Психогематология ( по материалам статьи Д.Э. Выборных с соавт., 2016)

   Заболевания крови (BD) представляют собой гетерогенную группу злокачественных и незлокачественных заболеваний, при которых психические расстройства (MD) проявляются в среднем в половине числе случаев.

   J.Haber (1952), описывая соматогенные психозы при полицитемии, указал, что клиническая картина ограничена психопатологическими состояниями ступора, спутанности сознания и зрительных галлюцинаций. Другие исследователи выявляют более сложные психопатологические расстройства (в основном в терминальном периоде заболеваний крови  - аменция, эпилептиформное возбуждение, делирий, бредовые расстройства. В. И. Максименко (1967) наблюдал 2 случая соматогенных психозов у ​​пациентов с болезнью Ходжкина. В исследовании, Б.А.Целибеев с соавторами ( 1964) выявили формирование обнубиляции сознания с манией самообвинения и отравлениями, сопровождающееся сильной усталостью и депрессивным состоянием при обострении хронического миелоидного лейкоза. Авторы приводят два случая соматогенных психозов у ​​пациентов с болезнью Ходжкина (у одного пациента выявлены бредовые идеи отравления) , у другого - в периоды ухудшения соматического состояния - было психомоторное возбуждение с фрагментарными бредами идеями, слуховыми и зрительными галлюцинациями.

   J.Prieto et.al.  (2002)  оценивали психическое состояние пациентов  в возрасте от 16 до 65 лет с различными формами лейкемии после трансплантации костного мозга при поступлении и еженедельно во время госпитализации до выписки или смерти. Распространенность психических расстройств  в этой выборке больных  составила 44,1%. Расстройства настроения диагностировались  в 14,1% случаев, из которых у 12,3% - большой депрессивный эпизод, у 0,9% - дистимическое расстройство, у 1,4% - индуцированное кортикостероидами расстройство настроения. Тревожные расстройства были обнаружены у 8,2% пациентов, включая фобическое расстройство - у 1,8%, генерализованное тревожное расстройство - у 1,8%, паническое расстройство - у 1,4%, вызванное кортикостероидами тревожное расстройство - у 4,0%. Распространенность расстройств адаптации составила 22,7%, в том числе депрессивных реакций - 7,3%, тревожности - 6,8%, смешанных (тревожно-депрессивных) расстройств - 8,6% случаев; делирий был зафиксирован у 7,3% пациентов.

   D.Stark et.al.  (2002)  в исследовании 178 пациентов с неходжкинской лимфомой, болезнью Ходжкина, гематологическими злокачественными новообразованиями плазмы (включая пациентов с меланомой) выявили тревожное расстройство в 48% случаев. По данным T.Sasaki et al (2000) психические расстройства были диагностированы у 16 ​​из 39 (41%) пациентов, страдающих лейкемией. В исследовании G.Lloyd et al (1984) 15 из 40 (37,5%) пациентов со злокачественными лимфомами относились к наиболее тяжелому полюсу гематологических заболеваний и имели значительную психопатологическую симптоматику.  F.Hurtado et.al.,  (1993) выявили психические расстройства в 77% случаев в результате опроса гомогенной группы из 22 пациентов с лейкемией.

   Среди пациентов Д.Э. Выборных ( 2014)  общая распространенность психических расстройств у в гематолгической клинике соответствует 71,3%. Здесь преобладали расстройства адаптации (54,7%), хронические нарушения сна (6,6%) и соматогенные психозы (3,3%). Распространенность нарушений адаптации у пациентов со злокачественными опухолями варьирует довольно широко - от 20 до 100%, в зависимости от методологических и диагностических подходов, используемых различными исследователями. В литературе нередко подчеркивается, что тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и депрессивные расстройства в основном относятся к расстройствам адаптации. Распространенность расстройств адаптации, возникающих с преобладанием тревожности, по данным разных авторов, составляет 6,5-33%. Так, D.Stark et.al. (2002)  во время опроса 178 пациентов обнаружили 18% пациентов, которые соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств адаптации тревоги.Одной из ситуаций, в которых расстройства адаптации возникают чаще всего (50%), является BMT (ведущее лечение злокачественных заболеваний) или HSCT. Успешная трансплантация требует изоляции пациентов в течение нескольких недель во избежание заражения, а также строгого соблюдения медицинских рекомендаций, поскольку предполагается возможность ухудшения медицинского состояния пациентов во время фактического вмешательства и приема лекарств. В многоцентровом исследовании 215 госпитализированных и амбулаторных пациентов, выживших после трансплантации костного мозга  и получающих активное лечение, 47% пациентов выявили психические расстройства: расстройство адаптации (32%), аффективные (6%) и тревожные (2%) расстройства. 

   Д. Выборных (2007, 2014) разработал терапевтические подходы к лечению психических расстройств при гематологических заболеваниях . Терапия соматогенных психозов у ​​ больных должна носить ступенчатый характер. Целью первого этапа было снижение психоза, второго - поддержка лечения для предотвращения рецидивов психотических расстройств. Предпочтение отдавалось внутривенному введению психотропных препаратов (в большинстве случаев - через венозный катетер). Основная масса терапевтических вмешательств сосредоточена на первом этапе. Лечение имеет короткую продолжительность и включает применение антипсихотических средств из серии бутирофенонов (галоперидол 15 мг / день, обычно используемых в отделении интенсивной терапии) при делириозных расстройствах. При необходимости быстрого снятия тревожности / нарушений сна терапевтическая схема дополняется диазепамом (20 мг / сут). Терапия эндогеноморфных психозов требовала более интенсивных эффектов (суточные дозы антипсихотических препаратов были увеличены, галоперидол до 20-30 мг) и большей продолжительности (до 2 недель). При умеренном и слабо выраженном психомоторном возбуждении у некоторых пациентов применялся трифлуоперазин (до 10 мг / сут). На втором этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировка психотропных препаратов снижалась (галоперидол 5 мг / сут, трифлуоперазин до 5 мг / сут). Самое длительное (1,5-2 месяца) лечение максимальной дозой лекарств (20-40 мг / сут) потребовало соматогенно спровоцированных приступов шизофрении. С этой целью корректируется в соответствии с динамикой соматической патологии (доза снижается при ухудшении физического состояния).

    Было установлено, что подавляющее большинство пациентов придерживаются режима, предписанного врачами и обращаются за медицинской помощью вовремя. В систематическом исследовании Д. Э. Выборных и др. (2006) представлена ​​типология соматогенных психозов у ​​пациентов у больных гематологическими заболеваниями  (118 случаев). Три типа психозов: (1) делирий [73 (61,9%) случая]; (2) эндогеноморфные психозы [38 (32,2%) случаев] (галлюцинаторно-параноидальные состояния [19 (50% из 38) случаев]), депрессивно-бредовые состояния - 16 случаев (42,1% из 38), онейрические состояния- [3 (7,9) %) пациентов (38)]; (3) соматогенно спровоцированные приступы пароксизмальной шизофрении, было выявлено 7 случаев (5,9%). В качестве еще одного фактора риска соматогенных психозов при злокачественных новообразованиях значительным является органическое поражение ЦНС с метастазированием в головной или спинной мозг (нейролейкемия). Появление психозов является предпочтительным при остром лейкозе, возникающем при гиперлейкоцитозе (количество лейкоцитов в периферической крови более 30 × 109 / л), хотя они наблюдаются нечасто при нейролейкемии. В то же время нейролейкемия, рассматриваемая как важный фактор развития психоза, может способствовать развитию деменции. Вовлечение ЦНС в поражение лейкозными клетками является общепризнанным осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей, но с улучшением результатов системной терапии и длительной выживаемости распространенность этого осложнения увеличивается у взрослых. Среди психопатологических расстройств, связанных с нейролейкемией, авторы упоминают психоорганические синдромы. К числу поражений ЦНС, которые могут вызывать психические расстройства у пациентов с гематологическимизаболеваниями , относится «Синдром Офелия» - паранеопластический лимбический энцефалит, описанный у пациентов с болезнью Ходжкина , на фоне которого вероятны развитие потери памяти и делирия. 

   В конце делирия у пациентов с BD многие авторы наблюдали энцефалопатию с когнитивными нарушениями. Так, J. Fann et al (2007) отмечают, что у пациентов, у которых был делирий во время миелоаблативной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (CCTS), в течение 80 дней после перенесенного психоза сохранялось когнитивное нарушение.

   M.Jablonski и соавторы (2002) описывают проявление соматогенно спровоцированного депрессивно-параноидального психоза у пациентов с острым лейкозом, развившимся во время химиотерапии и BMT и нуждающихся в госпитализации в психиатрической больнице.

   Указывая на возможность развития соматогенных психозов при лечении химиопрепаратами, большинство авторов указывают на то, что чаще всего кортикостероидные гормоны выступают в качестве провоцирующего агента. В ряде клинических проявлений соматогенных психозов, связанных с побочными эффектами кортикостероидов, рассматривается широкий спектр психических расстройств (тревожность, депрессия, гипомания, слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые расстройства, расстройства памяти, нарушения схемы организма, бессонница и даже кататония). О тяжелом аффективном расстройстве в результате применения кортикостероидов в настоящее время сообщается реже, но наблюдаются умеренные изменения настроения (от эйфории при раннем лечении депрессивных расстройств до возобновления симптомов основного заболевания). 

    Во время терапии IFN-альфа могут возникать тяжелые формы психических расстройств, в том числе депрессия с суицидальными мыслями и параноидные психозы. A. van Gool и др. (2003) отмечают, что IFN-альфа способен вызывать депрессивные симптомы, но вероятность получения других психических расстройств не столь очевидна. Развитие MD в связи с использованием других лекарств также рассматривается. В частности, приведен случай «вторичной тревоги» при назначении противорвотного препарата ондансетрон (Зофран).

   

   T.Hosaka и соавторы (1994) провели исследование, в котором были выделены отдельные типы MD у 31 пациента с BD. Использование более строгой методологии (структурированное интервью на основе критериев DSM-IV) может быть объяснено тем фактом, что диагнозы острого лейкоза (AL) были выявлены гораздо более низкой пропорции (29%) пациентов.

   Данные ряда исследований свидетельствуют о клинической неоднородности и широком спектре (от астенических реакций до бредовых состояний) психопатологических нарушений, выявляемых у пациентов с заболеваниями крови. Основными факторами риска возникновения психопатологической симптоматики являются тяжелые заболевания, лечение химиотерапией (особенно кортикостероидами) и пожилой возраст пациентов. В большинстве случаев расстройств адаптации наблюдалась комбинация нескольких факторов риска (как общего, так и специфического). В терапии психических расстройств у гематологических больных предпочтение отдается атипичным антипсихотикам и новым поколениям антидепрессантов (СИОЗС).

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв