Психотерапия шизофрении

1.

Какие методы психотерапии использовались в первой половине ХХ века для лечения шизофрении? Кто из психотерапевтов стоял у истоков когнитивно-бихевиоральной терапии шизофрении? Какую роль играет арт-терапия в лечении больных шизофренией? 

В первой половине XX века для лечения больных шизофрении чаще всего использовались экзистенциальная и психодинамическая психотерапия. Однако, психодинамическая психотерапия, ориентированной на инсайфт, и психотерапия, адаптивная к реальности, не показали  значительной разницы в частоте повторных госпитализаций больных шизофрении в психиатрические больницы (Malmberg L., et.al., 2001). Первый отчет о когнитивно-бихевиоральной терапии бреда 1952 году, не привел к широкому использованию этого метода при шизофрении (Beck A., 1952). Было обнаружено положительное влияние арт -терапии и в, частности, живосписи, музыкальной и тацневальной терапии на общее состояние больных шизофренией и их коммуникативные навыки. Творчество больных также способствовало связи больных шизофренией с окружающим миром.

Какие задачи решает когнитивно-бихевиральная терапия больных шизофренией?

Современная когнитивно-бихевиоральная терапии при шизофрении конкретно направлена на убеждения (например, психообразование, профилактика рецидивов, стратегии преодоления симптомов, ориентированные на симптомы и т. д.). Одним из методов лечения, который часто назначают людям с шизофренией, является поддерживающая терапия, при которой человек получает общую поддержку, а не конкретную разговорную терапию, такую ​​​​как когнитивно-поведенческая. 

В чем заключается поддерживающая терапия больных шизофренией? 

Поддерживающая (суппортивная) терапия считается методом выбора для большинства людей с психическими заболеваниями и может быть одним из наиболее часто практикуемых методов лечения в службах охраны психического здоровья. В литературе отмечено смягчающее действие телесно-ориентированной терапии на негативные симптомы шизофрении (Priebe S,, et.al., 2016). 

Какой метод психотерапии наиболее исследован при шизофрении? 

Сложно дать единое, однозначное определение техник психотерапии, которые можно было бы включить в категорию когнитивно-бихевиоральной терапии больных шизофренией. Средний размер психотерапевтических исследований для шизофренией, невелик , с небольшими различиями в размерах выборок и поэтому имеет ограниченную статистическую мощность (Altman D., 1991). Наиболее исследованной психотерапией при лечении шизофрении является когнитивно-бихевиоральная.  Когнитивно-поведенческая терапия считается эффективным методом лечения шизофрении.  Так, 36,40% исследований были опубликованы в 10 лучших журналах, публикующих информацию о шизофрении. Из них более половины (55,37%) статей были опубликованы в Schizophrenia Research , Schizophrenia Bulletin и Psychiatry Research.  

Какие когнитивные нарушения можно выявить при шизофрении и как они сказываются на социальных аспектах жизни больного?

    У  пациентов с шизофренией наблюдаются различные когнитивные нарушения: сложность воспроизводения вербальной информации, нарушение обработки информации, плохая рабочая память, слабая способность решать проблемы, нарушения  внимания (концентрации , устойчивости) а также неспособность сохранять информацию или использовать визуальные эффекты. Поскольку шизофрения имеет хронический характер, когнитивные нарушения здесь  коррелируют с плохим качеством жизни и негативно сказываются  на социальных отношениях, семье , профессии и другие сферы жизни ("(социальные когнитивные искажения").

 Что понимается под термином "когнитивно-поведенческая терапия"?

Когнитивная-поведенческая терапия направлена ​​на уменьшение эмоциональных переживаний или проблемного поведения путем изменения способа, которым человек оценивает, интерпретирует и определяет свой опыт. Эта психотерапия  побуждает выявлять и оспаривать бесполезные, депрессивные и тревожные интерпретации своего опыта. При этом, Многие программы когнитивной - поведенческой терапии (например, A-Garety P., et.al., 2008 ) основаны на "модели стресс-уязвимости" (доказательства в пользу модели стресс-уязвимости были подвергнуты сомнению) начала и рецидива симптомов. 

Что отличает когнитивные модели депрессии , тревоги и шизофрении?

