Психосоматическая модель артериальной гипертензии

Терминология 

Какие цифры артериального давления, фиксируемые на протяжении длительного времени стоит считать признаком артериальной гипертензии?

"Гипертония" характеризуется постоянным повышенным давлением выше верхнего предела нормы систолического и диастолического давления (110/70 мм рт ст.). Гипертоническая болезнь - хроническое системное заболевание. 

Можно ли считать "подавление" негативных эмоций механизмом психологической защиты?  

«Подавление» — один из нескольких терминов, используемых для обозначения бессознательной защиты от осознания негативных эмоций. Такие защитные механизмы имеют решающее значение для предотвращения осознания действительно сильных эмоций. Они также в большей или меньшей степени используются при столкновении с повседневным стрессом. Имеющиеся данные подтверждают необходимость дальнейшего изучения роли таких бессознательных защитных механизмов в развитии гипертонии. К аспектам, которые можно было бы изучить, относятся: (1) защитные модели поведения, при которых негативные эмоции обычно, автоматически и неосознанно скрываются от сознания, и (2) подавление, связанное с предшествующей тяжелой эмоциональной травмой, включая травму в детстве.

Что понимается под термином "репрессивный стиль " контроля за своими чувствами?

«Репрессивный стиль владения собой» описывается по-разному: как пожизненная склонность минимизировать или не испытывать тревожные эмоции. Люди с репрессивным стилем, как правило, очень уравновешенны и настаивают на том, что чувствуют себя хорошо, даже сталкиваясь со значительным стрессом. Правда, данные ряда исследований свидетельствуют о том, что такой стиль «защитного» или «репрессивного» поведения связан с гипертонией (Wennerholm MA, Zarle TH. 1976). Некоторые авторы также показали, что люди с гипертонией испытывают меньше эмоционального стресса и более склонны к защитной реакции, чем люди с нормальным артериальным давлением. В ответ на лабораторный стресс такие люди сообщали о меньшем эмоциональном стрессе, но при этом испытывали большее повышение артериального давления, чем другие (Warrenburg S., et.al., 1989). Исследования также указывают на связь между гипертонией и выражением своих чувств, которая характеризуется неспособностью назвать или описать эмоциональные переживания, сосредотачиваясь вместо этого на фактических деталях (Lesser IM., et.al., 1985).

Эпидемиология

Насколько распространена гипертоническая болезнь в общей популяции населения? 

Гипертоническая болезнь наблюдается у 25% городского и 20% сельского населения. По прогнозам ВОЗ к 2025 году распространенность гипертонии будет составлять до 29% среди всего населения Земли. В России цифры заболевших - выше. По оценкам исследователей из Польши, в 2013-2014 годах стандартизированная по возрасту распространенность, осведомленность, лечение и контроль гипертонии составили 42,7%, 59,3%, 46,1% и 23% соответственно (Niklas, A., et.al., 2018). 


 

Гипертония, вызванная расстройствами тревожного и депрессивного спектров 

Можно ли считать эссенциальную гипертензию психосоматическим заболеванием? 

С изменением медицинской модели «биологический-психологический-социальный» стало общепринятым, что артериальная гипертензия является типичным психосоматическим заболеванием. Эта гипертензия составляет около 90-95% от общего числа пациентов с гипертонией. Помимо самого организма или генетических факторов, возникновению гипертонии способствуют психологические факторы. Гипертония, вызванная длительной депрессией и тревожностью, ухудшает качество жизни и имеет плохой прогноз (Gray, C. A., et.al., 2020). Было показано, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще встречаются расстройства тревожного спектра и , напротив, повышен риск возникновения центральных сосудистых заболеваний мозга у людей с повышенным уровнем тревожности и депрессией, например, в структуре биполярного расстройства. Большое количество прописанных лекарств, снижающих артериальное давление является фактором провоцирующим развитие депрессии. 

Психосоматические исследования гипертонии

Этиология

Какие психологические факторы способствуют появлению артериальной гипертензии? 

