии нервной системы и связанных с ней нарушениях развития нервной системы. Развитие мозга при аутизме является очень сложным процессом, о чем свидетельствует участие различных генетических и негенетических факторов в этиологии расстройств аутистического спектра (ASD). 

Нарушения в каких сигнальных путях связывают с расстройствами аутистического спектра? 

Исследования генетических моделей и пациентов с аутизмом  с несколькими различными мутированными генами выявили нарушение регуляции нескольких ключевых сигнальных путей, таких как передача сигналов WNT, BMP, SHH и ретиноевой кислоты (RA). Хотя прямых доказательств дисфункциональной передачи сигналов FGF или TGF-β при ASD пока не поступало, можно найти несколько примеров косвенных доказательств.

Какой механизм влияния гена UBE3A на основные сигнальные пути развития мозга?

  Связанный с аутизмом ген - убиквитин-белковой лигазы E3A ( UBE3A), как сообщалось в литературе , влияет на сигнальные пути WNT, BMP и RA, предполагая "перекрестные помехи" между различными сигнальными путями во время развития аутичного мозга. Вальпроевая кислота (VPA), используемая для лечения эпилепсии и биполярного расстройства, может влиять на сигнальный путь WNT / β-catenin.  Однако пренатальное воздействие этого препарата у крыс также вызывает предрасположенность к аутизму. Передача сигналов WNT является фундаментальной для процессов нейро-развития и пост-нейро-развития, таких как регионализация ЦНС, дифференцировка нейральных предшественников, миграция нейронов, наведение аксонов, развитие дендритов, синаптогенез, нейрогенез у взрослых и нейронная пластичность и, следовательно, любое нарушение в передаче сигналов WNT может вызвать появление расстройств, связанных со структурами и функциями ЦНС. Исследования на генетически модифицированных моделях животных и моделях индуцированных человеком плюрипотентных стволовых клеток (hiPSC), наряду с крупномасштабными исследованиями генома человека по нескольким нарушениям нейроразвития  за последние несколько десятилетий, показали важность пространственно-временной регуляции передачи сигналов WNT на протяжении всей жизни человека. 

При каких психических расстройствах нарушена регуляция передачи сигналов WNT?

Нарушение регуляции передачи сигналов WNT было зарегистрировано при некоторых психических расстройствах, включая ASD, биполярное расстройство и шизофрению, а также в случаях умственной отсталости.  Вероятно, некоторые генетические и эпигенетические факторы связаны с этиологией нарушений развития мозга и они часто, по-видимому, влияют на несколько общих процессов, таких как ремоделирование хроматина, передача сигналов WNT и синаптическая функция. Несколько генетических локусов / мутаций, связанных и / или зарегистрированных у пациентов с расстройством аутистического спектра , являются либо основными компонентами канонической передачи сигналов WNT, такими как β-катенин ( CTNNB1 )  и аденоматозный полипоз коли ( APC ) или неканонической передачи сигналов WNT, такой,  какPRICKLE2 , что предполагает решающую роль как канонических, так и неканонических путей передачи сигналов WNT в этиологии аутизма (ASD). Среди 19 лигандов WNT мутации в WNT1 , WNT2 , WNT3 и WNT9B были связаны с ASD.  Редкий миссенс-вариант WNT1, обнаруженный у пациентов с расстройствами аутистического спектра , обладает более высокой способностью, чем WNT1 дикого типа, активировать передачу сигналов WNT / β-catenin. Редкие варианты WNT2 , WNT3 и WNT9B были также обнаружены у пациентов с аутизмом.  Примечательно, что экспрессия WNT3 повышена в префронтальной коре пациентов с расстройствами аутистического спектра . Это  предполагает, что сверхактивация передачи сигналов WNT приводит к развитию  ASD. 

Какие пептиды играют особую роль в формировании аутизма?

   В многочисленных попытках определить этиологию аутизма был достигнут значительный прогресс благодаря исследованиям на животных моделях.  На сегодняшний день этот метод позволил исследователям манипулировать генетической информацией , позволяя контролировать генетические факторы, способствующие нарушению развития нервной системы , потенциально способствуя появлению новых методов лечения.  Что касается систем OXT и AVP , имеющиеся в литературе данные подчеркивают вклад этих двух пептидов в социальные процессы. Несколько SNP OXTr были связаны с ASD, включая rs237887, rs2268491 и rs225429, rs7632287. В области социального поведения AVPR1a и AVPR1b являются двумя участниками системы AVP.  Общеизвестно, что этот ген  расположен на хромосоме 12q14-15, ген AVPR1a обладает тремя микросателлитами в 5u фланкирующей области и четвертым в интронной области.  Было показано, что клинически значимый полиморфизм AVPR1a участвует в социальном распознавании, активации миндалины и связан с ASD.   В течение последнего десятилетия центральным источником исследований AVPr является промоторная область двух микросателлитов, RS1 и RS3, где было обнаружено, что длина микросателлитов модулирует социальное поведение человека.   Это наблюдение было подтверждено соответствующими анализами мРНК, в которых было обнаружено , что более длинные повторы AVPR1a RS3 связаны с более высокими уровнями экспрессии мРНК AVPR1a.  Менее заметным в исследовании аутизма является рецептор AVPR1b , который ранее был связан с агрессией, тревогой, просоциальностью и аутистическими признаками. Только недавно исследователи сообщили о значительной связи между AVPR1b и ASD.

Какую роль в генезе аутизма играют гены окситоцина и аргинин - вазопрессина? 

  Аргинин-вазопрессин участвует в регуляторных механизмах социального поведения, таких как привязанность, агрессивное поведение и беспокойство из-за активности рецепторов AVP на оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник.  Исследователи обнаружили, что у детей с расстройством аутистического спектра , по сравнению с обычно развивающимисядетьми , обнаружена положительная корреляция между уровнями AVP в плазме, увеличенным объемом в левой миндалине и левом гиппокампе и уменьшенным объемом с двухстороннем гипоталамусе, предполагая вклад этих структурных и функциональных изменений в этиологию ASD.  В отличие от гена рецептора окситоцина, рецептор аргинин-вазопрессина состоит из различных кодирующих генов, таких как AVPR1a, AVPR1b и AVPR2 . В частности, два нуклеотида расположены в 5'-области промотора AVPr ; RS1 и RS3, были в центре внимания исследований в этой области, с доказательствами, показывающими, что эти микросателлиты модулируют широкий спектр социального поведения как в ASD, так и в нейротипических популяциях.  Аргининовый рецептор вазопрессина 1a ( AVPR1a ) в значительной степени экспрессируется в мозге , а также в печени, почках и сосудистой сети.  Считается, что он является важнейшим рецептором для регуляции ряда социальных форм поведения у людей, , таких как альтруизм и социальная интеграция , ингибирование предпульса , эмоциональная и когнитивная эмпатия , обработка и распознавание выражений лица. У людей выработка вазопрессина происходит в гипоталамусе, ядре ложа stria Terminalis и медиальной миндалине, тогда как сайты связывания расположены в латеральной перегородке, таламусе, базальном миндалевидном ядре и стволе мозга .

Какую роль играет ген гена AVPR1a в формировании социального поведения? 

 Начиная с начала этого столетия, многие авторы подчеркивали связь между вариацией AVPR1a и психоневрологическими фенотипами, уделяя большое внимание аутизму , родительскому поведению  и социальному поведению в целом. Промоторная область AVPR1a человека содержит два микросателлитных повтора, которые являются высоко полиморфными в общей популяции и были изучены в связи с индивидуальными вариациями социального поведения: RS1, a ( GATA) 14 повторяющихся последовательностей и RS3 - комплексная (CT) 4TT (CT) 8 (GT) 24 повторяющихся последовательностей. Исследования показывают связь между повторным числом этих микросателлитов и экспрессией AVPR1a в гиппокампе и мозге в целом. Это может повлиять на модуляцию социального поведения на "неклинические" аутичные фенотипы и аутистические признаки.  В частности, выявлена связь между «короткими аллелями» варианта RS1 и снижением транскрипции гена AVPR1a в миндалине, что привело к ухудшению просоциального поведения (более высокая активация миндалины во время задания по распознаванию лица). 

Какие особенности матерей детей с расстройствами аутистического спектра?

 Что касается OXTr , исследователи выявили значительный зависимый от пола эффект во взаимодействии между rs2254298 и социальным функционированием.  Женщины-носители этого полиморфизма были склонны к выраженной тревоге, в то время как мужчины сообщали о большем количестве признаков, связанных с аутизмом.  Создается впечатление , что экспрессия OXTr иAVPr является более сложной, регулируемой и точно настраиваемой на перекрестке цис-действия (то есть SNP) и транссексуальных факторов, таких как временные и контекстные переменные. 

Факторы окружающей среды 

Какие факторы внешней среды могут способствовать или быть причиной аутизма?

 В дополнение к сложным генетическим аномалиям, стремление к раскрытию причин ASD осложняется благодаря влиянию  факторов окружающей среды, включая токсины, пестициды при  внутриутробном воздействии лекарств и материнскую инфекцию.   Некоторые из этих факторов могут оказывать влияние во время беременности , в то время как другие могут воздействовать  на ребенка в период критических этапов развития нервной системы. Отметим, что факторы окружающей среды также вызывают эпигенетические изменения. Например, интенсивный "социальный стресс" на чувствительных этапах жизни может оказывать длительное влияние не только на поведение, но и на экспрессию гена AVPR1a в области гиппокампа через изменение характера метилирования. 

Инфекции

Какие инфекции чаще всего являются этиологическим факторов развития аутизма?

Учитывая широкий спектр неблагоприятных последствий пренатальной инфекции (например, краснухи и цитомегаловируса) на центральную нервную систему, неудивительно, что внутриутробная инфекция, либо путем прямого воздействия вируса на плод, либо через активацию материнского иммунного ответа) стала считаться заметным фактором риска возникновения расстройств аутистического спектра.  Предполагают, что что вирусная инфекция в первом триместре и любая инфекция во втором триместре приводит к увеличению риска возникновения аутизма. 

О чем говорит "гипотеза цитокинов" , касающаяся этиологии и патоггенеза аутизма? 

 Одна из гипотез возникновения аутизма , которая получила признание в последние годы - "гипотеза цитокинов". Цитокины, которые являются сигнальными молекулами в иммунной системе, играют важную роль в миграции, выживании и развитии нейронов.  Предполагается, что материнская инфекция вызывает нарушение регуляции уровня цитокинов, которое нарушает типичное нервное развитие и способствует ASD.  

Патогенез

Какие особенности траектории развития мозга при аутизме? 

Изменения в организации нейронов при ASD проявляются с возрастом, характеризуясь чрезмерным ростом головного мозга в раннем возрасте, включая увеличение числа нейронов, за которым следует уменьшение как объемов структур мозга так и числа нейронов по мере взросления. У детей с ASD наблюдаются:

•  повышенная циркуляция воспалительных цитокинов,
• неспецифическое воспаление кишечника,
• высокие или низкие концентрации аминокислот и пептидов в крови, спинномозговой жидкости и моче (привело к теории о связи между аутизмом и проблемами метаболизма веществ). 

О чем говорит теория опиоидов в генезе расстройств аутистического спектра? 

Нарушения метаболических реакций при ASD привело к созданию теории избытка опиоидов, впервые предложенной Панксеппом в 1979 году. Метаболические нарушения при расстройствах аутистического спектра обусловлены выраженной проницаемостью кишечника ("дырявый кишечник") , которая позволяет вредным соединениям проникать внутрь слизистой оболочки и в кровь, вызывая воспаление кишечника. При ASD такде имеет место нарушение барьера между кровью и мозгом, что приводит к изменениям метаболизма головного мозга. Избирательное пищевое поведение, отказ от разнообразного питания и другие стереотипы потребление пищи  приводят к недостаточному поступлению ворганизм  витаминов, минералов и незаменимых жирных кислот (Adams J., et.al., 2004). 

Патологическая анатомия 

  Расстройство аутистического спектра (ASD) сопровождается изменениями в определенных структурах мозга. Эта гипотеза совместима с концепцией аутизма как синдрома, характеризующегося особенными, а точнее, нарушенными связями между нейронами. В детстве пациенты с расстройством аутистического спектра (ASD) имеют больший объем и массу мозга, что влияет как на серое, так и на белое вещество. Эти грубые анатомические различия наиболее заметны в раннем послеродовом периоде , младенчестве и в детстве и могут быть менее очевидными в подростковом возрасте и в зрелом возрасте (по некоторым данным с возрастом наблюдается обратная картина).

Изменения в каких структурах мозга выявлены при аутизме?

 Предположение о том, что пациенты с ASD также имеют анатомические различия в конкретных областях и системах мозга, подтверждается аутопсией и in vivo. Например, эти различия были описаны в мозжечке, комплексе миндалина – гиппокамп (социально-эмоциональная обработка информации), лобно - височной области (зоны Вернике – Брока),  хвостатом ядре и орбито-фронтальной коре ( стереотипии).

Мозжечок

Лобная – височная область и миндалина (нарушения социально – эмоциональной обработке информации), (region Wernike) , ( region Broka) ( нарушение социальной коммуникации и речи)

Хвостатое ядро и орбитальная фронтальная кора (стереотипии). Вероятно, анатомические различия связаны с рядом клинических симптомов аутизма. Например, аномалии в области Брока и Вернике (Broca -Wernicke) связаны с нарушением социальной коммуникации и речи. Пациенты с ASD имеют увеличенное количество серого вещества в передних височных и дорсолатеральных префронтальных областях, но уменьшенный объем серого вещества в затылочной и медиальной теменных областях.

Серое вещество 

Увеличенное количество в передних височных и дорсолатеральных префронтальных областях

Передняя часть височной доли левого полушария (увеличение объема)  

Поясная извилина

Дополнительная моторная область

Базальные ганглии

Миндалина

Нижняя теменная долька

Мозжечок

Дорсолатеральная префронтальная область (увеличение объема левого полушария) (стереотипии)

Дорсальная пре и пост центральные извилины (увеличение объема)

Латеральная орбитальная фронтальная, дорсальная и вентральная медиальная регионы префронтальной коры

Затылочная и медиальная теменная кора (уменьшение объема) (социальные и коммуникативные симптомы)

Белое вещество при расстройствах аутистического спектра у взрослых

Уменьшение объема

    Широкомасштабные изменения системы серого вещества, связанные с ASD у взрослых, включают поясную извилину, дополнительную моторную область, базальные ганглии, миндалину, нижнюю теменную дольку и мозжечок, а также дорсолатеральную префронтальную, боковую орбитальную – фронтальную, дорсальную и вентральную -медиальную регионы префронтальной коры. Изменение объема серого вещества коррелирует с конкретными доменами симптомов при ASD.