   Согласно когнитивной модели Бека, дисфункциональные эмоции порождаются не событиями, а, точнее, индивидуальными интерпретациями этих событий, такими как опыт Негативные автоматические мысли . -  когнитивные процессы, происходящие на сознательном или предсознательном уровне, представляющие собой иррациональное, ригидное  содержание, обычно вызывающее значительный эмоциональный дискомфорт, как отражение негативной когнитивной триады человека (негативные мысли о себе, мире и будущем). При психозе опыт таких мыслей связан с переживанием чувства депрессии и тревоги, а также с симптомами психотического спектра, таких как бред и галлюцинации.  Кроме того, когнитивную модель Бека при шизофрении можно  объяснить с помощью типичной ситуации из клинической практики. Например, споря с другом (событием), под действием бреда индивидуум думает, что этого друга заменили другим человеком. Эта интерпретация события заставляет человека злиться (отрицательная эмоция) и начинать искать доказательства, подтверждающие, что то, что он думает, реально и отражается над поведением больного. 

Какие когнитивные схемы нарушены при шизофрении с точки зрения сторонников когнитивной-поведенческой терапии? 

Различные модели, основанные на когнитивной-поведенческой терапии (СBT), описывают ряд негативных "когнитивных схем", участвующих в психопатологии и патогенезе шизофрении, например, таких как "негативные автоматические мысли" (NAT) и "психологическая ригидность" (PI), которые включают "когнитивное слияние" (CF) и "эмпирическое избегание" (EA).  Кроме того, ценности больного шизофренией не достаточно определены и структурированы, а дисфункциональные стратегии поведения, и , в частности, преодоления стресса, превалируют над функциональными. Таким образом, NAT, EA и CF связаны с симптомами при шизофрении и представляют собой когнитивные факторы, способствующие сохранению и усилению этих симптомов болезни.

Какие когнитивные нарушения выявляются как у больных шизофренией, так и у пациентов с органическим поражением мозга и хроническим течением соматических заболеваний? 

Интересно, что когнитивные процессы, такие как NAT и PI, также изучались в исследованиях, посвященных органическим/соматическим заболеваниям. С этой точки зрения существует много общего между шизофренией и соматическими заболеваниями, такими как терминальная стадия хронической болезни почек, хроническая боль и другие.  Помимо хронических аспектов этих заболеваний и связанного с ними низкого качества жизни, важным сходством между шизофренией и терминальной стадией хронической почечной недостаточности является наличие психологической ригидности  и когнитивных дисфункций при обоих расстройствах.  В частности, у лиц с терминальной стадией почечной недостаточности , которым требуется лечение диализом, наблюдаются очень высокие уровни PI и NAT, связанные с эпизодами депрессии и утомляемостью. Кроме того, одними из наиболее распространенных когнитивных дисфункций у этих пациентов являются проблемы с вниманием. В частности, несоответствие между низкими показателями IQ и интеллектуальными показателями в отношении вербальных показателей является еще одним когнитивным фактором, вовлеченным в терминальную стадию хронической почечной недостаточности. 

Какой метод терапии относят к когнитивной-поведенческой терапии "третьей волны"?

Когнитивно-поведенческая терапия «третьей волны», такая как "терапия принятия и приверженности" (ACT), применяет методы осознанности и принятия для снижения психологической ригидности у пациентов с шизофренией . Большинство техник этой терапии концентрируется концентрируется на "негативных автоматических мыслях", "когнитивном слиянии" и эмпирическом избегании", и, в меньшей степени, других когнитивных искажениях, мобилизуя процессы изменений, которые способствуют уменьшению симптомов шизофрении. 

Что понимается под термином "психологическая ригидность" в "терапии принятия приверженности"?

  "Психологическая ригидность" (PI) представляет собой базовую модель психопатологии, полученную из терапии принятия и приверженности (ACT), которая включает шесть компонентов: (1) доминирование концептуализированного прошлого или будущего-  ограниченное самопознание, (2) когнитивное слияние, (3) эмпирическое избегание , (4) привязанность к концептуализированному я, (5) отсутствие ценности ясности/контакта и (6) неработающее действие. PI характеризуется ригидным стилем действия/реакции, при котором больные  теряют контакт с настоящим моментом (отвлечение внимания), проявляют высокий уровень контроля над своими мыслями, избегают принятия своих чувств и внутренних переживаний и начинают отождествлять себя со своей проблемой («Я моя болезнь/проблема»). Следовательно, ригидностю мышления  оказывает негативное влияние на самочувствие и качество жизни лиц с психотическими расстройствами и шизофрении, в частности. 