Повышенное давление может быть следствием детских травм и "навязанного поведения", которое формируется при частом сравнении с кем-либо, завышенной планке требований предъявляемых к самому себе или окружающими, ограничение возможности самостоятельности в принятии решений.  Например, если ребенок подавляет злость, агрессию, свои желания, то по мере взросления, он начинает скрывать свои чувства, эмоции, что способствует развитию гипертонии. Сторонники психоанализа считают "гипертоническую болезнь" "психосоматическим заболеванием, полагая, что причинами ее развития являются: излишняя ответственость , выраженная самокритика, нереализованное желание карьерного роста, завышенные требования к себе и окружающим, внутренние конфликты, неурядицы семейного быта, неправильный режим работы и отдыха, прием алкоголя, табакокурение, упрямство, скрытность, сдержанность, чувство вины и обидчивость. Все эти факторы вызывают активацию вегетативной (симпатической) и гормональной ( со стороны оси "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" и способствуют повышению давления. 

Особенности личности больных с артериальной гипертензией:

• повышенный уровень тревожности и чувство страха при заметном повышении артериального давления
• сложность выражения своих чувств
• вспыльчивость и раздражительность;
• тенденция к сниженному настроению;
• отрицательные эмоции, чувство вины;
• завышенные требования к себе и стремление к совершенству
• потребность контролировать ситуацию 

Какие биологические факторы способствуют возникновению гипертонической болезни?

Очень часто гипертоническая болезнь возникает у людей старше 40 лет на фоне избыточной массы тела, сахарного диабета, повышенного уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, атеросклероза сосудов сердца и головного мозге, малоподвижного образа жизни. 62% случаев артериальной гипертонии возникают у людей с сахарным диабетом и алкогольной зависимостью.

Патогенез 

На какие аспекты нацелены психосоматические эффекты артериальной гипертензии? 

Психосоматические исследования гипертонии в основном сосредоточены на трех областях: (1) реактивность артериального давления на острые факторы стресса; (2) взаимосвязь между артериальной гипертензии и показателями стресса или воспринимаемого эмоционального патологического стресса, особенно гнева и тревоги; и (3) эффекты лечения, направленные на снижение стресса и артериального давления. К важным направлениям исследований относятся: (1) роль подавленных и осознанно переживаемых эмоций, (2) важная взаимосвязь между психологическими факторами и выбором  препаратов снижающих артериальное давление, и (3) идентификация фенотипов гипертонии, которые с наибольшей вероятностью имеют психосоматическое происхождение.

Почему прогностическим индикатором развития гипертонии можно считать эмоциональный стресс? 

Хорошо известно, что лабораторные стимулы, запускающие эмоциональный стресс временно повышают артериальное давление. Кроме того, величина острой реакции артериального давления на стандартизированный лабораторный фактор стресса является прогностическим фактором будущего развития гипертонии. Замечено, что, во-первых, реактивность отдельного человека может значительно варьироваться от одного лабораторного стрессового фактора к другому. Во-вторых, реакции различаются даже при повторном тестировании с одним и тем же стрессовым фактором. В-третьих, даже если реактивность и предсказывает развитие гипертонии, остается неясным, является ли повышенная реактивность причиной будущей гипертонии или же просто маркером жесткости артерий, предвещающим развитие гипертонии. Наконец, реактивность артериального давления на зачастую тривиальные лабораторные стрессовые факторы, такие как арифметические вычисления в уме, мало связана с реактивностью на гораздо более серьезные стрессы, встречающиеся в реальной жизни. 

Полезно ли для профилактики гипертонической болезни чувство гнева? 

Исследователи пришли к выводу, что воспринимаемый гнев не связан с гипертонией. Более того, склонность выражать гнев («выплескивать гнев») может быть обратно пропорциональна артериальному давлению (Jorgensen R., et.al., 1996).

Может ли хроническая тревога привести к гипертонии? 

Многие авторы не подтвердили широко распространенное мнение о том, что хроническая тревога приводит к гипертонии. Так, даже у пациентов с тяжелой гипертонией, которые редко включаются в психосоматические исследования, показатели тревоги и гнева не отличались от показателей пациентов с нормо-тензией (Mann SJ, James GD, 1998).

Почему при измерении артериального давления повышается уровень тревоги? 

Несколько факторов могут объяснить широко распространенное, хотя и неподтвержденное, убеждение, что хроническая тревога приводит к гипертонии. Тревога, несомненно, повышает артериальное давление, но этот эффект носит временный характер. Тревога во время измерения артериального давления является важным компонентом феномена «белого халата», который способствует неправильной диагностике и чрезмерному лечению (Pickering T., et.al., 1988), а также искажает результаты исследований, утверждающих связь между тревогой и гипертонией на основе случайных измерений артериального давления.  Осведомленность о диагнозе гипертонии также связана с повышением последующих показателей артериального давления, чего не наблюдается у пациентов, не знающих о диагнозе (Rostrup M, et.al., 1990). 

Какие формы гипертонии характеризуются эпизодическим повышением артериального давления?

Две формы гипертонии ( лабильная гипертензия и пароксизмальная гипертензия) характеризуются эпизодическим, а не длительным повышением артериального давления. Обе, по-видимому, имеют нейрогенное происхождение и психосоматическую природу. Лабильная гипертензия отличается от пароксизмальной гипертензии (например, при феохромоцитоме) тем, что повышение артериального давления обычно происходит в моменты осознанного эмоционального стресса. Кроме того, повышение артериального давления часто протекает бессимптомно, хотя иногда отмечаются сердцебиение и головная боль, возможно, головная боль напряжения или гипертоническая головная боль. Нестабильное повышение артериального давления, вероятно, имеет нейрогенную природу, поскольку изменения артериального давления в каждый конкретный момент времени в значительной степени контролируются тонусом симпатической нервной системы.

Лечение

Какие основные методы лечения гипертонической болезни? 

Медикаментозное лечение гипертонии предполагает прием препаратов, снижающих артериальное давление, иногда антидепрессантов и средств снижающих уровень тревоги. В литературе подчеркивается важность психотерапии  физиотерапии при лечению артериальной гипертензии. Важное значение имеют здоровый образ жизни , диета и физическая активность.

Почему эффективность лечения артериальной гипертензии оставляет желать лучшего? 

 Плохая эффективность лечения гипертонии в основном обусловлена ​​отсутствием сотрудничества между пациентами и врачами в отношении изменения образа жизни и соблюдения предписанной медикаментозной терапии. Подавляющее большинство пациентов (70-90%) имеют недостаточные знания о вариантах лечения артериальной гипертензии и связанных с ней рисках. В результате пациенты не доверяют своим врачам и часто отрицают необходимость лечения, если нет симптомов. Пожилые пациенты не знают симптомов гипертонии (23,7%), не желают менять образ жизни (57–65%) и имеют плохую осведомленность о терапии гипертонии при отсутствии симптомов (28,7%). Общий уровень знаний об артериальной гипертензии , как , впрочем, и многих других хронических заболеваний, существенно зависит от уровня образования, источника дохода и места получения медицинской помощи.

Психотерапия гипертонической болезни с признаками депрессии и тревоги

Полезна ли психотерапия в лечении гипертонии? 

Роль психотерапии в лечении гипертонии изучена недостаточно, но и вряд ли она окажется полезной. Помимо значительных временных и финансовых затрат, доказательств ее эффективности мало. Кроме того, пациенты с защитными механизмами преодоления трудностей или подавленными эмоциями, связанными с пережитой травмой, при отсутствии эмоционального стресса вряд ли будут обращаться за психотерапией или получать от нее пользу.

Какой метод психотерапии наиболее эффективен при лечении гипертонической болезни с высоким уровнем тревожности?

Познавательно-поведенческая терапия на основе осознанности активно используется для эффективного лечения гипертонии с тревогой и депрессией. 

Какие не медикаментозные методы лечения снижает артериальное давление?

Существует множество доказательств и согласие врачей в том, что, подобно тому как эмоциональный стресс временно повышает артериальное давление, методы релаксации и биологическая обратная связь временно его снижают. Однако, сообщалось, что трансцендентальная медитация снижает систолическое артериальное давление, но всего на 3 мм рт. ст. (Alexander CN, et.al., 1996). 

Фармакотерапия 

Какие основные мишени фармакотерапии эссенциальной гипертензии? 

В возникновении большинства случаев эссенциальной гипертензии задействованы три физиологических механизма, которые являются мишенями для большинства применяемых в настоящее время антигипертензивных препаратов: натрий/объем (диуретики, блокаторы кальциевых каналов), ренин-ангиотензиновая система (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина, бета-блокаторы) и симпатическая нервная система (β-блокаторы, α-блокаторы, центральные α-агонисты). Исследователи показали, что тонус симпатической нервной системы выше у пациентов с гипертонией, чем у нормотензивных пациентов, успех препаратов, воздействующих на концентрацию натрия в крови и ренин-ангиотензивную систему , более чем в 75% случаев указывает на то, что в большинстве случаев эссенциальной гипертензии симпатикотония не является движущей силой. Однако в меньшинстве случаев это так. Таких пациентов можно было бы отнести к категории лиц с «нейрогенной гипертензией». В некоторых случаях нейрогенную гипертензию можно легко заподозрить при наличии состояний, которые, как известно, связаны с повышенным тонусом симпатической нервной системы, таких как апноэ во сне, злоупотребление алкоголем и острый инсульт. Однако в большинстве случаев наличие и происхождение нейрогенной гипертензии менее очевидны.

Есть ли смысл назначать пациентам , у которых эмоции стимулируют тонус симпатической нервной системы ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента или блокаторы каналов кальция? 

Бесспорный факт, что эмоции стимулируют тонус симпатической нервной системы, предполагает возможность участия психологических факторов в возникновении некоторых, если не большинства, случаев нейрогенной гипертензии. Если это так, то уточнение соответствующих психологических факторов может быть полезным для выявления пациентов с нейрогенной гипертензией. У таких пациентов комбинации препаратов, воздействующие на натрий/объем и ренин-ангиотензиновую систему, будут менее эффективны, а препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему, — более эффективны. Важные вопросы тогда будут следующими: являются ли психологические факторы движущей силой гипертензии у большинства пациентов с нейрогенной гипертензией, и какие именно психологические факторы участвуют: воспринимаемый эмоциональный стресс, как предполагалось на протяжении десятилетий, или эмоции, которые не переживаются или не описываются сознательно, или, возможно, и то, и другое?

Насколько терапия бета - блокаторами снижает реактивность артериального давления? 

Существует распространенное заблуждение, что монотерапия бета-блокаторами снижает реактивность артериального давления. Однако исследования неизменно показывают, что это не так. Однако, ни монотерапия бета-блокаторами, ни монотерапия альфа-блокаторами не изменяют реакцию артериального давления на стрессоры. Монотерапия бета-блокаторами блокирует опосредованное бета-рецепторами увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, но реакция артериального давления поддерживается вместо этого опосредованной альфа-рецепторами вазоконстрикцией. Аналогично, монотерапия альфа-блокаторами блокирует опосредованную альфа-рецепторами вазоконстрикцию, но реакция артериального давления поддерживается вместо этого опосредованным бета-рецепторами увеличением сердечного выброса. Моно-терапия другими препаратами, такими как диуретики и ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, также не снижает реактивность артериального давления (Shapiro AP. , 1962). 

Стоит ли комбинировать α- и β-блокаторы при лечении нейрогенной гипертензией? 

Применение комбинированной α- и β-блокады представляется особенно подходящим для пациентов с нейрогенной гипертензией. Однако изучение последней осложняется трудностями в выявлении лиц с нейрогенной гипертензией, а также негативным отношением к α-блокаторам, возникшим после исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), которое показало, что α-блокаторы уступают по эффективности в качестве терапии первой линии при гипертензии (ALLHAT , 2000). 

Артериальная гипертензия и дегенеративные заболевания нервной системы

С какими неврлогическими расстройствами часто ассоциируются сердечно-сосудистые заболевания? 

Сосудистые заболевания в развитых странах, ассоциируется с дегенеративными заболеваниями нервной системы, например, такими , как болезни Паркинсона и Альцгеймера, что позволяет предположить, что оно может влиять на процесс дегенерации тканей мозга. Однако, у пациентов с артериальной гипертензией симптомы болезни Хантингтона проявляются позже (медиана 7,5 лет), чем у нормотензивных пациентов. 

