Психоз в пожилом возрасте и его лечение

В чем особенности терминологии психозов пожилого возраста?

За рубежом, когда в клинической картине психического расстройства доминируют симптомы психоза, часто говорят о «параноидных болезнях» или «психотических расстройствах», последний термин более расплывчатый, но используется чаще, чем первый. Наиболее известный диагноз психотического расстройства — шизофрения, такие термины, как «кратковременное психотическое расстройство» или «бредовое расстройство» также используются в современных классификациях психических расстройств. Среди психических расстройств, возникающих в пожилом возрасте, понятия «параноидное расстройство» и «психотическое расстройство» редко имеют четкие критерии. Кроме того, поздние дебюты шизофрении отличаются по своей клинической картине от ранних, в пожилом возрасте практически нет негативной симптоматики и характерных для раннего начала шизофрении расстройств мышления. Говорят, даже о «поздней парафрении», в структуре которой имеют место бред и галлюцинации. До сих пор в литературе не прекращаются дебаты о самой возможности появления шизофрении в пожилом возрасте.

Какие признаки психоза пожилого возраста?

  Признаки психоза включают наличие бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), грубо дезорганизованного поведения (психомоторные нарушения, включая кататонию), а в ряде случаев негативную симптоматику и проявления когнитивного дефицита.  Когда психические расстройства связаны с психотическими чертами, их называют психозами, например, спектр шизофрении и другие психотические расстройства.  

Чем отличаются первичные психозы от вторичных? 

Первичные психотические расстройства включают заболевания, при которых симптомы психоза проявляются как часть основных симптомов расстройства, и включают такие состояния, как болезни шизофренического спектра , которые могут быть далее подразделены на категории шизофрении с поздним началом (LOS) и шизофрении с очень поздним началом, например психоз (VLOS), а также психоз как симптом аффективных расстройств, таких как шизоаффективное расстройство , большое депрессивное расстройство или биполярное расстройство. Вторичные психотические расстройства включают психоз как симптом другого расстройства, включая когнитивные расстройства, делирий, употребление запрещенных веществ, прописанные лекарства или другие соматические  и неврологические расстройства. 

Какие причины психозов пожилого возраста?

 Этиология психоза в пожилом возрасте отличается от психоза у более молодых людей, с большей частотой вторичных причин. 

Какие факторы риска возникновения психозов в пожилом возрасте?

   Факторы риска, связанные с развитием психотических расстройств у пожилых людей, включают снижение когнитивных функций, плохое состояние здоровья, нарушение зрения и негативные жизненные события.  Кроме того, женский пол, по-видимому, является фактором риска развития поздней шизофрении и VLOS.  Принадлежность к иммигрантскому населению, большие аномалии в структурах мозга, семейная история шизофрении или избегающей личности, параноидальное или шизоидное расстройство личности, потеря слуха и более низкий социально-экономический статус являются факторами риска для VLOS. Преморбидное образовательное, профессиональное и психосоциальное функционирование, по-видимому, менее нарушено у лиц с поздним началом, чем у лиц с ранним началом шизофрении. Исследование, в котором сравнивались ключевые факторы риска у лиц с шизофренией для выявления тенденций в зависимости от возраста начала, сравнивая проявления до 26 лет (молодое начало), между 26 и 40 годами (среднее начало) и после 40 лет. (позднее начало) обнаружили, что более старший возраст начала был связан с более слабым семейным анамнезом шизофрении, более низким уровнем употребления веществ, вызывающих зависимость, лучшим ранним психосоциальным функционированием и более высокими образовательными достижениями. Кроме того, преобладание женщин и сопутствующие проблемы со здоровьем были заметны в группе с поздним началом по сравнению с другими группам. Кроме того, у лиц с шизофренией в более позднем возрасте была выявлена ​​относительно большая связь с психосоциальными факторами, предшествующими началу психоза, включая безработицу. 

Какие генетические варианты повышают риск возникновения психоза в пожилом возрасте?

   Одно исследование показало, что генетический вариант рецептора допамина D2 (DRD2), rs2734839, в значительной степени связан с шизофренией, а также с поздним возрастом начала. Люди, которые были носителями этой генетической вариации, более чем в два раза чаще болели шизофренией по сравнению с контрольной группой. 

Какие психозы чаще всего встречаются в пожилом возрасте? 

