Синдром Туретта

 Терминология   

Какие симптомы включают в синдром Туретта?    

Синдром Туретта ( Tourette's syndrome)  (TS) - психоневрологическое расстройство, характеризующееся простыми и сложными моторными и вокальными (голосовыми) тиками и часто сопровождающееся обсессивно-компульсивными симптомами

В каком возрасте возникает синдром Туретта? 

Обычно синдром Туррета возникает до 20 лет.  Моторные, голосовые и сенсорные тики начинаются в детском / подростковом возрасте и демонстрируют ремиттирующий  тип течения нарастающий с обострениями в периоды эмоционального стресса. Периоды отсутствия явных симптомов также являются типичными для клинической картины психоневрологического расстройства. Обычно оно начинается в детстве и часто проходит во взрослой жизни.

Что такое "тики"?

"Тики" лучше всего описываются как произвольные движения, совершаемые автоматически без волевых усилий. Тики, согласно формальному определению в DSM-5, — это «внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные двигательные движения или вокализации, которым обычно предшествует позыв». Следует отметить, что маленькие дети, младше десяти лет, чаще всего не сообщают о таких позывах, что связано либо с отсутствием позыва, либо с трудностями его описания

В каких частях тела чаще всего заметны тики? 

Тики могут поражать любую часть тела, но особенно часто встречаются на лице, например, моргание глаз. Тики могут быть как простыми, так и сложными движениями, но нет доказательств того, что они различаются по типу. 

Что означает термин "сенсорный тик"? 

Часто перед тиком возникает побуждение, иногда в форме специфического сенсорного ощущения ("сенсорный тик"). Пациенты при этом говорят, что совершают тик, чтобы уменьшить побуждение, хотя вскоре после тика побуждение вновь возвращается. Сенсорное ощущение может возникать из-за "сенсорного привыкания". Поскольку тики снимают побуждение, полагают, что вознаграждением, и повторение этого поведения закрепляет тик как привычку. Предчувствие, или "феномен предвестника", может быть просто внутренним напряжением, желанием двигаться, или специфическим ощущением в определенной части тела. Если это происходит в определенной части тела, это можно назвать "сенсорным тиком", и многие пациенты говорят, что сенсорный тик является основным аспектом расстройства, поскольку движение совершается произвольно, чтобы избавиться от ощущения. К сожалению, как отмечалось выше, этот эффект кратковременный, и предчувствие или сенсорный тик вскоре снова усиливаются. В серии из 50 пациентов сенсорные тики были локализованы на лице и голове у 73%, шее у 66%, плечах у 56%, руках у 39%, кистях у 34%, горле у 34%, а в других местах — менее чем в 30% случаев (Kwak, C., et.al., 2003). В той же серии наиболее часто встречающимся характером побуждения, от 80 до 90%, было «побуждение двигаться» или «необходимо было это сделать», тогда как более сенсорные ощущения, такие как «боль», «зуд» и «покалывание/онемение», встречались лишь чуть более чем в 20% случаев каждое.

Что такое "транзиторные тики"?

Существует ряд тиковых синдромов, и, пожалуй, наиболее распространенным является "временное тиковое расстройство" (ранее называемое транзиторным тиком в детском возрасте), при котором тики длятся около года. Существует ряд пациентов, у которых отсутствуют вокальные тики, но которые в других отношениях похожи на пациентов с TS, и, хотя такое расстройство называется "персистирующим тиковым расстройством" (ранее — "хроническим моторным тиком"), по всей вероятности, это одно и то же расстройство.

Что понимается под термином "вокализация"?

"Вокализация" может представлять собой различные звуки и слова, включая копролалию. 

История

Когда и где впервые был описан синдром Туретта? 

