Современные методы лечения бреда

Актуальность

Можно ли считать бред признаком психоза, который необходимо лечить в психиатрической больнице?

Для психиатра бред это всегда психоз, причем в силу его опасности для больного и других людей его надо лечить в условиях стационара. Несмотря , что бред известен с давних времен, мы почти не знаем причин и механизмов возникновения этого феномена и несмотря на ошибочность и даже иногда нелепость он остается для психиатра загадочным, необычным. Однако, казалось - бы , бред - явная прерогатива психиатров, которые должны знать о нем все. 

Терминология

Какое определение бреда и бредового расстройства дают психиатры? 

Все психиатры считают "бредом" одно или несколько заблуждений ( ошибочных суждений) , не соответствующих действительности и не поддающихся коррекции. Однако, можно к этому добавить, что бред всегда возникает на" патологической почве" и в окружении других "психопатологических симптомов". Конечно, неправильно считать, что при бредовых расстройствах "другая психопатология" должна отсутствовать. Основная особенность  бреда, в той или иной степени,  - убежденность больного в том, что он психически здоров, усложняет лечение и сказывается на его отношении с другими людьми и медицинским персоналом ("бредовое восприятие") . Для обывателя "бред" -  явно ошибочные убеждения и высказывания, заставляющие больного вести себя неадекватно, то есть, "нести явный бред"и быть опасным для себя и окружающих (показания для обращения к психиатру и помещения пациента в психиатрическую больницу).

Какие критерии "бредового расстройства" рекомендуют использовать классификации психических расстройств?  

Классификации психических расстройств , например, Американская DSM-V, внесли относительно небольшие изменения в определение бредовых расстройств. Добавление "странности" как особенности, которая определяется в соответствии с критерием «неправдоподобности, непонятности и не вытекает из обычного жизненного опыта», - это попытка избежать ненадежности  "концепция причудливости" объясняется и необходимостью понять "феноменологию бредового опыта при этом расстройстве".

Эпидемиология

Врачи каких специальностей могут встретиться с бредом? 

Действительно, с бредом помимо психиатров, хотя и сравнительно редко, встречаются врачи других специальностей, поскольку он описан при многих неврологических и соматических заболеваниях. 

Этиология

Почему бред имеет много причин? 

"Бредовые расстройства", почти исключительно ограниченные бредом, или постепенно развивающаяся паранойя, вероятно, имеют "корни" отличные от причин других психозов. Мы можем заметить явные отличия бреда при шизофрении или биполярном аффективном расстройстве, аутоиммунном энцефалите или делирии, вызванном инфекцией или интоксикацией, сумеречном или онейроидном помрачении сознания. До сих пор основные механизмы развития бреда не известны, течение и прогноз почти не предсказуемы, не говоря уже о слабой эффективности его лечения. 

Клиника

Содержание бреда 

Какие варианты бреда выделяют по его содержанию? 

Бред может быть разным по содержанию: преследования, воздействия, грандиозный (величия), эротический, ревности , ущерба, вины и смешанный и др, и как часто бывает у психиатров - "не уточненный". Наиболее часто встречается бред преследования. 

В чем заключаются особенности "соматического бреда"? 

Явно отличаются формы соматического бреда, в большинстве случаев, проявляющие себя ипохондрией. При таком бреде одни пациенты уверяют окружающих людей в наличии заболевания, которое невозможно выявить современными методами исследования, другие, утверждают , что заражены паразитами, третьи пытаются найти и объяснить причины различных внутренних "ощущений".

Бред при психических расстройствах 

В структуре каких психических расстройств встречается бред? 

На мой взгляд, не стоит пытаться привязывать бред к каким-то конкретным психическим расстройствам. Например, когда авторы современная классификация (DSM-V ) пытаются очертить границы "бредового расстройства", дифференцируя его с убежденностью мнимым или незначительным дефектом своей внешности тела, кожи, волос или черт лица и проявлениями навязчивых мыслей (обычно незнакомые с психиатрией люди часто называют бредом навязчивыми идеями), она отмечает их "феноменологическое совпадение" и "общее присутствие некоторых симптомов психоза", при этом всегда подчеркивая необходимость исключения таких случаев из группы бредовых расстройств. На самом деле, вероятно,  считать бредом - "психопатологический синдром" представляющий  собой сложный конгломерат "психопатологических симптомов" ( включая аффективную заряженность и соответствующее бреду поведение), проявляющих себя  при разных психических расстройствах.

Диагностика бредового расстройства

Может ли бредовое расстройство перейти в шизофрению? 

Бредовое расстройство считается расстройством с высокой стабильностью диагноза во времени ( диагноз  в течение более 10 лет регистрируется  у 80% пациентов).  По моему наблюдению, женщины в этом плане более "стабильны" , а бред у мужчин часто "переходит" ( квалифицируется) в шизофрению. 

Есть ли смыл делить бред на "первичный" и "вторичный"?

Бред может возникать из-за разных причин , но  только тогда, когда клиническая картина соответствует его критериям и бред является явно "самостоятельным", "изолированным" и "независимым" - он объявляется "первичным" , а не "вторичным" ( хочется сказать и "третичный" и "четвертичный" , например, спровоцированный психиатром и лечением - "ятрогенным" по своей природе, реактивным вследствие внушения или стресса и др.) , обусловленным разными , в том числе и непонятными причинами. 

Течение бреда

Чем можно объяснить склонность бреда к хроническому течению? 

Бред отличает тенденция к хроническому течению  , возможно, на анатомическом уровне проявляющим себя уменьшением числа нейронов в некоторых регионах левой лобной доли, в частности, отвечающих за степень критичности к своему мышлению и корректирующих интуицию. Острый бред обычно особенно отличается аффективной заряженностью , хронический -  более тускл, вспыхивая. лишь иногда в момент обострения.  

Лечение бреда

Эффективность лечения бреда 

Насколько эффективно лечение бреда? 

Психиатры всегда относились к лечению бреда скептически , предпочитая меньше разговаривать с больным , а больше действовать ( изолировать в психиатрической больнице, ставить диагноз психоза или шизофрении, лечить нейролептиками, давать группу инвалидности и пр.). В большинстве случаев, психиатры "защищают" окружение больного, медицинский персонал и общество от больного с бредом психотропными препаратами. Однако, большинство психиатров полагает, что с острым бредом как-то еще можно справиться с хроническим то есть, тогда, когда он "пустил глубокие корни" в личность ( и изменил ее) пациента - почти невозможно.

Как относится психиатр к лечению больного с бредом?

Для большинства психиатров, характерно неправильное лечении бреда : его позднее начало , подбор препаратов и доз "способом проб и ошибок"  и явно плохое, поверхностное обследование соматического и неврологического статусов пациента. 

Как относится пациент с бредом к его лечению? 

Поскольку само определение бреда предполагает , что больной уверен, что у него его нет, то и считает ненужным, вредным и опасным для себя его лечение. Более того, тенденция бреда к расширению, может проявиться включением окружающих людей и медицинского персонала, в частности, в круг этого бреда. Психиатр должен знать, что пациент с бредом всегда будет стремиться найти способ отказаться от приема лекарств,

Фармакотерапия

Какие психотропные препараты чаще всего назначаются при лечении бреда?

Фармакотерапия первой линии при бреде - это антипсихотики, как первого ( например, галоперидола, как считает большинство психиатров), так и второго поколения (например клозапин, репиридон, оланзапин и реже др).  

Есть ли смысл назначать больным с бредом антидепрессанты? 

Для больных с бредовыми расстройствами, которые сочетаются с депрессией или с тревогой ( расстройства тревожного и депрессивного спектров) , добавление соответствующих препаратов ( антидепрессантов) для купирования аффекта симптомов может обеспечить синергетический эффект, повышающий общую эффективность. В большинстве исследований бредового расстройства  отмечались депрессия или депрессивные симптомы как наиболее частые сопутствующие заболевания. Диагноз депрессивных расстройств при бредовом расстройстве  является  наиболее распространенным (32,6%), за ним следуют тревожные расстройства (14%). У больных  с сопутствующей патологией Оси I, как правило, проявляется больше симптомов, таких как расстройства личности (кластера С), соматические бредовые идеи, обонятельные и вкусовые галлюцинации, повышается риск самоубийства, а также нарушается регуляция эмоций  и когнитивной сферы, например, отмечены нарушения внимания, в частности, его избирательность и дефицит рабочей памяти при. 

Насколько эффективно лечение бреда? 

 К сожалению, сегодня  доказательства эффективного лечения бреда ограничены, а предлагаемые стратегии проверены только частично.  Вторичный бред может быть устранен путем лечения его основных причин. Например, в исследовании пациентов с болезнью Паркинсона, у которых развился бред ревности из-за приема лекарств - агонистов дофамина, исследователи показали, что отмена препаратов, влияющих на рецепторы дофамина приводила к полной ремиссии и уменьшению доз до частичной ремиссии симптомов психоза.  Литература предлагает оптимистичные результаты  от применения антипсихотиков с высокой частотой положительных ответов - ремиссия или частичная ремиссия.  Что касается частоты использования антипсихотиков (FGA) и SGA первого поколения, FGA обычно рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения бреда. Тем не менее, введение атипичных антипсихотиков и опыт того , что пимозид не столь специфичен, как считалось ранее, SGA стали  использоваться  более часто.  В отчетах психиатров при лечение бреда  рисперидон был наиболее часто назначаемым препаратом (24%), за которым следовали оланзапин, кветиапин и FGA.  Антипсихотическое лечение связывают с высокой частотой положительных ответов на терапию бреда (выздоровление 64,4% или частичное улучшение 28,8%). В одном исследовании сообщалось, что рисперидон продемонстрировал  лучший показатель ответа (полная и частичная ремиссии) среди антипсихотических препаратов, за которыми следовал пимозид (  если рассматривать только «полную ремиссию», FGA , в основном пимозид,  связаны с более высокой частотой ответа по сравнению с SGA: 52% против 37%.  Был достигнут аналогичный диапазон успеха с пимозидом при соматическом бредовом расстройстве.  

      Более пожилой возраст возникновения бреда  по сравнению с другими симптомами психоза Оси I может связан с большей уязвимостью к неблагоприятным эффектам медикаментозного лечения.  Наличие сопутствующих заболеваний и лекарственные взаимодействия также должны учитываться при выборе препаратов. Пимозид,  больше не является первым выбором в лечении бреда . Это связано главным образом с его  побочными эффектами, такими как экстрапирамидные симптомы, зависимое от дозы продление интервала QTc и взаимодействия лекарств. Тем не менее, пимозид может рассматриваться для более молодых пациентов с бредом, как монотерапия, в низких дозах и под контролем QTc. Точно так же существуют и побочные эффекты у SGA. Оланзапин и кветиапин ассоиируются со значительно большей прибавкой в ​​весе и рисками нарушения регуляции уровня глюкозы и липидов по сравнению с другими антипсихотиками. Кветиапин также связан с пролонгацией QTc. Отметим, что кветиапин, в сочетании с другими препаратами с риском QTc, такими как циталопрам, также опасен при лечении бреда.  Амисульприд, арипипразол и зипразидон можно рассматривать как лучше переносимые препараты второго поколения для лечения бреда.  Сексуальная дисфункция и двигательные расстройства являются важными побочными эффектами рисперидона , зафиксированными при лечении бреда. Арипипразол более показан с точки зрения нарушений движений, метаболических проблем, увеличения пролактина и пролонгации QTc. Амисульприд вызывает меньшее увеличение веса, чем рисперидон и оланзапин. Зипразидон, вероятно, имеет самую низкую тенденцию из всех SGA  способствовать увеличению веса и проблемы с обменом веществ, но тем не менее этот препарат связан с пролонгацией сегмента QTc. Вероятно, FGA и SGA, такие как галоперидол , оланзапин, клозапин и кветиапин, не должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии при лечении бреда , при шизофрении, в частности,  из-за их профилей побочных эффектов. 

Какая основная ошибка в выборе дозы антипсихотика при лечении бреда?  

   Несмотря на ограниченные данные относительно эффективного дозирования антипсихотиков для лечения бреда, следует отметить, что начальные дозы в исследованиях бредового  расстройства  часто слишком низкие, чем минимальная дозировка, рекомендованная для лечения шизофрении.

   Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина являются препаратами, часто используемыми при лечении бреда. Несмотря на некоторые распространенные побочные эффекты (например, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, сексуальную дисфункцию, увеличение или потерю веса, бессонницу, беспокойство и возбуждение), сообщается об относительно редких побочных эффектов. Тем не менее, возможное взаимодействие лекарств является одной из проблем. Например, циталопрам и эсциталопрам связаны с дозозависимым пролонгированием QTc. 

Исследования

Нейропсихологические 

   Основное внимание нейропсихологического подхода в лечении бреда  было сосредоточено на коррекции формирования бредовых убеждений на основе когнитивных моделей функционирования мозга человека.  При бреде сообщалось  о дефиците когнитивных составляющих, таких как исполнительная функция и рабочая память.