Если посмотреть на варианты психозов пожилого возраста, то в порядке частоты они располагаются в следующей последовательности: «органическое бредовое расстройство» (болезнь Альцгеймера — 50% случаев с психотическими симптомами, деменция с тельцами Леви — 90% случаев психотических расстройств), делирий, «стратегические повреждения», например, инфаркты. Еще одной группой психотических расстройств пожилого возраста можно считать так называемые «функциональные расстройства» (психотическая депрессия, маниакальные состояния и тяжелые утраты). К «первичным психотическим расстройствам» следует отнести поздние случаи психотических расстройств (парафрения) и ранние случаи шизофрении. Кроме того, психотические расстройства в пожилом возрасте могут возникать и вследствии приема некоторых медикаментов, например, стероидных препаратов и дофаминергических лекарственных средств.

Как часто встречается в пожилом возрасте шизофрения?

 Распространенность шизофрении среди пожилых людей составляет примерно 0,1–0,5%, что контрастирует с общей распространенностью шизофрении в течение жизни, составляющей около 1%.  Относительно более низкая распространенность шизофрении среди пожилых людей может быть объяснена повышенной преждевременной смертностью (по разным причинам) среди лиц с этим заболеванием.  Однако следует иметь в виду, что указанная распространенность шизофрении среди пожилых людей не делает различий между более молодыми людьми с диагнозом шизофрения, которые стали старше, и случайными случаями шизофрении среди пожилых людей.  

Как классифицируют шизофрению в зависимости от возраста больных?

  Шизофрению можно подразделить на категории с ранним началом (EOS, начало в возрасте до 40 лет), с поздним началом (LOS, начало в 40–60 лет) и с очень поздним началом шизофреноподобного психоза (VLOS), начало после 60 лет). Приблизительно 75–80% случаев шизофрении по этой классификации имеют раннее начало, при этом 20–25% случаев возникают в позднем или очень позднем возрасте. Заболеваемость шизофренией после 65 лет составляет 7,5 на 100 000 человеко-лет. Общий уровень заболеваемости VLOS составляет 37,66 на 100 000 человеко-лет в группе риска.  Исследователи также обнаружили, что в случаях   VLOS преобладают женщины (60%), с ускорением заболеваемости после 80 лет.  Риск возникновения деменции повышен у людей с любой историей шизофрении. Мета-анализ выявил значительно более высокий риск развития деменции, относительный риск (ОР) 2,29; 95% доверительный интервал 1,35–3,88 у лиц с шизофренией. 

Как протекает шизофрения пожилого возраста? 

  Пожилые люди с шизофренией, особенно, с шизоаффективным расстройством имеют более тяжелую форму заболевания с худшими исходами, включая большую резистентность к лечению и риск суицида.  Здесь отмечаются высокие показатели смертности, тяжести негативных симптомов и общего клинического впечатления от психического расстройства. Кроме того, пожилые люди с шизофренией или шизоаффективным расстройством с меньшей вероятностью будут водить машину, состоять в браке и жить независимо по сравнению с людьми того же возраста с биполярным расстройством. Кроме того, лица с депрессивным типом шизоаффективного расстройства чаще имеют в анамнезе попытки самоубийства и чаще лечились антидепрессантами по сравнению с лицами с биполярным расстройством. 

Насколько распространено бредовое расстройство в пожилом возрасте?

 Данные о бредовых расстройствах среди пожилых людей ограничены, но, как правило, бредовые расстройства имеют тенденцию возникать в среднем и пожилом возрасте (средний возраст начала заболевания составляет около 49 лет). Предполагаемая распространенность бредового расстройства среди пожилых людей составляет 0,03%. Судя по тому, что известно о бредовом расстройстве у пожилых людей, оно обычно вызывает социальную дисфункцию, но в остальном эти люди, по-видимому, имеют нормальные когнитивные, личностные и профессиональные особенности статуса.  

Какие аффективные психозы и с какой распространенностью отмечаются в пожилом возрасте?

 Психоз может возникать как осложнение аффективных расстройств, включая как депрессию, так и биполярное расстройство. Общая частота аффективных психозов среди пожилых людей оценивается примерно в 30,9 на 100 000 человеко-лет.   Тем не менее, важно учитывать, что психотическая депрессия на самом деле становится более распространенной в более позднем возрасте, при этом средний возраст начала заболевания составляет 51,2 года, а бред, по оценкам, возникает у 45% пожилых пациентов, госпитализированных по причинам, связанным с депрессией.  Также было замечено, что среди пожилых людей с психотической депрессией чаще встречается сочетанная тревога и соматические симптомы. 

Насколько распространено в пожилом возрасте биполярное аффективное расстройство и в чем его специфика?