           Отметим, что ASD у взрослых сопровождается пространственным распределенным сокращением объема регионального белого вещества.

Развитие структур мозга при аутизме

           Аномалия в общем объеме мозга при ASD во время ранней постнатальной жизни, «нормализуется» в более поздний период жизни. При типичном развитии мозга его общий объем достигает плато примерно в возрасте 13 лет и начинает уменьшаться в раннем взрослом возрасте.  Тем не менее, траектория динамики общего объема мозга является нетипичной при ASD, с увеличением скорости формирования макроцефалии, сопровождающейся большим объемом мозга и / или более быстрым его ростом, чем у здоровых детей во время ранней постнатальной жизни. Этот первоначальный «перерост» у младенцев с ASD затем сопровождается замедлением развития мозга в более позднем детстве так, что во время взрослой жизни не ожидается никаких различий в общем объеме мозга. Такое ненормальное увеличение мозга объясняется относительно большим увеличением общего белого вещества, чем серого вещества, причем каждое из них демонстрирует свою дифференциальную траекторию роста. Хотя общий объем серого вещества достигает пика еще до взрослого возраста, в течение подросткового возраста белое вещество продолжает линейный восходящий тренд.

Височная доля 

            В отличие от более раннего развития, когда большинство нейроанатомических различий могут быть связаны с глобальными различиями, большинство анатомических отклонений при ASD у взрослых, по-видимому, связаны с конкретными нейронными сетями. Одной областью со значительным увеличением объема серого вещества является передняя височная доля (перекрывающая верхний височный полюс). Увеличение левого полушария в этой области коррелировало с повышенной социальной, но не стереотипной или коммуникативной выраженностью симптомов аутизма.

Префронтальная кора 

        Исследователи также наблюдали увеличение объема серого вещества в дорсолатеральной префронтальной коре и дорсальной прецентральной и постцентральной извилинах. Эти области считаются частью общей иерархической сети когнитивного контроля и особенно важны для реализации исполнительной функции при ASD. Учитывая тот факт, что при аутизме может наблюдаться задержка созревания лобной доли, в дополнение к ее участию в реализации исполнительной дисфункции при аутизме, такие лобные аномалии могут служить основанием для некоторых нарушений в области стереотипного поведения (объем левого дорсолатерального префронтального кластера соответствует тяжести симптомов стереотипных форм поведения).

            У лиц с ASD наблюдается значительное уменьшение объема серого вещества в большом кластере, расположенном в затылочной и медиальной теменных областях.  Кроме того, изменения в этом кластере связаны с выраженностью социальных и коммуникативных симптомов при ASD. Таким образом, одно из возможных объяснений усиленной перцептивной функции у некоторых лиц с аутизмом может быть связано со структурным изменением коры, обрабатывающей восходящую информацию.

Зрительная кора 

     Нейроанатомические аномалии в зрительной коре по меньшей мере частично способствуют некоторым характерным социальным отклонениям при ASD. Плохое понимание выражений глаз и лица, например, в значительной степени зависит от первичных визуальных процессов, которые, если они будут нарушены, могут иметь негативные последствия для социальной коммуникации. Медиальная теменная и затылочная кора головного мозга также считаются ключевыми структурами мозга, пораженными при ASD, причем, структурные изменения в этой области связаны с искаженной обработкой, зрительно - пространственной ориентации перцептивной функции, и / или дефицита социальной-связи. .

Исследования 

Клинические 

Какие тесты используются психиатрами для быстрой диагностики аутизма? 

Клинические инструменты предложенные для выявления аутизма включают:

•  модифицированный контрольный список аутизма у малышей,
• анкету социальных коммуникаций,
• шкалу социальной реакции
• скриннинг развития поведения детей

Психологические

Чем объясняются трудности социальной адаптации больных с аутизмом? 

 Креативность - способность, которая считается движущей силой открытий и инноваций. На протяжении многих лет теории решения проблем делят творчество на взаимодополняющие концепции дивергентного и конвергентного мышления (Zhang W., et.al., 2020).

В чем заключается разница конвергентного и дивергентного мышления?

 Конвергентное мышление определяется как целенаправленный и линейный процесс поиска одного ответа, который является наиболее подходящим или наиболее оригинальным. Дивергентное мышление связано с гибкостью и диверсификацией, что приводит к генерации широкого спектра ответов на открытый вопрос. Согласно этой теоретической схеме, творческий потенциал в основном связан с дивергентным мышлением (Runco MA, Jaeger GJ, 2012). 

Особенности мышления 

С какими особенностями мышления связана креативность пациентов с аутизмом? 

Анализ отдельных доменов синдрома дефицита внимания и повышенной двигательной активности  показал, что симптомы невнимательности положительно связаны с тремя исходами дивергентного мышления, тогда как домен симптомов повышенной активности/импульсивности связан с беглостью речи и гибкостью. Напротив, анализ симптомов аутизма продемонстрировал, что большее количество проблем с воображением связано с менее оригинальными и менее гибкими ответами на задачу дивергентного мышления и, что большие социальные трудности при аутизме, по-видимому, связаны с конвергентным мышлением. 

Нейрофизиологические

Как меняется биоэлектрическая активность мозга при аутизме?

Помимо повышенной распространенности эпилепсии у лиц с аутизмом, здесь также наблюдается заметное увеличение частоты эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме. Для сравнения спайки регистрируются  более чем у 5% детей с нормальным развитием, не имеющих в анамнезе эпилепсии, в то вренмя как до 60% записей электроэнцефалограммы детей с аутизмом содержат спайки, появляющиеся между приступами, при этом многие дети с аномальной записью не имеют в анамнезе эпилепсии. Локализация спайков у детей с аутизмом отличается от их локализации у здоровых сверстников: у первых процент межприступных спайков в лобной доле выше, чем у вторых (Matsuo M, et.al., 2010). Литература по когерентности, полученной с помощью электроэнцефалографии, в целом отражает результаты, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии, поскольку они сильно различаются и свидетельствуют как о чрезмерной или  недостаточной связности при аутизме.

Радиологические

Какие структуры мозга наиболее часто поражаются при аутизме?

Выявлены аномалии роста в лобных и височных структурах, а также мозжечке, которые обычно обеспечивают развитие высших социальных, эмоциональных, речевых, лингвистических, внимания и других когнитивных функций, которые часто нарушены при аутизме. В других структурах (например, затылочной коре), которые опосредуют функции, либо слабо, либо полностью не затронуты у пациентов с аутизмом, а патологии роста этого региона мозга выражены слабее или отсутствуют (Courchesne, E., et.al., 2005). Также при аутизме были выявлены аномалии в  хвостатом ядре, миндалевидном теле и гиппокампе. 

Какие тракты чаще всего нарушаются при аутизме? 

Пространственная статистика на основе трактов показала, что аутизм связан со значительно сниженной фракционной анизотропией в областях, включающих пути лобной доли. Трактографический анализ этих путей показал повышенную среднюю и радиальную диффузию, а также уменьшенное количество линий тока в передних и длинных сегментах дугообразного пучка, поясной извилины и крючковидного отростка — преимущественно в левом полушарии. Аномалии также выявлены в передних частях мозолистого тела. 

Изменения в каких пучков волокон мозга  ассоиируются с симптомами нарушения речи и социальной взаимности? 

Степень микроструктурных изменений дугообразного и крючковидного пучков связана с выраженностью симптомов нарушения речи и социальной взаимосвязи.

Какие особенности активности мозга можно выявить с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии у пациентов с аутизмом? 

«Связность» трактов белого вещества регулирует скорость и время активации в определенных сетях ( "цепях") нейронов. Эти факторы необходимы для оптимального решения задач более высокого порядка, которые основаны на интегративной обработке информации . Параллельно с изменениями объема как серого, так и белого вещества при ASD методы визуализации показали также изменения и в связности головного мозга. В литературе описано снижении "дальних связей" мозга как в парадигмах, специфичных для конкретной задачи, так и в парадигмах состояния покоя (Weng, S. et.al., 2009), аналогично выявлено снижение ближней, локальной связности (Kana, R, et.al., 2011).   Стоит помнить, что аутизм - это нарушение развития, и, подобно изменениям регионального объема мозга, связность между его структурами также меняется с возрастом. 

Почему исследования сети пассивного режима работы мозга особенно важно при аутизме? 

В исследовании, изучавшем возрастные изменения связности сети в пассивном состоянии ( "сеть по умолчанию") мозга, у детей с аутизмом наблюдалась смешанная картина увеличения и уменьшения связности между задней поясной корой и другими структурами мозга (Doyle‐Thomas, K. , et.al., 2015).  "Сеть пассивного режима" - это сеть областей мозга, расположенных преимущественно вдоль средней линии мозга, которая активна в состоянии покоя, но снижает свою активность во время решения когнитивных задач, требующих внимания и направленных на внешние факторы. Эта сеть включает в себя многие из тех же областей, которые участвуют в обработке социальных эмоций и самосознании, которые нарушены при аутизме (Minshew, N. J., & Keller, T. A., 2010).

Коморбидность 

С какими нейропсихиатрическими расстройствами чаще всего сочетается аутизм? 

Расстройство аутистического спектра часто коморбидно или сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности , задержкой психического развития, сенсорными нарушениями ( дисфункциями).

Сочетание аутизма с эпилепсией 

Как часто встречаются при аутизме проявления эпилепсии?

Оценки распространенности эпилепсии при аутизме сильно различаются, причем этот показатель достигает почти 50%. (Spence, S. J., & Schneider, M. T., 2009). Различия в распространенности связаны с различиями в характеристиках выборки между исследованиями, такими как размер когорты, факторы выявления, возраст, включение или исключение пациентов с заболеваниями, которые, как известно, имеют высокую частоту эпилепсии, такими как некоторые наследственные синдромы (например, туберозный склероз и синдром ломкой Х-хромосомы), а также наличие или отсутствие умственной отсталости.  

Почему эпилепсия чаще выявляются при аутизме с интеллектуальной недостаточностью?

В мета-анализе исследований, проведенных с 1963 по 2006 год распространенность эпилепсии составила 21,5% у лиц с аутизмом с интеллектуальной недостаточностью по сравнению с 8% у детей с аутизмом без нее (Amiet, C., et.al., 2008). Распространенность эпилепсии при аутизме зависит от возраста исследуемой когорты пациентов: показатель распространенности - 12,5% у детей в возрасте от 2 до 17 лет, но 26% у лиц в возрасте 13 лет и старше (Viscidi, E. et.al., 2013). Несмотря на то, что существует сильная связь между сопутствующей умственной отсталостью и аутизмом в популяциях людей с эпилепсией, исследования показали, что даже в случаях с нормальным IQ есть доказательства того, что сам аутизм ассоиирован с повышенным риском возникновения судорожных припадков. 

Дифференциальная диагностика 

С какими психическими расстройствами подросткового возраста следует дифференцировать аутизм? 

 Клиническую картину аутизма, особенно,  у женщин часто путают с расстройством личности и другими сложными или сопутствующими расстройствами ( Harmens M., et.al., 2022).  

Подростковый возраста

Как отражается в современных классификациях психических расстройств аутизм подросткового возраста?

 Современные классификации признают, что особенности проявлений аутизма могут напоминать особенности расстройств личности, и наоборот. ICD-11 указывает, что лицам с признаками аутизма не следует ставить дополнительный диагноз расстройства личности, если только у них нет признаков последнего, которые не могут быть объяснены исключительно расстройством спектра аутизма и его сопутствующими заболеваниями ( расстройство пищевого поведения, обсессивно-компульсивное расстройство, повреждение самого себя, не связанное с суицидом, депрессия или тревога) (WHO, 2023). 

Возможен ли дебют аутизма в подростковом возрасте? 

 ICD-11 признает, что характерные симптомы аутизма могут проявиться в полной мере не только в раннем детстве, но и позже, когда социальные требования превысят ограниченные возможности (например, в раннем подростковом возрасте, а иногда и во взрослом возрасте). 

Какие симптомы аутизма обостряются в подростковом возрасте? 

У ребенка с аутизмом в подростковом возрасте усиливаются симптомы раздражительности, стереотипные движения или имеет место развитие депрессии

Какие факторы способствуют появлению "новых" психических расстройств у подростка с аутизмом? 

В среде сверстников для подростка с аутизмом повышается риск издевательств и социальной изоляции, что способствует низкой самооценке и большей уязвимости по отношению к новым психическим расстройствам.

Какие диагнозы чаще всего ставили ребенку с аутизмом в подростковом возрасте? 

 До 80-х годов прошлого века подросткам с аутизмом ставили либо диагноз детской шизофрении, либо остаточные диагнозы «пограничного состояния» или диагноз вообще просто игнорировали. Считалось, что такие особенности аутизма подростка коренятся в холодной, не очень эмоциональной матери, которую называли «мать-холодильник» (  Rosen N., et.al., 2021).

В чем заключаются особенности адаптации подростка с аутизмом к социальным требованиям? 

Некоторые подростки с аутизмом способны адекватно функционировать во многих ситуациях благодаря исключительным усилиям, поэтому их недостатки могут быть не очевидны для других. Диагноз аутизма в этих случаях, по-прежнему, уместен, поскольку в конечном итоге аутизм проявляется в виде сопутствующих симптомов декомпенсации, таких как депрессия, тревога и нарушение регуляции эмоций, особенно, тогда, когда социальные требования подавляют способность к компенсации (эта склонность особенно характерна для девочек-подростков). 

В чем заключаются особенности поведения молодых женщин с чертами аутизма? 

Молодые женщины с симптомами аутизма способны адекватно себя вести во многих ситуациях, однако, прилагая исключительные усилия, чтобы скрыть данные симптомы и трудности общения. Это часто делается с использованием компенсирующих стратегий, таких как маскировка, имитация и камуфляж, которые напоминают и ощущаются как поведение «хамелеона», наблюдаемое при расстройствах личности.

