На протяжении веков психиатрами ведутся непрерывные дебаты о смешанных состояниях (МS). Тем не менее, сосуществование элементов, принадлежащих к противоположным полярностям, в одной и той же клинической картине, вариабельность проявлений и осложнений, а также своеобразие фармакологического лечения по-прежнему делают смешанные синдромы сложной задачей для психиатров.Несколько моментов остаются спорными. Во-первых, трудно систематизировать MS в рамках общих нозографических систем, поскольку их можно рассматривать либо как независимые нозологические единицы, либо объединять в спектре от чистой депрессии до чистой мании. Во-вторых, неясно, какие симптомы необходимо охватить клинической картиной и какие шкалы и диагностические критерии следует использовать в клинической практике для быстрой диагностики MS. В третьих, существует мало данных о наиболее эффективном фармакологическом лечении как в острой фазе, так и в поддерживающей терапии.
История
Концепция маниакально-депрессивного расстройства, в том числе смешанных состояний , первоначально была сформулирована в классической медицине, начиная с Гиппократа (ок. 460–370 гг. до н. э.) и Аретея Каппадокийского (ок. 30–130 гг. н. э.). Самые ранние свидетельства установленного смешанного аффективного состояния можно найти в древних медицинских руководствах, а также в трактатах XVIII века по психопатологии, хотя первые концептуальные и терминологические определения относятся только к XIX веку. В области психиатрии, среди пионеров исследования смешанных состояний , стоит выделить Хайнрота, который в своей работе, озаглавленной «Расстройства психической жизни или психические расстройства», — использовал немецкий термин « Mischungen » ("смесь") для обозначения тех психопатологических состояний, которые сложно классифицировать из-за сосуществования контрастных аффективных элементов. . Вильгельм Гризингер, другой немецкий психиатр, описал состояния психических изменений, характеризующиеся сосуществованием меланхолических и маниакальных элементов и отличающиеся от форм с быстрой цикличностью и сезонных аффективных расстройств. Эти психопатологические состояния Гризингер определял как «промежуточные формы», т. е. «меланхолию с деструктивными импульсами» и «меланхолию с длительно сохраняющимся возбуждением воли». Несмотря на вклад предыдущих психиатров в описание клинических картин, соответствующих современной концепции MS, Крепелин был первым автором, который систематизировал смешанные аффективные состояния , включив эти состояния в контекст маниакально-депрессивного расстройства. Действительно, Крепелин и его ученик Вейгандт считали депрессивную и маниакальную фазы крайним проявлением уникального расстройства, а именно маниакально-депрессивного расстройства , и рассматривали смешанные состояния как наиболее распространенные формы этого расстройства. Напротив, в 1950-х годах Леонгард установил четкое различие между униполярным и биполярным расстройством. Современная нозография фундаментально основана на дихотомии Леонгарда.
Современное состояние проблемы смешанных аффективных синдромов
Точная идентификация депрессивного эпизода со смешанными характеристиками имеет большое значение для последующей диагностики и планирования лечения из-за значительно худшего течения и особой реакции на лечение. . С этой точки зрения DSM-5 представляет собой значительный шаг вперед благодаря введению спецификатора «со смешанными характеристиками»; впервые это разъяснение позволило распознать возможное одновременное присутствие экспансивных и депрессивных симптомов во время депрессивного эпизода в рамках биполярного аффективного расстройства (тип I или тип II) или большого депрессивного расстройства. Действительно, в DSM-5 депрессивный эпизод со смешанными чертами может быть диагностирован, когда «соответствуют всем критериям большого депрессивного эпизода и в течение большинства дней текущего или последнего периода присутствуют по крайней мере три маниакальных/гипоманиакальных симптома». Следует отметить, что отвлекаемость не упоминается среди маниакальных/гипоманиакальных симптомов, которые могут появиться во время смешанного эпизода. Растет консенсус в отношении того, что введение спецификатора «смешанных характеристик» может позволить клиницистам описывать расстройства настроения в диапазоне от чистой монополярной депрессии до чистой мании.
В отличие от DSM-5, 11-е издание Международной классификации болезней (МКБ-11) классифицирует смешанное аффективное расстройство как отдельную диагностическую категорию. MS определяется как «наличие нескольких выраженных маниакальных и депрессивных симптомов, соответствующих симптомам, наблюдаемым при маниакальных и депрессивных эпизодах, которые либо возникают одновременно, либо очень быстро чередуются…» . Уточняется, что при преобладании депрессивных симптомов в смешанном эпизоде наиболее частыми контраполярными симптомами являются раздражительность, отвлекаемость, повышенная речевая продукция, психомоторное возбуждение . Следовательно, в отличие от DSM-5, выбор сохранения определенной диагностической категории и включение перекрывающихся симптомов может повысить диагностическую чувствительность и обеспечить более целенаправленные терапевтические стратегии. Клиницисты также должны знать, что МКБ-11 ввела диагностическую категорию «смешанное депрессивно-тревожное расстройство», которая может представлять собой потенциальный смешанный фактор. Эта категория определяется как одновременное наличие симптомов депрессии и тревоги, недостаточно выраженных для постановки диагноза депрессивного расстройства или тревожного расстройства . Следовательно, эта диагностическая категория не касается MS или MxD.
Клиника смешанной депрессии
Клинические характеристики MxD широко варьируют. Как правило, депрессивные симптомы смешанных и несмешанных эпизодов существенно совпадают по своей клинической картине и степени тяжести. Негативная самооценка, повышенная энергия и скачущие мысли, по-видимому, присутствуют при MxD . Высокий уровень тревожности характеризует клинические проявления MxD, хотя его диагностическая полезность ограничена, поскольку тревожность также преобладает при несмешанных депрессивных состояниях. То же самое относится и к возбуждению, понимаемому и как внутреннее напряжение, и как двигательное беспокойство. Действительно, несколько исследований показали наличие ажитации даже в случае отсутствия MxD. Психотические симптомы могут также возникать в клиническом контексте MxD. Фактически, пациенты со смешанными симптомами отличаются от пациентов с чистыми формами более высокой частотой суицидальных наклонностей, более высокой частотой рецидивов, более высокой частотой сопутствующих заболеваний и более низкой частотой ответа на лечение.
В некоторых работах в литературе сообщается, что пациенты с MxD чаще женского пола, имеют более высокие показатели соматических и психических сопутствующих заболеваний и меньше периодов эутимического настроения. Детская популяция представляет собой плохо изученную категорию, которая, однако, кажется подверженной риску развития смешанных симптомов. На самом деле подростки с MxD, по-видимому, имеют более высокий уровень инвалидности, повышенную тяжесть и больше сопутствующих заболеваний, чем подростки с чистым большим депрессивным расстройством (MDD) или биполярного аффективного расстройства (BD). Во время депрессии даже семейный анамнез биполярного расстройства или завершенного суицида может свидетельствовать о возможном развитии смешанных симптомов и маниакального переключения . Наконец, прием антидепрессантов во время депрессивного эпизода может представлять собой важную причину развития смешанных симптомов (т. е. ятрогенную причину). В этом случае основные рекомендации рекомендуют осторожное снижение дозировки или даже приостановку приема антидепрессантов. Сочетание переживаний отчаяния с повышенной энергией и импульсивностью делает пациентов с MxD более подверженными риску суицидального поведения. Высокий уровень тревоги может еще больше увеличить риск самоубийства. Согласно DSM-5, пациенты со смешанными признаками должны находиться под строгим наблюдением и , поскольку наличие подпороговых маниакальных симптомов представляет собой фенотипический индикатор биполярного диатеза. Следовательно, наличие гипоманиакальных симптомов может указывать на фактор риска последующего развития биполярного расстройства. Независимо от риска возможного перехода в полномасштабную BD наличие смешанных признаков на фоне большого депрессивного эпизода связано с более тяжелым фенотипом заболевания, с большей вероятностью смешанных рецидивов.
Клинические шкалы
Было определено несколько шкал для оценки наличия и тяжести (гипо)маниакальных симптомов в клинической картине психиатрических пациентов, таких как Рейтинговая шкала мании Янга (YMRS), Шкала внутреннего состояния (ISS); контрольный список гипомании-32 (HCL-32) и шкала самооценки мании Альтмана (ASRM). Шкала оценки депрессии (HAM-D) может использоваться для оценки наличия и тяжести симптомов депрессии Комбинация шкал депрессии и мании может быть полезна клиницистам для оценки наличия MS, даже если они не предназначены специально для этой цели. Интересно, что Шкала оценки биполярного расстройства (BDRS) представляет собой инструмент, специально разработанный для биполярной депрессии. Это полуструктурированное интервью, состоящее из 20 пунктов, каждый из которых может иметь оценку от 0 до 3, максимум 60 баллов. Действительно, было создано всего несколько шкал специально для выявления (гипо)маниакальных симптомов в контексте MxD. Мини-международное нейропсихиатрическое интервью (МINI) состоит из нескольких модулей, позволяющих выявить основные психиатрические диагнозы с дихотомическими элементами (да/нет). Недавно в разделе, посвященном депрессивному расстройству, была сформулирована подшкала для MxD . Эта шкала оценивается пациентами самостоятельно.
Лечение
Фармакологическое лечение смешанного аффективного расстройства всегда представляло собой проблему для психиатров , которые должны сбалансировать необходимость лечения как маниакальных, так и депрессивных симптомов с риском смены настроения. На самом деле, использование антидепрессантов для лечения депрессивных симптомов может вызвать переход в манию и наоборот, фармакотерапия, основанная на нейролептиках (особенно в случае сильных блокаторов D2-рецепторов), может увеличить риск перехода в депрессию.
На сегодняшний день только три международных руководства специально посвящены лечению смешанных аффективных состояний: рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревоги (CANMAT) и Международного общества биполярных расстройств (ISBD) (2021); рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) (2019 ); рекомендации, разработанные Stahl et.al., сосредоточены исключительно на MxD (2017 ).
Несмотря на их неоднородность, все рекомендации сходятся во мнении об отказе от использования антидепрессантов в MxD в качестве монотерапии. В тех случаях, когда необходим антидепрессант, они предлагают комбинировать его со стабилизатором настроения или антипсихотическим средством второго поколения (SGA). Некоторые авторы советуют лечить смешанные аффективные состояния разными комбьинациями : литий или ламотриджин, или вальпроат, или атипичный антипсихотик + бупропион; литий, или ламотриджин, или вальпроат, или атипичный антипсихотик + селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Атипичные антипсихотики являются психотропными препаратами, которые в большинстве рассмотренных руководств обычно рассматриваются в качестве препаратов первой или второй линии при лечении острой депрессии со смешанными симптомами. Среди нейролептиков оланзапин, луразидон и зипразидон, по-видимому, обладают большей эффективностью при лечении MxD. Использование стабилизаторов настроения, таких как литий или вальпроат, рекомендуется во время поддерживающей фазы, хотя их также можно назначать во время острой фазы. Наконец, польза лития для предотвращения самоубийств очевидна: данные показывают его эффективность даже тогда, когда он неэффективен в предотвращении аффективных эпизодов.
Добавить комментарий