Смена и отмена нейролептиков

За и против

Что преобладает польза или вред от приема нейролептиков?

    Нейролептики эффективны для симптоматического лечения расстройств шизофренического спектра. После ремиссии симптомов продолжение лечения нейролептиками связано с более низкой частотой рецидивов и меньшей тяжестью симптомов по сравнению со снижением дозы/прекращением лечения. Поэтому в большинстве руководств рекомендуется продолжение лечения нейролептиками в течение как минимум 1 года. Однако в последнее время эти рекомендации были подвергнуты сомнению, так как одно исследование показало, что большее количество пациентов достигло длительной функциональной ремиссии в условиях раннего прекращения лечения — результат, который не был воспроизведен в другом недавно опубликованном долгосрочном исследовании. Несмотря на казалось бы благоприятное влияние нейролептиков на уменьшение позитивных симптомов ( бред, галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения) , у пациентов часто возникает сильное желание прекратить прием лекарств после продолжительности лечения менее 1 года. Это желание частично отражает негативные побочные эффекты нейролептиков, такие как увеличение веса, ангедония, седативный эффект, сексуальная дисфункция и паркинсонизм. Поэтому в повседневной практике перед пациентами, их родственниками, а также перед психиатрами встает вопрос: продолжать или не продолжать?  

Почему вопрос пользе длительного лечения нейролептиками остается открытым? 

 На мой взгляд, полезные эффекты длительного лечения нейролептиками переоценены, учитывая, что в большинстве исследований поддерживающих их назначение, лечение этими препаратами сравнивали с резким прекращением без контроля влияния эффектов отмены (которые более вероятны после резкого прекращения приема лекарств). Исследования долгосрочных результатов натуралистичных когорт дают противоречивые результаты о пользе поддерживающей терапии нейролептиками. Одни авторы предполагают, что продолжительное лечение нейролептиками полезно, а другие сообщают, что люди, которые избегали длительного лечения этими препаратами, чувствуют себя лучше. Два исследования сообщают о результатах длительного наблюдения за людьми с первым эпизодом психоза. Одно из них включало людей в стабильной ремиссии (ремиссии в течение 6 месяцев), авторы которого показали, что постепенное снижение доз нейролептиков оказывает благотворное влияние на социальное функционирование в долгосрочной перспективе . В другом сообщалось, что более резкий процесс прекращения имел пагубные последствия ( Hui C., et.al., 2018). 

Почему пациенты и врачи по-разному смотрят на отмену нейролептиков? 

 Баланс между пользой и вредом длительного лечения нейролептиками требует тщательного рассмотрения. Исследования, описывающие опыт длительного приема этих препаратов, подчеркивают как положительные, так и отрицательные стороны применения лекарств, а также раскрывают сложность взвешивания плюсов и минусов медикаментозного лечения при принятии решений о применении лекарств.  Некоторые пациенты сообщают об отсутствии участия в принятии решений  продолжения лечении и, в частности, о том, что просьбы о сокращении или прекращении приема лекарств часто игнорируются психиатрами. Эти последствия могут быть вызваны тем, что пациенты склонны резко прекращать прием лекарств без наблюдения со стороны психиатра, что может усилить побочные эффекты, связанные с отменой, включая психоз «сверхчувствительности» и рецидив, вызванный отменой. 

Какое процент больных шизофренией хотели бы продолжить лечение нейролептиками или отказаться от него? 

   Ответы на закрытые вопросы показали, что лишь одна треть больных шизофренией довольна длительным приемом нейролептиков,  еще 19% соглашаются на это неохотно. 18% опрошенных пациентов  сообщили, что они негативно относятся к продолжительному лечению нейролептиками, а еще 24% согласились принимать их в течение длительного времени в настоящее время но не обязательно навсегда. На вопрос об их мнении о возможности прекращения приема нейролептиков при профессиональной поддержке психиатра  и наблюдении почти треть пациентов ответили, что они определенно хотели бы это сделать, еще 21% сообщили, что у них есть некоторые опасения, но они готовы попробовать,  21%  хотели бы попробовать прекратить прием лекарств в будущем, но не в настоящий момент. 25% пациентов сообщили, что они не хотели прекращать прием нейролептиков.  В общей сложности почти половина опрошенных больных шизофренией указали причины, по которым они отказались или согласились бы с продолжением приема нейролептиков. 

Почему больные шизофренией опасаются отменять нейролептики:? 

Наиболее распространенной причиной отказа от нейролептиков считается страх рецидива, на что указали 70% больных. Другие распространенные причины включали мнение, что нейролептики помогают поддерживать стабильность или вызывать общее улучшение, что они уменьшают продуктивные  симптомы, особенно галлюцинации, оказывают седативное или успокаивающее действие нейролептиков, а также уменьшают другие симптомы, такие как возбуждение и суицидальные мысли. В общей сложности 24% заявили, что они принимали нейролептики, потому что врачи сказали им это делать. 

Какой процент больных шизофренией готовы отказаться от приема нейролептиков под контролем психиатра? 

При отмены нейролептиков наиболее часто упоминалась значимость поддержки со стороны психиатров и других специалистов. Некоторые пациенты (40%) считали важным постепенное сокращение приема лекарств и стабильную ситуацию или ведение «здорового образа жизни» во время сокращения (например, работа или правильное питание). 

Какая связь между стремлением больных шизофренией к самостоятельности и отказу от приема нейролептиков? 

Несколько пациентов (16%) сообщили, что стремление к независимости или получению работы было важной мотивацией для попытки уменьшить или отменить прием антипсихотиков и могло помочь им успешно сократить или прекратить прием лекарств. 

Стоит ли продолжить прием нейролептиков? 

  Мета-анализ, включающий 65 исследований, показал, что поддерживающая терапия нейролептиками после ремиссии снижает риск рецидива более чем в два раза (то есть, 27% рецидивов при поддерживающей терапии по сравнению с 64% рецидивов в течение года без лечения). Совсем недавно в систематическом обзоре, проведенном Karson et.al., были рассмотрены долгосрочные эффекты, а также было обнаружено, что продолжение приема нейролептиков было более эффективным, чем прекращение лечения или прерывистое/контролируемое прекращение лечения в предотвращении рецидивов. Недавно Hui et.al.  сообщили о своем 10-летнем последующем исследовании. Примечательно, что они обнаружили более высокие показатели неблагоприятного долгосрочного клинического исхода в группе отмены (39%) по сравнению с группой поддерживающей терапии (21%). Более того, рецидив был значимым прогностическим индикатором 10-летнего клинического исхода.