Лечение аутизма

Психотерапия

Почему для коррекции поведения при аутизме ребенка наиболее предпочтителен прикладной анализ поведения? 

Поведенческая терапия часто является отправной точкой для начала лечения особенно при аутизме. "Прикладной поведенческий анализ" (ABA) действительно показал положительные результаты. Этот подход включает в себя применение принципов анализа поведения для усиления его желаемой формы и уменьшения проблемного или избегающего поведения посредством позитивного подкрепления и стратегий (Schreibman L., 2005).

Фармакотерапия 

Как классифицируются методы фармакотерапии аутизма?

Лекарственные препараты для лечения расстройств аутистического спектра классифицируются на основе целевых мишеней и механизмов действия, выделяют:

• атипичные психотропные препараты,
• противовоспалительные средства
• антиоксидантные препараты
• классические, но перепрофилированные лекарственные средства

Какие мишени наиболее часто выбирают для фармакотерапии аутизма? 

Препараты, первоначально разработанные для лечения других расстройств, были идентифицированы как потенциально связанные с несколькими этиологическими гипотезами аутизма. К ним относятся:

•  возбуждающе-тормозной дисбаланс глутамата и гамма-аминомасляной кислоты  ( Siegel-Ramsay, J. et.al., 2021),
• гипотеза оси «кишечник-мозг» (Srikantha, P., & Mohajeri, M. H., 2019)
• аномалии в структуре и функциях мозга ( Ecker, C., et.al., 2015).

Какие атипичные антипсихотики чаще всего назначают при лечении аутизма? 

Рисперидон и арипипразол — это атипичные психотропные препараты, действующие как антагонисты рецепторов дофамина и серотонина при лечении расстройств аутистического спектра (Lord, C., et.al., 2018). Со временем они стали стандартными препаратами для купирования раздражительности и связанного с ней агрессивного поведения у пациентов с аутизмом (Kompella, S.,et.al., 2022). Исследование в Дубае показало, что после приема рисперидона и арипипразола у всех детей с аутизмом наблюдалось уменьшение выраженности основных симптомов, а у 60% пациентов отмечалась полная ремиссия симптомов (Alsayouf, H. etal., 2021). 

Какие основные побочные эффекты рисперидона и арипипразола? 

Антипсихотики могут приводить к побочным реакциям:

• увеличение веса,
• гиперпролактинемия,
• легкая седация,
• нарушения со стороны сердца (сегмент QT)
• нарушения обмена веществ.

С какой целью для лечения аутизма назначаются буметанид и окситоцин?

Некоторые из новых препаратов предложенных для лечения аутизма продемонстрировали хорошую эффективность в ослаблении его основных симптомов. Например, AB-2004 решает проблемы желудочно-кишечного тракта, буметанид модулирует ионные каналы, влияя на активность γ-аминомасляной кислоты (GABA) в нейронах, а окситоцин регулирует уровень гормонов. 

Физиотерапия 

Почему перспективно лечить расстройства аутистического спектра с помощью транскраниальной магнитной стимуляции? 

Учитывая патологическую пластичность синапсов и соотношение возбуждения/торможения при аутизме, а также способность транс-краниальной магнитной стимуляции модулировать возбудимость и пластичность коры мозга. (Oberman L., et.al., 2015). Однако лечение аутизма с помощью транс-краниальной магнитной стимуляции начало развиваться более заметно с 2018 года. Например, в это время были предложены:

•  протокол исследования,
• целевая область мозга ( фокус стимуляции)
• инструменты позиционирования ( электроэнцефалография , функциональная магнитно-резонансная томография)  
• схема стимуляции и ее параметры ( частота, периодичность , мощность и др.)  

При персонализированном подходе к лечению расстройств аустистического спектра исследуются как структурная, так и функциональная визуализация мозга , позволяющая лучше таргетировать магнитную стимуляцию. здесь в дополнении к двусторонней дорсолатеральной префронтальной коре стимулируемые области мозга более разнообразны, при этом могут стимулироваться височно-теменное соединение, задняя верхняя височная борозда и нижняя теменная долька, появляются в качестве новых целевых областей (Ni H.C., et.al., 2022). 

Какие процессы возбуждения или торможения доминируют при аутизме? 

Возбуждающий и тормозной (E/I) дисбаланс (т. е. повышенное соотношение E/I) относительно патогенеза аутизма все еще является предметом споров. Некоторые исследования показывают, что при аутизме может быть дисбаланс E/I в сторону возбуждения в результате сниженного торможения и/или повышенного возбуждения. На генетическом уровне у лиц с расстройствами аутистического спектра наблюдалась повышенная экспрессия возбуждающих рецепторов глутамата (NMDA и метаботропного рецептора глутамата 5) и пониженная экспрессия тормозных рецепторов гамма-аминомасляной кислоты A (GABAA) и B (GABAB). 

Какие режимы и регионы стимуляции предпочтительны при лечении расстройств аутистического спектра? 

Режимы прерывистой стимуляции Theta Burst Stimulation (iTBS) и непрерывной стимуляции Theta Burst Stimulation (cTBS) стали более предпочтительными при лечении аутизма. Согласно консенсусному заявлению о лечении с помощью ТMS, в частности при аутизме согласованы три корковых участка: (1) правая нижняя лобная извилина, нацеленная на социальные нарушения и дефицит коммуникации, (2) правый височно-теменной узел/задняя верхняя височная борозда, нацеленная на "теорию разума", социальное понимание и внимание, и (3) левая дорсолатеральная префронтальная кора, нацеленная на коморбидное депрессивное расстройство и исполнительную дисфункцию (Cole E.et.al., 2019). Эти области мозга могут быть выбраны с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии и модулированием гамма-колебаний для улучшения клинических симптомов аутизма.  Верхняя височная доля (IPL) принадлежит к "сети режима по умолчанию" (DMN) и участвует в "теории разума" (ToM) и социальных коммуникациях. 

Какие симптомы аутизма ослабевают в своей выраженности после курса транскраниальной магнитной стимуляции? 

После транскраниальной магнитной стимуляции заметные улучшения по спектру шкал очевидны в стереотипном поведении, повторяющемся поведении и вербальных социальных областях у пациентов с расстройствами аутистического спектра. 

Какие побочные эффекты возможны в процессе терапии транс-краниальной магнитной стимуляцией пациентов с аутизмом? 

Общая распространенность зарегистрированных побочных эффектов транс-краниальной стимуляции мозга среди пациентов с аутизмом остается на уровне  25 %, включая головную боль, дискомфорт в области лица, раздражительность, боль в месте приложения и головокружение. (Huashuang Z., Y., et.al., 2022).

Какие факторы затрудняют использование транс-краниальной магнитной стимуляции при лечении аутизма? 

 В режиме iTBS методы измерения порога моторики, такие как активный порог моторики и порог моторики покоя, не имеют единообразия в исследованиях. Примечательно, что измерение порогов моторики у пациентов с аутизмом представляет трудности из-за их опасений по поводу незнакомой обстановки, оборудования и персонала, которые потенциально могут помешать процессу диагностики и терапии. Рекомендуется интенсивность стимуляции равномерно устанавливать ​​на уровне 50 % от выходной мощности стимулятора (Yang Y., et.al., 2019). Связь между частотой лечения, продолжительностью и терапевтическим эффектом остается неясной и, по-видимому, очень индивидуальна. 

• После транс-краниальной магнитной стимуляции заметные улучшения очевидны в стереотипном поведении, и вербальных социальных областях у пациентов с аутизмом.
• Двусторонняя DLPFC выступает в качестве основной целевой области, за ней следуют PL, IPL и pSTS, а EEG cap выступает в качестве основного инструмента для локализации, за которым следуют навигация и плавательная шапочка

Дополнительная терапия

Почему детям с аутизмом целесообразно назначать омега - 3? 

Омега-3 обладает нейропротекторным, противовоспалительным и антиоксидантным действием. Недостаточное развитие мозга связывают с дисбалансом соотношения омега-6 и омега-3 в клеточных мембранах. Исследование, проведенное в Новой Зеландии, выявило значительные улучшения социальной мотивации и коммуникации у детей, принимавших добавки омега-3. Кроме того, лечение омега-3 уменьшает повторяющееся поведение и улучшает социальное взаимодействие у детей (Parellada, M., et.al., 2017).

Есть ли смысл назначать фолат при лечении аутизма? 

Фолат, водорастворимый витамин группы В, продемонстрировал противовоспалительные и антиоксидантные свойства (Vahabzadeh and Mcdougle, 2013), а нарушения метаболизма, связанного с фолатом, были связаны с аномальными уровнями глутатиона при расстройствах аутистического спектра.

Нутрицивтивная поддержка 

Какая диета чаще всего рекомендуется детям с аутизмом?

Наиболее часто среди рекомендаций, посвященных коррекции питания при аутизме, встречается строгое исключение глютена и казеина из рациона ( клейковины - белка злаков и казеина- молочного белка). Однако, большинство исследований этих диет не показали статистически значимого улучшения клинических симптомов аутизма. Правда, некоторые авторы показали улучшение коммуникации, уменьшение стереотипных движений, агрессивности и признаков синдрома дефицита внимания и гиперактивности, но без статистически значимых изменений (Knivsberg A., et.al., 2002). 

Как долго следует соблюдать диету без глютена и казеина детям с аутизмом? 

Несмотря на умеренное качество доказательств (B) и ограниченную возрастную группу (от четырех до семи лет), продолжительность вмешательства (семь дней) может считаться предвзятостью в данной выборке, как отметили авторы в 2016 году, которые наблюдали улучшение симптомов после шести месяцев такого рода нутритивной интервенции (Hyman SL. et.al., 2016). Некоторые авторы рекомендуют сокращение потребления «острых» специй, приправ, мяса и других специфических продуктов, что по их мнению может привести к значительному улучшению ряда симптомов, типичных для ASD/ В некоторых источниках рекомендуется использовать витамины , чаще А, С и группы В. ( например, B6).  

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у подростков

Эпидемиология

Насколько распространено СДВГ в подростковом возрасте? 

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)  — расстройство связанное с нарушением развития , распространенность которого среди детей школьного возраста составляет около 5% во всем мире и 7–9% в Соединенных Штатах (Polanczyk, G., et.al., 2007). Примерно 80–85% подростков продолжают иметь симптомы СДВГ в подростковом возрасте, а 60% — во взрослой жизни. 

Психологические исследования 

Какие нейропсихологические тесты используются для оценки выраженности дефицита внимания и повышенной двигательной активности? 

Нейропсихологические тесты, такие как Тест непрерывного выполнения задач (CPT) и Тест непрерывного слухового внимания Коннерса (CATA), часто используются для оценки зрительного и слухового внимания у лиц с подозрением на синдром дефицита внимания и гиперактивности. Интегрированный тест непрерывного зрительного и слухового выполнения задач (IVA-2 CPT) — это компьютеризированный инструмент оценки, предназначенный для измерения как зрительного, так и слухового внимания, а также контроля реакции у лиц в возрасте 6 лет и старше.  Дети с этим синдромом показали значительно худшие результаты в тесте IVA-2 CPT, получив более низкие баллы по коэффициенту внимания (FSAQ), общим и компонентным показателям коэффициента контроля реакции (FSRCQ), а также по индексу понимания. 

Этиология СДВГ

Какие основные причины развития СДВГ? 

СДВГ в значительной степени наследуется, является полигенным и связан с дефицитом трансмиттеров (при этом новые исследования подтверждают наличие дополнительных биологических механизмов, таких как воспаление, дефицит питательных веществ, инфекции и нарушения микрофлоры кишечника). Однако, психологические (стратегии самоконтроля, убеждения и стили мышления) и социальные (стиль воспитания, особенности класса обучения, токсины и питание) также повышают риск развития этого расстройства. 

Динамика течения СДВГ

Какая динамика СДВГ по мере взросления человека? 

Несмотря на то, что дефицит внимания и, особенно, повышенный уровень активности, как правило, со временем постепено компенсируются, в 60% случаев они сохраняются в подростковом и даже взрослом возрасте (Faraone, S. V., & Biederman, J., 1998). С возрастом импульсивность и невнимательность в меньшей степени создают проблемы для самого подростка и его окружения., но все же влияют на успеваемость, социальные отношения и психическое здоровье. 

Какие психические расстройства обычно проявляются в подростковом возрасте у ребенка с СДВГ? 

У подростка  с  дефицитом внимания и гиперактивностью  возрастает риск появления аффективных расстройств, злоупотребление  веществами (электронными сигаретами) или употребление алкоголя и наркотиков, а также рискованное поведение (например, опасные испытания), что требует постоянного мониторинга и переоценки терапии.

Социальные проблемы подростка с СДВГ

Какое влияние оказывают на подростка с СДВГ отношения со сверстниками?

Подростки с СДВГ сталкиваются с трудностями, опосредованными  тремя переменными отношений со сверстниками: изоляция, дружба и чувство принадлежности. 

Почему помощью подростку с СДВГ в школе может быть недостаточной?

Образование в области психиатрии и обучение родителей, школьные меры, включая работу с психологом, стратегии подкрепления и биологическая обратная связь показали небольшие или умеренные размеры эффекта в снижении выраженности этого синдрома у детей и подростков

Лечение синдрома дефицита внимания и повышенной активности 

Какие основные тенденции современного лечения СДВГ? 

.Лечение СДВГ первого поколения было преимущественно фармакологическим. Метилфенидат, который был первоначально обнаружен случайно при попытке облегчить головные боли у детей, показал эффективность при лечении этого расстройства (Bradley, C. , 1937). Стимуляторы центральной нервной системы, а в последнее время и другие препараты, напрямую устраняют нейрофизиологическую дисфункцию при СДВГ. В то де время, лекарственные препараты не воздействуют на психологические и социальные факторы, которые повышают уровень биологических рисков.

Какая эффективность лечения СДВГ без препаратов? 

Некоторые дети и подростки , особенно, их родители, негативно относятся к препаратам. Достаточно часто при их приеме появляются неблагоприятные побочные эффекты , а польза от приемов медикаментов представляется сомнительной. Понимание биологических, психологических и экологических причин, способствующих развитию этого расстройства, расширило возможности терапии , не использующей медикаменты, но также показало и их ограниченность. Что касается вторичного лечения, поли-ненасыщенные жирные кислоты показали устойчивый умеренный эффект на симптомы СДВГ при приеме в течение как минимум 3 месяцев. 

Расстройства личности 

Почему психиатрам сложно ставить диагноз расстройство личности подросткам? 

Распространено мнение, что подростковый возраст — это период перемен и потрясений. Возможно, именно поэтому врачам сложно диагностировать расстройство личности в период, когда происходит самоопределение и формирование идентичности.

Какие клинические критерии диагностики расстройств личности у детей и подростков предлагает DSM-4? 

Категории расстройств личности могут применяться к детям или подросткам в тех относительно редких случаях, когда конкретные дезадаптивные черты личности человека кажутся всепроникающими, устойчивыми и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития или эпизодом расстройства оси I... Для диагностики расстройства личности у лица младше 18 лет признаки должны присутствовать не менее одного года. Ось I включала все основные клинические психические расстройства, которые были преходящими, поддающимися лечению и проявлялись эпизодически. К ним относились:

• Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство)
• Тревожные расстройства и фобии
• Шизофрения и другие психозы
• Расстройства пищевого поведения
• Расстройства, связанные с употреблением веществ, вызывающих зависимость
• Расстройства, диагностированные в детском и подростковом возрасте (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности)  

Почему в классификации DSM-IV-TR начало расстройств личности связывали с подростковым возрастом? 

DSM-IV-TR, если черты личности являются негибкими, не адаптивными и хроническими, и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективный дискомфорт и представляют собой расстройство личности, независимо от возраста. В DSM также упоминается, что начало заболевания часто связывают с подростковым возрастом, что подтверждается литературными данными и такими же критериями, что и для взрослых. Согласно исследованию CIC, высокий уровень симптомов любого расстройства личности в подростковом возрасте оказывает негативное влияние на функционирование человека в течение последующих 10-20 лет, и эти последствия часто более серьезны или распространены, чем те, которые связаны с расстройствами оси I (Cohen, P., et.al., 2005). 

Стоит ли ставить диагноз "расстройство личности" детям и подросткам? 

Пациенты с расстройством личности (у старых психиатров "психопатия") обычно страдают от чувства идентичности, которое либо слишком изменчиво, либо чрезмерно жесткое. В частности они не имеют четкого представления о том, кем они являются на самом деле ("эго-синтонность"), и поэтому чувствуют и нередко ведут себя "хамелеонами" в различных ситуациях (Lind M.,et.al., 2020).   Наличие и тяжесть расстройств личности проявляются нарушениями в общении с окружающими людьми и поведении , особенностями эмоционального состояния и мышления, снижением уровня психологической и социальной адаптации и тенденцией к затяжному или слишком выраженному патологическому стрессу. Многие психиатры неохотно ставят диагноз "расстройство личности" в детстве , полагая, что личность в этом возрасте еще не сформирована . Кроме того, поскольку эти расстройства носят хронический характер, врачи предпочитают подождать, прежде чем делать такой вывод. Действительно, переменчивость настроения и некоторая степень импульсивного поведения и склонности к риску распространены среди подростков с "пограничным расстройств личности", но большинство из них не испытывают серьезных проблем. 

Насколько оправдано выделение термина "пограничная патология детства"?

 В литературе появляется все больше свидетельств о наличии расстройств личности у детей, что, особенно, проявляется  при "пограничном расстройстве личности", вероятно, из-за его пестрой симптоматики, по сравнению с описаниями других расстройств личности. Некоторые авторы предлагают использовать термин "пограничная патология детства, а не реальный диагноз "пограничное расстройство личности" в детстве. Это состояние может проявляться  рядом нарушений общего функционирования ребенка (социальная, эмоциональная, когнитивная, нейрофизиологическая составляющие ), которые связаны с различными расстройствами личности. 

Можно ли предсказать развитие расстройства личности у ребенка 3-х лет? 

Обнаружено наличие специфических симптомов  серьезных расстройств личности во взрослом возрасте у детей даже 3-х лет, например, это могут быть проявления импульсивности, которые предсказывают расстройства личности в подростковом возрасте и связаны с серьезными заболеваниями во взрослом возрасте. В данном случае проблема стертого хронического течения и стабильности расстройств личности в детском возрасте решается в рамках непрерывности некоторых относительно специфичных симптомов, определяемых как черты или "психопатологические измерения", таких как, например, импульсивность. 

Почему во взрослом возрасте некоторые четы личности могут меняться? 

Работы , основанные на категориальном подходе, выявили определенную нестабильность расстройств личности во взрослом возрасте, и только тяжесть и сопутствующая патология с другими психопатологическими синдромами, по-видимому, определяют склонность к хроническому течению расстройств личности. Возможно , стабильность расстройства личности косвенно пропорциональна расстоянию между наблюдениями в продольном разрезе, чем больше расстояние, тем менее стабильны проявления расстройств. Исследования, рассматривающие расстройства личности в пространственной перспективе, сообщают все же сообщают высокой стабильности и хроническом течения этих расстройств,  эволюция этих расстройств, включая прогноз, остается неопределенной. 

Пограничное расстройство личности

Чем обусловлена расхождение траекторий развития пограничного расстройства личности? 

Мета-аналитический обзор данных показал значительную "гетеротипическую преемственность" в 80% случаев между пограничным расстройством личности в детском возрасте и другими расстройствами личности в зрелом возрасте и "гомотипическую непрерывность" пограничного расстройства личности только в 16 % случаев. 

Какие симптомы пограничного расстройства личности подростка могут периодически исчезать по мере его взросления? 

Некоторые симптомы пограничного расстройства личности остаются стабильными с детства до взрослой жизни ("чувство пустоты", гнева, эмоциональной нестабильности и проблем с идентичностью), в то время как наиболее характерные психопатологические симптомы (повреждения самого себя, нестабильность в отношениях, импульсивность, дереализация, параноидальное мышление) показывают прерывистость. 

Эпидемиология 

Какая распространенность пограничного расстройства личности у подростков? 

По оценкам специалистов, пограничное расстройство личности фиксируется от 0,9% до 3% у подростков ,что эквивалентно распространенности среди взрослых (Lenzenweger, M., et.al., 2007).

Шизотипическое расстройство личности у детей и подростков

Какие признаки шизотипического расстройства личности у детей и подростков? 

   Шизотипическое расстройство личности характеризуется дефицитом социальных связей и общения, странным, склонностью к одиночеству, формальным, магическим или параноидальным мышлением, искажениями восприятия, эксцентричностью и странной речью, изменениями аффектов и социальной тревожностью. 

С какого возраста можно ставить диагноз шизотипического расстройства личности? 

 Считается, что шизотипическое расстройство личности обычно возникает в позднем подростковом возрасте. Несмотря на это, есть данные о том, что его симптомы могут появиться в возрасте от 6 до 12 лет (Wolff S., 1991) и аналогичны признакам продромального периода шизофрении и «состоянием риска» развития психоза. 

Что отличает фантазии и поведение детей с шизотипическим расстройством личности? 

  У детей и подростков с шизотипическим расстройством личности имеется озабоченность причудливыми фантазиями и интересами. Кроме того, в детстве у таких подростков появляются двигательные задержки и трудности с поддержанием и переключением внимания. Дети и подростки рассказывают о воображаемых мирах, невидимых друзьях, отношениях с неодушевленными предметами, видениях монстров. При этом трудности в обучении, соответствуют критериям этого расстройства личности. Другие характеристики, такие как странное или эксцентричное поведение, идеи отсчета и необычный перцептивный опыт, являются слишком общими в своих описаниях и требуют более четкого определения идентифицируемого поведения у детей в возрасте от 6 до 12 лет. 

Какие анкеты используются для диагностики и оценки выраженности шизотипического расстройства личности?

Для диагностики шизотипического расстройства личности у детей и подростков используются анкета шизотипической личности для детей (SPQ-C) и анкета шизотипических черт для детей (STA-C) (Cyhlarova E., Claridge G., 2005). Первая анкета оценивает три фактора: когнитивные/перцептивные проблемы, межличностные трудности и дезорганизованные симптомы; напротив, вторая оценивает позитивные симптомы шизотипии: необычные перцептивные переживания, параноидальное мышление/социальную тревогу и магическое мышление. При общности социально/ прагматических симптомов у детей с аутизмом и шизотипическим расстройством личности, при последним явно доминируют более позитивные шизотипические симптомы. Напротив, при расстройствах аутистического спектра негативные/межличностные шизотипические симптомы встречаются, чем позитивные шизотипические симптомы. 

Насколько специфичны причудливые фантазии для шизотипического расстройства личности?

   В современной психиатрии критерии социальных, межличностных и речевых симптомов шизотипического расстройства личности в детстве определены лишь частично. Критерий причудливых фантазий неспецифичен, и в диагностических руководствах мало информации о том, как они могут проявляться у детей. Некоторые авторы показали, что воображаемые спутники и склонность к фантазиям связаны с обострением шизотипических симптомов (Sánchez-Bernardos M. L., Avia M., 2006). 

 Какая вероятность развития шизофрении у детей с шизотипическим расстройством личности? 

Исследователи отмечали в анамнезе подростка когнитивные маркеры и нарушения поведения, включая задержку развития речи, двигательную дисфункцию, плохую успеваемость и социальные трудности, которые указавают на риск дальнейшего развития психических расстройств. Продольные исследования показывают, что у детей с шизотипическим расстройством личности вероятность развития психоза в течение 1-3-х лет составляет 17–25% (Esterberg M., et.al., 2010). Однако,  здесь было проведено относительно мало исследований, посвященных риску психоза. 

Нарушение сна у детей подростков

Какую роль играет сон в жизни детей и подростков? 

Сон считается важнейшим компонентом развития и здоровья детей и подростков и зависит от двух биологических процессов. "Процесс C", относящийся к часам ритма "сон - бодрствование", определяет, когда человек должен засыпать и просыпаться естественным образом в течение 24-часового цикла, а "процесс S" представляет собой стимул для сна и определяется временем бодрствования человека. Важность сна в подростковом возрасте хорошо известна, поскольку он функционирует как регулятор многих процессов. Сон оказывает существенное влияние на метаболические, сердечно-сосудистые, дыхательные и иммунные процессы, которые способствуют гомеостазу организма. 

Как сон ребенка связан с его ростом и созреванием? 

Качественный сон важен для роста ребенка, поскольку гормон роста (подобный инсулину фактор роста) вырабатывается во время сна. Помимо функциональных нарушений, связанных с недосыпанием, расстройства сна у детей и подростков с задержкой развития, аутизмом и дефицитом внимания еще больше усиливают симптомы этих расстройств, например, повторяющееся и стереотипное поведение, невнимательность и сверх активность, а также препятствовать обучению и формированию когнитивных. Недостаток сна в подростковом возрасте связан как с соматическими, так и с психическими расстройствами, включая ожирение, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабет, рискованное поведение и плохую успеваемость в школе (Shochat T., et al., 2014). Трудности со сном часто сохраняются и во взрослом возрасте, приводя к накоплению последствий, связанных со сном.

Как нарушения сна ребенка сказывается на членах его семьи?

Проблемы со сном у ребенка могут также негативно сказаться на семьях, приводя к усилению материнского стресса (Levin А. and Scher А., 2016), сокращению сна родителей и ухудшению функционирования семьи

Какие основные нарушения сна часто встречаются  в детской психоневрологии?

Нарушения сна у детей и подростков с патологией развития нервной системы включают сопротивление укладыванию спать, длительное время засыпания, частые ночные пробуждения, низкую эффективность сна и недостаточное общее время сна. 

Почему увлечение Интернетом может привести к нарушениям сна? 

В последние десятилетия проблема недостатка сна среди подростков получила широкое распространение, и одним из факторов, способствующих этому, является возросшая доступность технологий. Отмечено,  что у чрезмерно активных пользователей интернета вероятность возникновения проблем со сном в 2,2 раза выше, а продолжительность сна почти на полчаса меньше по сравнению с теми, кто пользуется интернетом регулярно (Alimoradi, Z.., et.al., 2019). 

Как часто у детей с аутизмом встречаются нарушения сна? 

Нарушения сна часто встречаются у детей и подростков с нарушениями развития нервной системы (например, при аутизме и синдроме дефицита внимания и сверх активности). Распространенность нарушений сна оценивается в 50–80%, что выше, чем в общей детской популяции (Belli et al., 2022). 

Психозы у детей и подростков

Клиника

Какие психические расстройства у детей и подростков могут сопровождаться бредом и галлюцинациями? 

У детей и подростков, страдающих шизофренией или биполярным аффективным расстройством описаны различные варианты бреда. Наличие галлюцинаций, бреда вины, в частности, а также наличие множества сопутствующих симптомов психоза здесь часто связаны с суицидальными мыслями у подростков с биполярным аффективным расстройством I типа. 

Возможно ли появление у ребенка бреда Капгра? 

В литературе описан бред Капгра у детей с психоневрологическими расстройствами, связанными со стрептококковой инфекцией (PANS) (Sharawa I., et.al., 2021). 33% пациентов детского отделения интенсивной терапии сообщали о воспоминаниях, напоминающих бред и тревожные галлюцинации, через 3 месяца после выписки, что свидетельствует о высокой частоте делирия у детей и подростков (Schieveld J., et.al. 2009). 

При каких расстройствах у детей могут появиться иллюзии и галлюцинации? 

Нарушения восприятия у детей могут быть проявлением разных соматических и психических расстройств, например, таких как первичное расстройство настроения или тревожное расстройство, особенно, обсессивно-компульсивное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (Lachman A, et.al., 2014).

Течение психоза 

Чем опасны ранние психозы у детей и подростков? 

 Психоз с ранним началом связан с более тяжелой психопатологической симптоматикой: негативной и когнитивным дефицитом. Проблемы в поведении и с успеваемостью до дебюта психоза предсказывают большую продолжительность заболеваемость и серьезные нарушения в психической сфере. Здесь отмечается  высокий риск суицида, варьирующий от 12% до 38% (Sanchez-Gistau V., et.al., 2013). Вербальные и зрительные галлюцинации также ассоциируются с  риском суицида, например,  попытками  в раннем подростковом возрасте (10–14 лет) (Hysinger E., et.al., 2011). 

