Психические расстройства по время беременности и после родов
1.
Какие гормональные нарушения и изменения психической сферы отмечаются у женщин в перинатальном периоде?
Беременность, роды и послеродовый период – это череда огромных изменений в жизни женщины, которые также могут сопровождаться различными психическими расстройствами. Перинатальный период характеризуется важными гормональными изменениями. Во время беременности повышаются уровни эстрогена, прогестерона, плацентарного лактогена и хорионического гормона (Workman J., et.al., 2012). Повышение уровня окситоцина вызывает роды; он остается повышенным во время ухода за ребенком и является важным фактором в установлении связи между матерью и ребенком. Уровень эстрогена снижается после родов, а пролактина увеличивается во время лактации. Эти гормональные изменения оказывают влияние на мышление, память и внимание (даже у здоровых женщин вовремя и после беременности были зарегистрированы когнитивные изменения, особенно дефицит вербального обучения и памяти), настроение, связанное с «бэби-блюзом», перинатальной депрессией и перинатальным психозом. Гормональные изменения и повышенный стресс в этом периоде - лишь некоторые из факторов, повышающих риск нарушений в психической сфере.
Как эстроген влияет на основные трансмиттеры мозга?
В литературе сообщалось, что эстроген оказывает защитное действие благодаря своему воздействию на основные трансмиттеры мозга (дофамин, серотонин и глутамат). Исследователи обнаружили значительные изменения в вербальной беглости, устойчивом внимании, бдительности, вербальной рабочей памяти и социальном познании после первых эпизодов психоза (Montaner-Ferrer M., et.al., 2023). Повышение уровня эстрадиола в крови на первой неделе лечения сопровождалось быстрым и значительным снижением симптомов психического расстройства, которые практически исчезли на 2-й неделе. Лечение пластырем 17β-эстрадиола в трех различных дозах было недостаточным для достижения профилактического или терапевтического эффекта у 29 беременных женщин с анамнезом психоза и высоким риском рецидива в послеродовом периоде, у 12 из которых произошел рецидив, несмотря на начало лечения в течение 48 часов после родов (Kumar C, et.al., 2003).
2.
Что влияет на риск появления психических расстройств в перинатальном периоде?
Психические расстройства в перинатальном периоде (перинатальный период начинается после 23 неделе беременности и заканчивается через неделю после родов) имеют разную этиологию. Одной из причин у генетически предрасположенных женщин считаются физиологические изменения, происходящие в их организме во время беременности. К ним относятся прежде всего изменения эндокринной и аутоиммунной систем организма, поэтому необходимо ранее выявление заболеваний эндокринных желез, например, аутоиммунных заболевания щитовидной железы или гипотиреоза. К причинам появления психических расстройств во время беременности и после родов следует также отнести влияние инфекционных заболеваний. Немалое значение имеют препараты, применяемые беременными женщинами, включая синтетические стероиды надпочечников и симпатомиметики. Состояния, связанные с дисфункцией головного мозга, такие как инсульт в ходе эклампсии или пре-эклампсии, а также неопластический процесс также могут проявляться психическими расстройствами.
Как часто расстройства тревожного и депрессивного спектра встречаются во время беременности?
Тревожность встречается почти у 40% перинатальной популяции (Leach L, et al., 2014), а заболеваемость депрессией и другими расстройствами настроения (аффективными) колеблется от 10% до 40% (Hoffman C., et al., 2017)
Какие факторы риска возникновения расстройств депрессивного спектра в перинатальном периоде?
Факторы риска развития депрессивных расстройств в перинатальном периоде разнообразны. К ним относятся социально-экономические факторы, такие как отсутствие социальной и партнерской поддержки, плохие супружеские отношения, материнство-одиночки, негативный жизненный опыт, отсутствие работы и плохое финансовое положение, отсутствие опыта ухода за детьми, наличие более трех детей и возраст матери до 20 лет. Некоторые факторы, связанные беременностью, также способствуют депрессии: нежелательная беременность, беременность высокого риска, травматический опыт предыдущих беременностей (выкидыш, аборт, заболевания, генетические дефекты), тяжелые или травмы вовремя роды, многоплодные роды, нарушения сна и его депривация. К другим факторам риска относятся психические расстройства в анамнезе как у матери, так и в семье (рекуррентные депрессивные расстройства, биполярное аффективное расстройство, тревожные расстройства, попытки суицида в прошлом, пристрастие к психоактивным веществам) и особенности личности матери (более высокий уровень невротизма, низкая самооценка, тревожная личность, страхи и опасения, эмоциональная нестабильность).
