Сотрудничество психиатра с пациентом ( баланс отношений)

Для пациента и его родственников

Какие основные аспекты обсуждения диагноза и плана лечения больного со своим психиатром?

Точное планирование терапии психиатра и его пациента, основано на понимании опыта последнего в отношении своего психического расстройства, а также того, какой тип помощи, при каких нарушениях он ищет (за исключением чрезвычайных ситуаций, когда существует риск для пациента или других людей). Кроме того, важно и понимание  преимуществ, рисков и затрат на предлагаемые методы лечения, а также обсуждение этих вопросов с пациентами. План лечения психического расстройства  разрабатывается посредством совместного планирования с пациентом, а, в идеале, и с членами его семьи, то есть в совместном принятии решений и, к сожалению,  часто с большой снисходительностью со стороны пациента и усилиями со стороны психиатра. Это соответствует поговорке "если оно не сломано, то не чините его". Иногда в процессе лечения может потребоватся постепенное снижение интенсивности, частоты и продолжительности лечения, поскольку у некоторых пациентов развивется нездоровая зависимость или побочные эффекты либо от терапевта, либо от предлагаемого лечения, что приводит к ятрогении.

Стоит ли торопится с назначением психотропных препаратов при отсутствии неотложных показаний к их назначению? 

Сопереживая и понимая страдания пациента, психиатр также должен детально  обсуждать с последним, его согласие относительно необходимости использования того или иного метода лечения. В литературе это описывается как "выжидательное ведение" или "бдительное ожидание", суть которого, в тщательном обследовавнии и внимательном наблюдении за состоянием пациента, в идеале в динамике без назначения психотропного препарата, если, конечно, нет показаний к неотложной помощи пока не появятся или не изменятся симптомы психического расстройства или не изменятся результаты лабораторных и инстурментальных исследований. Здесь справедлива поговорка: "семь раз отмерь, один раз отрежь". Также следует помнить, что в психиатрии легко назначить психотропные препараты, но сложно их отменить, не говоря уже о побочных эффектах и осложнениях лечения этими лекарствами. Например, пациент с рецидивирующей депрессией может фиксировать снижение настроения, но замечать, что начал выздоравливать, и поэтому решает вместе со своим психиатром отложить или избежать любых корректировок своего лечения в ожидании дальнейшего улучшения состояния больного.

Для врача

Можно ли применять инновационные методы лечения психических расстройств, непрописанных в стандартах лечения?

Если говорить об инновационных методов лечения, для которых доказательства только начинают появляться, то есть не прописанных в стандартах лечения, то надо иметь ввиду, что наличие не указанного в протоколах  варианта лечения иногда побуждает врачей и пациента применять методы лечения в качестве решений, с понятной для больного мотивацией и ,конечно, при его информированном согласии (Looi J., et.al., 2021).  

Почему частая смена психотропных препаратов и полипрагмазия затрудняют оценку эффективности лечения психоза? Стоит ли назначать антипсихотики при лечении тяжелой депрессии? 

В соответствии с выжидательной тактикой, при условии достаточного времени и относительной стабильности  психического расстройства, лечение требует времени для пациентов и психиатров, чтобы оценить его эффективность. Даже при необходимости неотложной психиатрической помощи, например, при тяжелом психозе  быстрая смена лечения и, конечно, полипрагмазия, затруднят оценку эффективности. Например, пациент с выраженной депрессией с признаками психоза может получить пользу от лечения антипсихотиками в дополнение к антидепрессантам,  поскольку эффект антидепрессанта может отставать от лечения антипсихотиками.

Как часто надо менять план лечения больного с психическим расстройством?

 У некоторых пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями их симптомы могут быть неустранимыми, требуя перекалибровки для разработки общих, реалистичных целей лечения. Совместный подход направлен на уменьшение вреда, облегчение страданий и улучшение качества жизни пациента. 

Для исследователя

Может ли психиатр лечить пациента теми препаратами, которые отсутствуют в стандартах лечения? 

При обсуждении с пациентом планов его лечения важно оставаться в рамках доказательной медицины и рассказать о пробелах в знаниях об эффективности лечения с пациентами. Например, пациент может выразить интерес к лечению кетамином тяжелой депрессии , психоделическому лечению посттравматического стрессового расстройства, но руководящие органы во многих странах говорят, что лечение  кетамином или психоделиками должно проходить только в условиях исследовательских испытаний, которые включают надзор со стороны органов здравоохранения и комитета по этике исследований при тщательном мониторинге и отчестности об эффективности и безопасности результатов.

Литература

Looi JCL, Bonner D, Maguire P. Maslow's hammer: considering the perils of solutionism in mental healthcare and psychiatric practice. Australas Psychiatry 2021; 29: 687–689.