  Годовой показатель распространенности биполярных расстройств среди пожилых людей составляет 0,1%, что ниже показателей распространенности среди взрослых в возрасте 18–44 лет (1,4%) и 45–64 лет (0,4%).  В большинстве данных, сообщающих о психотических особенностях при заболеваниях, связанных с биполярным расстройством, у пожилых людей не проводится различие между психозом, связанным с манией, и психозом, обусловленным депрессией. Средняя частота психозов при биполярном расстройстве среди пожилых людей, на основе обзора пяти исследований, составила 64%.  Эта частота на самом деле аналогична частоте симптомов психоза, наблюдаемых у взрослых среднего возраста с биполярным расстройством, но у пожилых людей было отмечено больше паранойи по сравнению с более молодыми людьми. 

Как часто возникают психозы при дегенеративных заболеваниях нервной системы?

 Общая совокупная распространенность психотических симптомов среди лиц с серьезными когнитивными расстройствами оценивается на уровне 40%. В обзоре литературы, проведенном S. Ropacki и D. Jeste (2005), исследователи обнаружили, что средняя совокупная распространенность галлюцинаций или бреда среди людей с болезнью Альцгеймера (AD) составляет 41,1%. Распространенность галлюцинаций или бреда среди лиц с сосудистой деменцией около 15%, причем, бред преследования является наиболее распространенным типом бреда как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистых когнитивных расстройствах.  Зрительные галлюцинации оказались более распространенными, чем слуховые галлюцинации как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистых когнитивных расстройствах. Среди лиц с когнитивными расстройствами с тельцами Леви распространенность зрительных и слуховых галлюцинаций и бреда составляла 78% и 25% соответственно. 

Как часто встречается делирий в пожилом возрасте и какие его причины?  

  Распространенность любых психотических симптомов при делирии оценивается в 42,7%, при этом удельная распространенность зрительных галлюцинаций составляет 27%, слуховых галлюцинаций 12,4%, тактильных галлюцинаций 2,7% и бреда 25,6%.  Пожилые люди подвергаются особому риску развития психоза, вторичного по отношению к препаратам, интоксикациям и другими соматическими и неврологическими заболеваниям, полипрагмазии и чувствительности к действию лекарств. Из-за разнообразия вторичных причин психозов у ​​пожилых людей трудно получить. 

Что показывает структурная и функциональная магнитно-резонансная томография при психозах пожилого возраста? 

Данные струтурной и функциональной визуализации мозга указывают на то, что люди с LOS, по-видимому, имеют большие объемы таламуса и аномалии целостности белого вещества по сравнению с людьми с EOS.  Кроме того, сниженный мозговой кровоток был отмечен в обеих постцентральных извилинах среди лиц с LOS по сравнению с лицами с EOS, у которых был снижен кровоток в прецентральной извилине и нижней лобной извилине.   Одно исследование показало, что у пожилых людей с бредовыми расстройствами объемы боковых желудочков были больше, чем у пожилых людей с шизофренией, и почти в два раза больше, чем у контрольной группы того же возраста. 

В чем заключается специфика лечения психоза в пожилом возрасте?

Лечение психоза осложняется более высокой частотой побочных эффектов при назначении антипсихотиков пожилым людям по сравнению с более молодыми людьми. Очень важно определить этиологию психозов у ​​пожилых людей, так как большинство случаев (приблизительно 60%) психозов возникают в результате вторичных расстройств.  Антипсихотики пациентам пожилого возраста следует назначать в следующих случаях: лечение параноидных состояний, в качестве дополнительных средств при терапии депрессии психотического уровня, лечения мании и биполярного аффективного расстройства, коррекции поведения больных с деменцией, в качестве эмпирической терапии, как седативных или анксиолитических препаратов. Антипсихотики в пожилом возрасте, в частности, хлорпромазин, в связи со слабой активностью ферментов цитохромоксидазы (P450) назначаются в малых дозах. Следует избегать назначения пожилым пациентам большого количества препаратов (полифармация). Кроме того, данная группа больных при длительном приеме антипсихотиков имеет более высокий риск развития поздней дискинезии и неблагоприятных антихолинергических эффектов. Наличие соматических заболеваний обусловливает более быстрое возникновение побочных эффектов от приема антипсихотиков и более выраженные их проявления. Антипсихотики в пожилом возрасте способствуют возникновению паркинсонизма, а корректоры развитию делирия, отсюда необходимость приема небольших доз этих антипсихотиков.