Какие изменения в когнитивной сфере отмечаются у женщин вовремя и после беременности на фоне депрессии?
Наибольший риск развития депрессии приходится на второй и третий триместры беременности. Пациентки психиатра, узнав о беременности, склонны прекращать прием препаратов в одночасье, не обращаясь к врачу, что способствует быстрому рецидиву заболевания.
Как влияет психическое расстройство во время беременности на развивающийся плод?
Проблемы психического здоровья матерей могут иметь далеко идущие последствия для их потомства. Во время беременности психические расстройства способны вызвать воспалительную и метаболическую модификацию внутриутробной среды и изменения эпигенетического состава будущего ребенка, а также потенциально изменить развитие мозга плода (Aktar et al., 2019). Кроме того, женщины с перинатальным насилием со стороны интимного партнера в 5 раз чаще имеют отслойку плаценты, преждевременные роды, выкидыш и внутриутробную гибель плода и родовых травм (Stewart, D, et. al., 2017). Негативный опыт женщин в перинатальный период может иметь каскадные последствия для их младенцев в форме токсического стресса.
Какая частота возникновения перинатальных психозов?
Частота перинатальных психозов оценивается в 0,1–0,25% среди населения в целом. У женщин, ранее страдавших шизофренией, он составляет 12%, а у женщин, у которых до беременности диагностировано шизоаффективное или биполярное аффективное расстройство, достигает 72–80%. Если у пациентки возник психоз во время предыдущих родов, риск рецидива после повторных родов оценивается в 50–90% (Szulc A., Gałeckiego P., 2020). Особое внимание психиатр должен уделять пациенткам, которые до беременности проходили лечение психотропными препаратами, даже если в это время они находятся в состоянии длительной ремиссии психического расстройства. Скрининг на послеродовую депрессию рекомендуется как часть обычного ухода за беременными и пациентками в послеродовом периоде.
Как травма, связанная с родами, влияет на психическое здоровье матери?
Травма, связанная с родами, часто приводит к усилению симптомов психического расстройства у матерей, которые испытывают проблемы со здоровьем или которые справляются с неблагоприятными осложнениями для здоровья своего новорожденного
Что такое "послеродовой блюз"?
Очень распространенное явление, наблюдаемое после родов, – «послеродовый блюз», который встречается у 40–85% женщин. Для него характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушения сна и концентрации внимания. Однако, эти симптомы не позволяют поставить диагноз депрессии, а процесс разрешается спонтанно и не влияет на социальную жизнь женщины.
Какие психические расстройства и с какой частотой отмечаются у женщин после родов?
Психические расстройства после родов могут быть разовым эпизодом, началом нового заболевания или обострением расстройства, которое лечилось в прошлом. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире около 10% беременных женщин и 13% женщин в послеродовом периоде страдают психическими расстройствами, преимущественно депрессией. В развивающихся странах этот процент может варьироваться от 15,6% (у беременных) до 19,8% (у родильниц) (Piotr G. et.al., 2018). В последнюю классификации психических расстройств включена новая категория психических проблем, возникающих в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, которая включает специфические расстройства настроения и психотические расстройства (ICD-11, 2023). Послеродовой психоз влияет на поведение, аффективную и когнитивную сферы, а его распространенность составляет 1–2 на 1000 женщин (Isik M, et.al., 2022). Он представляет риски для матери и ребенка, с высоким риском самоубийства, пренебрежительного отношения к младенцу и, очень редко, его убийству (Perry A, et.al., 2021). В патогенезе послеродового психоза принимает участие большая чувствительность гипоталамических рецепторов с повышенной реакцией со стороны системы дофамина. кроме того, возникновение психоза также может объяснить модель уязвимости к стрессу с повышенным уровнем кортизола. Также отмечена связь между психическими расстройствами в перинатальном периоде и дисфункцией щитовидной железы, вторичной по отношению к эпизодам психоза. Кроме того, 20–50% послеродовых биполярных расстройств диагностируются у пациенток с ранее диагностированным биполярным аффективным расстройством.
Какая должна быть тактика лечения женщин с психическими расстройствами во время беременности и после родов?