Дифференциальная диагностика

Почему нельзя считать шизофрению единственным психозом, возникающим у детей и подростков? 

Многие дети и подростки описывают переживания психоза, которые редко связан с шизофренией, но чаще с другими типами психических расстройств и прошлым опытом (например, травмой, употреблением веществ, вызывающих зависимость, суицидальными мыслями).

Почему бывает сложно идентифицировать психозы у детей? 

Многие дети и подростки (по оценкам, 17% и 8% соответственно) сообщают о симптомах, похожих на психоз (Kelleher et al., 2012), включая описание галлюцинаций и странных убеждений (Kelleher I, et.al., 2012). Однако, большинство в действительности на имеют психоза , но подвержены риску других проблем с психическим здоровьем. Подтверждение галлюцинаций и других субъективных переживаний недостаточно для диагностики психоза и должно оцениваться в контексте клинической картины, истории и объективных изменений психического состояния и поведения. Детские психиатры испытывают трудности в разграничении истинного психоза, который возникает исключительно в контексте расстройств настроения, по сравнению с переживаниями, напоминающих психоз. Описание симптомов здесь менее четкое, но связано с психическими травмами, склонностью к суициду, сниженным настроением и раздражительностью (Hlastala SA, McClellan J., 2005).  

Как отличить проявления аутизма от симптомов психоза? 

Симптомы аутизма, включая отсутствие социальной и эмоциональной взаимности, ограниченные фиксированные интересы и настойчивые идиосинкразические убеждения, могут отражать негативные симптомы и расстройство мышления при шизофрении. Течение болезни и наличие или отсутствие позитивных симптомов считаются ключевыми для дифференциальной диагностики. Основные черты аутизма представляют собой устоявшиеся модели нарушений речи, интересов и поведения; тогда как начало шизофрении - отклонение от базового уровня функционирования человека (Larson F, et.al., 2017). 

Этиология

Какие причины психоза у детей и подростков?

Поскольку употребление веществ, вызывающих зависимость, распространено среди людей с опытом психоза, сложно установить, являются ли вещества причиной или способствующим проявлениям психоза фактором. Для детей младшего возраста следует также учитывать случайный прием рекреационных и других веществ веществ и лекарств, которые могут вызвать психоз (например, стероидов, средств против эпилепсии, декстрометорфана, антибиотиков). Дети и подростки, сообщающие о переживаниях, напоминающих проявления психоза, имеют более высокие показатели травматизма и симптомы посттравматического стрессового расстройства. При отсутствии более явных признаков дезорганизации мышления, странного поведения или четкого продромального течения сообщения о нетипичных переживаниях по типу психоза у молодых людей чаще связаны с жестоким обращением в детстве и признаками пограничного расстройства личности. История травмы не исключает диагноз шизофрении, но важно отличать психоз от посттравматических явлений, поскольку подходы к лечению различаются. Многие заболевания и интоксикации, включая токсичность лекарств, делирий, инфекции центральной нервной системы, эндокринные и метаболические нарушения, аутоиммунные расстройства, генетические синдромы и новообразования, являются потенциальными причинами психоза. 

Шизофрения

Слишком рано

Билл Стоунхем

«Руки противятся ему»

(1972)

Терминология

В чем заключается разница детской и подростковой шизофрении?

Шизофрения у детей встречается крайне редко и является скорее исключением. Расстройства шизофренического спектра чаще появляются впервые в подростковом возрасте и редко в детстве.  "Подростковая шизофрения" (EOS), определяется если ее начало было до 18 лет, в то время, как если оно начинается до 13 лет, то часто описывается как "детская шизофрения" (COS). Галлюцинации, расстройство мышления и уплощение аффекта последовательно обнаруживаются при EOS, тогда как систематический бред и симптомы кататонии здесь встречаются реже.

Эпидемиология

Какая распространенность шизофрении у детей младше 12 лет?

Распространенность шизофрении, начинающейся в детстве (до 12 лет), встречается довольно редко и составляет от 1,6 до 1,9 случаев на 100 000 детей (Gillberg C., et.al., 2001). Однако, распространенность шизофрении быстро увеличивается после 14 лет, особенно среди мальчиков, и составляет около 25% всех поступлений в психиатрическую больницу среди подростков в возрасте от 10 до 18 лет (Thomsen P., et.al., 1996). Ранняя и детская шизофрения (EOS и COS соответственно) диагностируются с использованием тех же критериев DSM-5 или ICD-11, которые используются для диагностики расстройства у взрослых. По соглашению COS определяется как начало в возрасте до 13 лет; EOS определяется как начало в возрасте до 18 лет. Таким образом, шизофрения обычно впервые проявляется в среднем или позднем подростковом возрасте, с общей распространенностью в популяции приблизительно 0,7% (McGrath J, et.al., 2008). Начало в детстве встречается редко, поэтому распространенность COS оценивается в 0,0025% (Gochman P, et.al., 2011). Оценки распространенности шизофрении среди пациентов моложе 15 лет составляют 0,05%, и только 2% взрослых пациентов, по оценкам, испытали начало своего психоза до 13 лет.  

Классификация

Как классифицируют раннюю шизофрению? 

Шизофрения до 18 лет обычно делится на две категории. Ранняя шизофрения проявляется в возрасте от 13 до 17 лет, тогда как очень ранняя шизофрения проявляется в возрасте 12 лет или раньше. Что касается клинического профиля, ранняя шизофрения показывает более выраженные слуховые галлюцинации, негативные симптомы и странное поведение, а также более серьезные нейрокогнитивные проблемы по сравнению с шизофренией у взрослых. 

Клиника

Как часто у детей бывают переживания с элементами психоза? 

 Эпизоды переживаний, напоминающие психоз на самом деле может быть нормальным вариантом развития для очень маленьких детей. Изолированно они являются относительно распространенными и доброкачественными даже у подростков с регистрацией в некоторых исследованиях на уровне 15–20% случаев (Scott J, et.al., 2006). Несмотря на то, что многие взрослые, страдающие шизофренией, сообщают о появлении ее симптомов в детстве и подростковом возрасте, интерпретация психотического опыта в этом периоде развития достаточно сложна. 

Какие индикаторы говорят о неблагоприятном течении шизофрении у детей?

Факторы, связанные с плохими результатами лечения детской шизофрении наряду с ранним дебютом, включают низкое преморбидное социальное функционирование, незаметное начало, снижение интеллектуальных функций и негативные симптомы (Clemmensen L, et.al., 2012).  Рецидивы шизофрении приводят к уменьшению серого вещества мозга, что ослабляет ответ на лекарства и отрицательно влияет на эмоциональную и когнивную сферы, а такде социальный статус ребенка, включая его обучение. Риск самоубийства у больных шизофренией выше при ее более ранним началом. 

Этиология 

Какую роль играют психологические и социальные факторы в генезе шизофрении подросткового возраста? 

Нет никаких доказательств того, что психологические или социальные факторы вызывают шизофрению. Скорее, факторы окружающей среды могут потенциально взаимодействовать с биологическими факторами риска, чтобы опосредовать сроки начала, течения и тяжести этого психического расстройства. Психосоциальные факторы, в том числе выраженные эмоции в семье, влияют на начало и/или обострение острых эпизодов и рецидивов. Эти взаимодействия сложны и двунаправлены. Воспитание в здоровой домашней среде защищает детей с семейным риском шизофрении. Альтернативно, наличие сложной семьи может быть не причиной, а скорее реакцией на набор трудностей, которые испытывает пациент.

Патогенез

Как связаны нарушения развития центральной нервной системы с ранней шизофренией? 

У пациентов с ранним началом шизофрении в анамнезе можно встретить нарушения развития в социальной, моторной и лингвистической областях: умственная отсталость, расстройства коммуникации и другие проявления аутизма, изменения двигательной активности, что указывает на генетическое совпадение между этими состояниями. Эти данные подтверждают модель континуума развития, согласно которой нарушения развития и психические расстройства (например, шизофрения) попадают в этиологический и связанный с развитием центральной нервной системы континуум и не должны рассматриваться как отдельные проблемы. У детей и подростков с нарушениями развития начало психоза происходит в более раннем возрасте и связано с серьезными функциональными нарушениями (например, глобальными, социальными, ролевыми) и характеризуется позитивными симптомами (например, идеями величия, аномалиями восприятия, нарушенениями коммуникации и симптомами дезорганизации. В своб очередь, у детей и подростков без нарушений развития начало психоза проявляется негативной симптоматикой (например, ангедонией, апатией, абулией, алогией, аффективной уплощенностью).

Исследования

Клинические 

Какие клинические инструменты облегчают распознование шизофрении в детском возрасте?

Точность распознования у детей шизофрении упрощается за счет использования полуструктурированных интервью, предназначенных для детей и подростков, таких как «Шаблон аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста» или «Детский график аффективных расстройств и шизофрении» (KSADS) (Kaufman J., et.al., 1997). Эти интервью используют только в качестве дополнения к комплексной диагностической оценке, которая включает интервью с ребенком или подростком и его семьей, а также анализ прошлых медицинских записей и любой другой доступной информации из таких источников, как детский сад или школа.

Генетические  

Какой риск развития шизофрении у родственников первой степени родства? 

Риск развития шизофрении в течение жизни в 5—20 раз выше у родственников первой степени пораженных пробандов по сравнению с общей популяцией. Конкордантность у дизиготных близнецов и других братьев и сестер составляет от 5% до 15%. Исследования ассоциации геномных заболеваний с использованием крупных совместных международных когорт позволили опубликовать результаты, в которых были использованы различные геномные локусы (6p21.1), MIR137 и ZNF804a.  и гены основного комплекса гистосовместимости (MHC), включающие в себя:  HLA-гены A, B, C (класс I), гены DR, DP и DQ (класс II).

Почему для подростковой шизофрении сложно выделить определенные гены-кандидаты? 

Для EOS выделены нескольких генов-кандидатов, в том числе те, о которых сообщалось в литературе для взрослых. Структурные мутации, возникающие в геномных «горячих точках», включая 1q21.1, 15q13.3 и 22q11.2, могут отвечать не более, чем за 0,5—1,0% случаев. EOS, по-видимому, ассоциируется с более высокой частотой крупных цитологических генетических аномалий и редких структурных вариантов, чем у взрослых с этим заболеванием. К ним относятся 22q11.2 делеционный синдром (синергический синдром), что связано с показателями проблем с поведением, когнитивными нарушениями и симптомами психоза. Наиболее редкие ошибки копий числа вариантов, выявленные у пораженных лиц, обнаружены в разных генетических локусах, и многие из них уникальны для одного человека или семьи. Новые исследования показывают, что у большинства больных шизофренией есть другая генетическая причина, которая имеет важные последствия для интервенционных и трансляционных исследований.

Структурная визуализация мозга при магнитно-резонансной томографии

Изменения каких структур мозга характерны для шизофрении детского и подросткового возраста? 

Структурные аберрации головного мозга, наиболее часто сообщаемые у взрослых с шизофренией, включают увеличение объема боковых желудочков и уменьшение объема гиппокампа, таламуса и лобной доли. Шизофрения у подростков (EOS) ассоциируется с аналогичными аномалиями, с участием лимбических структур, которые играют здесь особенно важную роль. Подростки с EOS демонстрирует значительное снижение объемов серого вещества и снижение складчатости коры (корковые нарушения, как представляется, наиболее глубокие при COS). Последующие продольные исследования показали, что истончение коры мозга при COS может иметь плато в раннем зрелом возрасте, когда оно становится похожим на региональный образец взрослых.

Течение подростковой шизофрении

Какие особенности детей могут быть предвестниками шизофрении в подростковом возрасте? 

Общие симптомы до дебюта шизофрении шизофрении включают в себя ограничение социальных связей и изоляцию, разрушительные расстройства поведения, академические трудности, проблемы с речью и когнитивные задержки. Дети, у которых впоследствии развивается шизофрения, часто имеют ранние проблемы с вербальными рассуждениями, рабочей памятью, вниманием и скоростью обработки информации. 

Какие особенности течения подростковой шизофрении? 

Задержка когнитивного развития является общей для EOS.  Когнитивное снижение обычно резко прогрессирует во время дебюта болезни. После формирования интеллектуального дефицита, он мало изменяется, оставаясь достаточно стабильным с течением времени без постоянного и явного ухудшения, что напоминает по своему течению взрослую шизофрению. Биологические исследования показывают, что EOS и взрослая шизофрения разделяются по своим этиологическим факторам, хотя EOS, некоторые психиатры считают более тяжелой формой шизофрении.

Какие фазы развития шизофрении выделяют в подростковом возрасте?

• Продромальная фаза: у большинство подростков отмечаются нерезко выраженные нарушения исполнительного функционирования, склонность к изоляции, странные и причудливые интересы, необычное поведение, сложности с обучением, ухудшение навыков самообслуживания и/или дисфория, причем, эти изменения нередко ассоциируются с депрессией, беспокойством, агрессивным поведением или другими проблемами, связанными с наркотиками; эта стадтия варьирует от явно заметного измененияповедения до вяотекущего и стертого ухудшения психического состояния
• Острая фаза:  манифестация позитивных симптомов, сопровождающееся значительным ухудшением функционирования; эта фаза может длиться несколько месяцев, в зависимости от особенностей и реакции на лечение.
• Рекуперативная/восстановительная фаза. После острой фазы с наступлением ремиссии острого наблюдается период в несколько месяцев, когда у пациента сохраняются некоторые симптомы расстройства; преобладают негативные  симптомы (плоский аффект, анергия, социальная изоляция), позитивные симптомы могут сохраняться в рудиментарной форме; у некоторых пациентов развивается пост-психотическая депрессия, характеризующаяся дисфорией.
• Остаточная фаза. подростки могут иметь длительные периоды ремиссии шизофрении (несколько месяцев или более) между острыми фазами, во время которых выраженные позитивные симптомы отсутствуют или стерты негативной симптоматикой; у некоторых подростков шизофрении позитивные симптомы не прогрессируют до остаточных, а остается на уровне хронического течения, несмотря на адекватное лечение.

Диагностика

Какие синдромы входят в диагностические критерии шизофрении? 

Диагноз шизофрении у детей и подростков ставится по тем же критериям, что и у взрослых, описанным в DSM-5  или ICD -11. Большинство детей, сообщают о галлюцинациях, не отвечают критериям шизофрении и даже психоза. Слишком активное воображение и яркие фантазии, неопытными врачами могут считаться психозом.  Шизофрения характеризуется позитивными, негативными симптомами и когнитивным дефицитом. Первые включают в себя галлюцинации и бред. Дезорганизованное поведение представляет независимый третий домен, включающий дезорганизованную речь и поведение, например, потерю логических, грамматических и ассоциативных связей, странное поведение. Негативными симптомами: «плоский аффект», абулия и бедность речи, а когнитивный дефицит проявляется своеобразными нарушениями памяти, внимания и мышления. При этом, отличие формального расстройства мышления от нарушений развития, касающихся , например, речи может быть достаточно трудным. Шизофрения у молодых людей часто имеет стертое начало, постепенное развитие ее симптомов у ребенка с задержками речи и социальной изоляции бывает трудно распознать.

Лечение

Как лечат детей больных шизофренией? 

Большинство специализированных программ раннего шизофрении включают профилактику рецидивов в качестве основного компонента лечения. Как и у взрослых, в основе лечения психозов у ​​детей считается комплексный подход, включающий как психосоциальные, так и фармакологические методы лечения (антипсихотики). На мой взгляд, здесь явно недооцениваются методы физиотерапии симптомов психоза.

В чем специфика лечения антипсихотиками детей и подростков с шизофренией? 

Раннее выявление и лечение шизофрении у детей имеют первостепенное значение в эффективности ее лечения. Однако, следует помнить, что терапия антипсихотиками детей и подростков, "не по назначению", сегодня считается общепризнанной проблемой. Даже , если и есть клинические показания к терапии неролептиками необходимо перед началом лечения это подтвердить с помощью фармакологической генетики и психоиммунологического тестирования. Повышение дозы антипсихотиков должно быть медленным, при этом врач ориентируется на концентрацию этих препаратов и их метаболитов в крови пациентов. Также следует избегать резкой смены лекарств, чтобы свести к минимуму явления.  рикошета.  При назначении ребенку антипсихотиков необходимо проводить систематический мониторинг побочных эффектов (например, метаболических, неврологических, гормональных и др.) с использованием стандартизированных шкал, контролировать концентрацию препаратов в крови и их активных метаболитов уже с самого начала лечения.

Как долго должен находиться под наблюдением психиатра ребенок с диагнозом шизофрения после прекращения приема антипсихотиков?

Известно, о высоком риске  рецидива, если прием антипсихотиков, особенно, резко прекращается ранее чем через год после начала терапии этими препаратами в течение после острого эпизода.  Отмену антипсихотиков необходимо делать очень медленно и обязательным под контролем врача. После прекращения приема этих лекарств важно продолжать наблюдение за симптомами рецидива (обострения шизофрении) в течение как минимум 2 лет.

Дети и подростки, описывающие переживания и поведением, напоминающим психоз, редко болеют шизофренией, но чаще другими психическими расстройствами, особенно, посттравматическим стрессовым расстройством

Комплексный региональный болевой синдром

Терминология

Что понимается под термином "комплексный региональный болевой синдром"?

"Комплексный региональный болевой синдром"  — это хроническое состояние боли, которое обычно поражает конечности и чаще встречается в подростковом возрасте (Weissmann, R., & Uziel, Y., 2016). . Пик развития детского этого синдрома приходится на подростковый возраст. Жизнь с хронической болью формирует представления подростков о своем будущем.   

Родители 

Какие особенности родителей подростков, страдающих региональным болевым синдромом? 

Родители подростков с "комплексным региональным болевым синдромом" используют больше слов, выражающих негативные эмоции и гнев, и чаще отвечают на вопросы врача в негативном эмоциональном плане.  Хорошо известно, что родители детей с хроническими расстройствами ищут информацию у родителей детей, живущих с аналогичными заболеваниями. Подобные социальные сравнения, по-видимому, влияют на восприятие своего ребенка. Более частое социальное сравнение родителей связано с плохими результатами развития ребенка (Mendes, T. P., et.al., 2017). 

• Расстройства тревожного и депрессивного спектров ( "интернализирующие расстройства"), агрессию и нарушение правил поведения ("экстернализирующие расстройства"), а также нарушения мышления сочетаются между собой у детей и подростков в 10–20% случаев
• Двух-факторная модель общей психопатологии является наиболее распространенным подходом к ее моделированию.
• Выбор оптимальной терапии детей и подростков зависит от специфических характеристик, уровня функционирования, наличия сопутствующих заболеваний, а также семейного и социального контекста.

Литература 

Adams JB, Holloway C. Pilot study of a moderate dose multivitamin mineral supplement for children with autistic spectrum disorder. J Altern Complement Med. 2004;10:1033–1039

Alimoradi, Z., Lin, C. Y., Broström, A., Bülow, P. H., Bajalan, Z., Griffiths, M. D., ... & Pakpour, A. H. (2019). Internet addiction and sleep problems: A systematic review and meta-analysis. Sleep medicine reviews, 47, 51-61.

Amiet, C., Gourfinkel-An, I., Bouzamondo, A., Tordjman, S., Baulac, M., Lechat, P., ... & Cohen, D. (2008). Epilepsy in autism is associated with intellectual disability and gender: evidence from a meta-analysis. Biological psychiatry, 64(7), 577-582.

Alsayouf, H. A., Talo, H., Biddappa, M. L., & De Los Reyes, E. (2021). Risperidone or aripiprazole can resolve autism core signs and symptoms in young children: case study. Children, 8(5), 318.

Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2008 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention Prevalence of Autism Spectrum Disorders - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–19

Barth, J., Bermetz, L., Heim, E., Trelle, S., & Tonia, T. (2013). The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. International journal of public health, 58(3), 469-483.

Belli, A., Breda, M., Di Maggio, C., Esposito, D., Marcucci, L., & Bruni, O. (2022). Children with neurodevelopmental disorders: how do they sleep?. Current opinion in psychiatry, 35(5), 345-351.

Biederman, J., Faraone, S., Mick, E., Wozniak, J., Chen, L., Ouellette, C., ... & Lelon, E. (1996). Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity?. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(8), 997-1008.

Borghouts, J., Eikey, E., Mark, G., De Leon, C., Schueller, S. M., Schneider, M., ... & Sorkin, D. H. (2021). Barriers to and facilitators of user engagement with digital mental health interventions: systematic review. Journal of medical Internet research, 23(3), e24387.

Boylan, K., Vaillancourt, T., Boyle, M., & Szatmari, P. (2007). Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder. European child & adolescent psychiatry, 16, 484-494.

Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. American journal of Psychiatry, 94(3), 577-585.

Brouwer, R. M., Koenis, M. M., Schnack, H. G., van Baal, G. C., van Soelen, I. L., Boomsma, D. I., & Hulshoff Pol, H. E. (2015). Longitudinal development of hormone levels and grey matter density in 9 and 12-year-old twins. Behavior genetics, 45(3), 313-323.

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., ... & Moffitt, T. E. (2014). The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?. Clinical psychological science, 2(2), 119-137.

Cosgrove, V. E., Rhee, S. H., Gelhorn, H. L., Boeldt, D., Corley, R. C., Ehringer, M. A., ... & Hewitt, J. K. (2011). Structure and etiology of co-occurring internalizing and externalizing disorders in adolescents. Journal of abnormal child psychology, 39(1), 109-123.

Costa R.M., Patrão I., Machado M. Problematic internet use and feelings of loneliness. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2019;23:160–162

Couttas, T. A., Jieu, B., Rohleder, C., & Leweke, F. M. (2022). Current state of fluid lipid biomarkers for personalized diagnostics and therapeutics in schizophrenia spectrum disorders and related psychoses: a narrative review. Frontiers in Psychiatry, 13, 885904.

De Bolle, M., & De Fruyt, F. (2010). The tripartite model in childhood and adolescence: Future directions for developmental research. Child Development Perspectives, 4(3), 174-180.

Ecker, C., Bookheimer, S. Y., & Murphy, D. G. (2015). Neuroimaging in autism spectrum disorder: brain structure and function across the lifespan. The Lancet Neurology, 14(11), 1121-1134.

Gruber, C. J., & Huber, J. C. (2003). Differential effects of progestins on the brain. Maturitas, 46, 71-75.

Faraone, S. V., & Biederman, J. (1998). Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 44(10), 951-958.

Fernstrom, J. D., & Fernstrom, M. H. (2007). Tyrosine, phenylalanine, and catecholamine synthesis and function in the brain2. The Journal of nutrition, 137(6), 1539S-1547S.

Gao S, Assink M, Cipriani A, et al. Associations between rejection sensitivity and mental health outcomes: A meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2017.57:59–74. 

Geller, B., Sun, K., Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. Journal of affective disorders, 34(4), 259-268.

Ghanbari, F., Khaksari, M., Vaezi, G., Hojati, V., & Shiravi, A. (2019). Hydrogen sulfide protects hippocampal neurons against methamphetamine neurotoxicity via inhibition of apoptosis and neuroinflammation. Journal of Molecular Neuroscience, 67(1), 133-141.

Harmens M., Sedgewick F., Hobson H. Autistic Women’s Diagnostic Experiences: Interactions with Identity and Impacts on Well-Being. Women’s Health. 2022;18:1–11.

He, Y., Yu, Z., Giegling, I., Xie, L., Hartmann, A. M., Prehn, C., ... & Rujescu, D. (2012). Schizophrenia shows a unique metabolomics signature in plasma. Translational psychiatry, 2(8), e149-e149.

Health Resources and Services Administration National Survey of Children’s Health Mental and Behavioral Health, 2018–2019

Herting, M. M. , Gautam P., Spielberg J. M., Kan E., Dahl R. E., and Sowell E. R.. 2014. “The Role of Testosterone and Estradiol in Brain Volume Changes Across Adolescence: A Longitudinal Structural MRI Study.” Human Brain Mapping 35, no. 11: 5633–5645.

Hetrick S.E., McKenzie J.E., Bailey A.P., Sharma V., Moller C.I., Badcock P.B., Cox G.R., Merry S.N., Meader N. New generation antidepressants for depression in children and adolescents: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2021;5:CD01367

Hu, M. (2009). Will online chat help alleviate mood loneliness?. CyberPsychology & Behavior, 12(2), 219-223.

Leukefeld, C. G., Gullotta, T. P., & Staton-Tindall, M. (2008). Adolescent substance abuse. Springer.

Lind M., Adler J.M., Clark L.A. Narrative Identity and Personality Disorder: An Empirical and Conceptual Review. Curr. Psychiatry Rep. 2020;22:67.

Lu, W., Muñoz-Laboy, M., Sohler, N., & Goodwin, R. D. (2021). Trends and disparities in treatment for co-occurring major depression and substance use disorders among US adolescents from 2011 to 2019. JAMA network open, 4(10), e2130280.

McMohan E, O'Regan G, Corcoran P, Arensman E, Cannon M, Williamson E, et al. A school based study of mental health and suicide prevention. National Suicide Research Foundation; 2017. Young lives in Ireland.

Pillai A, Patel V, Cardozo P, Goodman R, Weiss HA, Andrew G. Non-traditional lifestyles and prevalence of mental disorders in adolescents in Goa, India. Br J Psychiatry. 2008. 192 (1):45–51.

Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, Caye A, Rohde LA. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015.56(3):345-365

Rosen N.E., Lord C., Volkmar F.R. The Diagnosis of Autism: From Kanner to DSM-III to DSM-5 and Beyond. J. Autism Dev. Disord. 2021;51:4253–4270

Sandín B, Espinosa V, Valiente RM, et al. Effects of Coronavirus Fears on Anxiety and Depressive Disorder Symptoms in Clinical and Subclinical Adolescents: The Role of Negative Affect, Intolerance of Uncertainty, and Emotion Regulation Strategies. Front Psychol. 2021.12:716528.

Schreibman L. Harvard University Press; Cambridge: 2005. The science and fiction of autism

Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27:281–95

Tims, F. M., Dennis, M. L., Hamilton, N., J. Buchan, B., Diamond, G., Funk, R., & Brantley, L. B. (2002). Characteristics and problems of 600 adolescent cannabis abusers in outpatient treatment. Addiction, 97, 46-57.

Brandes-Aitken, A., Metser, M., Braren, S. H., Vogel, S. C., & Brito, N. H. (2023). Neurophysiology of sustained attention in early infancy: Investigating longitudinal relations with recognition memory outcomes. Infant Behavior and Development, 70, 101807.

Bruni, O., Alonso-Alconada, D., Besag, F., Biran, V., Braam, W., Cortese, S., ... & Curatolo, P. (2015). Current role of melatonin in pediatric neurology: clinical recommendations. european journal of paediatric neurology, 19(2), 122-133.

Cardin, J. A., Carlén, M., Meletis, K., Knoblich, U., Zhang, F., Deisseroth, K. & Moore, C. I. (2009). Driving fast-spiking cells induces gamma rhythm and controls sensory responses. Nature, 459(7247), 663-667.

Hyman SL, Stewart PA, Foley J, Peck R, Morris DD, Wang H, et al. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. J Autism Dev Disord. 2016;46:205–220.

Isler, J. R., Pini, N., Lucchini, M., Shuffrey, L. C., Morales, S., Bowers, M. E. & Fifer, W. P. (2023). Longitudinal characterization of EEG power spectra during eyes open and eyes closed conditions in children. Psychophysiology, 60(1), e14158.

Kana, R. K., Libero, L. E., & Moore, M. S. (2011). Disrupted cortical connectivity theory as an explanatory model for autism spectrum disorders. Physics of life reviews, 8(4), 410-437.

Lum, J. A., Clark, G. M., Bigelow, F. J., & Enticott, P. G. (2022). Resting state electroencephalography (EEG) correlates with children’s language skills: Evidence from sentence repetition. Brain and Language, 230, 105137.

Lazzaro, I., Gordon, E., Li, W., Lim, C. L., Plahn, M., Whitmont, S., ... & Meares, R. (1999). Simultaneous EEG and EDA measures in adolescent attention deficit hyperactivity disorder. International journal of psychophysiology, 34(2), 123-134.

