Резистентность расстройств тревожного спектра

Особенность диагностики и лечения расстройств тревожного спектра

В чем сложность диагностики и лечения расстройств тревожного спектра? 

Симптомы, как правило, не специфичны для отдельных тревожных расстройств, а сочетание тревожных расстройств значительна: 48–68% взрослых с одним тревожным расстройством соответствуют критериям другого сопутствующего тревожного расстройства (Lamers, F., et.al., 2011). Категориальные диагностические критерии полезны, но границы между тревожными расстройствами и нормативной тревожностью часто нечетко определены. Распознавание различий требует клинической оценки тяжести, продолжительности, стойкости и, что важно, степени патологического стресса и нарушений. Кроме того, симптомы могут возникать без патологического стресса и нарушений, включая случаи специфических фобий, при которых люди никогда не сталкиваются с объектами своего страха (например, змеями). В этом случае медицинская помощь, как правило, не требуется. 

Какой подход к диагностике расстройств тревожного спектра и, в частности, панических расстройств оптимален? 

Симптомы тревоги и панические атаки часто встречаются в ослабленных формах, что подтверждает измерительный, а не категориальный подход к диагностике. Например, изолированные панические атаки не соответствуют критериям (DSM-5 или ICD-11) панического расстройства; однако, как было показано, эти атаки ухудшают функционирование и увеличивают риск различных других психических расстройств. Следовательно, панические атаки заслуживают внимания как отдельное измерение среди психических расстройств.

В чем специфика расстройств тревожного спектра в детском возрасте?

Тревожные расстройства, являющиеся наиболее распространённым типом психических расстройств у детей, представляют собой самую раннюю из всех форм психических заболеваний. В основном, из-за страха разлуки, специфической фобии или социального тревожного расстройства, любое тревожное расстройство обычно начинается в детстве, то есть значительно раньше, чем, например, депрессивные расстройства или расстройства, связанные с употреблением веществ, вызывающих зависимость. Глобальное тревожное расстройство, агорафобия и паническое расстройство проявляют более выраженную гетерогенность в отношении возраста начала и иногда проявляются в более позднем возрасте.

Что способствует диагностике отдельных расстройств тревожного спектра? 

Уточнение состояния когнитивной сферы и поведения, связанных с тревогой, может выявить преобладающие диагнозы. Избегание социального взаимодействия может указывать на тревогу разлуки (если преобладает страх потери привязанности), паническое расстройство (если страх связан с паническими атаками), социальное тревожное расстройство (если страх связан с наблюдением со стороны окружающих) или агорафобию (если страх связан с ловушкой). 

О чем говорит врачу частое сочетание разных расстройств тревожного спектра?

Соответствие диагнозам множественных тревожных расстройств может частично отражать артефакты систем классификации, но также имеет прогностическое значение, поскольку люди с множественными расстройствами имеют более высокую тяжесть, инвалидность и более неблагоприятное течение болезни по сравнению с людьми, страдающими одним тревожным расстройством.

Как не допустить формирование резистентных форм расстройств тревожного спектра?

Мониторинг состояния особенно важен, поскольку у пациентов с тревожными расстройствами часто наблюдаются симптомы, отличные от явных признаков тревоги: например, пациенты с паническим расстройством могут обращаться в обычные поликлиники или отделения неотложной помощи с предполагаемыми сердечными или респираторными заболеваниями. Учитывая, что пациенты с тревожными расстройствами чаще всего наблюдаются в отделениях первичной медико-санитарной помощи, врачи должны знать об этих состояниях, чтобы начать правильное лечение или при необходимости направить к специалисту.

Резистентные к терапии тревожные расстройства

Какие расстройства тревожного спектра можно считать резистентными к терапии?

Клинические рекомендации по лечению тревожных расстройств предполагают, что пациенты, которые «не реагируют на препараты первой или второй линии» (при паническом расстройстве), которые «не реагируют на несколько пробных медикаментозных средств и/или познавательно-поведенческую терапию» (при социальном тревожном расстройстве), или которые «не реагируют на несколько курсов терапии» (при  глобальном тревожном расстройстве), должны считаться резистентными к терапии. Отсутствие ответа на начальную фармакотерапию глобального тревожного расстройства, панического расстройства и социального тревожного расстройства у взрослых и молодых людей предполагается, если симптомы сохраняются, несмотря на использование эффективной дозы по крайней мере двух селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина в качестве последовательной терапии одним депрессантом, каждый в течение как минимум 4 недель (полный эффект может наступить через 6 недель или дольше); и игнорирование альтернативных причин отсутствия ответа на лечение. 

