Сосудистая деменция

Опустошение

Ф. Майкл Вуд

Сосудистая деменция  

Терминология

Что обозначает словосочетание "сосудистая деменция"?

  Термин "сосудистая деменция" используется независимо от того, является ли механизм сосудистых поражений ишемическим или геморрагическим (постинсультных когнитивных нарушений), а также одиночным или множественным инфарктом.  

Эпидемиология 

Как часто встречается сосудистая деменция?  Какие признаки сосудистой деменции?

На долю сосудистой деменции (116 на 10 000 человек) приходится не менее 20–40% всех диагнозов деменции (697 на 10 000 человек) (Cao Q., eta.l, 2020). 

Этиология 

Какие факторы защищают от возникновения сосудистой деменции?

Защитные модифицируемые факторы риска включают высшее образование, профессию, социальные сети, когнитивную и физическую активность, а также соблюдение средиземноморской диеты (Markus H.S., Schmidt R., 2019).

Какие факторы риска способствуют развитию сосудистой деменции?

 Сосудистые факторы риска, такие как гипертония, диабет и ожирение, увеличивают риск появления сосудистой деменции. Депрессия в более позднем возрасте также связана с более высоким риском развития деменции от всех причин.

Клиническая картина

Какие аффективные нарушения можно заметить при сосудистой деменции?

Больные с сосудистой деменцией часто показывают признаки апатии, но меньший риск возбуждения или агрессии, тревоги и аберрантного двигательного поведения (возбуждение и агрессия более характерны для деменции смешанного типа). Факторы риска сосудистой деменции в значительной степени совпадают с факторами риска инсульта, наиболее заметным из которых является старение, женский пол и наследственность. 

Патогенез 

Какие когнитивные нарушения можно считать сосудистыми по своей природе? 

Сосудистые когнитивные нарушения выходят за рамки нормального процесса старения и основного возрастного сосудистого заболевания. Спектр этих расстройств широк и охватывает все состояния когнитивных нарушений, связанных с патологией сосудов, от легких нарушений до деменции.  Предполагаемые механизмы сосудистой деменции включают атеросклероз, заболевания мелких сосудов головного мозга, уменьшение мозгового кровотока, окислительный стресс и воспаление, эндотелиальную дисфункцию и нарушение гематоэнцефалического барьера (Iadecola C., 2013). 

Холинергическая дегенерация способствует снижению когнитивных функций. Частым сосудистым фактором, способствующим деменции, является болезнь мелких сосудов головного мозга, которая относится к патологическим изменениям в пенетрирующих и перфорантных артериолах головного мозга. Патологические изменения, вызванные поражением мелких сосудов, варьируются от отложения гиалина и гиперпластического артериолосклероза до фиброза сосудов, который вызывает уплотнение и деформацию микрососудов, повреждая барьер между кровью и мозгом, приводя к лакунным инфарктам, микроинфарктам и демиелинизации белого вещества (Thal D.et.al., 2012). 

Какие механизмы развития сосудистой деменции?

Гипоперфузия приводит к кумулятивному повреждению тканей головного мозга в результате травм, связанных с гипоперфузией, таких как повреждение белого вещества, лакунарные инфаркты, атрофия мозга, микрокровоизлияния и микроинфаркты. Хроническое снижение церебральной перфузии может быть вызвано стенозом сонной артерии, блокадой микроциркуляторного русла головного мозга или глобальной гемодинамической дисфункцией из-за сердечной недостаточности, остановки сердца или гипотонии. 

Лечение

Какие препараты используют для лечения сосудистой деменции? 

DL-3-н-бутилфталид -  синтетический препарат, разработанный на основе L-3-н-бутилфталида - природного соединения, экстрагированного из масла сельдерея. Этот препарат оказывает антиоксидантное, антиапоптотическое и антитромботическое действие. Он также защищает от повреждения митохондрии (Wang S., et.al., 2018). 

Насколько эффективен метформин для лечения сосудистой деменции?

Метформин - противодиабетический препарат, может оказаться перспективным для лечения сосудистой и других видов деменции. Его эффекты обусловлены молекулярным действием, которое уменьшает окислительный стресс и воспаление, в дополнение к его гипогликемическим свойствам.  Донепезил, - ингибитор холинэстеразы, незначительно улучшает когнитивные функции у пациентов с сосудистой деменцией. Ривастигмин показал некоторые преимущества для лечения сосудистых когнитивных нарушений. Мемантин дает небольшие клинические преимущества для когнитивных функций с достоверностью от низкой до умеренной.  Лечение бензоатом натрия улучшает когнитивные функции только у женщин с поздней фазой деменции (этот препарат проявляет антипсихотика у пациентов с шизофренией).

Деменция после инсульта

Какие мишени для лечения можно выделить при подкорковой сосудистой деменции?

Эпидемиология 

Как часто деменция возникает после инсульта? 

    Распространенность деменции в первый год после инсульта колебалась от 7% в популяционных исследованиях первых инсультов (исключая прединсультную деменцию) до 41% в стационарных исследованиях (включая повторный инсульт и прединсультную деменцию) (Pendlebury S.T., Rothwell P., 2009). Поскольку сосудистая деменция сочетает в себе различные изменения головного мозга, и имеет разные причины и клинические проявления, эта разнообразие влияет и на результаты исследований. 

Подкорковая (ишемическая) сосудистая деменция является более однородной популяцией и может быть альтернативой для клинических исследований лекарственных средств, включая заболевания мелких сосудов, лакунарный инфаркт мозга и ишемические поражения белого вещества (Erkinjuntti T., 2002). Заметные нарушения холинацетилтрансферазы были обнаружены в начале 1989 года в исследовании тканей головного мозга среди пациентов с деменцией, перенесших инсульт (Wallin A., et.al., 1989). Это снижение позже было связано с когнитивными нарушениями и коррелировало с гиперинтенсивностью белого вещества при магнитно-резонансной томографии. Холинергический дефицит возникает, когда очаговые, мультифокальные или диффузные сосудистые и ишемические поражения поражают структуры или области головного мозга (например, базальные ганглии, таламус, белое вещество и префронтальную область) и прерывают лобно-стриарные цепи. 

Литература

Cao Q., Tan C.-C., Xu W., Hu H., Cao X.-P., Dong Q., Tan L., Yu J.-T. The Prevalence of Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Alzheimer’s Dis. 2020.73:1157–1166.

Douiri A., Rudd A.G., Wolfe C.D. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South London Stroke Register 1995–2010. Stroke. 2013. 44:138–145.

Erkinjuntti T. Subcortical Vascular Dementia. Cerebrovasc. Dis. 2002.13 (Suppl. S2):58–60.

Iadecola C. The Pathobiology of Vascular Dementia. Neuron. 2013. 80:844–866.

Markus H.S., Schmidt R. Genetics of Vascular Cognitive Impairment. Stroke. 2019. 50:765–772.

Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009.8:1006–1018.

Thal D.R., Grinberg L.T., Attems J. Vascular dementia: Different forms of vessel disorders contribute to the development of dementia in the elderly brain. Exp. Gerontol. 2012. 47:816–824

Wallin A., Alafuzoff I., Carlsson A., Eckernäs S.-A., Gottfries C.-G., Karlsson I., Svennerholm L., Winblad B. Neurotransmitter deficits in a non-multi-infarct category of vascular dementia. Acta Neurol. Scand. 1989. 79.397–406.

Wang S., Ma F., Huang L., Zhang Y., Peng Y., Xing C., Feng Y., Wang X., Peng Y. Dl-3-n-Butylphthalide (NBP): A Promising Therapeutic Agent for Ischemic Stroke. CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2018.17. 338–347.