Какие рекомендации психиатра Кто должен принимать решение за выбор лечения и брать на себя ответственность психиатр или пациент? Как формировать партнерские отношениея с пациентом? Какие факторы влияют на выбор психиатра методов диагностики и лечения? Каким способом можно оценить правильность рекомендаций психиатра? Как часто необходимо второе мнение психиатра? Какие рекомендации чаще всего дают психиатры во время первой и последующих консультаций? Какое поведение и выссказывания типичны для того или иного стиля работы психиатра и его рекомендаций?
Для пациента
Мотивы определяющие выбор того лечения, который рекомендует психиатр могут быть разными. Они определяются жалобами пациента, результатами объективных исследований, квалификацией врача, рекомендациями фармацевтических компании, политикой руководства медицинского учреждения, наконец, ожиданиями общества. Ожидание тех или иных рекомендаций от врача зависят от личности пациента, особенностей его окружения, уровня жизни, наконец, общества , в котором больной воспитывался и живет в настоящем времени. Доверие к врачу, вера в его авторитет, стремление переложить на него чувство ответственности за выбор и результат терапии, недостаточное понимание необходимости ряда обязательных исследований для постановки диагноза традиционен для большинства населения нашей страны, а "западный" подход к пациенту , где последнему надо лишь предоставить необходимую информацию, формально получить "информированное согласие" и тем самым, исключить юридические риски и переложить ответственность за выбор и результат лечения , кажется нам бездушным и отстраненным. Мы ждем и ценим внимание от врача , а не его знания, стараемся получить больше, заплатив за это меньше , насторожены в плане обмана и раскрутки на деньги и устали от сложности поиска своего врача. Нет сомнений, что при выборе врача и, тем более решение вопроса о следовании его рекомндациям, важно внимательно ознакомиться с проблемой с помощью всех доступных источников информации и получить мнение второго, в идеале, более квалифицированного специалиста. К сожалению рекомендации психиатра часто носят спекулятивный или сомнительный характер, в то время как предложения психиатра должны учитывать предпочтения пациента.
Для врача
Рекомендации партнерского подхода к пациенту, учитывают его выбор и, следовательно, ответственность. Они мотивируют пациента сотрудничать с пациентом, например, в плане начала и соблюдения режима лечения. Действительно, особенности антипсихотиков, включая данные о переоценке эффективности, недооценке токсичности и альтернативных вариантах лечения (Morrison et.al., 2012). Это позволяют предположить, что варианты лечения следует разрабатывать врачу и пациенту совместно, на основе решений, учитывающих предпочтения последнего. Конечно, в психиатрии бывают разные ситуации и никто не отменял ни показания к недобровольному лечению и отказ от обслуживания в том или ином учреждении. Вероятно, в любом случае психиатр должен учитывать не только ситуацию , но и когнитивные возможности пациента и стараться соблюдать баланс между, патернализмом и партнерскими отношениями. Как это не перадоксально, но пациенты с тяжелыми психическими расстройствами обычно выражают желание более активно участвовать в принятии решений о том необходима ли им та или иная психиатрическая помощь, надо ли госпитализаироваться в психиатрическую больницу или нет , необходим ли прием психотропных препаратов или можно его отсрочить, наконец, нуждаются ли они в консультации психиатра или могут вполне обойтись без нее. При шизофрении, состоянии, характеризующемся эпизодами бреда, галлюцинаций и неадекватного поведения, выбор лечения особенно деликатный , а рекомендации психиатра, требуют высокой квалификации. При паранойи пациенты не доверяют окружающим , некритичны к своему расстройству , что , в конечном итоге, приводит к резистентности к фармармакотерапии и изменениям личности. При тяжелой депрессии и мерцании суицидальных мыслей пациент также не отдает себе отчет в полноценном контроле своего состояния, что следует , конечно, учитывать при назначении тех или иных препаратов, в том числе и тех, которые на первом этапе могут усилить суицидальные тенденции, как это бывает в случае назначения некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Формулировки действий, предполагающие ответственность пациента за принятие решений , часто могут быть отклонены, потому что им «легче» сопротивляться эпистемически: они не требуют от пациентов несогласия с «экспертным» взглядом на лечение.
Для исследователя
Одним из препятствий на пути к партнерству является непосредственная методологическая проблема описания того, как на самом деле «выглядит» партнерство между психиатром и его пациентом. Были разработаны шкалы для определения степени, в которой врачи способствуют участию пациентов в процессе принятия решений, касающихся вопросов диагностики и терапии (Elwyn G., et.al., 2003). Однако они сосредоточены исключительно на поведении врача, а не на том, как реагируют на рекомендации пациенты, например, принятие/сопротивление, или на том, как совместно принимаются решения о лечении, что можно понять, только наблюдая за конкретными этапами консультации психиатра в конкретном месте и при конкретных условиях. К сожалению в литерутуре мало изучены фактическое взаимодействие между психиатрами и пациентами и их переговоры о лечении. Анализ поведения и выссказываний психиатра во время консультаций показал, что 54% врачей рекомендуют тот или иной вариант лечения, причем, 30% этих рекомнедаций касались внедрения новых методов лечения и новых препаратов. Однако, во время повторных консультаций чаще рекомендовалось изменение дозировок уже принимаемых лекарств (Thompson L.,McCabe R., 2018). Исследования показали, что психиатры, используя местоимения, могут в большей или меньшей степени выдвигать на первый план три конструкции, подразумевающие, кто является «ответственным» за решение: (1) предпочтение пациента , (2) одобрение психиатра и (3) врач-пациент партнерство. Например, психиатр может использовать одну из двух формулировок, обе из которых можно интерпретировать как предложения: «Я рекомендую вам увеличить дозу» или «Вы можете попробовать увеличить дозу». Первая фраза персонализирует и подтверждает предполагаемое изменение дозировки по сравнению с последней, в которой пациент выступает только как агент действия. Альтернативно, психиатр мог бы лексически вызвать партнерство врача и пациента, используя местоимение «мы», например «мы могли бы увеличить дозу».
Литература
Elwyn G., Edwards A., Wensing M., Hood K., Atwell C., & Grol R. (2003). Shared decision-making: Developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Quality and Safety Health Care, 12, 93–99
Morrison A. P., Hutton P., Shiers D., & Turkington D. (2012). Antipsychotics: Is it time to introduce patient choice? The British Journal of Psychiatry, 201, 83–84.
Thompson L.,McCabe R. How Psychiatrists Recommend Treatment and Its Relationship with Patient Uptake. Health Commun. 2018; 33(11): 1345–1354.
Добавить комментарий