Сосудистая деменция 

Как связано среднее артериальное давление с когнитивными способностями?  

Анализ данных показал, что среднее артериальное давление за 20 лет обратно пропорционально связано с когнитивными способностями (Farmer M., et.al., 1990). Другие исследования также показали, что гипертония среднего возраста является значимым показателем прогноза как когнитивной дисфункции, так и морфологических изменений в мозге ( Launer L., et.al., 1995). Сосудистые заболевания мозга , обусловленные артериальной гипертензией обычно вызывает повреждение передних отделов лобной доли, что затрудняет формирование целей, абстрагирование, инициирование, планирование, организацию и последовательность действий (Erkinjuntti T. 2002). Считается, что характерные когнитивные домены участвуют в подкорковых заболеваниях, таких как классические сосудистые заболевания и чистая сосудистая деменция. Несмотря на то, что эти нарушения функции исполнительной функции обычно маскируют нарушения памяти, характерные для болезни Альцгйемера, нарушения этих двух когнитивных функций часто происходят одновременно. 

В чем заключаются особенности когнитивных нарушений у больных гипертонической болезнью среднего возраста? 

Мета-анализ показал связь между гипертонией среднего возраста и общими когнитивными и исполнительными функциями, но не памятью (Ou Y., et.al., 2020). При этом, гипертония также считается фактором риска развития болезни Альцгеймера, но  эта связь не так четко выяснена, как связь между гипертонией и сосудистой деменцией. 

К каким когнитивным нарушениям приводит артериальная гипертензия? 

Врачам хорошо известна роль гипертонии в снижении когнитивных функций, даже помимо ее связи с инсультом. Гипертония ( более 130 мм рт. ст.) среднего возраста связана с легкими нарушениями памяти, внимания и мышления, а также деменцией в позднем возрасте  (Whitmer R., et.al., 2005). Пульсирующее давление не связано с заболеваемостью деменцией; однако систолическое артериальное давление среднего возраста считается самым сильным индикатором прогноза заболеваемости деменцией. 

Какой характер связи между гипертонией и деменцией?

В литературе сообщалось о U-образной связи между заболеваемостью гипертонией и деменцией.

У какой группы пациентов гипертония связана с атрофией мозга? 

Гипертония связана с ранним снижением когнитивных функций и атрофией мозга в среднем и позднем возрасте, особенно у носителей APOE-ε4 (Nation D., et.al., 2016). Маркеры задержки бета-амилоида ассоциируются с ухудшением эпизодической памяти. Напротив, высокая интенсивность белого вещества, маркер подкоркового ишемического повреждения, не связана с работоспособностью ни в одной когнитивной сфере. 

С какими нарушениями памяти связаны отложения амилоида? 

Поскольку функция передних отделов лобной коры зависит от целостности  петли "кора - полосатое тело", проходящей через  белое вещество, этот тип поражения с большой вероятностью вызывает снижение рабочей памяти, исполнительных функций и других когнитивных способностей, которым способствует эта область коры. 

Что может показать нейропсихологическая консультация пациентов с гипертонической болезнью? 

Когнитивные нарушения при гипертонии могут возникать в нескольких нейропсихологических областях, включая обучение и память, внимание, абстрактное мышление, его гибкость, психомоторные навыки и зрительно-пространственное функционирование. Наибольшее влияние гипертензии оказывается на исполнительную функцию, скорость моторики и внимание (Goldstein F., et.al., 2017). Нарушения памяти при гипертонии часто сочетается с  относительно сохранным распознаванием, улучшением сигналов и легкой забывчивостью. 

Почему снижение уровня исполнительного функционирования достаточно типично для больных с артериальной гипертензией? 

Исполнительная дисфункция может служить полезным диагностическим маркером сосудистой деменции. Однако, стоит заметить, что различение подтипов деменции на основе закономерностей нарушений когнитивных функций у людей со смешанными состояниями MCI и деменции затруднено. 

Как связана лобно-височная деменция с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом? 

Была обнаружена значительная связь между лобно-височной деменцией и диабетом 2 типа. Однако,  гипертония и другие цереброваскулярные факторы риска не  идентифицированы как факторы риска лобно-височной деменции. 

