Симулянты

Для пациента и его родственников

Что такое симуляция и с какими целями она используется? Как часто встречается симуляция у людей, обращающихся за консультацией к психиатру?

Заявление о психическом расстройстве стало важной основой для гражданских и уголовных исков, поскольку его диагноз основывается на интервью, и многие люди знакомы с некоторыми симптомами психических расстройство. Некоторые симулянты умело обманывали психиатров. Известный пример — дело Рудольфа Гесса (заместителя фюрера Гитлера по нацистской партии), который заявил в суде о полной амнезии, и эксперты пришли к выводу, что его амнезия была подлинной (Grondahl P, et.al., 2009). Симуляция определяется как намеренное создание ложных или сильно преувеличенных соматических/ физических или психопатологических/психологических симптомов, мотивированное внешними стимулами. Симуляция может быть вызвана разными стимулами, апример, такими как финансовая компенсация (например, право на льготы), правовые последствия (например, сокращение или избегание наказания), привилегии (например, получение стимулирующих препаратов) или другие преимущества (например, избегание нежелательной работы). Иными словами, симуляция болезни – это обманчивое и нечестное симуляционное поведение )при котором  симптомы должны быть сильно преувеличены), направленное на получение личной выгоды. Опросы для судебно-медицинских и несудебно-медицинских направлений дали средний процент симуляции около 15% и около 7% соответственно (Langleben D., 2008). Феномен симуляции создает проблемы социальной компенсации и напрасную трату медицинских ресурсов. Однако обнаружить симуляцию непросто. Поскольку симуляция может затруднять диагностику психических расстройств важно исключить ее всякий раз, когда эти стимулы могут играть роль в появлении у пациентов тех или иных симптомов (Vilar-López R., et.aL., 2007). Интересно, что люди преувеличивающие свои симптомы  приводят в своих рассказах больше необычных подробностей, чем те, кто говорит правду, что противоречит клиническому впечатлению о том, что симулянты неохотно рассказывают о своих симптомах.  

Для врача

C помощью каких методов можно распознать симуляцию? В чем сущность подхода верифицируемости предоставления данных? 

С целью выявления симуляции психиатры используют инструменты скрининга и сопутствующие данные из разных источников (например, медицинские записи) (  Mittenberg W., et.al. 2002). Согласно DSM–5 (APA, 2013 ), симулянты демонстрируют отсутствие сотрудничества, когда их оценивают врачи, при этом  симулянты неохотно говорят о своих симптомах .Подход верифицируемости утверждает, что верифицируемость предоставленных данных отличает лжецов от говорящих правду. Этот акцент на потенциальной проверяемости отклоняется от традиционных методов оценки вербальной правдивости , которые в первую очередь рассматривают такие аспекты, как количество воспринимаемых деталей и воспроизведение диалогов в отчетах лжецов и говорящих правду. Разница между подходом верифицируемости и контент-анализом на основе критериев (CBCA) с точки зрения способности обнаруживать обман становится более выраженной, когда люди имеют предварительные знания о том, как работает метод оценки правдивости. Врачи и психологи, которые использовали контрольный список, получили 75% правильной классификации правдивых людей и 66% правильной классификации преувеличивающих свои симптомы людей. Без контрольного списка врачи выступили на уровне не лучше случайности (50%). Как и эмоции, симптомы психических расстройств являются субъективными переживаниями. Однако между эмоциями и сообщениями о симптомах есть важное различие. Как правило, подлинные симптомы приводят к определенному поведению, связанному с этими симптомами (например, посещение/звонок врачу, прием лекарств, ограничение активности, невыход на работу/учебу, жалобы другим, поиск симптомов в Google), которое можно задокументировать, засвидетельствовать или обговорить с другим человеком. Например, 58% людей, имеющих общие симптомы (например, головные боли), склонны принимать лекарства (прописанные или нет), 48% жалуются другу или члену семьи, 24% снижают активность и 5% фактически консультируются с врачом (Verbrugge & Ascione, 1987 ). Таким образом, влияние симптомов на поведение, в принципе, поддаются проверке (Verbrugge L. M., & Ascione F. J. 1987).

Для исследователя

Как работает "подход проверяемости" в выявлении симулянтов психических расстройств? 

Однин из подходов, который может помочь в выявлении симулятивных сообщений о симптомах, — это "подход проверяемости" (Nahari & Vrij, 2014 ). Он основан на идее, что лжецы хотят предоставлять заявления, богатые подробностями, потому что они верят, что такие заявления будут более убедительными. В то же время они неохотно включают слишком много подробностей, потому что боятся, что слишком много подробностей дадут зацепки для врача. Один из способов решения этой дилеммы - предоставить обилие подробностей, которые следователь не сможет проверить (т. е. непроверяемые подробности). Исследования показали, что по сравнению с теми, кто говорит правду, лжецы действительно предоставляют меньше подробностей, которые можно проверить, и больше подробностей, которые нельзя проверить. Этот так называемый "эффект проверяемости" наблюдался в инсценировках преступлений и в ситуациях с ложными страховыми претензиями (Nahari G., et al., 2014 ). Для выявления симуляции некоторые авторы оценили "информационный протокол" (т. е. указание предполагаемым симулянтам, что детали их жалоб могут быть проверены). Эта манипуляция не уменьшала объем проверяемых деталей у симулянтов в отличие от говорящих правду. Вместо этого симулянты сообщали ложные проверяемые детали и, в частности, сообщали о ложных свидетелях, которые, по их словам, могли подтвердить их истории. Стоит отметить, что симулянтам не нужно раскрывать, что они обманывают тех, кого могут попросить подтвердить их историю (например, друзей, семью). Таким образом, симулянт может лгать о своих симптомах перед другими, что упрощает создание убедительного отчета с ложными проверяемыми деталями. Отсутствие типичного "эффекта проверяемости" (т. е. честные люди сообщают больше проверяемых деталей, чем симулянты) в исследовательских исследованиях могло быть вызвано тем, что симптомы говорящих правду были недостаточно выражены (Boskovic I., et.al., 2019).

Литература 

Boskovic I., et.al. Verifiability on the run: an experimental study on the verifiability approach to malingered symptoms. Psychiatr Psychol Law. 2019; 26(1): 65–76.

Grondahl P, Vaeroy H, Dahl AA. A Study of Amnesia in Homicide Cases and Forensic Psychiatric Experts’ Examination of Such Claims. International journal of law and psychiatry. 2009;32:281–287.

Langleben DD. Detection of deception with fMRI: are we there yet? Leg Criminol Psychol. 2008;13:1–9.

Mittenberg W., Patton C., Canyock E. M., & Condit D. C. (2002). Base rates of malingering and symptom exaggeration. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,24, 1094–1102. 

Nahari G., Leal S., Vrij A., Warmelink L., & Vernham Z. (2014). Did somebody see it? Applying the Verifiability Approach to insurance claim interviews. Journal of Investigative Psychology and Offender Profiling,11, 237–243.

Verbrugge L. M., & Ascione F. J. (1987). Exploring the iceberg: Common symptoms and how people care for them. Medical Care,25, 539–569. 

Vilar-López R., Santiago-Ramajo S., Gómez-Río M., Verdejo-García A., Llamas J. M., & Pérez-García M. (2007). Detection of malingering in a Spanish population using three specific malingering tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 379–388.