Стоит ли прекращать прием нейролептиков ?

  На сегодняшний день было проведено лишь несколько исследований с более длительным периодом наблюдения более 2 лет. Wunderink et.al.  были первыми, кто продемонстрировал долгосрочные положительные эффекты раннего прекращения лечения нейролептиками, что может пролить иной свет на предыдущие исследования с более короткой продолжительностью.Хотя они заметили, что частота рецидивов была первоначально выше для стратегии отмены (43%) по сравнению с поддерживающей схемой (21%) после 2-летнего периода наблюдения, частота рецидивов была одинаковой через 3 года наблюдения. Более того, через 7 лет у пациентов со снижением дозы или прекращением лечения наблюдались более высокие показатели функционального восстановления по сравнению с пациентами, прошедшими поддерживающую терапию. Помимо частоты рецидивов, голландская организация пациентов Anoiksis утверждала, что решение пациентов о продолжении или прекращении приема лекарств должно в основном основываться на их предполагаемом влиянии на функционирование в основных областях повседневной жизни (опрос в 2017 г.). В краткосрочной перспективе предыдущие исследования не обнаружили существенной разницы между поддерживающей терапией и снижением дозы/прекращением терапии при функциональном восстановлении. Последующее наблюдение за исследованием Wunderink показало, что через 7 лет у пациентов в исходном состоянии отмены наблюдалась вдвое более высокая скорость функционального восстановления (40,4%) по сравнению с пациентами, получавшими поддерживающую терапию (17,6%) . 

 Побочные эффекты нейролептиков , как причина прекращения приема нейролептиков

Как дифференцировать побочные эффекты нейролептиков от симптомов психоза? 

  Психические и, в частности,  когнитивные побочные эффекты, связанные с более высокими дозами, могут объяснить, почему функциональное восстановление может улучшиться, когда пациенты уменьшают или прекращают дозу терапии нейролептиками. Несмотря на эти теоретические ожидания, в семи исследованиях сообщалось об улучшении когнитивных функций после продолжения лечения по сравнению со снижением дозы/прекращением лечения у пациентов с первым эпизодом психоза  с устойчивым эффектом до 2 лет. Это можно объяснить пагубным влиянием повторяющихся психотических эпизодов на когнитивные функции. В то время как блокада рецепторов дофамина может отрицательно влиять на настроение и когнитивные функции, эффект рецидива психоза на обе эти области может быть еще более существенным, что приводит к относительно большему улучшению при продолжении лечения нейролептиками. Однако дополнительное исследование к Wunderink et al.  исследование показало, что снижение дозы/прекращение лечения было связано с более выраженным улучшением когнитивных функций у пациентов с первым эпизодом психоза  через 5 месяцев после достижения ремиссии по сравнению с теми, кто продолжал принимать антипсихотики второго поколения

Что понимается под термином "нейролептическая энцефалопатия"? 

  В контексте восстановления состояния здоровья пациента с хроническим психозом необходимо оценить влияние продолжения ((или прекращения) приема нейролептиков , в частности, на эмоциональное и когнитивное функционирование. Блокада рецепторов дофамина D 2 , основной мишени нейролептиков  может вызывать неблагоприятные переживания или "нейролептическую энцефалопатию" ( проявляющуюся тревогой, астенией, раздражительностью и др.) , включая различные неприятные субъективные изменения в возбуждении, настроении, мышлении и мотивации. Приблизительно 50 % мужчин и до 70 % женщин сообщают о затруднениях с концентрацией внимания или усталости при приеме нейролептиков.

От чего зависит выраженность психоневрологических побочных эффектов нейролептиков?

Тяжесть этих психических побочных эффектов зависит от индивидуальной изменчивости чувствительности и доли тех D 2 рецепторы заблокированы. Лица с более низкой исходной функцией системы дофамина подвергаются повышенному риску возникновения дисфории во время лечения блокаторами D2 рецепторов. Что касается дозировки нейролептиков, то большинство психических побочных эффектов возникает при заполнении D2- рецепторов выше 65-70%. Помимо дисфории, блокада рецептров дофамина может снижать функционирование, оказывая негативное влияние на когнитивные функции. Дофамин играет важную роль в обучении и мотивации, поскольку он обеспечивает ассоциативное обучение, особенно, в отношении негативных стимулов. 

Почему прием нейролептиков ухудшает функцию когнитивной сферы и мотивацию пациентов? 

 Блокада этой системы снижает когнитивную способность к обучению новым ассоциациям, что может мешать учебе или работе. Блокада мезолимбической системы вознаграждения также снижает мотивацию и драйв, что может препятствовать профессиональному и социальному успеху. 

Какие побочные эффекты заставляют больных отказываться от приема нейролептиков? 

    В общей сложности 74% пациентов выразили озабоченность по поводу побочных эффектов нейролептиков и/или их фактического и потенциального влияния на свое  здоровье. Наиболее часто упоминаемые специфические побочные эффекты включали седативные эффекты, увеличение веса и неврологические эффекты (такие как дрожь, подергивания, скованность, неусидчивость.). Также упоминались нарушения общего функционирования, когнитивных и эмоциональных способностей и сексуального функционирования. Некоторые респонденты считали, что им больше не нужны лекарства, а другим просто не нравилась идея длительного приема лекарств.  

Смена нейролептика   

Показания к замене одного антипсихотика на другой 

В каких случаях необходима замена одного антипсихотика на другой?  

Прекращение лечения нейролептиками возможно и целесообразно в ряде клинических случаев. Иными словами, существует ряд ситуаций, в которых рассматривается переход с одного антипсихотика на другой. Так, например, когда у пациентов не удается купировать психоз или им требуется длительное лечение на фоне риска возникновения серьезных побочных эффектов

Механизмы действия антипсихотика

Какие особенности антипсихотиков следует учитывать при переходе с одного препарата на другой? 

При смене одного антипсихотика на другой следует обязательно учитывать сравнительную эффективность антипсихотиков ( мощность общепсихотического эффекта и селективность по отношению к определенным симптомам психоза). Выбор нового препарата будет частично определяться причинами перехода, но также необходимо принимать во внимание вероятную эффективность, побочные эффекты, режим дозирования и предпочтения пациента или лица, осуществляющего уход.  Когда необходимо переключиться с одного нейролептика на другой во время лечения психозов, психиатру необходимо иметь представление об особенностях  фармакологической кинетики и динамики препаратов, чтобы спланировать и тщательно контролировать смену режима. Обычно это подразумевает одновременный прием обоих препаратов. Прекращение приема и смены нейролептиков может привести к серьезным последствиям, особенно к рецидиву психоза, который может повлечь за собой серьезные риски и ухудшить долгосрочный прогноз. Синдромы отмены, связанные с влиянием на рецепторы ацетилхолина и дофамина требуют особого внимания. 

Особенности течения психоза как причина смены антипсихотика

Какие особенности течения психоза следует учитывать при переходе с одного антипсихотика на другой? 

Смена нейролептика рекомендуется тогда, когда имеет место неадекватный ( слабый) клинический ответ на острые симптомы психоза, несмотря на оптимизацию дозы и адекватную продолжительность лечения. Смена нейролептика возможна, если отмечается плохой контроль хронических симптомов психоза и сохраняются функциональные нарушения во время поддерживающей терапии, если недавно был рецидив, несмотря на адекватное профилактическое или поддерживающее лечение ремиссии психоза. Сохранение определенных симптомов психоза (например, негативных симптомов и когнитивной дисфункции), несмотря на адекватные дозы лечение одного антипсихотика, его меняют на другой, который может лучше купировать симптомы психоза. 

Побочные эффекты антипсихотиков как причина их смены 

Какие побочные эффекты терапии антипсихотиков являются показанием для его смены? 

Неприемлемые побочные эффекты даже при низких терапевтических дозах до появления клинического ответа у восприимчивых людей (например, экстрапирамидные эффекты у азиатских пациентов), также требуют рассмотрения возможности перехода на антипсихотики с меньшим риском побочного эффекта. Необходимость смены антипсихотика из-за соматических осложнения (например, зипразидон может быть противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях, нейролептики, вызывающие выраженную гиперпролактинемию, противопоказаны при раке груди) — известные причины смены нейролептика; отмена клозапина - не редкость, если в результате лечения этим препаратом возможно наличие таких осложнений, как агранулоцитоз или миокардит.

Какие опасные побочные эффекты возникают при длительной терапии антипсихотиками?

Длительное применение антипсихотиков, особенно, без контроля безопасности и эффективности, может иметь серьезные последствия, включая позднюю дискинезию, увеличение веса, метаболический синдром, диабет и сердечно-сосудистые осложнения.

Плохая приверженность лечению как причины перехода на пролонгированную форму антипсихотика

Когда стоит переходить на пролонгированную форму антипсихотика? 

Плохая приверженность к лечению — показание для  перехода с перорального нейролептика на инъекционную форму депо длительного действия.

Можно ли переводить пациента с одного пролонгированного антипсихотика на другой? 

При переходе с перорального антипсихотика на депо, депо на депо или депо на пероральный, необходимо соблюдать особые инструкции и уситывать индивидуальные особенности пациента. 

Правила перехода с одного антипсихотика на другой

Почему при лечении психоза не стоит торопиться со сменой одного антипсихотика на другой? 

Переключение с одного антипсихотика на другой — не обязательно панацея. Во время переключения может произойти обострение болезни и появиться новые побочные эффекты. Когда переключение осуществляется из-за неадекватной реакции, важно убедиться, что доза первого антипсихотика была оптимизирована, пациент получал лечение в течение адекватного периода времени и что он соблюдает режим и выдерживает курс лечения.

Какая тактика оптимальна при смене одного антипсихотика на другой? 

 Перед переключением рекомендуется всегда несколько консультаций психиатра, особенно в сложных клинических ситуациях или когда необходимо срочное переключение, то может потребоваться пребывание пациента в течении небольшого отрезка времени в стационаре. Для перехода в процессе лечения с одного антипсихотика на другой, надо иметь представление о механизмах действия каждого препарата, результаты объективных и психологических исследований, отслеживать уровень концентрации препаратов в крови в определенные сроки перехода. Так, при переходе с более тяжелого антипсихотика, например, оланзапина, на более легкий - арипипразол, следует иметь ввиду, что конценгтрация в крови последнего препарата стабилизируется лишь после 2-х недель лечения. Во всех случаях переход с одного антипсихотика нга другой стоит делать медленно "методом перекреста", по мере снижения дозы первого антипсихотика постепенно и одновременно увеличивается доза другого.

Какие возможны варианты перекрестного титрования доз антипсихотика?

Имеющиеся в литературе данные указывают на небольшую разницу в риске рецидива при немедленной или постепенной отмене или смене антипсихотиков. Большинство психиатров используют стратегию перекрестного титрования. (уменьшение дозы первого нейролептика при введении второго). 

В каких случаях при перекрестной смене титрования возможно усиление побочных эффектов антипсихотиков?

Более медленный подход к титрованию состоит в том, чтобы продолжать прием первого антипсихотика в течение определенного периода в его обычной дозе, постепенно увеличивая терапевтическую дозу второго антипсихотика. Затем можно постепенно уменьшить и отменить прием первого антипсихотика. При таком подходе риск рецидива сводится к минимуму, но при этом могут возникнуть дополнительные побочные эффекты. 

Почему недопустимы во время смены антипсихотиков оставлять пациентов даже на короткое время без этих препаратов совсем? 

В отличие от смены антидепрессантов, период без лекарств между отменой первого антипсихотика и началом второго не рекомендуется из-за риска рецидива. 

Насколько опасно прямое переключение с арипипразола на брекспипразол? 

Несмотря на то, что можно отменить прием первого препарата и сразу начать прием второго на следующий день, это может привести к симптомам отмены и возможным лекарственным взаимодействиям. Когда первым антипсихотиком является арипипразол, а второй брекспипразол, можно сразу переключиться на них, поскольку оба препарата имеют очень длительный период полу-выведения и не обладают антихолинергическим действием. 

Отмена антипсихотика

Почему большинство психиатров не рекомендует отмену антипсихотиков у пациентов с шизофренией? 

Несколько исследований продемонстрировали преимущества и риски отмены антипсихотиков у пациентов с психозом (Chen E., et.al., 2010). Несколько руководств частично рекомендуют отмену антипсихотиков  у пациентов с первым эпизодом шизофрении , но не уточняют, как и когда это можно сделать безопасно. Большинство психиатров вряд ли порекомендуют прекращение приема этих препаратов во время ремиссии после первого эпизода психоза. Высокий риск рецидива был подтвержден в нескольких исследованиях, в которых изучались краткосрочные результаты после прекращения приема антипсихотиков (Gitlin M, et.al., 2001). Важно выявить пациентов, которые могут безопасно прекратить прием антипсихотиков после достижения ремиссии. Самым сильным прогностическим индиатором  рецидива является несоблюдение режима приема лекарств. Однако рецидив также может быть предсказан определенными психологическими и социальными факторами, включая плохую адаптацию пациента до начала болезни.  

У какого контингента больных можно отменять антипсихотики?

Успешное прекращение приема антипсихотиков прогнозируется при диагнозе, чаще отличном от шизофрении, лучшем социальном и профессиональном функционировании до начала болезни, хорошей социальной поддержке, короткой продолжительности не леченного психоза, отсутствии когнитивных нарушений, благоприятных ( позитивных)  чертах личности, большей устойчивости и отсутствии риска суицида или рискованного поведения. Пациентам с историей рецидива после первого эпизода следует рекомендовать не прекращать приемв течение как минимум 2-3-х лет. 

Какие факторы следует учитывать при отмене антипсихотика?

При прекращении приема нейролептика необходимо тщательно учитывать индивидуальные особенности пациента (персонализированная терапия), включая: уровень сотрудничества с пациентом ( комплайенса),  тяжесть заболевания (выраженность симптоматики и индикаторы прогредиентного течения психоза), побочные эффекты антипсихотика ( метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и др.),  историю болезни, риск рецидива и его последствий, реакцию на лечение ( качества ответа), а также социальную ситуацию пациента ( семья, наличие работы). 

Какие особенности течения психоза необходимо учитывать при отмене антипсихотиков?  

Под контролем психиатра антипсихотики отменяются в следующих случаях: если после первого эпизода психоза, наблюдалась качественная ремиссия в течение года (до 40% пациентов, переживших один эпизод психоза, могут оставаться здоровыми даже после прекращения приема антипсихотиков или, по крайней мере, нуждаться в только низких дозах), при биполярном расстройстве настроения, когда антипсихотики больше не нужны, особенно, если уместна терапия одним литием. Если имело место два эпизода психоза, то некторые психиатры рекомендуют прием нейролептика не менее 2-3 лет. Нейролептики также можно отменять под контролем врача, если имело место полное выздоровление после психоза, вызванного наркотиками, а клиническая оценка показывает, что в лечении нейролептиками больше нет необходимости (например, прекращено употребление наркотиков). Многие психиатры считают, что если было несколько эпизодов психоза или выздоровление было неполным, то рекомендуется постоянное лечение антипсихотиками, поскольку при прекращении приема препарата высока вероятность обострения или рецидива психоза. 

Почему нельзя резко и самостоятельно прекращать прием антипсихотиков? 

Прием нейролептиков следует прекращать очень медленно под тщательным наблюдением врача. Резкое прекращение лечения может привести к психозу, который может быть более тяжелым, чем до начала лечения нейролептиков.  Повторные эпизоды психоза ухудшают долгосрочный прогноз. Поскольку риск рецидива после второго эпизода высок, большинство врачей рекомендуют долгосрочное лечение.  Резкое прекращение приема нейролептиков у пациентов с шизофренией связано с более ранними и часто более тяжелыми рецидивами (эпизодами) заболевания, чем при постепенном прекращении лечения. При этом может наступить синдром отмены нейролептиков.

Могут ли при отмене нейролептиков появиться неврологические побочные эффекты? 

 Нейролептики могут вызывать различные аномальные двигательные синдромы, но внезапное их прекращение также проявляется парадоксальным развитием подобных двигательных синдромов, такими как дискинезии отмены, симптомы паркинсонизма, дистонии и даже нейролептический злокачественный синдром. 

Какие механизмы возникновения двигательных расстройств при отмене нейролептиков? 

 Дофамин-высвобождающие и агонисты рецепторов дофамина используются для лечения некоторых моторных синдромов ( двигательных расстройств) , вызванных нейролептиками, но их внезапное прекращение также может быть связано с  синдромами лишения .   

Почему нельзя резко отменять нейролептики и противосудорожные препараты, назначеннные для лечения биполярного аффективного расстройства?  

Когда нейролептики, литий или некоторые противосудорожные препараты используются для лечения биполярного расстройства, быстрое и резкое  прекращение их приема , скорее всего, приведет к большей нестабильности настроения и рецидиву маниакального состояния. При необходимости эти препараты должны постепенно отменяться,  чтобы минимизировать все виды неблагоприятных эффектов прекращения приема антипсихотиков. Пациенты должны быть осведомлены о возможных неблагоприятных последствиях внезапного ( резкого ) прекращения приема психотропных лекарств.

Когда антипсихотики можно отменять спокойно? 

Антпсихотики можно отменять спокойно, если они (например, кветиапин в низких дозах) использовались при тревоге или нарушении сна, и продолжающееся лечение не требуется или нежелательно. Аналогично отменять антипсихотики можно после купирования симптомов психозы  при деменции, но они больше не нужны из-за правильной коррекции поведения  или позитивного воздействия окружающей больного среды. Кроме того, нейролептики стоит отменять, если они назначались по показаниям, не предусмотренным инструкциями или оказались неэффективными при лечении психического расстройства. 

Схемы отмены антипсихотиков

Какие шкалы позволяют оценить безопасность отмены антипсихотика?

Перед отменой антипсихотиков пациенты должны достичь симптоматического (оценка ≤2 по P1–3, N1, N4, N6, G5 и G9 PANSS) и функционального восстановления в течение 6–12 месяцев до прекращения приема антипсихотиков. 

Как выглядит стандартный протокол отмены антипсихотиков?

Сегодня, вероятно, можно рекомендовать  постепенное снижение/отмену антипсихотиков в течение одного года у пациентов, находящихся в длительной, стойкой и качественной ремисии, при наличие психологической и социально-трудовой адаптации, позитивных отношений в семье и наличия хороших навыков самостоятельной жизни. Дозу следует снижать на 25% от первоначальной дозы каждый месяц в течение 3 месяцев и поддерживать прием препарата в течение 3 месяцев, с последующим снижением дозы антипсихотиков до отмены в течение 3 месяцев. Последняя доза антипсихотиков перед отменой должна составлять 25% от первоначальной дозы. Если начальная доза была ниже минимальной эффективной дозы, первый шаг должен быть пропущен (Leucht S,et.al., 2014). 

Можно ли резко отменять один из антипсихотиков при лечении несколькими препаратами этой группы лекарств? 

 Если пациенты получают несколько антипсихотиков, отмена одного или нескольких из них начинается с постепенным снижением дозы (Suzuki T., et.al., 2003).

Влияет ли снижение дозы антипсихотика на его побочные эффекты? 

Насколько можно снизить дозу одного из антипсихотиков априори, неясно, поскольку исследования уровней этих психотропных препаратов в плазме показывают индивидуальную изменчивость из-за таких факторов, как индукция ферментов печени и особенности фармакологического генома. Это может объяснить, почему некоторым пациентам требуются гораздо более высокие дозы антипсихотиков, чем другим пациентам (Hiemke C., et.al. 2018). Снижение дозы антипсихотиков , по -видимому, не влияет на кардиологические, эндокринологические, гематологические или другие побочные эффекты этих препаратов, однако, способствует  небольшому снижению экстрапирамидных симптомов, измеренных с помощью шкал.

Как быстро можно снижать дозу антипсихотика? 

Остается неясным, как быстро можно снижать дозу антипсихотиков больных шизофренией (Takeuchi H., et.al., 2012). Результаты исследований показывают, что снижение дозы антипсихотика по сравнению с продолжением лечения в той же дозе имеет эффект с точки зрения большего количества больных срецидивами психоза, преждевременного выхода из исследования из-за нежелательных эффектов и выхода из исследования по любой причине. Эти эффекты не компенсируются улучшением качества жизни или функционирования, поскольку не было обнаружено никакой разницы между группами больных по этим результатам. 

  Процесс снижения дозы следует рассматривать как совместный поиск врача и пациента новой минимальной эффективной дозы. Процесс может быть индивидуализирован путем наблюдения за пациентами в течение 3-6 месяцев после начального снижения на 5-10 процентных пунктов блокады D2- рецепторов и оценки ответа для определения приемлемой скорости снижения после этого шага. Как отмечалось недавно, возможно усиление симптомов после снижения дозы,  но можно ожидать, что эти симптомы исчезнут со временем по мере устранения лежащих в их основе адаптаций (хотя это может занять недели или даже месяцы); в этот период может потребоваться повышенная психосоциальная поддержка, если риски рецидива управляемы. Примером схемы снижения дозы галоперидола, принимая во внимание простоту введения и занятость D2 , может быть снижение дозы с 4 до 3, до 2, до 1,5, до 1, до 0,75, до 0,5, до 0,375, до 0,25, до 0,125, до 0,06, до 0 мг, с расщеплением таблеток и жидкими составами, необходимыми для более низких доз. Размер редукций дозы может быть уменьшен или время между редукциями увеличено, если у пациентов наблюдается значительное усиление симптомов. Удержание дозы в течение длительного периода или повышение до ранее переносимой дозы может быть целесообразным, если у пациента наблюдаются серьезные симптомы; некоторые могут впоследствии переносить более медленное или более постепенное снижение. 

  Одним из основных препятствий на пути предлагаемого фармакологически обоснованного снижения дозы является достижение доз, промежуточных между общедоступными лекарственными формами таблеток и очень малыми дозами, предлагаемыми в конце постепенного снижения: могут быть полезны резаки для таблеток, некоторые нейролептики доступны в жидких формах, и полоски», разработанные в Голландии, являются еще одним вариантом, обеспечивающим небольшие составы таблеток, которые можно комбинировать для обеспечения широкого спектра доз для постепенного снижения дозы. 

Депо - препараты 

В чем преимущества отмены антипсихотиков пролонгированного действия? 

   Депо-препараты представляют собой полезный вариант снижения дозы, поскольку их увеличенный период полураспада представляет собой форму «встроенного» снижения дозы. Например, 3-месячному депо палиперидона требуется 52 недели для достижения стабильного состояния, и его можно снижать в течение 3 лет за счет ежегодного снижения дозы, эквивалентного примерно 30% оккупации D 2 (эквивалентно снижению на 10 процентных пунктов оккупации D 2 каждые 4 месяца), при этом время, необходимое для достижения устойчивого состояния, обеспечивает время для нейронной адаптации. Для окончательного дозирования потребуются очень малые дозы депо (например, 90 мг, что эквивалентно 30% занятости D 2 ). Для препаратов с коротким периодом полу-выведения или «быстрого действия», таких как клозапин или кветиапин с репутацией более быстрого начала психоза после отмены, может потребоваться большая осторожность и может быть необходимо снижение дозы на 2,5–5 процентных пунктов D 2 (или холинергических или гистаминергических) оккупации каждые 6–12 недель, в зависимости от индивидуальных ответов. 

Почему при лечении пролонгированными классическими нейролептиками следует стремиться к минимальным дозам этих препаратов? 

  В этом контексте примечательно, что несколько исследований показали, что низкие дозы лекарств эффективны для поддерживающей терапии пациентов с хроническим психозом. Например, очень низкие дозы депо-антипсихотика (2,5–10 мг флуфеназина деканоата каждые 2 недели) были так же эффективны для предотвращения рецидива, как и стандартные рекомендуемые дозы, в 5–10 раз превышающие эту дозу  ; в другом исследовании галоперидол в дозе 1 мг или менее был эффективен для уменьшения симптомов

Отмена клозапина

Какие особенности отмены клозапина или его смены на другой антипсихотик?

Когда пациента переводят с клозапина на другой антипсихотик, могут возникать возвратные психозы и другие серьезные эффекты отмены, независимо от того, на какой препарат клозапин заменяется. Прекращение приема клозапина должно производиться под наблюдением психиатра. Дозу следует постепенно снижать, а не прекращать внезапно. Однако, иногда это может быть неизбежно, если, например, мы наблюдаем  агранулоцитоз. 

Отмена арипипразола

Возможно ли появления дискинезии после отмены арипипразола? 

Лечение атипичными антипсихотиками все же несет риска развития дискинезий, как и терапия классическими нейролептиками. Известны случаи развития скрытой дискинезии, которая проявляется вскоре после прекращения приема арипипразола.

Почему пациенты, принимающие арипипразол реже отказываются от его приема?

Имеются недавние доказательства того, что такие препараты, как арипипразол, являющиеся частичными агонистами рецептора D2 , с меньшей вероятностью вызывают дофаминергическую гиперчувствительность (о чем свидетельствует очень низкая частота поздней дисинезии) и, следовательно, могут с меньшей вероятностью вызывать рецидив при прекращении приема, поскольку подтверждается данными о животных, но это еще не изучалось в клинических исследованиях.

Отмена препаратов пролонгированного действия

Как отменять палиперидон пальминат и арипипразол мантенья? 

В случае инъекционных антипсихотиков длительного действия следует попробовать самую низкую дозу (25 мг для палиперидона пальмитата) с регулярными или длительными интервалами между инъекциями. При ежемесячных инъекциях арипипразола пациентов следует перевести на пероральные антипсихотики, учитывая, что самая низкая доза арипипразола один раз в месяц (300 мг) сопоставима с пероральной дозой 15 мг. Арипипразол, частичный агонист дофамина, может рассматриваться как последний шаг и безопасный антипсихотик с точки зрения минимизации психоза сверхчувствительности к дофамину. При использовании этой сверхнизкой или минимально возможной дозы восстановленное состояние должно поддерживаться в течение как минимум 3–6 месяцев до отмены. Снижение дозы следует замедлить или прекратить в случае ранних признаков рецидива. После стабилизации симптомов рецидива, если пациент соответствует критериям полного выздоровления, можно использовать гораздо более медленную скорость снижения дозы для постепенного снижения дозы антипсихотиков. Если снижение дозы не удается, следует сохранить ранее использовавшуюся дозу, которая будет самой низкой и эффективной. Психо-социальные мероприятия, направленные на повышение самостоятельной эффективности, управления болезнью, а также социального и профессионального функционирования, должны быть реализованы в процессе отмены антипсихотиков. Семейно-ориентированные психологические и социальные мероприятия, направленные на обучение и расширение прав и возможностей лиц, осуществляющих уход, в профилактике рецидивов, должны быть реализованы. Ведение случаев и постоянная поддержка и мониторинг должны продолжаться в течение как минимум 2 -х лет после отмены антипсихотиков. 

Как отменяют психотропные препараты в нашей клинике? 

  В нашей клинике мы отменяем психотропные препараты по специальной схеме , тщательно контролируя состояние пациентов по объективным показателям ( концентрация препарата и его активного метаболита в крови пациента, биологические маркеры течения психических расстройств ), контролируя безопасность отмены нейролептиков и антидепрессантов. В большинстве случаев, когда мы отменяем препараты , то обычнго назначем медикаменты как бы , страхующие пациента от симптомов отмены ( коррекция состояния вегетативной нервной системы) и возникновения рецидива ( обострения ) психоза или аффективных синдромов, а также используя широкий спектр не медикаментозных методов лечения ( инструментальная психотерапия, физиотерапия, методы нетрадиционной медицины), тем самым минимизируя риск возникновения сиптомов отмены .

Синдром отмены

Возможно ли появление симптомов синдрома отмены после прекращения приема антипсихотиков и антидепрессантов? 

 В зависимости от фармакологического действия нейролептика может возникать несколько синдромов отмены. Обычно такие симптомы продолжаются 1-2 недели после отмены антипсихотика или антидепрессанта. 

Какие механизмы синдрома отмены нейролептиков и антидепрессантов? 

Иногда, даже если причина симптомов отмены несколько отличается, результат отмены психотропных препаратов разного класса может быть поразительно однотипен, например, проявляясь синдромом дисфункции вегетативной нервной системы, аутоиммунным синдромом. Безопасный вывод из полипрагмазии может быть сведен постепенно, начиная с ограничения  приема нескольких нейролептиков. 

Что необходимо делать для того, чтобы исключить симптомы отмены нейролептиков и антидепрессантов? 

Некоторые авторы полагеют, что всегда необходима очень постепенное уменьшение дозы нейроплетика, что представляет по сути единственный способ уменьшить степень риска и выраженность симптомов отмены. Чтобы пациенту чувствовать себя в безопасности, следует стремиться к постепенной отмене, напоминающей форму  конуса с первоначальным сокращением дозы до 10% от дозировки в течение 3—4 недель (под контролем концентрации препарата и его метаболита в крови).

Какая траектория развития симптомов отмены психотропных препаратов? 

По мнению некоторых психиатров, при продолжительном абстинентном синдроме симптомы отмены психотропных препаратов проявляются волнообразно  чередуясь со светлыми «окнами», когда пациент чувствует себя более менее нормальными. Постепенно «окна» увеличиваются по частоте и длине. Восстановление зависит от конкретного человека и его психического расстройства и может занять месяцы. 

Отмена нейролептиков

Почему исследования , посвященные отмены нейролептиков сравнительно редко описаны в специальной литературе?

   Несмотря на то, что  литература полна исследований, посвященных эффектам отмены табака, кофеина, стимуляторов и запрещенных наркотиков, проводится сравнительно меньшее количество исследований, в которых изучаются симптомы отмены нейролептиков. Прекращение приема  транквилизаторов  имеет большую исследовательскую базу, чем большинство классов психотропных лекарств , например, прекращение приема антидепрессантов из группы  селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, не говоря уже о нейролептиках , изучалось  гораздо реже. 

Какие симптомы отмены возникают после прекращения введения антипсихотиков пролонгированного действия? 

Некоторые нейролептики (особенно инъекции депо) имеют длительный период полу-выведения и вряд ли будут связаны со значительными симптомами отмены. 

Почему на фоне отмены холиноблокаторов при постоянной дозе некоторых антипсихотиков могут возникать выраженные симптомы отмены и рецидив психоза?  

В зависимости от фармакологии антипсихотика, переключение с одного нейролептика на другой может привести к синдромам отмены, особенно к отмене холиноблокаторов с такими лекарствами, как кветиапин, клозапин, хлопромазин и оланзапин. Переход с одного нейролептика на другой (например, при поиске препарата с меньшим риском увеличения веса) может привести к потере эффективности, появлению симптомов отмены и рецидиву психоза. 

Что делать , если в период отмены антипсихотиков появляются симптомы рецидива психоза 

Если после отмены антипсихотиков появляются ослабленные в своей выраженности позитивные симптомы, следует проводить интенсивные и частые психологические ( психотерапия индивидуальная, групповая и семейная) и социальные мероприятия. Необходимо оценить выраженность симптомов рецидива и при необходимости принять решение о возобновлении приема антипсихотиков.. Если тяжесть вновь появляющихся позитивных симптомов незначительна и не вызывает риска возникновения психоза, стоит рассмотреть возможность использования других препаратов, таких как нормотимики или антидепрессанты, на проятяжении определенного отрезка времени, например, в течение недели. Однако если симптомы не исчезают или усиливаются в своей выраженности, решение о возобновлении приема нейролептиков следует принять незамедлительно в идеале в процессе совместного с пациентом принятия решений.

Отмена антидепрессантов

Какие особенности симптомов отмены антидепрессантов разных классов?

 Различные отчеты и контролируемые исследования показывают, что у некоторых пациентов, прерывающих лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного поглощения серотонина и норадреналина, развиваются симптомы, которые нельзя отнести к восстановлению основного состояния больных ( эутимия) . Эти симптомы варьируют и зависят от состояния пациента, в большей степени а не от психотропных препаратов, но чаще встречаются при сочетании нескольких лекарственных средств. 

Отмена какого антидепрессанта всегда сопровождается выраженными симптомами синдрома отмены? 

  Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина  вовлечены в реакции или синдром  отмены, причем пароксетин чаще всего упоминался в отчетах в этом контексте . Реакции лишения чаще всего характеризовались головокружением, усталостью / слабостью, тошнотой, головной болью, миалгией и парестезией. 

Насколько зависит выраженность симптомов отмены от длительности приема антидепрессантов из группы изибирательных блокаторов обратного захвата серотонина или величин ыих дозы? 

Возникновение симптомов отмены , по-видимому, не связано с дозой или продолжительностью лечения. Симптомы обычно появляются через 1-4 дня после прекращения приема препарата и сохраняются до 25 дней. 

Какой минимальный переиод отмены антидепрессантов? 

Таким образом, все  селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут вызывать симптомы отмены, и если резко прекратить их прием они усиливаются , поэтому данные антидепрессанты  должны отменяться постепенно  в течение 1-2 недель, чтобы свести к минимуму вероятность неблагоприятных симптомов. Некоторым пациентам может потребоваться более продолжительный период постепенной отмены антидепрессантов. В последние годы некоторые из американских психиатров  призывают FDA требовать от фармацевтических компаний более тщательного анализа профиля прекращения употребления психотропных препаратов , чтобы общественность и исследователи могли получить более четкую картину феномена отмены.

Лечение синдрома отмены психотропных препаратов

Могут ли симптомы синдрома отмены психотропных препаратов пройти без всякого лечения? 

 Нет конкретного лечения синдрома лишения , кроме повторного введения препарата или замены другим по механизму своего действия препаратом. Синдром лишения обычно разрешается в течение нескольких дней или реже недель, даже если он не лечится. Текущая практика состоит в том, чтобы постепенно выводить психотропные препараты , например, такие как пароксетин и венлафаксин, но даже при очень медленном снижении дозы  некоторые пациенты все равно большинство пациентов  будут некоторые симптомы или не смогут полностью прекратить своего  препарата. Некоторые специалисты , как правило, приверженцы антипсихиатрии , полагают, что отказаться от приема психотропных средств бывает труднее , чем купировать острый рецидив психоза или дать последнему мягко ослабить свою выраженность. Возможно, одним из способов решения проблемы появления симптомов отмены является использование широкого спектра физиотерапевтических методов лечения, специально разработанных для отдельных психических расстройств.

Какая тактика психиатра оптимально при слишком выраженных симптомов отмены нейролептиков и антидепрессантов? 

Повторное введение лекарственного средства (при уменьшенной дозировке) довольно скоро после прекращения приема может уменьшить или устранить симптомы отмены. Пожалуйста, не пытайтесь прекратить прием  психотропных препаратов без совета со своим врачом и без совместного с ним предварительного и тщательного изучения рисков отмены.

Какое значение имеют психотерапия и физиотерапия для профилактики и лечения симптомов отмены, возникающих при прекращении приема психотропных препаратов? 

Не принимать лекарства часто просто не вариант - по крайней мере до тех пор, пока симптомы не будут ослаблены в своей выраженности  (что часто может занять месяцы или даже годы). Психотерапия и физиотерапия также часто помогают не только с первичными симптомами психического заболевания, но также и в качестве механизма преодоления симптомов лишения при прекращении приема  лекарств. Итак, возможность  прекращения приема лекарств , использующихся при лечении психических расстройств , может быть трудной и болезненной. Очень медленный график титрования - возможно, в течении нескольких месяцев  - иногда может помочь, но его  не всегда бывает достаточно. В некоторых случаях специалист ( врач - психиатр ) , который специализируется  на помощи людям в с ниндромом отмены нейролептиков, может оказаться полезным для пациента.

Лечение депрессии антипсихотиками

Можно ли использовать антипсихотики как дополнение к антидепрессантам при лечении депрессии? 

Ряд психиатров считает, что нейролептики можно использовать при тяжелой большой депрессии, в качестве адъювантной терапии когда необходимо быстрое облегчение ажитации, бессонницы и предовращение опасности суицида  в ожидании действия антидепрессантов. Некотореы психиатры рекомендуют назначать антипсихотики для улучшения сна, что с моей точки зрения,  представляется неправильным из-за серьезных побочных эффектов этих препаратов. 

Отмена антипсихотика, использованного для лечения психоза, вызванного депрессией 

Как отменять антипсихотики после купирования психоза , вызванного тяжелой депрессией? 

Пациенты, которые пережили психоз, обусловленный тяжелой депрессии и отреагировали на комбинацию антидепрессантов и нейролептиков с электро-судорожной терапией или без нее, часто могут продолжать лечение только антидепрессантами. Нет четких рекомендаций относительно того, когда можно отменить антипсихотики у таких пациентов. Однако после того, как пациент выздоровел в течение некоторого времени, часто можно постепенно снижать дозу, продолжая контролировать психическое состояние пациента (особенно, если изначально присутствовали серьезные факторы риска, такие как склонность к суициду)

Лечение нейролептиками пациенртов с интеллектулаьной недостаточностью

Проблемное поведение больных с умственной осталостью 

Насколько необходимо лечить больных с интеллектуально йнедостаточностью нейролептиками? 

    Практически сразу  после открытия нейролептиков (АP) в 1950-х годах их стали назначать людям с умственной отсталостью (ID). В настоящее время использование AP все еще высоко среди людей с ID. В зависимости от  исследуемой популяции от 14 до 45% людей с ID используют AP.  Однако, только 22,5% людей с умственной отсталостью имеют зарегистрированные признаки, такие как психотическое расстройство или психотические симптомы. К сожалению, большинству людей с умственной отсталостью  нейролептики  назначают не по прямым показаниям, а в основном из-за проблемного , например, агрессивного поведения и в течение длительного времени. Распространенность проблемного поведения у людей с ID составляет от 12 до 60%. Наиболее распространенными проявлениями вызывающего поведения являются агрессия, деструктивное поведение и аутоагрессии. Другими проявлениями являются крик, сексуальное проблемное поведение и пикацизм (расстройство пищевого поведения с постоянным употреблением не пищевых веществ).  Распространенность проблемного поведения увеличивается с тяжестью ID и выше у людей с аутизмом или коммуникативными и/или социальными проблемами.  Вызывающее поведение также может быть связано с физическими проблемами, такими как боль, проблемы со зрением, проблемы со сном и недержание мочи. 

Расстройства тревожного и депрессивного спектра у больных с умственной отсталостью 

Какие психические расстройства часто встречаются у пациентов с интеллектуальной недостаточностью? 

  Психические расстройства, такие как депрессия или тревожное расстройство, часто встречаются у людей с  умственной отсталостью , но их трудно распознать .  В частности, у людей с умеренным, тяжелым или глубоким нарушением умственных способностей , психические расстройства могут проявляться более диффузными проявлениями симптомов. Это может привести к затенению диагноза, поскольку симптомы психических расстройств ложно приписываются самой интеллектуальной недостаточности. 

Ограничение лечения нейролептиками больных с умственной отсталостью 

Несколько необходимо принимать нейролептики пациентам с умственной отсталостью? 

    Некоторые исследователи  (2004) в своем обзоре пришли к выводу, что в контролируемых исследованиях нет доказательств того, что полезны полезна или вредны для пациентов с интеллектуальной недостаточностью  и вызывающим поведением. Другие авторы (2008) продемонстрировали, что после 4 недель приема рисперидона, галоперидола или плацебо агрессия снизилась у людей с интеллектуальной недостаточности, при этом в группе плацебо наблюдалось наибольшее улучшение. Возможными причинами такого снижения агрессии были эффект плацебо, психологический эффект внешнего вмешательства и/или спонтанное улучшение их поведения. 

Есть ли смысл назначать нейролептики пациентам с умественной отсталостью для нормализаци сна? 

    Одним из возможных положительных эффектов нейролептиков  является уменьшение нарушений сна, которые часто встречаются у людей с интеллектуальной недостаточностью.  Таким образом, нестандартные для антипсихотиков  мишени ( проблемное поведение. нарушения сна , агрессия)  на самом деле нельзя обоснованным методом лечения таких больных. Несмотря на отсутствие доказательств эффективности нейролептиков  в снижении проблемного поведения, эти препараты  часто назначают на длительный период людям с интеллектуальной недостаточностью. Для иллюстрации, 78% участников исследования De Kuijper et al. (2010) использовали нейролептики  более 10 лет . 

Побочные эффекты нейролептиков при олигофрении

Как часто при интеллектуальной недостаточности встречаются побочные эффекты от терапии нейролептиками?

 Побочные эффекты, такие как диабет, метаболический синдром, экстрапирамидные побочные эффекты, снижение порога судорог, эмоциональное притупление и повышение уровня пролактина, распространены и  значимы. Возникновение побочных эффектов особенно важно, потому что это уязвимая группа населения со многими сопутствующими заболеваниями. Следует иметь ввиду, что побочные эффекты, по крайней мере, частично обратимы после отмены нейролептиков. С другой стороны экстрапирамидные побочные эффекты встречаются часто могут при интеллектуальной недостаточности, но и также могут быть пропущены или недооценены лечащим врачом. Сопутствующие заболевания, такие как спазмы, гипертонус, тики или повторяющееся стереотипное поведение, затрудняют различие между этими сопутствующими заболеваниями и экстрапирамидными побочными эффектами, связанными с применением нейролептиков. 

Отмена нейролептиков при умственной отсталости

Почему не всепгда удатеся отменить нейролептики у пациентов с умственной отсталостью? 

   Несмотря на опасения по поводу побочных эффектов и сомнительной эффективности, успешная отмена нейролептиков при интеллектуальной недостаточности не является самоочевидной. В систематическом обзоре было обнаружено, что полная отмена антипсихотикок не по прямому назначению была достигнута у 4–74% людей с интеллектуальной недостаточности и вызывающим поведением, а доля безуспешных попыток снизить или отменить антипсихотиков составила от 0 до 96%.  Влияние абстиненции от нейролептиков на вызывающее поведение неясно. Исследователи обнаружили, что средние оценки ABC (контрольный список отклоняющегося от нормы поведения) значительно улучшились у тех, кто достиг полной абстиненции, но исходные оценки ABC были значительно ниже у людей, которые достигли полной абстиненции, по сравнению с теми, кто не достиг полной абстиненции. 

Отношение родственников больных с олигофренией к отмене нейролептиков? 

Почему родственники больных с интеллектуальной недостаточностью опасаются отмены нейролептиков? 

  Субъективные ожидания и интерпретации  симптомов нарушенного поведения лицами, осуществляющими уход, человеком с  интеллектуальной недостаточностью  и его семьей оказывают влияние. На их восприятие может влиять страх ухудшения поведения после отмены этих лекарств.  Было высказано предположение, что успех отмены зависит, по крайней мере частично, от персонала и характеристик окружающей среды. Нельзя исключать, что некоторые люди с ID и без зарегистрированных показаний к AP могут получить пользу от лечения AP. АP может быть эффективна при ранее не диагностированных психических заболеваниях, при которых показана АP. Возможно, из-за отсутствия (адекватных) диагностических процедур и инструментов . При отмене AP после длительного лечения могут возникать симптомы отмены, такие как ажитация, мания, неусидчивость, оральные дискинезии, тревога и проблемы со сном . Эти симптомы могут быть ошибочно истолкованы как рецидив исходно вызывающего поведения, что приводит к необходимости возобновления лечения нейролептиками. 

Литература 

Chen EY, Hui CL, Lam MM, et.al. Maintenance treatment with quetiapine versus discontinuation after one year of treatment in patients with remitted first episode psychosis: randomized controlled trial. BMJ. (2010) 341.c4024.

Gitlin M, Nuechterlein K, Subotnik KL, Ventura J, Mintz J, Fogelson DL, Bartzokis G, Aravagiri M. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry. (2001)158:1835–1842.

Leucht S, Samara M, Heres S, Patel MX, Woods SW, Davis JM (2014) Dose equivalents for second-generation antipsychotics: the minimum effective dose method. Schizophr Bull. 40:314–326

Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, Conca A, Deckert J, Domschke K, et al. Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: update 2017. Pharmacopsychiatry 2018;51(1-02):9-62

Suzuki T, Uchida H, Tanaka KF, Tomita M, Tsunoda K, Nomura K, et al. Reducing the dose of antipsychotic medications for those who had been treated with high-dose antipsychotic polypharmacy: an open study of dose reduction for chronic schizophrenia. International Clinical Psychopharmacology 2003;18(6):323-9

Takeuchi H, Suzuki T, Uchida H, Watanabe K, Mimura M. Antipsychotic treatment for schizophrenia in the maintenance phase: a systematic review of the guidelines and algorithms. Schizophrenia Research 2012;134:219-25