Психосоматическая медицина

Терминология

Что понимается под термином "психосоматика" и какие термины близки к нему по своему смыслу? 

Введение в медицину термина «психосоматика», первоначально приписывается Иоганну Хайнроту (Johann Heinroth) , который впервые использовал его в 1818 году (Steinberg H, et.al., 2013).  В настоящее время, многие термины приближаются по своему описанию и смыслу к тем феноменам, которые ранее описывали "психосоматический подход". К таким терминам пытаются отнести: "биопсихосоциальный", "интегративный", "холистический" или "ориентированную на пациента медицину", а в последнее время, "консультативной-связанная психиатрия" (Malt UF.., et.al., 2004). 

Интегративный и междисциплинарный характер психосоматического подхода 

Почему для психосоматической медицины важно интегрировать биологические, психологические и социальные аспекты возникновения, течения и лечения конкретного пациента?

Как междисциплинарная область психосоматическая медицина обеспечивает интегративный взгляд на здоровье и болезнь, рассматривая взаимодействие биологических, психологических и социальных переменных. Она опровергает дихотомию "психики" и "сомы", воспринимая "разум" и "тело" как биологическое и психологическое единство тем самым, подтверждая,  кем является пациент, а также какое у него заболевание (Wise TN.et.al., 2014).  

Почему нельзя выделять в медицине семейство психосоматических расстройств и особые механизмы их возникновения?

Психосоматика – это теория, рожденная дуализмом "разума и тела". Именно имплицитная онтология западной медицины, рассматривающая психические и соматические болезни как две совершенно разных вида сущностей, послужила основанием для создания специальной области медицины, призванной объяснить и объединить «таинственный скачок от разума к телу" (Deutsch Felix, 1959). С точки зрения других культурных традиций или медицинских систем, которые рассматривают психику и сому как две грани одного и того же набора процессов, не существует ни скачка, ни отдельной категории болезни, ни особого семейства психосоматических расстройств и механизмов. их возникновения. 

Исследования в психосоматической медицине

Каким исследованиям отдают приоритет сторонники психосоматической медицины?

Сегодня психосоматика изучает "психосоциальные факторы уязвимости и исхода "медицинского заболевания".  

Методы лечения в психосоматической медицине

Какие методы лечения интегрирует психосоматический подход к терапии пациентов? 

Психосоматическая медицина обеспечивает интеграцию психотерапии, фармакотерапии, физиотерапии, адъювантной и альтернативной терапии разных болезней.  

История психосоматической медицины

Почему "психогенетическая модель" долгое время считалось основой психосоматического подхода? 

"Психогенетическая модель" как прикладное применение психоанализа в медицине была распространена, особенно в США , до 60-х годов прошлого века, пока критики, приписывая ее долгую популярность самой традиции, не назвали ее устаревшей и несовместимой с "психосоматической доктриной разнообразной этиологии". 

На базе какого подхода сформировалось психосоматическая медицина? 

Психосоматическая медицина развивалась как специализация психиатрии в то время, когда в США доминировало психодинамическое мышление, но стала служить общим термином, используемом в широком спектре исследований и клинической практике в области психологии и психиатрии во время здоровья и болезни. 

Почему акцент сторонников психосоматической медицины на роли стресса в генезе психосоматических расстройств ограничивал и препятствовал ее развитию?

До начала 80-х годов ХХ века многие психологи считали, что стрессовые события играют основную роль в возникновении "психосоматических расстройств". В результате этой интерпретации понимание и дебаты в "психосоматической медицине" полны путаницы, постоянно искажаются и произвольно трактуются. Отсутствие общего определения "психосоматической медицины" привело к ограничениям в области психотерапии, "социальной терапии" и "бихевиоральной медицины". В связи с вышесказанным ее важность и место в системах здравоохранения стали ограниченными из-за скептицизма по отношению к "психосоматическим врачам" и их репутации, как наследникам прошлого (Deter HC, et al. 2017). 

Почему в 70- годах прошлого века психосоматическая медицина стала связанной с широким спектром консультаций пациентов с разными болезнями?  

До того, как "психосоматическая медицина" стала "консультационной-связанной психиатрией", большинство психиатров были недовольны ее названием, которое подразумевало область, сосредоточенную исключительно на "соматоформных расстройствах" ( соматизированных, ипохондрических и других расстройств тревожного спектра), что принималось как врачами, так и "продвинутыми пациентами". 

Что такое "биопсихосоциального подход" и в чем заключаются его преимущества и недостатки? 