Какое паническое расстройство следует считать резистентным к терапии? 

В одном из обзоров  предлагается определять резистентное к терапии паническое расстройство как отсутствие ремиссии, то есть, балл по шкале тревожности Гамильтона (HAM-A) после лечения ≤7–10, балл по шкале нетрудоспособности ≤1 по каждому пункту и балл по шкале тяжести панического расстройства ≤3, спустя как минимум 6 месяцев «оптимального лечения» (дальнейшее описание не уточняется) (Chen MH, Tsai SJ., 2016). В другом обзоре предлагается определять резистентное паническое расстройство как состояние, которое не поддается лечению как минимум двумя адекватными 8-недельными курсами лечения препаратами, признанными эффективными для данного расстройства в адекватных дозах, или стандартным курсом познавательно-поведенческой терапии (Freire R., et.al., 2016). 

Насколько важно оценивать устойчивость расстройств тревожного спектра к лечению, только на основании лекарственной терапии? 

В большинстве исследований (93%) требовалась фармакологическая, и только в 29% - психотерапевтическая неудача лечения расстройств тревожного спектра. В значительной части исследований (43,5%) не указывался тип лекарства, в то время как в некоторых исследованиях (24,2%) считалось необходимым одно испытание лечения антидепрессантами. В большинстве исследований (54,8%) требовалась минимальная продолжительность испытания от 4 недель до 6 месяцев, а в 24,2% исследований применялся 8-недельный временной интервал.Несмотря на то, что в некоторых исследованиях (41,9%) использовался критерий отсутствия ответа (например, улучшение баллов по шкале Гамильтона-А после лечения <50%), определение «неудачи лечения» оставалось неясным в 58,1% исследований. «Высокая выраженность тревожности после лечения» была определена как наиболее распространенный (46,8%) критерий, необходимый для определения резистентных к терапии расстройств тревожного спектра (TR-AD) в различных исследованиях. Обобщив эти результаты, авторы предложили определение TR-AD, требующее, чтобы выраженность тревожности оставалась выше определенного порогового значения после неэффективности как минимум одного фармакологического лечения первой линии и как минимум одного психологического лечения, проведенного в соответствии с протоколом в течение как минимум 8 недель. «Неэффективность лечения» было предложено определять как разницу в баллах по шкале Гамильтона-А до и после лечения <50% или балл по шкале общего клинического впечатления – улучшение (CGI-I) после лечения >2 ( Bokma W., et.al., 2019).

Преодоление резистентности к терапии при лечении расстройств тревожного спектра

Какие методы терапии позволяют преодолеть терапевтическую резистентность депрессии? 

Психотерапия  «третьей волны» , такие как терапия принятия и ответственности, снижение стресса на основе осознанности, мета-когнитивная терапия и терапия, ориентированная на сопереживание, а также новые фармакологические соединения, воздействующие на серотонин, норадреналин, дофамин (включая психоделические препараты), гамма- аминомасляную кислоту, глутаминовую кислоты,  холинергические и пептидные системы, могут оказаться полезными при лечении TR-AD. Современные клинические рекомендации предлагают переключение препаратов в пределах одного класса или на другой класс; стратегии аугментации другими антидепрессантами, нейролептиками или противосудорожными средствами; сочетание фармакотерапии и психотерапии, а также лечение сопутствующих и психических и/или соматических расстройств, осложняющих ход лечения.

Литература

Bokma WA, Wetzer G, Gehrels JB et al. Aligning the many definitions of treatment resistance in anxiety disorders: a systematic review. Depress Anxiety 2019;36:801‐12.

Chen MH, Tsai SJ. Treatment‐resistant panic disorder: clinical significance, concept and management. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2016;70:219‐26

Freire RC, Zugliani MM, Garcia RF et al. Treatment‐resistant panic disorder: a systematic review. Expert Opin Pharmacother 2016;17:159‐68

Lamers, F., van Oppen, P., Comijs, H. C., Smit, J. H., Spinhoven, P., van Balkom, A. J., ... & Penninx, B. W. (2011). Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of clinical psychiatry, 72(3), 341.