Le Van Quyen, M., Khalilov, I., & Ben-Ari, Y. (2006). The dark side of high-frequency oscillations in the developing brain. Trends in neurosciences, 29(7), 419-427.

Levin, A., & Scher, A. (2016). Sleep problems in young children with autism spectrum disorders: A study of parenting stress, mothers' sleep‐related cognitions, and bedtime behaviors. CNS neuroscience & therapeutics, 22(11), 921-927.

Maguire, M. J., & Schneider, J. M. (2019). Socioeconomic status related differences in resting state EEG activity correspond to differences in vocabulary and working memory in grade school. Brain and cognition, 137, 103619.

McLaughlin, K. A., Fox, N. A., Zeanah, C. H., Sheridan, M. A., Marshall, P., & Nelson, C. A. (2010). Delayed maturation in brain electrical activity partially explains the association between early environmental deprivation and symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 68(4), 329-336.

Maguire, M. J., & Schneider, J. M. (2019). Socioeconomic status related differences in resting state EEG activity correspond to differences in vocabulary and working memory in grade school. Brain and cognition, 137, 103619.

Main M, Kaplan N, Cassidy J. Security in infancy, childhood, and adulthood: A move to the level of representation. In: Bretherton I, Waters E, editors. Growing points in attachment theory and research (Serial No. 209). Monographs of the Society for Research in Child Development. Vol. 50. 1985. pp. 66–104

Minshew, N. J., & Keller, T. A. (2010). The nature of brain dysfunction in autism: functional brain imaging studies. Current opinion in neurology, 23(2), 124-130.

Newson, J. J., & Thiagarajan, T. C. (2019). EEG frequency bands in psychiatric disorders: a review of resting state studies. Frontiers in human neuroscience, 12, 521.

Orekhova, E. V., Stroganova, T. A., & Posikera, I. N. (1999). Theta synchronization during sustained anticipatory attention in infants over the second half of the first year of life. International Journal of Psychophysiology, 32(2), 151-172.

Sheridan, M. A., Fox, N. A., Zeanah, C. H., McLaughlin, K. A., & Nelson III, C. A. (2012). Variation in neural development as a result of exposure to institutionalization early in childhood. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(32), 12927-12932.

Shochat, T., Cohen-Zion, M., & Tzischinsky, O. (2014). Functional consequences of inadequate sleep in adolescents: a systematic review. Sleep medicine reviews, 18(1), 75-87.

Simons, L. E., Claar, R. L., & Logan, D. L. (2008). Chronic pain in adolescence: parental responses, adolescent coping, and their impact on adolescent's pain behaviors. Journal of pediatric psychology, 33(8), 894-904.

Smit, D. J., Boersma, M., Schnack, H. G., Micheloyannis, S., Boomsma, D. I., Hulshoff Pol, H. E., ... & de Geus, E. J. (2012). The brain matures with stronger functional connectivity and decreased randomness of its network. PLoS one, 7(5), e36896.

Thut, G., Miniussi, C., & Gross, J. (2012). The functional importance of rhythmic activity in the brain. Current Biology, 22(16), R658-R663.

Troller-Renfree, S. V., Sperber, J. F., Hart, E. R., Costanzo, M. A., Gennetian, L. A., Meyer, J. S., ... & Noble, K. G. (2023). Associations between maternal stress and infant resting brain activity among families residing in poverty in the US. Biological Psychology, 184, 108683.

Uhlhaas, P. J., Roux, F., Rodriguez, E., Rotarska-Jagiela, A., & Singer, W. (2010). Neural synchrony and the development of cortical networks. Trends in cognitive sciences, 14(2), 72-80.

Vanderwert, R. E., Zeanah, C. H., Fox, N. A., & Nelson III, C. A. (2016). Normalization of EEG activity among previously institutionalized children placed into foster care: A 12-year follow-up of the Bucharest Early Intervention Project. Developmental cognitive neuroscience, 17, 68-75.

Trucco, Elisa M., Sarah A. Hartmann, and Nilofar Fallah-Sohy. "Charting a course for empowered adolescent substance use treatment." (2024): 174.

Tsitsika, A., Janikian, M., Schoenmakers, T. M., Tzavela, E. C., Ólafsson, K., Wójcik, S., ... & Richardson, C. (2014). Internet addictive behavior in adolescence: a cross-sectional study in seven European countries. Cyberpsychology, behavior, and social networking, 17(8), 528-535.

Tymofiyeva, O., Connolly, C. G., Ho, T. C., Sacchet, M. D., Blom, E. H., LeWinn, K. Z., ... & Yang, T. T. (2017). DTI-based connectome analysis of adolescents with major depressive disorder reveals hypoconnectivity of the right caudate. Journal of affective disorders, 207, 18-25.

Yin, B., Cai, Y., Teng, T., Wang, X., Liu, X., Li, X., ... & Zhou, X. (2024). Identifying plasma metabolic characteristics of major depressive disorder, bipolar disorder, and schizophrenia in adolescents. Translational psychiatry, 14(1), 163.

United Nations International Children's Emergency Fund. Mental health [Internet] New York: UNICEF.  2019.

WHO ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for Mental and Behavioural Disorders. World Health Organ

Wood, W., Alm, K., Benjamin, J., Thomas, L., Anderson, D., Pohl, L., & Kane, M. (2021). Optimal terminology for services in the United States that incorporate horses to benefit people: A consensus document. The Journal of Alternative and Complementary Medicine: Paradigm, Practice, and Policy Advancing Integrative Health, 27(1), 88-95.

Atkinson RJ, Michie PT, Schall U. Duration mismatch negativity and P3a in first-episode psychosis and individuals at ultra-high risk of psychosis. Biol Psychiatry. 2012;71(2):98–104.

Cohen, P., Crawford, T. N., Johnson, J. G., & Kasen, S. (2005). The children in the community study of developmental course of personality disorder. Journal of personality disorders, 19(5), 466-486.

Freeman WJ. Neurodynamics: An exploration in mesoscopic brain dynamics. Springer; Berlin: 2000. 

Jasper H, Solomon P, Bradley C. Electroencephalographic analyses of behavior problem children. Am J Psychiatry. 1938;95(3):641

Heinrich H, Busch K, Studer P, Erbe K, Moll GH, Kratz O. Refining the picture of reduced alerting responses in ADHD - a single-trial analysis of event-related potentials. Neurosci Lett. 2014;582:49–53.

Kompella, S., Vittori, A., Kroin, J., Kaushal, S., Khan, S., & Neuhut, S. (2022). Impact of antipsychotic use on readmission rates in children and adolescents with autism spectrum disorder and irritability. Cureus, 14(2).

Koolschijn, P. C. M. P. , Peper J. S., and Crone E. A.. 2014. “The Influence of Sex Steroids on Structural Brain Maturation in Adolescence.” PLoS One 9, no. 1: e83929.

Lahey BB, Van Hulle CA, Singh AL, Waldman ID, Rathouz PJ. Higher-order genetic and environmental structure of prevalent forms of child and adolescent psychopathology. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(2):181–189.

Liechti MD, Valko L, Muller UC, Dohnert M, Drechsler R, Steinhausen HC, Brandeis D. Diagnostic value of resting electroencephalogram in attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Brain Topogr. 2013;26(1):135–151. 

Loo S,  Lenartowicz A., Makeig S. Use of EEG biomarkers in child psychiatry research: current state and future directions. J Child Psychol Psychiatry. 2016 Jan; 57(1): 4–17.

Luchinger R, Michels L, Martin E, Brandeis D. Brain state regulation during normal development: Intrinsic activity fluctuations in simultaneous EEG-fMRI. Neuroimage. 2012;60(2):1426–1439. 

Makeig S. Auditory event-related dynamics of the EEG spectrum and effects of exposure to tones. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1993;86(4):283–293

Meyer A, Proudfit GH, Klein DN. Increased Ern Predicts the Onset of Anxiety Disorders in Children. Psychophysiology. 2014;51:S7–S7.

Mueller A, Candrian G, Kropotov JD, Ponomarev VA, Baschera GM. Classification of ADHD patients on the basis of independent ERP components using a machine learning system. Nonlinear Biomed Phys. 2010;4(Suppl 1):S1

Nazhvani AD, Boostani R, Afrasiabi S, Sadatnezhad K. Classification of ADHD and BMD patients using visual evoked potential. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(11):2329–2335.

Olvet DM, Hajcak G. The error-related negativity (ERN) and psychopathology: toward an endophenotype. Clin Psychol Rev. 2008;28(8):1343–1354.

Parellada, M., Llorente, C., Calvo, R., Gutierrez, S., Lázaro, L., Graell, M., ... & Moreno, C. (2017). Randomized trial of omega-3 for autism spectrum disorders: Effect on cell membrane composition and behavior. European Neuropsychopharmacology, 27(12), 1319-1330.

Saville CW, Feige B, Kluckert C, Bender S, Biscaldi M, Berger A, Klein C. Increased reaction time variability in attention-deficit hyperactivity disorder as a response-related phenomenon: evidence from single-trial event-related potentials. J Child Psychol Psychiatry. 2014 

Smalley SL, Loo SK, Yang MH, Cantor RM. Toward localizing genes underlying cerebral asymmetry and mental health. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005;135B(1):79–84.

Smit DJ, Posthuma D, Boomsma DI, Geus EJ. Heritability of background EEG across the power spectrum. Psychophysiology. 2005;42(6):691–697.

Snyder SM, Hall JR. A meta-analysis of quantitative EEG power associated with attention-deficit hyperactivity disorder. J Clin Neurophysiol. 2006;23(5):440–455

Spence, S. J., & Schneider, M. T. (2009). The role of epilepsy and epileptiform EEGs in autism spectrum disorders. Pediatric research, 65(6), 599-606.

Srikantha, P., & Mohajeri, M. H. (2019). The possible role of the microbiota-gut-brain-axis in autism spectrum disorder. International journal of molecular sciences, 20(9), 2115.

Valdar W, Solberg LC, Gauguier D, Cookson WO, Rawlins JN, Mott R, Flint J. Genetic and environmental effects on complex traits in mice. Genetics. 2006;174(2):959–984

Bousman CA, Bengesser SA, Aitchison KJ, Amare AT, Aschauer H, Baune BT, Asl BB, Bishop JR, Burmeister M, Chaumette B, Chen L-S, Cordner ZA, Deckert J, Degenhardt F, DeLisi LE, Folkersen L, Kennedy JL, Klein TE, McClay JL, … Müller DJ, 2021. Review and Consensus on Pharmacogenomic Testing in Psychiatry. Pharmacopsychiatry, 54(1), 5–17. 

Courchesne, E., Redcay, E., Morgan, J. T., & Kennedy, D. P. (2005). Autism at the beginning: microstructural and growth abnormalities underlying the cognitive and behavioral phenotype of autism. Development and psychopathology, 17(3), 577-597.

Doyle‐Thomas, K. A., Lee, W., Foster, N. E., Tryfon, A., Ouimet, T., Hyde, K. L., ... & NeuroDevNet ASD Imaging Group. (2015). Atypical functional brain connectivity during rest in autism spectrum disorders. Annals of neurology, 77(5), 866-876.

Erland, L. A., & Saxena, P. K. (2017). Melatonin natural health products and supplements: presence of serotonin and significant variability of melatonin content. Journal of Clinical Sleep Medicine, 13(2), 275-281.

FDA, 2021. Laws Enforced by FDA. (28 November 2022).

FDA, 2023. Nucleic Acid Based Tests. (10 April 2023).

Fogel, B. L., Satya-Murti, S., & Cohen, B. H., 2016). Clinical exome sequencing in neurologic disease. Neurology: Clinical Practice, 6(2), 164-176.

Gaouzi, Zainab, et al. "Unraveling genetic etiologies in complex pediatric neurological diseases: A genetic investigation using whole exome sequencing." PLoS One 20.5 (2025): e0324177.

An overview of inborn errors of metabolism affecting the brain: from neurodevelopment to neurodegenerative disorders [Internet]. [cited. 2024 Nov 22].

Hicks JK, Sangkuhl K, Swen JJ, Ellingrod VL, Müller DJ, Shimoda K, Bishop JR, Kharasch ED, Skaar TC, Gaedigk A, Dunnenberger HM, Klein TE, Caudle KE, Stingl JC, 2017. Clinical pharmacogenetics implementation consortium, guideline (CPIC) for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing of tricyclic antidepressants: 2016 update. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 102(1), 37–44.

Leckband SG, Kelsoe JR, Dunnenberger HM, George AL, Tran E, Berger R, Müller DJ, Whirl-Carrillo M, Caudle KE, Pirmohamed M, Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium., 2013. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for HLA-B genotype and carbamazepine dosing. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 94(3), 324–328.

Manickam K, McClain MR, Demmer LA, Biswas S, Kearney HM, Malinowski J, Massingham LJ, Miller D, Yu TW, Hisama FM, ACMG Board of Directors., 2021. Exome and genome sequencing for pediatric patients with congenital anomalies or intellectual disability: An evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genetics in Medicine: Official Journal of the American College of Medical Genetics, 23(11), 2029–2037.

Matsuo M, Maeda T, Sasaki K, Ishii K, Hamasaki Y. 2010. Frequent association of autism spectrum disorder in patients with childhood onset epilepsy. Brain Dev 32: 759–763

Moro, A., Moscovich, M., Farah, M., Camargo, C. H. F., Teive, H. A., & Munhoz, R. P. (2019). Nonmotor symptoms in spinocerebellar ataxias (SCAs). Cerebellum & ataxias, 6(1), 12.

Platt FM, d’Azzo A, Davidson BL, Neufeld EF, Tifft CJ. Lysosomal storage diseases. Nat Rev Dis Primers. 2018.4(1):1–25.

Salm M, Abbate K, Appelbaum P, Ottman R, Chung W, Marder K, Leu C-S, Alcalay R, Goldman J, Curtis AM, Leech C, Taber KJ, Klitzman R, 2014. Use of genetic tests among neurologists and psychiatrists: Knowledge, attitudes, behaviors, and needs for training. Journal of Genetic Counseling, 23(2), 156–163

Soda T., et.al. Child and Adolescent Psychiatrists’ Use, Attitudes, and Understanding of Genetic Testing and Pharmacogenetics in Clinical Practice. Psychiatry Res. 2023 Jul; 325: 115246

Sun, H., Shen, X. R., Fang, Z. B., Jiang, Z. Z., Wei, X. J., Wang, Z. Y., & Yu, X. F. (2021). Next-generation sequencing technologies and neurogenetic diseases. Life, 11(4), 361.