Попытка биомедицины преодолеть концептуальный дуализм приняла форму подхода известного, как "биопсихосоциальный", разработанного терапевтом-психоаналитиком Джорджем Энгелем в конце 60-х и 70-х годах прошлого века. Энгель рассматривал "биопсихосоциальную модель", как ответ на ряд проблем   того времени в медицине и психиатрии, в частности (Engel G., 1977). Однако, Насир Гаеми не раз критиковал "биопсихосоциальный подход", утверждая, что он способствует беспринципному эклектизму, который не может интегрировать модели, основанные на фактических данных. По мнению этого философа только, биология может предоставить научно обоснованные способы объяснения психических расстройств. Поэтому адекватная концептуальная основа для исследований и практики должна полностью основываться на нейробиологии, дополненной феноменологией, чтобы позволить врачу "понять и вовлечься в жизненный мир пациента" (Ghaemi N.,2010). Психиатры, которые принимают нейробиологические объяснения генеза психических расстройств, тем не менее, должны признать ценность и феноменологии как для диагностики, так и лечения пациентов. Несомненно , что рассказывая пациенту о нейробиологии его психического расстройства мы не только вовлекаем пациента в совместную работу с врачом , но выделяем старые и новые мишени терапии. 

Как менялся круг" психосоматических расстройств" с течением времени? 

Ранее к психосоматическим болезням относили , так называемую "великолепную семерку": артериальную гипертензию, бронхиальную астму, базедову болезнь, ревматоидный артрит, нейродермит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и язвенный колит, большую часть которых сегодня можно считать заболеваниями иммунной системы).  Однако, сегодня расстройства пищевого поведения или боль, чаще всего описывают как типичные проявления психосоматики. 

Новейшая история психосоматической медицины

В чем разница подходов англоязычных стран и стран континентальной Европы к теории "психосоматической медицины"? 

С 2017 года англоязычные страны официально признали психосоматическую медицину как "консультационно-связную психиатрию" (consultation-liaison psychiatry) (Angelino A, et,a., 2011), тогда как континентальная Европа, особенно Германия и Франция, продолжают идентифицировать ее как "психосоматическую медицину".  Так, например, в Германии "психосоматическая медицина" имеет большую и независимую институциональную базу, основанную на традиционной модели психогенного генеза заболеваний, причем, она значительно развилась после интеграции в ее теорию разных аспектов "биопсихосоциальной" модели. (Lipowski ZJ.et.al., 1996).  В настоящее время только Германия и Япония признают "психосоматическую медицину" как независимую специализацию вне психиатрии. Получается, что "психосоматическая медицина" теперь признана как относительно независимая область психиатрии во многих странах, но только несколько стран предоставили независимую базу для "психосоматической практики". В Германии психосоматическая медицина была признана в качестве фундаментального компонента здравоохранения с интегративным подходом к "органическим" и "психологическим проблемам". 

Почему в большинстве стран психиатры негативно относятся к психосоматической медицине?

В большинстве других стран психиатры критикуют "психосоматическую медицину" из-за сопротивления интеграции психотерапии в качестве основного метода лечения ряда психических и психосоматических ррасстройств. Это привело к тому, что психиатры допускают психотерапевта к комплексному лечению соматоформных/функциональных расстройств, расстройств пищевого поведения и сомато-психических расстройств, при этом допуская, что "психосоматическая медицина" , отчасти пересекается с психиатрией при депрессии, тревожности и расстройствах личности (Zipfel S, et al., 2016).  Понятно, что восприятие лечения хронических болевых расстройств и тревожных расстройств существенно не изменилось, поскольку обсуждение этих проблем уже пересекается либо с "внутренней медициной", либо с психиатрией соответственно. Аналогичным образом, лечения депрессии и шизофрении с помощью психосоматической медицины вообще не изменилось, поэтому несмотря на то, что лечение депрессии обсуждается среди психосоциальных дисциплин, ее обычно понимают как расстройство, которое лечат врачи, специализирующиеся на "психосоматике" или психиатрии.

Какое место в современных классификациях психических расстройств занимают "расстройства, связанные с соматическими симптомами"?

Согласно DSM-5, опубликованному Американской психиатрической ассоциацией, «Расстройства, связанные с соматическими симптомами» выделены в отдельную категорию психических расстройств, исключая соматизированные расстройства, ипохондрию, болевое расстройство и не уточненное соматоформное расстройство с целью объединения и систематизации этой группы проблем из данной рубрики. 

Какие расстройствоа сторонники психосоматического подхода  сегодня считают психосоматическими?