Что понимается под термином "когнитивное слияние" в когнитивно-бихевиоральной терапии? 

    Когнитивное слияние (CF)  характеризуется явным и скрытым поведением, чрезмерно определяемым когнитивными функциями, что означает, что пациенты борются со своими мыслями, пытаются контролировать их и испытывают трудности с поиском альтернативных объяснений этим мыслям. Например, наличие слуховых галлюцинаций может определить, верит ли человек «голосам», говорящим ему, что он «рыцарь», который должен сражаться с силами зла, иначе он будет наказан божеством.  В этих условиях из-за когнитивного слияния  эти голоса могут начать доминировать над человеком, и его мышлением и  могут влиять на его явное и скрытое поведение. Человек может сначала начать бороться со своими мыслями, а затем быть подавленным ими и создавать защитные стратегии, чтобы иметь возможность бороться с силами зла. Следовательно, он может заниматься религиозными ритуалами и передачей мистических бредовых сообщений в социальных сетях, а также искать доказательства, подтверждающие его гипотезы. Кроме того, у него может проявляться психомоторное возбуждение и чувство беспокойства. 

Что понимается под термином "эмпирическое избегание" в "терапии принятия приверженности"? 

    Согласно теории АСТ, когнитивное слияние  взаимосвязан с эмпирическим избеганием в том смысле, что CF влияет и повышает уровень EA.   Эмпирическое избегание представляет собой наиболее проблематичный психологический процесс из всего спектра модели  психологической ригидности , поскольку больные склонны избегать своих мыслей, чувств, физических ощущений, воспоминаний и т.д. Следовательно, этот психологический механизм можно считать основным фактором, участвующим в долгосрочном развитии дисфункционального поведения (например, социальная изоляция, избегание, как успокоение при тревоге, поддержание дезадаптивного поведения). EА было связано как с положительными, так и с отрицательными симптомами шизофрении с самого начала и на разных стадиях расстройства, выступая в качестве дисфункциональной стратегии преодоления, которая отрицательно влияет на качество жизни и выздоровление. 

Можно ли рассматривать когнитивную терапию, как часть мета-когнитивного процесса? 

    Когда больные шизофренией  начинают вместе с психотерапевтом обсуждать свои собственные негативные мысли во время сеансов когнитивной-поведенческой терапии, подвергая сомнению их содержание, то через какое -то время  им удается признать, что эти мысли не являются абсолютной истиной. Этот подход психотерапии можно рассматривать как часть здорового мета-когнитивного процесса с полезными эффектами. Несомненно , что искаженные мета-когниции являются предубеждениями, коррелирующими со специфическими симптомами психоза/шизофрении, на которые необходимо обращать внимание во время лечения. 

Каким образом "негативные автоматические мысли" поддреживают депрессивно-бредовой синдром при шизофрении?

   Уверенность в достоверности "негативных автоматических мыслей" указывает на наличие при шизофрении негативной интерпретации больными бредового содержания как реального и угрожающего, что связано с преувеличенной реакцией на внутренние переживания и искаженным восприятием действительности. По - видимому , "негативные автоматические мысли" являются своего рода посредниками в связи между существующим диагнозом шизофрении и ригидностью мышления. Это согласуется с  результатами исследований , указывающими на то, что "негативные автоматические мысли" и "когнитивное слияние" коррелируют между собой, но имеют разные конструкции. Аналогичные результаты были получены в исследованиях, подчеркивающих связь между "негативными автоматичекими мыслями" и "эмпирическим избеганием", указывая на тот факт, что играют важную роль в возникновении патологического стресса.

2.

Можно ли считать, что когнитивная - поведенческая психотерапия обладает "квазинейролептическими эффектами"

Некоторые авторы в теоретическом обзоре потенциальных процессов изменений, которыми может обладать когнитивная - поведенческая терапия  при психозе, различают ее «квазинейролептические» эффекты на симптомы психоза (например, галлюцинации) и эмоциональные и поведенческие последствия таких переживаний или их лечения (Birchwood M, et.al., 2006). Эти авторы проводят различие между симптоматикой психоза и эмоциональным дистрессом или проблемным поведением, которые могут возникнуть в результате такой симптоматики. Тем не менее, многие из варианты когнитивной - поведенческой терапии для психозов определили свои мишени с точки зрения явных систмптов психоза (например, галлюцинации и бред), а не с точки зрения дистресса, проблемного поведения или стигмы и самооценки. Многие авторы подчеркивают необходимость продолжительной психотерапии больных шизофрении.

3.

Какие мишени выделяют сторонники когнитивной-поведенческой терапии шизофрении?

Мишенями когнитивной -поведенческой терапии при шизофрении могут быть: уменьшение стресса и/или проблемного поведения, связанных с убеждениями о симптомах психоза; эмоциональные и межличностные трудности у лиц с высоким риском развития психоза;. продромальные мероприятия для предотвращения дебюта, манифестации и рецидива психоза; коморбидная депрессия и социальная тревожность, включая оценку пациентом диагноза и его стигмы; общая "стрессовая реактивность" (тем самым повышая устойчивость к жизненному стрессу и предотвращая рецидивы психоза); повышение самооценки и социальной уверенности при психозе.

Как рассматривают психотерапию шизофрении сторонники "третьей волны" когнитивно-поведенческой терапии?

Некоторые варианты когнитивной-поведенческой, например, такие как "терапия принятия и приверженности" и "терапия, сфокусированная на сострадании", не нацелены явно на убеждения относительно переживаний во время психоза и их последствий. Скорее, акцент здесь ставится на принятии ментального опыта и развитии сострадания с большим вниманием к изменению аффекта , а не мышления.   Эти терапии, которые часто называют «терапией третьей волны», рассматривают ментальные события и дистресс более широко и фокусируются на убеждениях относительно ментальной жизни в целом (а не на конкретных убеждениях, связанных с симптомами).

Можно ли считать психообразование и профилактику рецидивов шизофренией вариантом когнитивно-поведенческой терапии?

В ходе эволюции когнитивной- поведенческой терапии при шизофрении различные методы терапии были обозначены как когнитивно-поведенческие. Однако, не все из них специально нацелены на убеждения (например, психообразование, профилактика рецидивов, стратегии совладания, ориентированные на симптомы и т. д.), и трудно дать единое, однозначное определение многих техник и приемом психотерапии, которые могут быть отнесены к когнитивно-поведенческой терапии. Так, например, многие методы психотерапии при психозе включают дополнительные элементы (например, психообразование и профилактика рецидивов и т. д.), которые можно было бы считать дополнительными к техникам, которые специально нацелены на выявление убеждений и изменений поведения (например, "направляемое открытие" или "эксперименты с поведением").

Выводы

Стоит различать симптомы психоза и такие его последствия, как проблемное поведение и патологический стресс, которые являются последствиями шизофрении

Мишенью психотерапии при шизофрении могут быть как симптомы психоза ("квазинейролептический эффект"), так и его последствия 

Литература

Altman D. Practical statistics for medical research. Hoboken, USA: John Wiley & Sons, 1991

Beck AT. The current state of cognitive therapy. Archives of General Psychiatry 2005;62:953‐9.

Birchwood M, Trower P. The future of cognitive–behavioural therapy for psychosis: not a quasi‐neuroleptic. British Journal of Psychiatry 2006;188:107‐8

Garety PA, Fowler DG, Freeman D, Bebbington P, Dunn G, Kuipers E. Cognitive‐behavioural therapy and family intervention for relapse prevention and symptom reduction in psychosis: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 2008;192(6):412‐23.

Malmberg L., Fenton M., Rathbone J., Cochrane Schizophrenia Group. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2001 Jul; 2001(3): CD001360

Priebe S, Savill M, Wykes T, Bentall R, Lauber C, Reininghaus U, McCrone P, Mosweu I, Bremner S, Eldridge S, Röhricht F. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of body psychotherapy in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: A multicentre randomised controlled trial. Health Technol. Assess. 2016;20:1–100