Первые  описания пациентов с двигательными и голосовыми тиками были отмечены еще древними греками. Жиль де ла Туретт ( Gilles de la Tourette) был первым врачом , описавших 9 случаев расстройства  в 1885 году, когда был студентом у Шарко в больнице Salpétrière в Париже. Жиль де ла Туретт также сообщил о семейной истории в нескольких из 9  случаев, поставив вопрос о генетическом происхождении этого расстройства. Этиология TS, долгое время объяснялась  "психогенными причинами". Эта  точка зрения доминировала среди врачей вплоть  до 50-х годов прошлого века.

Эпидемиология 

Какая распространенность синдрома Туретта? 

Распространенность TS оценивается примерно в 4-5 случаев на 10 000 населения. Соотношение мужчин и женщин при этом составляет около 4,4: 1 (Freeman, R. D.,2007).  

Клиника

Какие основные проявления синдрома Туретта? 

Синдром Туретта  характеризуется:

•  простыми и / или сложными моторными тиками и/или вокальными тиками , которые вызывают значительное нарушение в социальных или других важных областях функционирования пациента.
• сенсорные тики (измененные ощущения тела, например, чувство жара, тяжести, тактильные прикосновения), часто предшествовующие моторным тикам, описаны у большого числа пациентов с синдромом Туретта. В сенсорных тиках двигательная реакция  проявляется,  как реакция на внутренний или внешний стимул.
• особенностью синдрома Туретта является большая вариабельность симптомов.
• другие симптомы , такие как эхолалиа и эхопраксия, палилалия, копролалия, самоповреждения  и нарушение импульсного контроля, как правило, часто встречаются, хотя не являются обязательными для диагностики синдрома Туретта.
• навязчивые состояния и компульсии, когнитивный дисфункция, или аффективные расстройства например , такие как депрессия или тревога часто были описаны у этих больных. 

Течение

В каком возрасте обычно начинается синдром Туретта? 

Средний возраст начала заболевания — 6,4 года (Freeman, R. D.,2007). 

Какие особенности течения синдрома Туретта? 

Течение синдрома Туретта характеризуется периодическими обострениями и относительными светлыми промежутками. И все же тики обычно исчезают во взрослом возрасте примерно у половины пациентов, улучшаются в 40–45% случаев и сохраняются только у 5–10% пациентов (Robertson, M. M.,2012).

Коморбидность

С какими психическими расстройствами часто сочетается синдром Туретта? 

Синдром Туретта часто сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности  (у 55,6%) и обсессивно-компульсивном расстройстве (54,9%) ( . Зафиксирована повышенная коморбидность синдрома Туретта и с другими расстройствами тревожного и депрессивного спектров, а также фобиями . 

Почему больные с синдромом Туретта часто страдают алкоголизмом?

Предполагается склонность пациентов с этим расстройством к зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, поскольку седативный эффект алкоголя часто ослабляет тики. У этих пациентов наблюдается ослабление процесса торможения, причем, последние исследования показывают аномалии в рецепторах гамма-аминомасляной кислоты. 

Диагностика

Какие основные критерии диагностики синдрома Туретта?

Для того чтобы диагностировать синдром Туретта, согласно DSM-5, в клинической картине должны присутствовать множественные двигательные и вокальные тики в какой-то момент времени, при этом расстройство должно начаться до 18 лет и длиться более года, и тики не должны быть вторичными по отношению к физиологическому веществу или другому неврологическому расстройству.

Сколько времени обычно проходит от возникновения синдрома Туретта до постановки диагноза?

Ориентировочно  время от появления первых симптомов синдрома Туретта  до момента постановки окончательного диагноза составляет от 5 до 10 лет.

Дифференциальная диагностика

Каким образом можно дифференцировать болезнь Хантингтона от синдрома Туретта?

Болезнь Хантингтона, которую сегодня легко диагностировать молекулярно-генетическими методами, представляет собой расстройство движений, часто  сходные с симптомами синдрома Туретта,

Какие препараты могут вызвать гиперкинезы?

 Индуцированная гиперкинезия, вызванная, например, L-допой или амфетамином, является индикатором для дифференциальной диагностики. Поздняя дискинезия, вызванная антипсихотиками, часто демонстрирует двигательные симптомы, сходные с тиками.

Какое исследование позволяет отличить синдром Туретта от нейроаканоцитоза? 

Нейроакантоцитоз является еще одной группой нервно-психических расстройств, которая проявляется симптоматикой подобной синдрому Туретта.  Прежде всего, нейроакантоцитоз  характеризуется аномальными эритроцитами в крови - акантоцитами, которые, по-видимому, являются результатом наследственного компонента и представляют собой нарушение структурных белков клеточной мембраны.

Этиология

Какую роль играет генетический фактор в генезе синдрома Туретта? 

Частота распространенности синдрома Туретта  у родственников первой степени колеблется от 9,8 до 15%. Однако конкретный ген риска для TS еще не идентифицирован. Несмотря на то, что  синдром Туретта часто наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обнаружить какие-либо аномальные гены было сложно. Семейный анамнез этого расстройства выявляется у 51,7% пациентов у 51,7% пациентов (Bagheri, M., et.al., 2010). 

Что показало исследование GWAS пациентов с синдромом Туретта?

Крупное полногеномное ассоциативное исследование (GWAS) выявило самый сильный сигнал от rs7868992 на хромосоме 9q32 в гене COL27A1, но значение этого неясно (Scharf, J. et.al., 2013). Существуют данные о мутации в этом гене, приводящей к дефициту гистидиндекарбоксилазы, как о редком, но более сильном факторе, вызывающем синдром Туретта (Baldan, L. et.al., 2014).

PANDAS

Какую роль играет стрептококковая инфекция в этиологии синдрома Туретта?

Известно, что экстрапирамидные двигательные расстройства часто являются последствием стрептококкового заболевания, например, такого как хорея Сиденхема. Предполагается, что случаи синдрома Туретта  у детей вызваны таким пост -стрептококковым эффектом, а также аутоиммунными процессами ( антитела к стрептолизину) который является частью спектра расстройств поведения", которое у детей обозначается , как педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией (PANDAS). 

Патогенез 

Какая система медиаторов нервной системы вовлечена в патогенез синдрома Туретта? 

Анатомические данные и результаты визуализации мозга, а также эффективное лечение с использованием антипсихотиков позволяют предположить, что нарушение системы дофамина в базальных ганглиях играет важную роль в патогенезе синдрома Туретта. Несмотря на то, что выявлено несколько возможных   механизмов нарушений  трансмиссии дофамина, основные акцент в патогенезе этого расстройства ставится на воспалительный иммунный процесс, вызванный инфекцией. Правда некоторые эффекты клонидина показывают, что трансмиссия норадреналина  также участвует в патогенезе TS.

Какие процессы происходят в "двигательной петле" , связывающей кору мозга с подкорковыми структурами при синдроме Туретта?

Одна из патогенетических гипотез фокусируется на растормаживании в "двигательной петле", связывающей кору мозга - полосатое тело и зрительный бугор, включая лимбическую систему. Аналогичные выводы были сделаны в исследованиях с использованием транс-краниальной магнитной стимуляции, которые показывают снижение торможения внутри коры мозга у пациентов с синдромом Туретта.  

Что показало исследование пациентов с синдромом Туретта с помощью транс-краниальной магнитной стимуляции?

Существуют данные о потере торможения в головном мозге пациентов с синдромом Туретта. Эта потеря торможения вполне может способствовать более легкому запуску движений. Одним из доказательств является снижение кратковременного внутри - кортикального торможения (SICI), оцениваемого с помощью парно-импульсной транс-краниальной магнитной стимуляции. SICI оценивает одну сеть внутрикортикальных тормозных цепей. Другой физиологической мерой торможения является преимпульсное торможение, когда первоначальный относительно небольшой сенсорный стимул подавляет рефлекторный ответ на второй, более сильный сенсорный стимул. Это также снижено у пациентов с синдромом Туретта (Zebardast, N., et.al., 2013). В основе потери торможения вполне может лежать аномальный паттерн нейронов с гамма-аминомасляными рецепторами нейронов. 

Что показало посметрное исследование нейронов базальных ганглиев у пациентов с синдромом Туретта?

При посмертном исследовании базальных ганглиев пациентов с синдромом Туретта было обнаружено аномальное распределение парвальбумин-положительных нейронов в различных ядрах (Kalanithi, P. et.al.,2005).

Инструментальные исследования 

Нейрофизиологические исследования

Почему при синдроме Туретта меняются показатели движений глаз?

Измененные  саккады соответствуют гипотезе о нарушенной активации лобной коры восходящими петлями из базальных ганглиев.

Активность электроэнцефалограммы, предшествующая произвольному движению, характеризуется медленно нарастающей отрицательной активностью в течение примерно 1 секунды, называемой "потенциалом готовности". Это потенциал имеет два компонента, называемые ранним и поздним. Ранний компонент возникает как в медиальной, так и в латеральной области 6, в дополнительной моторной области (SMA) и премоторной коре соответственно. Поздний компонент, который более латеральный над моторной корой контралатерально движущейся конечности, включает активность первичной моторной коры. Поскольку многие пациенты говорят, что тик на самом деле произвольный, можно было бы ожидать наличия "потенциал готовности", предшествующего тику. Однако это потенциал может полностью отсутствовать или состоять только из позднего компонента (Karp, B. et.al., 1996). Этот вывод предполагает уменьшение вовлечения области 6. Конечно, некоторые пациенты скажут, что движение непроизвольное, а некоторые не будут уверены, являются ли тики произвольными или непроизвольными. Эта путаница может возникнуть, если тики очень автоматические, и чувство воли может быть слабым.

Психофизиологические исследования

Что показали психофизиологические исследования пациентов с синдромом Туретта? 

Психофизиологические исследования выявили некоторые ценные детали о природе расстройства. У пациентов наблюдаются не только частые сенсорные тики, но и то, что сенсорные стимулы часто кажутся особенно неприятными. В ходе исследования с использованием анкет пациенты сообщили, что они очень чувствительны к стимулам всех модальностей: звуку, свету, запаху и вкусу, а также прикосновению (Belluscio, B. et.al., 2011).  Более того, пациенты отметили, что слабые стимулы могут быть более неприятными, чем более интенсивные. После анкетирования исследователи провели количественное сенсорное тестирование. Они обнаружили, что сенсорные пороги были такими же, как и норма, для тактильных стимулов на ноге или в месте сенсорного трюка, и такими же для обонятельных стимулов. Кроме того, субъективная интенсивность вблизи порога была аналогична норме, несмотря на то, что слабые стимулы, как правило, были более неприятными. Интерпретация этих данных предполагает, что проблема заключается не в простом сенсорном восприятии, а может быть связана с дефицитом привыкания.

Структурная визуализация мозга 

Уменьшение каких структур мозга отмечено при синдроме Туретта?

Визуализация мозга у взрослых пациентов с синдромом Туретта  без длительного лечения антипсихотика выявило уменьшенные  средние объемы ядер хвостатого тела, лентикулярного ядер и бледного шара  по сравнению с контролем как справа, так и слева. Так, в исследовании объема хвостатого ядра у 43 пациентов, обследованных один раз до 14 лет и повторно примерно через 7,5 лет, было показано, что объем хвостатого ядра значительно и обратно коррелирует с тяжестью тиков и обсессивно-компульсивном расстройстве в раннем взрослом возрасте (Bloch, M. et.al., 2005). Используя воксельную морфометрию (VBM), одно исследование показало увеличение серого вещества в среднем мозге (Goldfine, A., 2006), в то время как другое - увеличение серого вещества в вентральном путамене и левом гиппокампе  (Ludolph, A. et.al., 2006). Анализ данных с помощью вероятностной  трактографии выявил снижение связности между дополнительной моторной областью (SMA) и базальными ганглиями, а также в лобных кортико-кортикальных цепях (Cheng, B., et.al., 2014).

Функциональная визуализация мозга

Что показали исследования пациентов, проведенные с помощью функциональной визуализации мозга при синдроме Туретта? 

Функциональные нейровизуализационные исследования оказались особенно информативными. Поскольку тики представляют собой дискретные события, возможно проведение функциональной МРТ (fMRT) с событийным дизайном. Сигнал BOLD совпадает с тиком, подобно тому, как вызванные потенциалы идентифицируется с помощью электроэнцефалограммы. В критическом исследовании ученые изучали события в мозге в момент начала тика и за две секунды до него (Bohlhalter, S., et.al., 2006). Предполагается, что две секунды до тика — это пик позыва к тику. В момент начала тика активными были сенсомоторная область и область в верхней теменной доле, что неудивительно, поскольку они связаны с производством движений. За две секунды до тика активация была выражена в медиальной и латеральной премоторных областях, передней поясной коре и коре островка с обеих сторон. Последние две области тесно связаны друг с другом и с лимбической системой. 

Что можно выявить в процессе позитронной - эмиссионной томографии пациентов с синдромом Туретта?

В исследовании с использованием функциональной позитронной -эмиссионной томографии с методами анализа кровотока испытуемые оценивались в нескольких состояниях. Предполагалось, что у пациентов в состоянии бодрствования постоянно преобладают позывы и тики, но во время сна это ослабляется. Таким образом, изменение состояния бодрствования по сравнению со сном должно указывать на области, активирующие тики. Эту активность можно сравнить с разницей у здоровых людей в состоянии бодрствования и сна. В этом исследовании была выявлена ​​выраженная активность в передней поясной коре и коре островка (а также в мозжечке), аналогичная той, что наблюдалась в состоянии позывов в исследовании функциональной визуализации мозга (Lerner, A., et.al., 2007). Важно отметить, что в настоящее время существует ряд исследований, показывающих, что кора островка и передняя поясная кора являются критически важными структурами для позыва к морганию у здоровых людей. Хорошей моделью для этого является подавление моргания. Люди могут подавлять моргание в течение определенного времени, но только за счет усиления позыва к морганию. в настоящее время продемонстрировано усиление связности в состоянии покоя у пациентов с синдромом Туретта между корой островка и сенсомоторной корой (Tinaz, S.,et.al., 2014). Следовательно, можно предположить, что импульсивная активность в коре островка напрямую влияет на моторную кору, вызывая тики, минуя премоторную кору (что объясняет уменьшенную амплитуду потенциала готовности).

Лечение синдрома Туретта

Фармакотерапия

Агонисты альфа-адренергических рецепторов

Какие препараты предложено использовать в качестве терапии первой линии при лечении пациентов с синдромом Туретта?

Большинство экспертов рекомендуют в качестве терапии первой линии использовать альфа-адренергические агонисты. К ним относятся клонидин и гуанфацин. Вторым шагом считают использование атипичных антипсихотиков , третьим - антипсихотики первого поколения, или типичные антипсихотики, которые более эффективны, но могут иметь больше побочных эффектов. К ним относятся пимозид, возможно, в качестве препарата первого выбора, поскольку он имеет разрешение регулирующих органов в США, галоперидол и флуфеназин (Egolf A, Coffey BJ., 2014).

Антипсихотики

Насколько эффективен при лечении синдрома Туретта галоперидол? 

Галоперидол показал эффективность при лечении синдрома Туретта в 78- 91% случаев. Многие пациенты прекращают прием галоперидола из-за экстрапирамидных побочных эффектов, в то время как пимозид имеет более положительный профиль в отношении побочных эффектов.

Рисперидон 

Атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, который является не только антагонистом рецептора D2, но и антагонистом серотонина (5-HT)2 , также эффективен при лечении TS. 

Арипипразол 

Арипипразол, новый атипичный антипсихотик, действующий как модулятор рецепторов дофамина, имеет смешанные антагониста и агониста  по отношению к рецепторам дофамину, занимая особое место в терапии синдрома Туретта. Об эффективном лечение TS с использованием арипипразола сообщалось чаще, чем  другими антипсихотиками, у ряда пациентов наблюдалось полное выздоровление от тиков без значительных побочных эффектов. Нектоые авторы полагают , что респиридон более эффективен при синдроме туретта , чем арипипразол. Еще одним вариантом, возможно, предшествующим атипичным антипсихотикам, может быть тетрабеназин (Chen JJ, et.al., 2013).

Тиаприд 

Препаратом первого выбора для лечения тиков, особенно у детей во многих европейских странах, считается тиаприд - производное бензамида, которое избирательно блокирует дофамин в базальных ганглиях. Тиаприд широко используется в таких странах, как Германия и  Франция. Это один из немногих препаратов, который назначают не только взрослым, но и детям. 

Можно ли использовать при лечении синдрома Туретта каннабиоиды?

Каннабиноиды, по-видимому, эффективны, но могут быть и опасны, при лечении тиках и синдроме Туретта (Muller-Vahl KR. et.al., 2013).

IVIG и плазмаферез  

Применение каких методов иммунной терапии перспективны в лечении TS?

 Использование иммуноглобулина в / в и плазмафереза в качестве потенциальных стратегий модулирующего состояние иммунной системы часто является предметом новых исследований.

Глубокая стимуляция мозга

Насколько эффективна глубокая стимуляция мозга при синдроме Туретта?

У пациентов с тяжелой резистентностью к лекарственной терапии может быть эффективна глубокая стимуляция головного мозга. Этот метод рекомендуется в тех случаях , когда все остальные методы окажутся неэффективными, если у пациента наблюдаются очень тяжелые симптомы, особенно если он уже взрослый (Kim W, Pouratian N., 2014).

Какие тики может уменьшить введение ботулинического нейротоксина?

 Ещё один вариант — локальная инъекция ботулинического нейротоксина. Интересно, что эти инъекции уменьшают не только моторные тики, но и сенсорные тики.

Психотерапия 

Какие методы психотерапии используются при лечении синдрома Туретта?

Известно, что поддерживающая познавательно- поведенческая терапия ("терапия по изменению привычек").  Пациентов учат распознавать побуждение и пытаться справиться с ним, делая что-то более социально приемлемое, чем совершение тика. Также применяется обучение методам преодоления стресса, подкрепленные формами самопомощи, очень важны для лечения ST, особенно при хроническом течении заболевания и социальной изоляции. 

Литература

Bagheri, M. M., Kerbeshian, J., & Burd, L. (1999). Recognition and management of Tourette's syndrome and tic disorders. American family physician, 59(8), 2263.

Baldan, L. C., Williams, K. A., Gallezot, J. D., Pogorelov, V., Rapanelli, M., Crowley, M., ... & Pittenger, C. (2014). Histidine decarboxylase deficiency causes tourette syndrome: parallel findings in humans and mice. Neuron, 81(1), 77-90.

Belluscio, B. A., Jin, L., Watters, V., Lee, T. H., & Hallett, M. (2011). Sensory sensitivity to external stimuli in Tourette syndrome patients. Movement disorders, 26(14), 2538-2543.

Bloch, M. H., Leckman, J. F., Zhu, H., & Peterson, B. S. (2005). Caudate volumes in childhood predict symptom severity in adults with Tourette syndrome. Neurology, 65(8), 1253-1258.