Как часто и вследствие приема каких препаратов у больных пожилого возраста возникает агранулоцитоз? 

 Агранулоцитоз — редкое, но серьезное и опасное для жизни гематологическое заболевание у пожилых пациентов. Идиосинкразический лекарственно-индуцированный агранулоцитоз (IDIA) классически определяется количеством нейтрофилов ниже 0,5 × 10 9./л. Ежегодная заболеваемость IDIA в Европе составляет около 1,6–9,2 случая на миллион жителей. Факторами риска развития этого состояния считаются пожилой возраст и женский пол. Кроме того, хорошо известно, что пожилые люди в среднем принимают больше препаратов, чем молодые. Это состояние чаще всего связано с приемом антибактериальных средств, антиагрегантов, антитиреоидных, антипсихотических, противоэпилептических и нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID). Вначале агранулоцитоз может протекать бессимптомно, но может быстро прогрессировать до тяжелой инфекции и сепсиса. У лихорадящих пациентов необходимо получить посев крови и, при наличии показаний, местно-специфический посев и начать раннее лечение эмпирическими антибиотиками широкого спектра действия. Даже при адекватном лечении смертность выше у пожилых пациентов и достигает 20%. Гематопоэтические факторы роста оказались полезными, поскольку они сокращают продолжительность нейтропении. Однако данных о нейтропении и агранулоцитозе у лиц пожилого возраста, отвечающих критериям доказательной медицины, в литературе по-прежнему мало. В настоящее время частота агранулоцитоза, не связанного с химиотерапией, также называемого идиосинкразическим лекарственным агранулоцитозом, точно не известна, но считается редким и серьезным заболеванием. Факторами риска развития этого состояния считаются пожилой возраст и женский пол. Именно поэтому крайне важно уделять особое внимание пожилым людям. Первоначально агранулоцитоз определяли, как значительное снижение количества гранулоцитов в циркулирующей крови, что соотевтствовало абсолютному количеству нейтрофилов <0,5×10 9 клеток/л или менее 0,1×10 9 клеток/л у большинства пациентов. Лекарственные препараты связаны с развитием агранулоцитоза, но они не объясняют его во всех случаях. Агранулоцитоз может быть результатом нехимиотерапевтических препаратов, иммуномодуляторов или биотерапевтических средств.  Виновником агранулоцитоза  может быть само лекарство или один из его метаболитов. Идиосинкразический лекарственный агранулоцитоз, или тяжелая нейтропения, классически определяется числом нейтрофилов ниже 0,5 × 10 9 ./л, как правило, сопровождаясь ухудшением здоровья и часто тяжелыми инфекциями. Идиосинкразические лекарственные реакции имеют предполагаемую частоту от 1/10 000 до 1/100 000, но фактическая частота идиосинкразического агранулоцитоза, вызванного лекарствами, неизвестна. Большинство случаев нейтропении у взрослых людей носит приобретенный характер и может быть следствием снижения продукции гранулоцитов или их повышенного разрушения. Снижение числа гранулоцитов может быть предсказуемым и дозозависимым, как при цитотоксической химиотерапии, или результатом идиосинкразической реакции. Следует отметить, что лейкопения и гранулоцитопения используются в медицинской практике взаимозаменяемо с нейтропенией, хотя они несколько отличаются. Фактически, лейкопения конкретно относится к низкому количеству лейкоцитов по любой причине, в то время как гранулоцитопения указывает на уменьшение гранулоцитов. Кроме того, термин агранулоцитоз строго означает отсутствие гранулоцитов; однако этот термин часто используется для обозначения тяжелых степеней нейтропении.  Клинические проявления варьируют от бессимптомных случаев до лихорадки, озноба, боли в горле и различных тяжелых инфекций (пневмония, септицемия или септический шок). Действительно, несколько факторов связаны с неблагоприятным прогнозом: возраст ≥ 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний, таких как хроническая почечная недостаточность или системные воспалительные заболевания, абсолютное число нейтрофилов при постановке диагноза ниже 0,1 × 10 9клеток/л и тяжелые инфекции. К психотропным препаратам, вызывающим агранулоцитоз и нейтропению следует отнести: клозапин, фенотиазины, трициклические и тетрациклические антидепрессанты, карбамазепин, мепробамат, кокаин/героин (с примесью левамизола)

Литература

Ropacki, S. A., & Jeste, D. V. (2005). Epidemiology of and risk factors for psychosis of Alzheimer’s disease: a review of 55 studies published from 1990 to 2003. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2022-2030.