Психоз у детей: диагностика и лечение

       Вопрос о возможности  психоза в детстве и юности был спорной темой на протяжении всей истории детской психиатрии из-головоломки с его диагностическими критериями. Поскольку необходимость  точного диагноза определяет как лечение, так и прогноз, возникает вопрос : являются ли различные психозы детского возраста смежными с формами психоза  взрослых, или же симптомы, помеченные как психотические в юности, особенно у детей в препубертатном возрасте, точно такие же, как те, которые мы наблюдаем у взрослых. Иными словами , в чем специфика детского психоза?  Любой детский психиатр не раз оказывался в затруднении в связи с богатым воображением и фантазиями детей , которые легко спутать с признаками психоза. Вполне здоровые дети с активной жизнью полной фантазиями и приключениями часто могут неправильно воспринимать свои мысли как реальные события и могут твердо настаивать на том, что мысль или мечта действительно произошли, что, по-видимому, соответствует определению, например  галлюцинации или бреда.  Не у подростков, а у детей младшей возрастной группе проблемы развития речи и познания мешают достоверности диагноза психоза. Проблемы с речью или когнитивный дефицит у детей с умственной отсталостью также могут быть ошибочно интерпретированы , как начичие психоза.  Кроме того, неспецифические симптомы, такие как беспокойство, отвлекаемость и раздражительность, могут предшествовать психозу и ставить  врача в тупик в зависимости от того этапа течения болезни, с которым клиницист встретился. 

            Психоз, не определенный иным образом (PNOS), предназначен для классификации психотических симптомов, не связанных с шизофренией , биполярным аффективным  расстройством или большим депрессивным расстройством.

       Шизофрения даже у взрослых  , не говоря уже о детях , не является общепризнанной , а скорее представляет собой совокупность этиологически различных расстройств с похожими клиническими проявлениями, оотражающими чаще всего повреждение связей между определенными структурами мозга , например, левой дорсолатеральной префронтальной области и медиальной части височной доли при бреде ,или, как это было популярно ранее , например , между центром Вернике и центром Брока в случаях интерпретации генеза слуховых галлюцинаций.  

      Полагаю, что психоз все же является сложным клиническим, а точнее психопатологическим синдромом  или группой симптомов связанным с определенным расстройством, определяемым  количеством симптомов, возникающих в течение ограниченного периода времени с явным нарушением критики больного к своему состоянию.  Ставить знак равенства между шизофренией и психозом также не советую. Наиболее часто к симптоматики психоза относят галлюцинации , бред и дезорганизацию психической деятельности ( мышления, речи , поведения ). Сразу становится очевидным , что психоз бывает не только при шизофрении , для которой также характерна негативная симптоматика и определенный нейрокогнитивный дефицит, и , что психоз , как известно, бывает при деменции , эпилепсии , а неврологических, соматических заболеваниях и др.  Считать ли любое помрачения сознания эквивалентом психоза, только на том основании , что там нет критики к своему состоянию? И опять таки, на это вопрос следует ответить отрицательно, слишком мы в этому случае расширим границы понятия психоз, что явно будет не напользу лечения больного.

      У детей сложно провести дифференциальную диагностику  шизофрении с биполярным аффективным расстройством, большим депрессивным расстройством и даже обсессивно-компульсивном расстройством и , даже синдромом дефицита внимания / гиперактивности, а тем более , с расстройствами аутистического спектра.

Нейрофизиологические исследования

        Некоторые нейрофизиологические исследования, например , плавные следящие движения глах , отчасти помогают диагностике и могут оказаться генетическим маркером шизофрении, но , впрочем, этиология, скорее всего, окажется полигенетической, а не связанной с одним геном. Уникальные результаты отслеживания глаз при шизофрении включают специфические трудности в высоких показателях догоняющих саккад и неспособность подавить саккадическое ожидание движения цели.

Эпидемиология

        Редкие эпидемиологические исследования  свидетельствуют о том, что психоз у детей встречается редко.  Шизофрения с началом в среднем и позднем подростковом возрасте является более распространенным явлением, распространенность которого составляет 1%, по сравнению с чрезвычайно редким диагнозом шизофрения  с распространенностью от 0,2 до 0,4 / 10 000. Начало шизофрении до 12 лет до является предиктором более серьезного и негативного исхода.

Биполярное аффективное расстройство

        Клиническая картина детского биполярного аффективного расстройства   варьирует от симптомов, напоминающих тяжелую форму СДВГ, до симптомов, напоминающих параноидную шизофрению. Дети и подростки с манией демонстрируют многословие, скачкообразные мысли, приподнятое настроение и повышенную рискованную активность, которая может быть неадекватна ситуации  с точки зрения развития ребенка или проявлять ситуативно неуместную сексуальность.  Идеи величия - отличительный признак биполярного аффективного расстройства  в любом возрасте, могут быть замаскированы возрастом развития, поскольку препубертатные дети с биполярным расстройством  кажутся оппозиционными, а не явно "могущественными". Симптомы повышенного настроения, такие как эйфория или раздражительность, могут также маскироваться возрастом. 

