Сепсис

   Сепсис и его последствия представляют собой континуум клинической и патологической степени тяжести. Континуум сепсиса имеет определенные фазы, которые характеризуют группы населения, подверженные риску заболеваемости и смертности. Важнейшим фактором, определяющим смертность, является не патоген, а степень и характер реакции хозяина. . Развитие синдрома полиорганной дисфункции при сепсисе является крайним в спектре и связано с высоким риском смерти.

    Сепсис с острой дисфункцией органов (тяжелый сепсис) является результатом системного провоспалительного и прокоагулянтного ответа на инфекцию. Дисфункция органов у больного сепсисом связана с повышенной смертностью. Хотя большинство органов имеют дискретные анатомические границы и выполняют определенные  функции, гематологическая система плохо очерчена и выполняет несколько несвязанных функций. Гематологические изменения присутствуют практически у каждого пациента с тяжелым сепсисом. Лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, и активация каскада коагуляции являются наиболее распространенными нарушениями. Несмотря на теоретические преимущества использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для улучшения функции лейкоцитов и / или количества циркулирующих веществ, крупные клинические испытания с этими факторами роста отсутствуют. Недавние исследования подтверждают снижение порога переливания эритроцитов и использование лечения эритропоэтином для снижения потребности в переливании крови. Лечение тромбоцитопении зависит от причины и клинического контекста, но может включать переливание тромбоцитов и прекращение приема гепарина или других подобных ему  препаратов. Использование активированного белка С может обеспечить выживаемость у пациентов с тяжелым сепсисом. Иными словами  гематологическая система не должна игнорироваться при оценке пациента с тяжелым сепсисом.

   Ответ хозяина состоит из двух компонентов: неспецифического врожденного иммунного ответа и специфического или приобретенного иммунного ответа. Врожденный иммунный ответ (или острая фазовая реакция) является высоко эволюционно консервативным механизмом, который служит для борьбы с патогенными микроорганизмами, минимизирует повреждение тканей, способствует восстановлению хозяина и создает основу для приобретенного иммунного ответа. Врожденный иммунитет включает скоординированную активность как клеток, так и белков . Основными клеточными и растворимыми эффекторами являются моноциты / макрофаги и активированный комплемент соответственно; первичными коммуникаторами являются цитокины интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа. Обычно врожденный иммунный ответ защищает хозяина от патогена и приводит к полному выздоровлению. Однако врожденный иммунный ответ может включать хозяина, что приводит к выраженной заболеваемости и смертности. Обсуждаемым в литературе вопросом является степень, в которой физиологические изменения врожденного иммунного ответа в любой момент времени в сепсисе являются адаптивными или патологическим  для пациентов с сепсисом. Эта проблема важна, поскольку терапевтическая модуляция адаптивного ответа может оказывать вредное воздействие на пациентов.

   Реакция на острую фазу (врожденный иммунитет) связана с несколькими изменениями в гематологической системе, включая воздействие на моноциты  (активация коагуляции и воспаления, секвестрация железа), печень (высвобождение белков острой фазы), костный мозг (высвобождение и продуцирование). тромбоцитов и лейкоцитов (WBCs), почек (снижение выработки эритропоэтина ), эндотелия (проадгезивный и прокоагулянтный фенотип) и нейроэндокринной оси (выброс адреналина и глюкокортикоидов , в частности , кортизола).

Эритроциты

   Индуцированные сепсисом изменения механических и мембранных свойств эритроцитов приводят к снижению деформируемости. Механизм неясен, но может включать повреждение мембран из-за активных форм кислорода, происходящих из циркулирующих лейкоцитов и ишемических тканей.  Деформируемость эритроцитов является важной детерминантой кровотока, особенно в микроциркуляции.  Действительно, снижение деформируемости приводит к увеличению времени прохождения и уменьшению потока. Эти изменения могут негативно повлиять на доставку кислорода в ткани и способствовать дисфункции органов. 

  Сепсис также связан с агрегацией эритроцитов.  Важность этого явления в опосредовании фенотипа сепсиса неизвестна. Одним из проявлений этого процесса может быть повышенная скорость оседания эритроцитов. 

Гемоглобин

   Когда сепсис связан с повышенным разрушением эритроцитов, свободный гемоглобин может попасть в кровоток. В экспериментальных моделях было показано, что свободный гемоглобин увеличивает летальность при эндотоксемии с помощью механизма, который включает сенсибилизацию моноцитов и макрофагов, продуцирующих фактор некроза опухоли aльфа.  Как часть реакции острой фазы, уровни гаптоглобина повышены. Гаптоглобин связывает свободный гемоглобин, защищая хозяина от вредного воздействия свободного гемоглобина. 