Bohlhalter, S., Goldfine, A., Matteson, S., Garraux, G., Hanakawa, T., Kansaku, K., ... & Hallett, M. (2006). Neural correlates of tic generation in Tourette syndrome: an event-related functional MRI study. Brain, 129(8), 2029-2037.

Chen JJ, Ondo WG, Dashtipour K, Swope DM. Tetrabenazine for the treatment of hyperkinetic movement disorders: a review of the literature. Clin Ther. 2012;34:1487–504

Cheng, B., Braass, H., Ganos, C., Treszl, A., Biermann-Ruben, K., Hummel, F. C., ... & Thomalla, G. (2014). Altered intrahemispheric structural connectivity in Gilles de la Tourette syndrome. NeuroImage: Clinical, 4, 174-181.

Egolf A, Coffey BJ. Current pharmacotherapeutic approaches for the treatment of Tourette syndrome. Drugs Today. 2014;50:159–79.

Freeman, R. D., & Tourette Syndrome International Database Consortium. (2007). Tic disorders and ADHD: answers from a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome: RD Freeman et al. European child & adolescent psychiatry, 16(Suppl 1), 15-23.

Goldfine, A. (2006). Increased midbrain gray matter in Tourette's syndrome. Annals of Neurology.

Kalanithi, P. S., Zheng, W., Kataoka, Y., DiFiglia, M., Grantz, H., Saper, C. B., ... & Vaccarino, F. M. (2005). Altered parvalbumin-positive neuron distribution in basal ganglia of individuals with Tourette syndrome. Proceedings of the National Academy of Sciences, 102(37), 13307-13312.

Karp, B. I., Porter, S., Toro, C., & Hallett, M. (1996). Simple motor tics may be preceded by a premotor potential. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 61(1), 103-106.

Kim W, Pouratian N. Deep brain stimulation for Tourette syndrome. Neurosurg Clin N Am. 2014;25:117–35.

Kwak, C., Dat Vuong, K., & Jankovic, J. (2003). Premonitory sensory phenomenon in Tourette's syndrome. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society, 18(12), 1530-1533.

Lerner, A., Bagic, A., Boudreau, E. A., Hanakawa, T., Pagan, F., Mari, Z., ... & Hallett, M. (2007). Neuroimaging of neuronal circuits involved in tic generation in patients with Tourette syndrome. Neurology, 68(23), 1979-1987.

Ludolph, A. G., Juengling, F. D., Gerhard, L., Ludolph, A. C., Fegert, J. M., & Kassubek, J. (2006). Grey-matter abnormalities in boys with Tourette syndrome: magnetic resonance imaging study using optimised voxel-based morphometry. The British Journal of Psychiatry, 188(5), 484-485.

Muller-Vahl KR. Treatment of Tourette syndrome with cannabinoids. Behav Neurol. 2013;27:119–24.

Robertson, M. M. (2012). The Gilles de la Tourette syndrome: the current status. Archives of disease in childhood-Education & practice edition, 97(5), 166-175.

Scharf, J. M., Yu, D., Mathews, C. A., Neale, B. M., Stewart, S. E., Fagerness, J. A., ... & Pauls, D. L. (2013). Genome-wide association study of Tourette's syndrome. Molecular psychiatry, 18(6), 721-728.

Tinaz, S., Belluscio, B. A., Malone, P., van der Veen, J. W., Hallett, M., & Horovitz, S. G. (2014). Role of the sensorimotor cortex in Tourette syndrome using multimodal imaging. Human brain mapping, 35(12), 5834-5846.

Zebardast, N., Crowley, M. J., Bloch, M. H., Mayes, L. C., Vander Wyk, B., Leckman, J. F., ... & Swain, J. E. (2013). Brain mechanisms for prepulse inhibition in adults with Tourette syndrome: initial findings. Psychiatry Research: Neuroimaging, 214(1), 33-41.