Шизотипическое расстройство личности

        Включение шизотипического расстройства личности в обсуждение детского психоза отчасти отражает противоречивость взглядо на психоз у детей. Исследователи , да и врачи, как правило, неохотно диагностируют расстройства личности в детей, ведь личность еще не сформирована , и различие между симптомами психического статуса и чертами характера остается спорным во всех возрастах. Плохие социальные отношения, странное мышление и проблемы с восприятием, такие как иллюзии и референтные идеи без реального психоза, являются характеристиками шизотипического расстройства взрослых. В одном исследовании подростков с шизофренией социальные навыки подростков отражали навыки, о которых сообщалось и у взрослых с шизотипическим расстройством личности. Подростки с шизотипическим расстройством имеют достаточно много, но мелких  физических аномалий, включая слишком вьющиеся волосы, большую или маленькую окружность головы, эпикантальные складки, гипертелоризм, асимметричные или низко расположенные уши, изогнутый пятый палец, перепончатые пальцы и другие дисморфические особенности, дерматоглифические асимметрии и более высокие средние значения кортизола. Дети и подростки с шизофренией  имеют более высокие показатели реакции кожной проводимости и частоты сердечных сокращений по сравнению с контрольной группой; однако уровень проводимости их кожи был незначительно ниже и со временем снижался медленнее, чем у здоровых детей.

Преморбид

       Дети с шизофренией были описаны в литературе , как имеющие различия в развитии еще в младенчестве. У этих детей наблюдается патологическое  или запаздывающее развитие, включая грубые и мелкие двигательные ( моторные ) задержки, гипотонию, плохую координацию, проблемы с сенсорной интеграцией и задержки речи. Эти дети также демонстрируют стереотипии, такие как взмахи руки, перебирание пальцев рук , напоминающее осязание, то есть симптомы, обычно наблюдаемые у детей с распространенными нарушениями развития. У этих детей также есть и другие проблемы со здоровьем, отвлекаемость и другие ограничения исполнительного функционирования, которые соответствуют критериям СДВГ, что может быть показателем плохого прогноза. Дети с шизофренией  имеют высокую частоту  расстройств речи , не только выразительной и восприимчивых форм, но также с особыми нарушениями и дефицитами, которые непосредственно способствуют расстройству мышления и дезорганизации поведения. 

Генетика

       Данные исследований близнецов, семьи и усыновления показывают, что генетические факторы играют важную этиологическую роль при шизофрении.  Возможный ген восприимчивости к шизофрении локализован в области 8p22-8p21. Исследования детей с велокардиофациальным синдромом (VCFS) показывают, что хромосомная область 22qll.2 может играть роль в развитии шизофрении, поскольку аутосомно-доминантный синдром иногда приводит к хронической параноидной шизофрении.

Нейровизуализация

       При первоначальном сканировании мозга детей с шизофренией  больший объем боковых желудочков, а также меньшие объемы головного мозга,  в то время как объемы височной доли кажутся относительно ограниченными. Прогрессирующие изменения в объемах желудочков и области таламуса значительно коррелировали друг с другом, и увеличение объема желудочков было в значительной степени связано с проблемами  адаптации детей перед психозом , оцененными по шкале преморбидных корректировок и краткой шкале психиатрической оценки (BPRS). ПО большому счету, никаких специфических биологических маркеров по данным нейровизуализации , насколько мне известно, обнаружено не было, поэтому придется согласиться с тем , что психозы могут указывать на достаточно общий характер дисфункции мозга. Да и вообще, можно ли ставить детям диагноз "шизофрении" ?

Лечение

       Медикаментозное лечение в значительной степени ориентируется на терапию  взрослых из-за нехватки контролируемых данных в возрасте до 18 лет. Напомню читателю моего Блога , что большинство антипсихотиков не рекомендуется применять до этого возраста. Также до сих пор нет серьезных  исследований психосоциальных методов лечения и психотерапии, специфичных для детского психоза. Группа, детей получавшая лечение галоперидолом, также показала значительное повышение уровня пролактина в сыворотке. 

      Атипичные антипсихотики , такие как рисперидон и оланзапин, являются более вероятным выбором среди антипсихотиков ,в первую очередь,  из-за более легкой переносимости, хотя увеличение массы тела здесь является проблематичным. Атипичные нейролептики также способны воздействовать на рецепторы M ₁ , H _{1 (} и α ₁₎ и могут дополнительно блокировать D ₁ , D ₂ и D ₄ , а также серотониновые (5-гидрокситриптамин) рецепторы 5-HT ₃ , 5- HT ₂ C и 5-HT _3. . Данные in vitro свидетельствуют о том, что атипичные агенты обладают уникальной селективностью в отношении блокады рецепторов. Новые лекарства с потенциальными антипсихотическими эффектами, такие как частичные агонисты дофамина, также требуют изучения у детей.