Иммунные проявления становятся все более узнаваемыми состояниями у пациентов с COVID-19, во всем мире зарегистрировано около 3000 случаев, включающих более 70 различных системных и органоспецифических заболеваний. Хотя воспаление, вызванное инфекцией SARS-CoV-2, в основном сосредоточено в респираторной системе, у некоторых пациентов может развиться патологическая воспалительная реакция, затрагивающая внелегочные ткани. Признаки и симптомы, связанные с этим чрезмерным иммунным ответом, очень разнообразны и могут напоминать некоторые аутоиммунные или воспалительные заболевания с клиническим фенотипом, на который, по-видимому, влияют эпидемиологические факторы, такие как возраст, пол или этническая принадлежность. Выраженность проявлений также очень разнообразна, от доброкачественных и самоограничивающихся признаков до опасных для жизни системных синдромов. Мало что известно о патогенезе этих проявлений, и некоторые из них, как правило, возникают в течение первых 2 недель инфекции SARS-CoV-2, тогда как другие, как правило, появляются на поздней постинфекционной стадии или даже у бессимптомных пациентов. У некоторых пациентов может развиться гипервоспалительный ответ, вызванный чрезмерной реакцией на вирус, характеризующийся сильно нарушенным ответом на интерферон I типа, связанным с постоянной вирусной нагрузкой в крови, при этом воспаление частично вызывается фактором транскрипции NF-κB с повышенным TNF и IL. -6 производство.
Системный фенотип, связанный с воспалительной реакцией, вызванной инфекцией SARS-CoV-2, очень широк и может напоминать фенотип некоторых аутоиммунных или воспалительных заболеваний. У детей системное поражение в значительной степени совпадает с болезнью Кавасаки, тогда как у взрослых оно, по-видимому, ближе к гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу (HLH), антифосфолипидному синдрому (APS) или системному васкулиту
Цитокиновый шторм
У некоторых пациентов с COVID-19 может развиться тяжелое острое вирусное поражение легких под эгидой острого респираторного дистресс-синдрома ( ARDS) - клинического синдрома, характеризующегося острым воспалением легких и отеком легких с повышенной проницаемостью из-за повреждения альвеолярного капилляра. Термин «цитокиновый шторм» стал синонимом патогенеза ковида , хотя некоторые авторы предположили, что использование этого термина вводит в заблуждение в контексте тяжелой формы COVID-19. Даже термин «цитокиновый шторм» часто заменяли термином «синдром высвобождения цитокинов» (CRS) 10 , который описывает связанное с иммунитетом нарушение регуляции, связанное с высвобождением большого количества цитокинов, которое вызывает системное воспаление с полиорганной недостаточностью и высокой смертностью. CRS является одним из наиболее частых серьезных побочных эффектов терапии химерными антигенными рецепторами T (CAR-T) клетками и характеризуется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ и гипотонией, ключевыми симптомами, определяющими синдром системной воспалительной реакции.
IL-6
IL -6 - провоспалительный цитокин, является важным медиатором острого воспалительного ответа при ARDS и CRS , а также, по-видимому, влияет на тяжелую форму COVID-19, способствуя повышению концентрации С-реактивного белка, гиперкоагуляции и гиперферритинемии. Однако концентрации IL-6 в сыворотке, зарегистрированные у пациентов с COVID-19, значительно ниже, чем у пациентов с CRS, ARDS или сепсисом или даже гриппом.
Синдром системного воспалительного ответа у детей
В апреле 2020 года в Великобритании было зарегистрировано несколько тяжелобольных детей с признаками синдрома системного воспалительного ответа, напоминающими болезнь Кавасаки, некоторые из которых дали положительный результат на инфекцию SARS-CoV-2, состояние, которое было названо "педиатрическим воспалительным мультисистемным синдромом", временно связанным. с инфекцией SARS-CoV-2 (PIMS-TS), также называемой "мультисистемным воспалительным синдромом у детей" (MIS-C). Сообщения о более чем 700 случаях MIS-C, включая серию крупных случаев в США 17, указывают на то, что этот синдром в основном поражает детей в возрасте> 5 лет и преимущественно небелого этнического происхождения, с мультисистемным проявлением, включая желудочно-кишечные (92%), сердечно-сосудистые (80%), кожно-слизистые (74%) и респираторные (70%) симптомы. Клиническая картина тяжелая; около половины зарегистрированных случаев соответствовали критериям установленной или неполной болезни Кавасаки, а 73% нуждались в интенсивной терапии с общим уровнем смертности 1,7%.
Гемофагоцитарные синдромы
Первичный и вторичный HLH представляют собой гиперферритинемические гипервоспалительные синдромы, которые имеют общий терминальный путь, но разные патогенетические корни, включая вирусы как один из основных внешних триггерных факторов. Особенности COVID-19 и диагностические критерии HLH (высокая температура, спленомегалия, цитопения, гипертриглицеридемия, гиперферритинемия, гипофибриногенемия, высокие концентрации растворимого рецептора IL-2 (также известного как sCD25) в сыворотке крови, низкая активность естественных клеток-киллеров и гемофагоцитоз ) существенно перекрываются. Из 20 зарегистрированных случаев, которые были классифицированы как вероятные HLH, только 20% соответствовали пяти обязательным диагностическим критериям HLH. Кроме того, в тех исследованиях, которые использовали H-score (система оценок, не утвержденная в проспективных исследованиях для диагностики HLH), только 0–10% пациентов достигли диагностического порога определения HLH.
Антифосфолипидный синдром
COVID-19 был связан с коагулопатией и тромбозом, особенно у тяжелых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Однако SARS-CoV-2, по-видимому, не обладает внутренними прокоагулянтными эффектами, и аномальные результаты тестов на коагуляцию, часто обнаруживаемые у пациентов с COVID-19, по-видимому, в основном связаны с воспалительной системной реакцией. Тем не менее, дополнительная аутоиммунная гипотеза возникла , когда в одном исследования сообщалось положительность для волчаночного антикоагулянта в более чем 90% COVID-19 больных. С тех пор количество исследований, сообщающих о тестировании на антифосфолипидные (aPL) антитела у пациентов с COVID-19, быстро увеличилось.
Системный васкулит
Новые данные, по-видимому, подтверждают потенциальную связь между SARS-Cov-2 и системным васкулитом, включая фенотип болезни Кавасаки, о котором сообщается у значительного процента детей с MIS-C, растущее число зарегистрированных случаев васкулита у взрослых и патологоанатомические исследования. Описание васкулита с поражением различных органов.
Миозит
Некоторые клинические данные и лабораторные отклонения показывают, что у значительного процента пациентов с COVID-19 может быть мышечное воспаление. О миалгии сообщалось примерно у 24% пациентов, включенных в несколько крупных серий случаев COVID-19 (хотя и с широким диапазоном частот, от 1% до 74%), тогда как частота повышения уровня креатинкиназы (КК) составляет ~ 11. %. Миалгии могут оставаться активными хроническими симптомами примерно в 10–20% случаев острого COVID-19. Только два исследования оценили частоту миозита у госпитализированных пациентов с COVID-19, обнаружив миозит у 3–11% пациентов. Отдельные сообщения о пациентах с COVID-19 с миозитом и / или рабдомиолизом указывают на то, что большинство случаев произошло у взрослых мужчин с миалгией (в некоторых случаях тяжелой), появляющейся в основном в течение первой недели COVID-19, с уровнями КФК выше 10000. Ед / л в большинстве случаев.
Гематологические расстройства
Лимфопения является характерной чертой COVID-19 не только из-за ее высокой частоты (около половины случаев COVID-19), но и из-за ее значимости для прогноза (ее связывают с развитием острого респираторного дисстресс синдрома , что требует интенсивной терапии, тогда как тромбоцитопения и анемия были зарегистрированы в 24% и 59% случаев COVID-19 соответственно.
Эндокринные расстройства при ковиде
Исследования сообщили об аномальной функции щитовидной железы, потенциально связанной с инфекцией SARS-CoV-2. Ретроспективное исследование пациентов, госпитализированных с COVID-19, выявило тиреотоксикоз у 20% и гипотиреоз у 5% 149 , тогда как другое исследование обнаружило низкие концентрации тиреотропного гормона у 56% пациентов. На сегодняшний день все зарегистрированные случаи дисфункции щитовидной железы, связанной с COVID-19, в подавляющем большинстве соответствуют явному гипертиреозу (определяемому как низкий уровень тиреотропного гормона плюс высокий уровень свободного Т4), часто проявляющийся клиническими симптомами тиреотоксикоза и увеличенной болезнью щитовидной железы.
Вопросы
Поскольку знания о патогенезе COVID-19 остаются ограниченными, остается гораздо больше сомнений, чем определенности, например, знание того, почему иммунные проявления затрагивают только определенных людей с COVID-19, почему фенотип у детей так отличается от фенотипа у взрослых, почему некоторые проявления возникают, особенно в фазе острой инфекции, а другие возникают, когда инфекция преодолевается, почему некоторые проявления сильно различаются в зависимости от географии и / или этнической принадлежности пораженных пациентов, почему у значительной части пациентов симптомы остаются в течение нескольких месяцев после контакта с вирусом , или почему количество зарегистрированных случаев каждого иммунного проявления COVID-19 явно несбалансировано,учитывая, что только два проявления (MIS-C и- это именно те проявления, котопые влияют на детей) составляют две трети от общего числа зарегистрированных случаев.
Добавить комментарий