Какое артериальное давление связано с риском возникновения болезни Альцгеймера? 

 Низкое диастолическое артериальное давление в пожилом возрасте также связано с повышенным риском развития болезни Альцгеймера (Kennelly S., et.al., 2009). Подкорковые сосудистые заболевания мозга с большей вероятностью вызывают когнитивные симптомы, отличные от симптомов болезни Альцгйемера. 

Чем отличаются нарушения памяти , мышления и поведения при сосудистой деменции и болезни Альцгеймера?

Нейропсихологические исследования пациентов показали, что по сравнению с пациентами с болезнью Альцгеймера пациенты с сосудистой деменцией лучше справляются с тестами на память и хуже с тестами на исполнительные функции.

Литература

Alexander CN, Schneider RH, Staggers F, et al. Trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. II. Sex and risk subgroup analysis. Hypertension. 1996;28:228–237.

Erkinjuntti T. Subcortical vascular dementia. Cerebrovasc Dis. 2002;13(Suppl 2):58–60

Farmer ME, Kittner SJ, Abbott RD, Wolz MM, Wolf PA, White LR. Longitudinally measured blood pressure, antihypertensive medication use, and cognitive performance: the Framingham Study. J Clin Epidemiol. 1990;43:475–80.

Goldstein FC, Hajjar IM, Dunn CB, Levey AI, Wharton W. The relationship between cognitive functioning and the JNC-8 guidelines for hypertension in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72:121–6

Gray, C. A., Sims, O. T., & Oh, H. (2020). Prevalence and predictors of co-occurring hypertension and depression among community-dwelling older adults. Journal of racial and ethnic health disparities, 7(2), 365-373

Jorgensen RS, Johnson BT, Kolodziej ME, Schreer GE. Elevated blood pressure and personality: a meta‐analytic review. Psychol Bull. 1996;120:293–320.

Kennelly SP, Lawlor BA, Kenny RA. Blood pressure and the risk for dementia: a double edged sword. Ageing Res Rev. 2009;8:61–70.

Launer LJ, Masaki K, Petrovitch H, Foley D, Havlik RJ. The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function: the Honolulu-Asia Aging Study. JAMA. 1995;274:1846–51.

Lesser IM. Current concepts in psychiatry. Alexithymia. N Engl J Med. 1985;312:690–692.

Mann SJ, James GD. Defensiveness and essential hypertension. J Psychosom Res. 1998;45:139–148.

Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid‐lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000;283:1967–1975

Nation DA, Preis SR, Beiser A, Bangen KJ, Delano-Wood L, Lamar M, et al. Pulse pressure is associated with early brain atrophy and cognitive decline: modifying effects of APOE-ε4. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30:210–5.

Niklas, A., Flotyńska, A., Puch-Walczak, A., Polakowska, M., Topór-Mądry, R., Polak, M., ... & Tykarski, A. (2018). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the adult Polish population–Multi-center National Population Health Examination Surveys–WOBASZ studies. Archives of medical science: AMS, 14(5), 951.

Ou YN, Tan CC, Shen XN, Xu W, Hou XH, Dong Q, et al. Blood pressure and risks of cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis of 209 prospective studies. Hypertension. 2020;76:217–25

Pickering TG, James GD, Boddie C, et al. How common is white coat hypertension? JAMA. 1988;259:225–228.

Rostrup M, Kjeldsen SE, Eide IK. Awareness of hypertension increases blood pressure and sympathetic responses to cold pressor test. Am J Hypertens. 1990;3:912–917.

Shapiro AP. Pressor responses to noxious stimuli in hypertensive patients. Effects of reserpine and chlorothiazide. Circulation. 1962;26:242–244

Warrenburg S, Levine J, Schwartz GE, et al. Defensive coping and blood pressure reactivity in medical patients. J Behav Med. 1989;12:407–424. 

Wennerholm MA, Zarle TH. Internal‐external control, defensiveness, and anxiety in hypertensive patients. J Clin Psychol. 1976;32:644–648. 

Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC, Yaffe K. Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life. Neurology. 2005;64:277–81.