В процессе лечения психического расстройства, возникшего во время беременности или после родов необходимо мульти-дисциплинарное сотрудничество между гинекологом, акушером, психиатром, психологом и психотерапевтом. Это помогает избежать госпитализации, причем, каждое взаимодействие между специалистами должно быть задокументировано в истории болезни. Решение с учетом баланса пользы и потерь для матери и ребенка от фармакотерапии во время беременности должно приниматься осознанно и совместно с пациенткой. Больной следует правильно дополнить свой рацион, принимая, например, фолиевую кислоту. Когда психиатр решает начать прием психотропного препарата или, когда его отмена невозможна, то лечение начинают с наименьшей дозы. Тератогенный риск наиболее высок в первом триместре. Если есть возможность, фармакотерапию целесообразно воздержать до второго и даже третьего триместра. В первом триместре следует избегать приема любых лекарств (максимальный тератогенный потенциал: 17–60 дни; 2–9 недели). Негативное влияние препаратов на интеллектуальное развитие и их влияние на роды имеет значение преимущественно во втором и третьем триместрах беременности. Часто риск рецидива превышает риск повреждения плода, поэтому оправдана более высокая доза. Важно, что фармакологическая кинетика препарата может изменяться во время беременности, поэтому следует обращать внимание на необходимость ее коррекции.
Какие наиболее частые ошибки фармакотерапии женщин, страдающих психическими расстройствами во время беременности?
При выраженности симптомов расстройства психического состояния следует рассмотреть вопрос о госпитализации. Для некоторых антидепрессантов и бензодиазепинов наблюдались симптомы синдрома отмены у новорожденных, в частности неонатальный абстинентный синдром. Исходя из вышесказанного, фармакотерапию этими препаратами следует постепенно прекратить или сократить за несколько недель до запланированной даты родов. Влияние многих психотропных препаратов на непосредственные и отдаленные результаты здоровья младенцев остается неясным, но во многих случаях лучше лечить, чем рисковать осложнениями.
Литература
Aktar, E., Qu, J , Lawrence, P. J. , Tollenaar, M. S. , Elzinga, B. M. , & Bogels, S. M. (2019). Fetal and infant outcomes in the offspring of parents with perinatal mental disorders: Earliest influences. Frontiers in Psychiatry, 10, 391
Classification of Disorders Associated with Pregnancy or Puerperium according to ICD-11. (2023)
Hoffman, C., Dunn, D. M., & Njoroge, W. F. M. (2017). Impact of postpartum mental illness upon infant development. Current Psychiatry Reports, 19(12), 100
Isik M, Ozdemir O, Ucler R. Investigation of hormone levels in postpartum psychosis. Dusunen Adam J Psychiatr Neurol Sci. (2022) 35:48–55.
Kumar C, McIvor RJ, Davies T, Brown N, Papadopoulos A, Wieck A, et al.. Estrogen administration does not reduce the rate of recurrence of affective psychosis after childbirth. J Clin Psychiatry. (2003) 64:112–8.
Leach, L. S, Poyser, C., & Fairweather‐Schmidt, K. (2014). Maternal perinatal anxiety: A review of prevalence and correlates. Clinical Psychologist, 21(1), 4–19.
Montaner-Ferrer MJ, Gadea M, Sanjuán J. Cognition and social functioning in first episode psychosis: a systematic review of longitudinal studies. Front Psychiatry. (2023) 14:1055012.
Perry A, Gordon-Smith K, Jones L, Jones I. Phenomenology, epidemiology and aetiology of postpartum psychosis: a review. Brain Sci. (2021) 11:47.
Piotr G., Monika T. Depresja u Kobiet. Medical Education; Warszawa, Poland: 2018. Depression in Women
Stewart, D. E. , Vigod, S. N. , MacMillan, H. L. , Chandra, P. S. , Han, A. , Rondon, M. B. , MacGregor, J. C. D. , & Riazantseva, E. (2017). Current reports on perinatal intimate partner violence. Current Psychiatry Reports, 19(5), 26.
Szulc A., Gałeckiego P. Schizofrenia u Kobiet Pod Red. Medical Education; Warszawa, Poland: 2020. Schizophrenia in women.
Workman JL, Barha CK, Galea LA. Endocrine substrates of cognitive and affective changes during pregnancy and postpartum. Behav Neurosci. (2012) 126:54–72.
Иллюстрация
Йоханнес Вермеер
Женщина, держащая весы
(1662-1663)
Добавить комментарий