   Анемия часто встречается у критически больных пациентов с сепсисом или без него. В исследовании госпитализации отделения интенсивной терапии, в котором были исключены пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности и первичным гематологическим заболеванием, средний уровень гемоглобина на момент поступления в отделение интенсивной терапии составил 12,1 г / дл, а у 77% пациентов была анемия во время их пребывания.  В другом исследовании случаев госпитализации в стационар средний уровень гемоглобина у пациентов, поступивших в ОИТ, составил 11,3 г / дл, при этом у 29% уровень гемоглобина был ниже 10 г / дл.  Влияние анемии отражается в высоких требованиях к переливанию крови у этой группы пациентов. В предыдущих исследованиях сообщалось, что критически больные пациенты получают в среднем 1 ед эритроцитов в день на пациента, что 16% пациентов в отделениях интенсивной терапии и 27% пациентов в отделениях интенсивной терапии получают переливания крови в любой день,  и что от 37% до 60% всех пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, получают как минимум 1 переливание.

   Лейкоциты

   У пациентов с сепсисом количество лейкоцитов в норме повышено (лейкоцитоз). Это наблюдение подтверждается на животных моделях сепсиса, в которых введение эндотоксина приводит к выраженному лейкоцитозу.  Дифференциальное число лейкоцитов обычно показывает увеличение количества нейтрофилов (нейтрофилия).  Иногда степень лейкоцитоза является экстремальной, с количеством лейкоцитов более 50 × 10 9 / л (лейкемоидная реакция). В некоторых случаях сепсис связан с уменьшением количества нейтрофилов (нейтропения), особенно в педиатрической популяции. А. Funke et.al.  обнаружили, что 38% новорожденных с сепсисом имели нейтропению и что продолжительность нейтропении составляла менее 24 часов у 75% этих пациентов. Редко сепсис может привести к нейтропении или лейкемоидной реакции. Количество лейкоцитов может быть увеличено или уменьшено из-за основного заболевания, такого как рак и / или связанное лечение химиотерапией и кортикостероидами. Лейкоцитоз или лейкопения диагностируется на основании общего количества клеток крови. Современные автоматические счетчики клеток также обеспечивают точный дифференциал лейкоцитов. Проверка мазка периферической крови может показать токсические грануляции, вакуолизацию и / или присутствие телец Дёле в полиморфно-ядерных клетках. Лейкоцитоз и сдвиг влево, связанные с лейкемоидной реакцией, могут имитировать изменения хронической миелогенной лейкемии. Диагноз обычно очевиден в зависимости от клинического контекста. Однако в трудных случаях оценка щелочной фосфатазы лейкоцитов помогает дифференцировать 2 синдрома. Измерение щелочной фосфатазы лейкоцитов - это простой лабораторный тест, результаты которого повышены у пациентов с сепсисом и снижены у пациентов с хроническим миелогенным лейкозом. 

Нейтрофилы 

    Мобилизация резервов костного мозга может также привести к высвобождению увеличенного количества полос и / или более ранних миелоидных форм в периферической крови ("сдвиг влево"). Нейтропения может возникнуть в результате истощения предшественников костного мозга, задержки созревания в совершенном гранулоцитарном происхождении или дисбаланса между экстравазацией и продукцией.  Развитие нейтропении связано с плохим прогнозом.  Сепсис также связан с активацией циркулирующих моноцитов и нейтрофилов

   Сепсис и реакция острой фазы приводят к демаргинации нейтрофилов с поверхности эндотелия, высвобождению и увеличению продукции нейтрофилов и / или моноцитов из костного мозга и активации циркулирующих лейкоцитов.  Морфология нейтрофилов может выявить токсические грануляции, вакуолизацию и / или присутствие телец Дёле. Активация моноцитов  или нейтрофилов  приводит к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, повышенной экспрессии тканевого фактора, усилению взаимодействия с эндотелием и / или изменениям биомеханических свойств.  При сепсисе могут фактически снижаться различные функции нейтрофилов, включая хемотаксис, фагоцитоз и выработку активных форм кислорода. Повышенная продукция и активация циркулирующих нейтрофилов и / или моноцитов являются важными компонентами ответа хозяина на инфекцию. Однако чрезмерные или длительные изменения количества или функции лейкоцитов могут быть вредными для пациента. Например, нейтропения увеличивает риск септической смерти, а лейкемоидные реакции могут увеличить вязкость крови. Кроме того, чрезмерное высвобождение цитокинов из циркулирующих моноцитов или активных форм кислорода из нейтрофилов также может способствовать прогредиентности  тяжелого сепсиса.

Лечение

   В течение последних нескольких лет терапевтический потенциал рекомбинантного гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) или гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) изучался на животных моделях сепсиса и у пациентов, у которых сепсис с или без нейтропении.  Из этих 2 факторов роста G-CSF, по-видимому, имеет наиболее благоприятный профиль риск-польза.  Действительно, было показано, что G-CSF не только избирательно стимулирует выработку и функционирование нейтрофилов (следовательно, более эффективный клиренс патогенов), но также потенциально ослабляет вредные аспекты провоспалительного ответа при сепсисе. Как правило, G-CSF хорошо переносится; наиболее распространенной токсичностью является боль в костно-мышечной системе. Хотя представляется разумным рассмотреть возможность применения G-CSF у пациентов с тяжелым сепсисом, осложненным нейтропенией, в настоящее время нет доказательств того, что эта терапия улучшает результаты лечения пациентов.  Кроме того, роль GM-CSF или G-CSF в лечении "ненейротропного" взрослого пациента с сепсисом еще предстоит установить.

 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв