Смерть психиатрии?

Чем обусловлена гибель психиатрии, как специальности? Почему сегодня психиатрия остается востребованной? Какие перспективы ожидают психиатрию? Какой уровень смертности больных с депрессией и шизофренией без лечения психотропными препаратами? 

Для пациента и его родственников

  Психические заболевания распространены, сложны и объодятся слишком дорого. Например,  депрессия является основной причиной инвалидности во всем мире, от которой страдают более 264 миллионов человек. Ежегодно в результате самоубийства умирает почти 800 000 человек. Несмотря на это, многие больные не могут получить доступ к квалифицированному лечению у психиатра, в том числе до 85% в странах с низким и средним уровнем дохода (Gautham M, et.al., 2020). Это трагедия, потому что в психиатрии есть действенные методы лечения, в частности, антидепрессанты убедительно эффективнее плацебо для взрослых с большим (рекуррентным) депрессивным расстройством. Несмотря на то, что мужчины с шизофренией умирают на 15 лет раньше, а женщины на 12 лет раньше, чем население в целом, отсутствие лечения антипсихотиками связано с еще более высокой смертностью  (Crump C, et.al., 2013). Однко, в психиатрии полно парадоксов. В частности, психиатры имею в своем арсенале методы лечения, которые работают, но часто нет четкого понимания, почему? Это связано с тем, что биологическая основа большинства психических заболеваний остается неясной. Возможно, если бы они были лучше описаны, возможно бы было разработать более эффективные методы лечения психических расстройств? Еще один парадокс - психиатрия не сможет воспользоваться преимуществами нейробиологии, потому что, как только биологическая основа психического заболевания определена, она обычно больше не считается основной частью психиатрии, а переходит в область неврологии. Взгляд на психические расстройства , как на болезни души, несвязанные с органическим пораженим мозга отдает мистикой или соответствует воззрениям служителей церкви. Эпилепсия является хорошим примером. До XIX- века эпилепсия, по сути, рассматривалась в первую очередь как психическое заболевание, котрое объяснялось  естественными и даже сверхъестественными причинами, пока не была выявлена ее ​​неврологическая основа, после чего эпилепсию стали лечить неврологи. В начале XXI был описан анти-NMDA-рецепторный энцефалит, в результате чего у некоторых пациентов с прогрессирующими психиатрическими расстройствами и нарушениями мышления, судорогами, аномальными движениями и различными другими жалобами теперь диагностируется состояние, обусловленное специфическими аутоантителами (Dalmau J, et.al., 2019). Многим пациентам с этим заболеванием  ранее был поставлен диагноз шизоаффективного расстройства, депрессии, мании или других психических расстройств, а проводимое лечение было неэффективно или даже вредно. Теперь таких больных  успешно лечат с помощью иммунотерапии и других методов лечения, в первую очередь специалистами, неимеющими отношения к психиатрии.

    Уже сегодня мы являемся свидетелями сужения круга тех расстройств, которые лечать психиатры, в область неврологии отошли или отходят эпилепсия, задержки психического развития, деменция, невротические расстройства; психологи все чаще работают с расстройствами личности, расстройствами тревожно-депрессивного спекта или расстройствами привычек и влечений. Добиваются позитивных результатов лечения психических расстройств, вызванных заболеваниями эндокринной или иммуной систем организма - эндокринологи и иммунологи; а органические психические расстройства, неплохо лечатся неврологами. У психиатров еще остается психофармакология, но врачи общей практики нередко практикуют назначения транквилизаторов, а те же неврологии используют для лечения вспышек возбеждения и колебаний настроения - противосудорожные препараты, а для терапии панических расстройств - антидепрессанты. Разве , что шизофрения и антипсихотики еще остаются прерогативой психиатров. 

Для врача

   Поскольку биологические основы психических расстройств постепенно раскрываются, они, как правило, перестают быть частью психиатрии (например, эпилепсия, энцефалит, направленный против NMDA-рецепторов). Если этот процесс продолжится, биологическая основа всех «психических заболеваний», основанных на психопатологических симптомах, станет известной, а психиатрия поглощена неврологией и другими дисциплинами. Возможно, это сыграет положительную роль в преодолении стигмы многих психических расстройств, обеспечит лучшее лечение "психопатологических симптомов" при разных заболеваниях, что является, по большому счету, единственной заботой психиатра. Существование психиатрии,  как отдельной специальности не имеет значения, если другие врачи могут выполнять эту работу лучше или , покрайней мере, в сотрудничестве между собой или психологами. С другой стороны, вполне возможно, что психология человека и его психические страдания настолько сложны и изменчивы, что вообще не поддаются полному, детальному нейробиологическому объяснению. Психотропные препараты не менее эффективны, чем их аналоги в общей медицине: антидепрессант более эффективен в уменьшении рецидива депрессии (снижение относительного риска: 58%), чем низкие дозы аспирина при вторичной профилактике серьезных сердечно-сосудистых событий (19%)(Leucht S, et.al., 2012).  Появляется все больше доказательств в пользу и эффективность психотерапии. Совокупный уровень смертности в течение 14 лет наблюдения составляет 46% для людей с шизофренией, не принимающих антипсихотики, 26% для тех, кто принимает любой антипсихотик, и 16% для тех, кто принимает клозапин, после учета возраста, пола, злоупотребления психоактивными веществами и сопутствующих заболеваний. и другие лекарства.

Для исследователя

  Учитывая незначительное влияние современной нейробиологии, например, генетики или визуализации мозга,  на психиатрию на сегодняшний день, исчезновение психиатрии вряд ли произойдет в ближайшее время, если вообще когда-либо произойдет, поскольку , психическая сфера человека - это "солярис". Эпилепсия и анти-NMDA-рецепторный энцефалит - всего лишь два примера состояний, которые переходят из категории преимущественно психиатрии в другие области медицины, часто при этом все равно здесь необходимы консультации с психиатрами. Однако есть примеры состояний, движущихся в другом направлении, поскольку психиатрия все больше вовлекается в лечение таких состояний, как психические расстройства, связанные с умственной отсталостью, и нейропсихиатрические аспекты болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера или лобно-височной деменции. В этих условиях врачи внутренних болезней (педиатры, неврологи, гериатры) могут работать вместе с психиатрами в рамках совместного ухода, поскольку врачам часто не хватает специальной подготовки по лечению психоза или когнитивных нарушений при нейродегенеративных расстройствах. Эти тенденции отражены в развивающейся области «нейропсихиатрии», где переплетаются дисциплины нейробиологии и психиатрии, а также в возникающей тенденции к совместным междисциплинарным клиническим форумам, таким как те, которые уже существуют в отделениях лечения рака и клиниках памяти (в их число могут входить специалисты как в области гериатрической медицины, так и гериатрической психиатрии) (Kelly B., 2022). Маловероятно, что психиатрия в ближайшее время станет ненужной. Между признанием эпилепсии неврологией и признанием анти-NMDA-рецепторного энцефалита прошло более ста лет. Психиатрическая генетика и нейровизуализация - это "океаны исследований" совершенно не оказывают влияния на большую часть клинической практики инеизвестны врачам психиатрам. 

Литература

Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, et al. Comorbidities and mortality in persons with schizophrenia. Am J Psychiatry 2013; 170: 324–333.

Dalmau J, Armangué T, Planagumà J, et al. An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists. Lancet Neuro 2019; 18: 1045–1057.

Gautham MS, Gururaj G, Varghese M, et al. The National Mental Health Survey of India (2016). Int J Soc Psychiatry 2020; 66: 361–372

Kelly B. Psychiatry is essential for now but might eventually disappear (although this is unlikely to happen any time soon). Australas Psychiatry. 2022 Apr; 30(2): 171–173.

Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective. Br J Psychiatry 2012; 200: 97–106.