Vande Voort JL, Orth SS, Shekunov J, Romanowicz M, Geske JR, Ward JA, Leibman NI, Frye MA, Croarkin PE, 2022. A Randomized Controlled Trial of Combinatorial Pharmacogenetics Testing in Adolescent Depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 61(1), 46–55

Hlastala SA, McClellan J (2005). Phenomenology and diagnostic stability of youths with atypical psychotic symptoms. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 15, 497–509

Kelleher I, Murtagh A, Molloy C, Roddy S, Clarke MC, Harley M, Cannon M (2012). Identification and characterization of prodromal risk syndromes in young adolescents in the community: a population-based clinical interview study. Schizophrenia Bulletin, 38, 239–246

Lachman A. New developments in diagnosis and treatment update: schizophrenia/first episode psychosis in children and adolescents. J Child Adolesc Ment Health. 2014.26(2):109–124

Larson FV, Wagner AP, Jones PB, Tantam D, Lai MC, Baron-Cohen S, Holland AJ. (2017). Psychosis in autism: comparison of the features of both conditions in a dually affected cohort. British Journal of Psychiatry.210, 269–275.

Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G., & Veenstra-Vanderweele, J. (2018). Autism spectrum disorder. The lancet, 392(10146), 508-520.

McGrath J, Saha S, Chant D, and Welham J (2008). Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiologic Reviews, 30(1), 67–76.

Pavuluri MN, Herbener ES, Sweeney JA. Psychotic symptoms in pediatric bipolar disorder. J Affect Disord. 2004.80(1):19–28. 

Sanchez-Gistau V, Baeza I, Arango C, et al. Predictors of suicide attempt in early-onset, first-episode psychoses: A longitudinal 24-month follow-up study. J Clin Psychiatry. 2013.74(1):59–66

Sharawa I., et.al.  Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome with Capgras Syndrome. Ann Indian Acad Neurol. 2021 Jul-Aug; 24(4): 600–601. 

Schieveld J., et.al. Diagnostic considerations regarding pediatric delirium: a review and a proposal for an algorithm for pediatric intensive care units.  Intensive Care Med. 2009; 35(11): 1843–1849.

Bong G, Kim SY, Song DY, Kim JH, Hong Y, Yoon NH, et al. Short caregiver interview and play observation for early screening of autism spectrum disorder: behavior development screening for toddlers (BeDevel) Autism Res. 202.14 :1472–1483

Campbell, O. L., Bann, D., & Patalay, P. (2021). The gender gap in adolescent mental health: A cross-national investigation of 566,829 adolescents across 73 countries. SSM-population health, 13, 100742.

Dale BA, Finch WH, Shellabarger KAR, Davis A. Wechsler intelligence scale for children, fifth edition profiles of children with autism spectrum disorder using a classification and regression trees analysis. J Psychoeducational Assess. 202. 39:783–799.

Drolet BC, White CL. Selective paternalism. Virtual Mentor. 201214.582–8

 Leyfer OT, Folstein SE, Bacalman S, Davis NO, Dinh E, Morgan J, et al. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. J Autism Dev Disord. 2006. 36:849–861.

Muhle RA, Reed HE, Vo LC, Mehta S, McGuire K, Veenstra-VanderWeele J, et al. Clinical diagnostic genetic testing for individuals with developmental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017.56.910–913.

Srinath S., et.al. Clinical Practice Guidelines for Assessment of Children and Adolescents. Indian J Psychiatry. 2019 Jan; 61(Suppl 2): 158–175

Archer J. and Coyne SM: An integrated review of indirect, relational, and social aggression. Pers Soc Psychol Rev 9:212–230, 2005

Bambauer, K. Z., & Connor, D. F. (2005). Characteristics of aggression in clinically referred children. CNS spectrums, 10(9), 709-718.

Björkqvist K, Österman K, Kaukiainen A: The development of direct and indirect aggressive strategies in males and females. In: Of Mice and Women: Aspects of Female Aggression. Edited by Björkqvist K, Niemelä P. San Diego, CA, Academic Press; 1992, pp. 51–64

Connor DF: Aggression and Antisocial Behavior in Children and Adolescents: Research and Treatment. New York, NY. The Guilford Press, 2002

Faay, M. D. M., Valenkamp, M. W., & Nijman, H. (2017). Warning signs prior to aggressive behavior in child psychiatric units. Archives of Psychiatric Nursing, 31(1), 43–47.

Freitag, C. M., Boomsma, D., Glennon, J. C., Franke, B., & Holtel, A. (2018). Focused issue on conduct disorder and aggressive behaviour. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 1231–1234.

M. E. , Geoffroy, M. , Grallert, H. , Groen‐Blokhuis, M. , Hudziak, J. , Kemp, J. , Keltikangas‐Järvinen, L. , George, M. , Viara, R. M. S. , & Tiemeier, H. (2016). A genome‐wide approach to children's aggressive behavior: The EAGLE consortium. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 171(5), 562–572.

Hirota, T. & King, B. H. (2023). Autism spectrum disorder: A review. JAMA, 329(2), 157–168.

Jensen, P. S., Youngstrom, E. A., Steiner, H., Findling, R. L., Meyer, R. E., Malone, R. P., ... & Vitiello, B. (2007). Consensus report on impulsive aggression as asymptom.across diagnostic categories in child psychiatry/ implications for medication.studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(3), 309-322.

Laube, C. , van den Bos W., and Fandakova Y.. 2020. “The Relationship Between Pubertal Hormones and Brain Plasticity: Implications for Cognitive Training in Adolescence.” In Developmental Cognitive Neuroscience, vol. 42, 100753. Elseiver.

Mendes, T. P., Crespo, C. A., & Austin, J. K. (2017). The psychological costs of comparisons: parents' social comparison moderates the links between family management of epilepsy and children's outcomes. Epilepsy & Behavior, 75, 42-49.

Marsee MA, Barry CT, Childs KK, Frick PJ, Kimonis ER, Munoz LC, Aucoin KJ, Fassnacht GM, Kunimatsu MM, Lau. KSL: Assessing the forms and functions of aggression using self-report: Factor structure and invariance of the Peer Conflict Scale in youths. Psychol Assess 23:792–804

Olson SL, Sameroff AJ, Lansford JE, Sexton H, Davis-Kean P, Bates JE, Pettit GS, Dodge. K.A: Deconstructing the externalizing spectrum: Growth patterns of overt aggression, covert aggression, oppositional behavior, impulsivity/inattention, and emotion dysregulation between school entry and early adolescence. Dev Psychopathol 25:817–842, 2013

Pappa, I. , St, B. P. , Benke, K. , Cavadino, A. , Hakulinen, C. , Nivard, M. , Nolte, I. , Carla, M. T. T. , Bakermans‐Kranenburg, M. , Davies, G. , David, 

Patterson GR, Shaw DS, Snyder JJ, Yoerger K: Changes in maternal ratings of children's overt and covert antisocial behavior. Aggress Behav 31:473–484, 2005

Ramirez, J. M., & Andreu, J. M. (2006). Aggression and some related psychological constructs (anger, hostility, and impulsivity). Some, comments from a research project. Neuroscience & biobehavioral reviews, 30(3), 276-291.

Safer DJ: Irritable mood and the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 3:35, 2009

Siegel-Ramsay, J. E., Romaniuk, L., Whalley, H. C., Roberts, N., Branigan, H., Stanfield, A. C., ... & Dauvermann, M. R. (2021). Glutamate and functional connectivity-support for the excitatory-inhibitory imbalance hypothesis in autism spectrum disorders. Psychiatry Research: Neuroimaging, 313, 111302.

Waltes R, Chiocchetti AG, Freitag CM: The neurobiological basis of human aggression: A review on genetic and epigenetic mechanisms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 171:650–675. 2016

Wallström, R. Lindgren, E. & Gabrielsson, S. (2020). ‘Don't abandon me’: Young people's experiences of child and adolescent psychiatric inpatient care supporting recovery described in blogs. International Journal of Mental Health Nursing, 30(1), 117–125. 

Van Kessel, K, Milne, D, Hunt, K, & Reed, P. W. (2012). Understanding inpatient violence in a New Zealand child and adolescent psychiatric setting. International Journal of Mental Health Nursing, 21(4), 320–329.

Constable PA, Ring M, Gaigg SB, Bowler DM. Problem-solving styles in autism spectrum disorder and the development of higher cognitive functions. Autism. (2018) 22:597–608.

Polderman, T. J., Benyamin, B., De Leeuw, C. A., Sullivan, P. F., Van Bochoven, A., Visscher, P. M., & Posthuma, D. (2015). Meta-analysis of the heritability of human traits based on fifty years of twin studies. Nature genetics, 47(7), 702-709.

Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American journal of psychiatry, 164(6), 942-948.

Runco MA, Jaeger GJ. The standard definition of creativity. Creat Res J. (2012) 24:92–6. 

Shah A, Frith U. why do autistic individuals show superior performance on the block design. J Child Psychol Psychiat. (1993) 34:1351–64.

Sonuga-Barke E, Bitsakou P, Thompson M. Beyond the dual pathway model: evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. (2010) 49:345–55.

Stolte M., et.al. Characterizing Creative Thinking and Creative Achievements in Relation to Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder. Front Psychiatry. 2022; 13: 909202. 

Velikonja T, Fett AK, Velthorst E. Patterns of Nonsocial and Social Cognitive Functioning in Adults With Autism Spectrum Disorder A Systematic Review and Meta-analysis. Jama Psychiatry. (2019) 76:135–51

Weissmann, R., & Uziel, Y. (2016). Pediatric complex regional pain syndrome: a review. Pediatric Rheumatology, 14(1), 29.

 Zhang WT, Sjoerds Z, Hommel B. Metacontrol of human creativity: the neurocognitive mechanisms of convergent and divergent thinking. Neuroimage. (2020) 210. 10.1016

Clemmensen L, Vernal DL, Steinhausen HC. A systematic review of the long-term outcome of early onset schizophrenia. BMC Psychiatry. 2012.12:150

Gillberg C. Schizophrenia in children and adolescents In: Remischmidt H, editor. Epidemiology of early onset schizophrenia. Cambridge (GB.). Cambridge University Press; 2001. P. 43–59

Gochman P, Miller R, and Rapoport JL. (2011). Childhood-Onset Schizophrenia: The Challenge of Diagnosis. Current Psychiatry Reports, 13(5), 321. 

Kaufman J, Birmaher B, Brent D, et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child and Adol Psych. 1997.36: 980–988. 

Scott J, Chant D. et al. Psychotic-like experiences in the general community: the correlates of CIDI psychosis screen items in an Australian sample. Psychol Med. 2006.36(2):231–238.

Thomsen PH. Schizophrenia with childhood and adolescent onset: a nationwide register-based study. Acta Psychiatr Scand. 1996.94(3):187–193.

Cyhlarova E., Claridge G. Development of a version of the Schizotypy Traits Questionnaire (STA) for screening children. Schizophrenia Research. 2005. 80(2-3):253–261.

Esterberg M. L., Goulding S. M., Walker E. F. Cluster a personality disorders: schizotypal, schizoid and paranoid personality disorders in childhood and adolescence. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2010.32(4):515–528

Sánchez-Bernardos M. L., Avia M. D. The relationship between fantasy proneness and schizotypy in adolescents. Journal of Nervous and Mental Disease. 2006.194(6):411–414.

Welham J., Isohanni M., Jones P., McGrath J. The antecedents of Schizophrenia: a review of birth cohort studies. Schizophrenia Bulletin. 2009.35(3):603–623.

Weng, S. J., Wiggins, J. L., Peltier, S. J., Carrasco, M., Risi, S., Lord, C., & Monk, C. S. (2010). Alterations of resting state functional connectivity in the default network in adolescents with autism spectrum disorders. Brain research, 1313, 202-214.

Wolff S. ‘Schizoid’ personality in childhood and adult life III: the childhood picture. British Journal of Psychiatry. 1991;159:629–635.

Viscidi, E. W., Triche, E. W., Pescosolido, M. F., McLean, R. L., Joseph, R. M., Spence, S. J., & Morrow, E. M. (2013). Clinical characteristics of children with autism spectrum disorder and co-occurring epilepsy. PloS one, 8(7), e67797.

Aleman A, De Haan EHF. Fantasy proneness mental imagery and reality monitoring. Pers Individ Dif. (2004). 36.1747–54.

Eisenberg N., Schaller M., Fabes R. A., Bustamante D., Mathy R. M., Shell R., et al.. (1988). Differentiation of personal distress and sympathy in children and adults. Dev. Psychol.24:766

Flavell J. H. (1986). The development of children’s knowledge about the appearance–reality distinction.Am. Psychol.41 418–425.

Gohm C. L., Clore G. L. (2002). Four latent traits of emotional experience and their involvement in well-being, coping, and attributional style. Cogn. Emot.16, 495–518. 

Knivsberg AM, Reichelt KL, Høien T, Nødland M. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutr Neurosci. 2002;5:251–261.

Lenzenweger, M. F., Lane, M. C., Loranger, A. W., & Kessler, R. C. (2007). DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological psychiatry, 62(6), 553-564.

Moscovitch D. A., Vidovic V., Lenton-Brym A. P., Dupasquier J. R., Barber K. C., Hudd T., et al.. (2018). Autobiographical memory retrieval and appraisal in social anxiety disorder. Behav. Res. Ther.107, 106–116.

Shi J., Wang L. (2007). Validation of emotional intelligence scale in Chinese university students. Pers. Individ. Differ.43, 377–387.

Stotland E., Smith K. D. (1994). Empathy, imagining and motivation. Imagin. Cogn. Pers.13, 193–213.

Tullos A., Woolley J. D. (2009). The development of children’s ability to use evidence to infer reality status.Child Dev.80 101–114.

Weibel D., Martarelli C. S., Häberli D., Mast F. W. (2018). The fantasy questionnaire: a measure to assess creative and imaginative fantasy. J. Pers. Assess.100:431.