   Стандартизированные результаты когнитивных тестов продемонстрировали значительный дефицит исполнительной функции (т. е. меньше категорий в WCST), импульсивности (т. е. больше ошибок в задаче Stroop) и рабочей памяти (т. е. уменьшение немедленного отзыва в компьютеризированном тесте вербального обучения) даже у пациентов с бредом,  когда возраст, образование и преморбидный IQ контролировались отдельно. 

Какая эффективность лечения бреда каннабиоидами? 

Уменьшение рабочей памяти во время паранойи было продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании  с использованием внутривенного введения Δ 9-тетрагидроканнабинола (доза 1,5 мг, чистота 99,5%) среди больных с параноидальным мышлением. Тем не менее, изменения в рабочей памяти, вызванные тетрагидроканнабиола, не привели к паранойе, в то время как усиление негативного аффекта и аномальных переживаний полностью объясняют паранойю. Примечательно, что в группе, получавшей тетрагидроканнабиол и краткую сессию "когнитивного осознания", не наблюдалось снижения интенсивности параноидальных мыслей.

Нейровизуализация

Функциональная визуализация мозга

Изменение в активности каких регионов мозга можно выявить во время проведения функциональной магнитно-резонасной томографии? 

 Во время решения задач больными с бредовыми расстройствами во время функциональной визуализации мозга наблюдалось ослабление активности:

• левой дорсолатеральной префронтальной коры ,
• левой средней височной извилины
• правой миндалины 

и более выраженная двухсторонняя активация:

•  верхней височной извилины,
• веретенообразной извилины
• цингулярной  извилины.   

Пациенты со смещением JTC демонстрировали более выраженный дефицит в манипулировании рабочей памятью (задача секвенирования букв и цифр), а не в объеме рабочей памяти. Такие результаты исследований указывают на недостатки в организации и хранении информации, которая уже была закодирована в рабочей памяти.

Психотерапия

Какая психотерапия наиболее перспективна при лечении бреда? 

 Психотерапия является важным  инструментом лечения бреда.  Когнитивная-поведенческая терапия, сфокусированная на различных аспектах бреда (например, тревожности, предубеждениях, неправильной логике и др), продемонстрировала определенную ценность как минимум для краткосрочного улучшения психического состояния больных с бредом. Различные техники  могут быть полезны в психотерапевтической работе с пациентом и предоставлении ему средств, помогающих управлять его мышлением и подходить к обстоятельствам и факторам, которые способствуют формированию бредовых заблуждения и побуждают к действиям, предпринимаемым для реагирования на бред.

   Когнитивая-поведенческая интерпретации  заблуждений, как основного симптома бреда , была разработана для выявления и улучшения сбора данных, межличностной чувствительности, стиля мышления, тревоги (беспокойства)  и бессонницы и , в основном, для краткосрочного периода. лечения. Один тренинг состоял из 3 заданий (идентификация объекта, интерпретация изображения и ложное суждение), предназначенных для изображения "предубеждений" и способов их исправления.

        Пилотное исследование когнитивной-поведенческой терапии (КПТ) показала неплохие результаты, кающихся того , что кратковременная нацеленность на КПT межличностной чувствительности (CBT-IPS) может уменьшить выраженность бреда. Обычно психотерапия основывается на базовых принципов КПT (то есть совместной работы, поведенческих тестов, снижения рискованного поведения, переключения внимания и обратной связи по результатам терапии) с упором обучения на опыте.

       Исследователи бреда выявили репликации между бредовыми идеями преследования и специфическими вариантами процессов двойного мышления (рациональное и эмпирическое мышление), которое является более интуитивным (эмпирическим) мышлением и более низким уровнем аналитического мышления как у пациентов, которые  находятся в состоянии бреда (паранойя менее связана с аналитическим мышлением, а также с менее эмпирическим стилем рассуждений).

     Некоторые авторы проводили три 1-часовых вмешательства, направленных на расширение доступа к эмоциональному опыту, сокращение словесно-лингвистической обработки (т. е. описание текущего опыта в том виде, в каком оно представлено без суждения с использованием опыта), обучение метакогнитивной осведомленности (т. е маркировка и записывание мыслей, чувств, ощущений, образов и воспоминаний для того, чтобы понять, что они являются мыслями, а не фактами) и , чтобы "взять"  «децентрированную» перспективу и улучшить" метакогнитивную проницательность", принимая свой опыт без суждений.  Суть этого метода психотерапии  состоит в том, чтобы облегчить эмоциональную обработку расстройства бредового опыта и заблокировать цикл тревожно-размышляющей оценки событий, связанных с бредом.