Большинство врачей и психологов понимают под психосоматическими расстройствами": "физическое" или "соматическое проявление" "психологического стресса", иными словами полагая, что "психосоматические расстройства возникают и обостряются под влиянием патологического стресса. Однако, некоторые врачи считают "психосоматическими пациентами", тех сложных и трудных для лечения больных, которые имеют соматические/ медицинские "необъяснимые симптомы".  

Значение психотерапии в соматической медицине

В чем заключаются преимущества "психосоматического подхода"? 

Несмотря на то, что психосоматическая медицина не признана в качестве медицинской специализации в мире, ее выделение в свое время оказалось полезным для лечения многих расстройств, особенно, с помощью психотерапии, которая следует тезису: «Мы лечим пациента, а не болезнь». 

Можно ли лечить "психосоматические расстройства" с помощью когнитивно-бихевиоральной психотерапии? 

Несмотря на то, что в последнее время мы являемся свидетелями смещения познавательно-поведенческой терапии в область "психосоматической медицины", по крайней мере, около трети психотерапевтов считают оптимальным для лечения психосоматических расстройств психоаналитически - ориентированную терапию, которая была в этом плане общепризнанна около 50 лет назад. Существует достаточно большое количество доказательств того, что эффекты психотерапии при лечении большинства психосоматических расстройств эквивалентны или даже сильнее, чем фармакотерапия (Huhn M, et al.et.al., 2014).  

Психосоматический подход и психосоматические расстройства в педиатрии

Какие психические расстройства детского и подросткового возраста считаются психосоматическими?

 Ряд детей и подростков страдает  расстройствами, связанными с эмоциональными состояниями , в частности , психосоматическими расстройствами (ортостатическая дис-регуляция, нервная анорексия, периодические боли и др), которые внешне могут проявляться проблемами  с поведением и отказом от занятий в школе. С 90-х годов прошлого века во всем мире зафиксирован рост психосоматических расстройств у детей, причем наличие 2-3 психосоматических расстройств отмечается у 30% детей, страдающих этой патологией. Примерно 8-10% детей в общей популяции сегодня страдают психосоматическими расстройствами.

Эпидемиология нарушений регуляции аритериального давления и хронических головных болей у детей и подростков

Насколько распространена ортостатическая регуляция у детей с психосоматическими расстройствами?

По данным некоторых исследователей нарушения ортостатической регуляции встречается у почти 70% детей с психосоматическими расстройствами. Хронические головные боли - еще одно психосоматическое расстройство и основная причина пропуска занятий в школе. В большинстве случаев психосоматические расстройства сопровождаются неудовлетворенностью детей своей жизнью.

Выводы 

Термин «психосоматика», в 1818 году впервые использовал Иоганн Хайнрот

Теория и практика "психосоматической медицине" полны путаницы, постоянно трансформируются и произвольно трактуются

Большинство врачей и психологов понимают под психосоматическими расстройствами": "физическое" или "соматическое проявление" "психологического дистресса"

Литература

Deutsch Felix (1959), On the Mysterious Leap from the Mind to the Body: A Workshop Study on the Theory of Conversion. 

Engel G. (1977), “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine,” Science 196, no. 4286: 129–136; George L. Engel (1978), “The biopsychosocial model and the education of health professionals,” Annals of the New York Academy of Sciences 310, no. 1: 169–181.

Ghaemi N.(2010), The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model: Reconciling Art and Science in Psychiatry (Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press).

Angelino A, Lyketsos CG. Training in psychosomatic medicine: a psychiatric subspecialty recognized in the United States by the American board of medical specialties. J Psychosom Res. 2011;71(6):431–432.

Deter HC, et al. The European network on psychosomatic medicine (ENPM) - history and future directions. Biopsychosoc Med. 2017;11:3.

Huhn M, et al. Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry. 2014;71(6):706–715. 

Lipowski ZJ. Psychosomatic medicine: past and present part I. historical background. Can J Psychiatr. 1986;31(1):2–7

Malt UF. German psychosomatic medicine: an international perspective. Adv Psychosom Med. 2004;26:196–202.

Steinberg H, Herrmann-Lingen C, Himmerich H. Johann Christian august Heinroth: psychosomatic medicine eighty years before Freud. Psychiatr Danub. 2013;25(1):11–16.

Wise TN. Psychosomatics: past, present and future. Psychother Psychosom. 2014;83(2):65–69

Zipfel S, et al. Psychosomatic medicine in Germany: more timely than ever. Psychother Psychosom. 2016;85(5):262–269