Сравнение методов лечения шизофрении

Для пациента и его родственников

Почему сравнение эффективности психотерапии и фармакотерапии при шизофрении сложно провести?

Пациенты с более острыми и тяжелыми проявлениями шизофрении, как правило, не были включаются в исследования психотерапии и, напротив, исследования эффективности последней обычно проводится в ремиссии или при наличии легкой степени этого расстройства. Действительно, психотерапия, вероятно, невозможна с пациентами, находящихся в тяжелых и острых состояниях, которые могут не и готовы к сотрудничеству с психотерапевтом. 

Какая продолжительность лечения требуетсядля оценки эффективности фармакотерпии и психотерапии при шизофрении?

Исследования эффективности психотерапии при шизофрении обычно более длительные, поскольку требуется больше недель для того, чтобы психотерапия показало свой эффект ( рекомендуется не менее 16 сеансов когнитивно-бихевиоральной терапии для пациентов с шизофренией).  Однако, оптимальная продолжительность психотерапии до сих пор не ясна. Напротив, было показано, что более выраженное уменьшение симптомов шизофрении обычно наблюдается при приеме антипсихотиков в течение первых недель лечения (Samara, M.et.al., 2015). 

Для врача

Возможно ли с помощью психотерапии лечение острых и тяжелых больных шизофренией?

При исходном значении шкалы позитивной симптоматики (PANSS) значительное большинство пациенты в исследованиях лекарственных препаратов могут считаться тчжело больными (оценка 5) по шкале клинического глобального впечатления (CGI), тогда как пациенты в исследованиях психотерапии в среднем имеют слабо выраженные симптомы шизофрении (оценка 71 по шкале PANSS соответствует менее 4 по CGI) (Leucht, S.,et.al., 2005).  Психотерапия почти всегда проводится в дополнение к обычному лечению, которое обычно включает антипсихотики; только в одном исследовании психотерапии была предпринята попытка предоставить когнитивно-поведенческую терапию пациентам, которые не получали сопутствующих антипсихотиков (Morrison, A., et.al., 2014).

Почему исследования эффективности антипсихотиков лучше проводить в стационаре, чем в амбулатории? 

Испытания антипсихотических препаратов могли проводиться чаще в стационарных условиях, чтобы лучше отслеживать начало побочных эффектов и более тщательно контролировать пациентов, принимавших плацебо. Однако, больных шизофренией при оценке эффективности фармакотерапии часто набираются с помощью рекламы, привлекая так называемых «профессиональных пациентов», и это может представлять проблему с точки зрения внешней валидности результатов. Большее количество мужчин, участвующих в исследованиях лекарственных препаратов, может отражать большую готовность женщин начать психотерапию (Liddon, L., et.al., 2018). 

Для исследователя

Следуте ли считать психотерапию доплнением к фармакотерапии больных шизофренией антипсихотиками? 

Сравнения эффективности в исследованиях эффективности лекарственных препаратов обычно включают более тяжелых пациентов, с большей продолжительностью болезни и чаще только стационарных пациентов ( старше и обычно  мужчины ) по сравнению с исследованиями эффективности психотерапии при шизофрении.  Кроме того, исследования лекарственных препаратов чаще использовали операционализированные критерии для постановки первоначального диагноза. Исследования психотерапии имеюи более высокий риск смещения во всех областях, они более продолжительны по времени, характеризуются малыми выборками, ограниченное количество исследовательских центров, и предоставляют психотерапии,  в основном как дополнение к фармакотерапии.

Кто обычно финансирует исследования эффективности психотерапии шизофрении и что такое "отраслевая предвзятость"?

Большинство исследований психотерапии финансировалось из государственных средств, в отличие от исследований лекарственных препаратов, которые финансировались производителями препаратов ( испытания, сравнивающие два антипсихотика, подвержены «отраслевой предвзятости») , причем, исследования психотерапии представляли собой потенциальную преданность авторов. 

Почему исследования в области психотерапии сложно проверить?

С методологической точки зрения в исследованиях психотерапии двойной слепой контроль невозможен. Это общее ограничение исследований психотерапии, которое невозможно преодолеть. Что было бы возможно, так это слепой оценщик результатов, но все же 25% исследований таковых не использовали, что привело к оценке высокого риска предвзятости в этой области. В среднем исследования психотерапии показали более низкое качество и в других областях. В среднем 2 из 10 исследований психотерапии не используют операционализированные критерии для первоначальной диагностики, на основании которой пациенты включаются в исследования, что  может представлять проблему в достоверности результатов. Однако, показатели отсева (37,2%) выше при оценке эффективности фармакотерапии по сравнению с теми, которые были обнаружены в исследованиях когнитивно-поведенческой терапии (около 15,4%)  (Bighelli I., et.al., 2020).

Почему использование плацебо ограничено в терапии шизофрении и какие препараты в этом  плане могут заменить плацебо?

Использование плацебо в качестве контроля может быть проблематичным также из-за побочных эффектов, связанных с антипсихотиков, которые могут привести к раскрытию информации; к сожалению, это редко проверяется в клинических испытаниях. Возможной альтернативой было бы использование активного плацебо, которое вызывает побочные эффекты, аналогичные побочным эффектам экспериментального соединения. Исследователи изучают использование барбитуратов и бензодиазепинов в качестве активного плацебо по сравнению с антипсихотиками (Siafis, S., et.al., 2020).

Выводы 

Исследования, оценивающие эффективность фармакотерапии и психотерапии при шизофрении тенденциозны и не сравнимы

Психотерапию следует рассматривать , как полезный, но все вспомогательный метод лечения шизофрении

Мужчины по сравнению с женщинами чаще отдают предпочтение фармакотерапии , а не психотерапии и наоборот 

Литература 

Bighelli I., et.al. Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics. Schizophr Bull. 2020 Apr; 46(3): 496–504.

Leucht, S., Kane, J. M., Kissling, W., Hamann, J., Etschel, E., & Engel, R. R. (2005). What does the PANSS mean?. Schizophrenia research, 79(2-3), 231-238.

Liddon, L., Kingerlee, R., & Barry, J. A. (2018). Gender differences in preferences for psychological treatment, coping strategies, and triggers to help‐seeking. British Journal of Clinical Psychology, 57(1), 42-58.

Morrison, A. P., Dunn, G., Turkington, D., Pyle, M., & Hutton, P. (2014). Cognitive therapy for patients with schizophrenia–Authors' reply. The Lancet, 384(9941), 401-402.

Samara, M. T., Leucht, C., Leeflang, M. M., Anghelescu, I. G., Chung, Y. C., Crespo-Facorro, B., ... & Leucht, S. (2015). Early improvement as a predictor of later response to antipsychotics in schizophrenia: a diagnostic test review. American journal of psychiatry, 172(7), 617-629.

Siafis, S., Deste, G., Ceraso, A., Mussoni, C., Vita, A., Hasanagic, S., ... & Leucht, S. (2020). Antipsychotic drugs v. barbiturates or benzodiazepines used as active placebos for schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 50(15), 2622-2633.