Для пациента и его родственников
Почему для многих психических расстройств детского возраста эффективность и безопасность психотропных препаратов остается под вопросом? Почему нет смысла ограничиваться исследованием фармакогенетических панелей у детей с психическими расстройствами?
Детская психофармакология изучает использование психотропных препаратов, у детей с психическими расстройствами. Несмотря на то, первый отчет об использовании амфетаминов для лечения гиперкинезов у детей датируется 1937 годом, детская психофармакология как особый раздел психофармакологии стала оформляться в 90-х годах ХХ века. Однако, для детской психофармакологии доказательства эффектов изменения болезни все еще ограничены. При шизофрении связь между более короткой продолжительностью нелеченого психоза и лучшим функциональным результатом предполагает, что это может быть так, но для таких состояний, как синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия отдаленные преимущества такого лечения трудно определить. С моей точки зрения, правило, "семь раз отмерь , один раз отрежь" абсолютно применимо в детской психофарамакологии, здесь, особенно, важное значение имеет не только выявление причин и механизмов развития психического расстройства с помощью объективных методов исследования, но также безопасность и эффективность лечения. Использование психоиммунологических исследований ("нейронный тест"), достижение современной фармакогенетики и фармакоэлектроэнцефалографии у детей с психическими расстройствами следует считать обязательным перед началом назначения психотропных средств ребенку, впрочем, как и определение концентрации этих средств и их активных метаболитов в крови ( лечение в "терапевтическом окне"). Нет сомнений, что сотни генетических вариантов способствуют появлению таких расстройств, как аутизм или шизофрения. Генетические полиморфизмы генов, кодирующих несколько ферментов цитохрома P, таких как CYP2D6 и CYP2D19, влияют на метаболизм ряда широко используемых психотропных препаратов (например, рисперидона, флуоксетина, эсциталопрама и атомоксетина), что может иметь потенциальные последствия как для безопасности, так и для эффективности лечения (Stahl SM., 2017). Тестирование на CYP2D6 и CYP2C19 желательно перед использованием трициклических антидепрессантов, которые в настоящее время, правда, используются редко из-за риска кардиотоксичности, который увеличивается параллельно с более высокими уровнями в плазме. Продолжается поиск маркеров, которые могут предсказать эффективность и/или токсичность с достаточной точностью для эффективного лечением. Однако, исследование ограниченного круга генов здесь недостаточно и требует оценки всего генома (GWAS), в крайнем случае, клинического экзома, что также способствует диагностике и выявлению новых мишеней, например, биохимических, для терапии.
Для врача
Каккие методы психотерапии эффективны у детей с расстройствами тревожного спектра? Почему диагноз психического расстройства определяет разработку и лечение психотропных препаратов в детском возрасте? Нарушение баланса каких нейромедиаторов особенно важно для выбора препаратов , используемых при лечении синдрома Х - ломкой хромосомы?
Фармакологическое лечение следует считать терапевтическим вариантом для детей с расстройствами поведения и эмоций. Однако, это факт многие врачи и , особенно, родители детей, либо игнорировали как малозначимое и периферийное по отношению к практике, либо активно сопротивлялись как неуместное и инвазивное (Carey B. et.al., 2007).Кроме того, имеются доказательства того, что некоторые психосоциальные варианты лечения, такие как когнитивно-поведенческая и межличностная терапия и гипнотерапия при тревожных расстройствах, могут быть эффективными, в дополнение к снижению интенсивности симптомов с помощью препаратов. Нозология имеет большое значение для психофармакологии, поскольку лекарства разрабатываются, тестируются и в конечном итоге одобряются для клинического использования по определенным диагностическим показаниям. Например, концепция о том, что дети могут страдать от биполярного расстройства, появилась относительно недавно, и это объясняет отсутствие педиатрических клинических испытаний до 1998 г. Врачу особенно важно иметь представление о причине психического расстройства у детей, так в случае синдрома ломкой Х-хромосомы аномальное расширение триплетных повторов CGG на гене хромосомы X для белка FMR1 вызывает подавление гена и отсутствие белка, что в конечном итоге приводит к нарушению регуляции баланса между глутаматергической возбуждающей нейротрансмиссией и ингибирующим эффектом гамма-аминомаслянной кислоты (Hagerman R., et.al., 2017).
Для исследователя
Какие меры предпринимаются сообществом для регуляции использования психотропных препаратов в педиатрии? Какой атипичный антипсихотик показал свою эффективность при лечении раздражительности у детей с расстройствами аутистического спектра?
Поскольку детям нельзя отказывать в самом высоком стандарте доказательной помощи, а исследований на взрослых недостаточно для определения эффективности и безопасности лекарств у детей, единственным логическим и этическим выводом может быть то, что исследования в области детской психофармакологии становятся необходимыми и этически приемлемыми. Использование большинства лекарственных средств в педиатрии не по назначению привело к ряду законодательных и нормативных мер, которые были введены в качестве средства правовой защиты в конец 90-х годов прошлого века. Согласно этим правилам, рыночная исключительность лекарственного средства была продлена на дополнительный 6-месячный период в обмен на проведение конкретных педиатрических исследований. Параллельно с этим фармацевтические компании должны внедрить план педиатрических исследований при разработке нового соединения для использования у взрослых, если ожидается его применение в педиатрии (Ward R., et.al., 2018). Исследования детской психофармакологии должны быть ориентированны на психопатологические симптомы высокой клинической значимости. Например, нарушение регуляции настроения с проявлениями раздражительности может быть мишенью для фармакотерапии. Клинические испытания влияния арипипразола на раздражительность в контексте расстройств нейроразвития, например, таких как аутизм, привели к принятию этой концепции, которая сама по себе не является диагностической категорией, органами регулирования лекарственных средств (Howes O., et.al., 2018).
Литература
Carey B. Debate over children and psychiatric drugs: New York Times, 2007.
Hagerman RJ, Berry-Kravis E, Hazlett HC, et al.. Fragile X syndrome. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17065.
Howes OD, Rogdaki M, Findon JL, et al.. Autism spectrum disorder: Consensus guidelines on assessment, treatment and research from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2018;32:3–29.
Stahl SM. Psychiatric pharmacogenomics: how to integrate into clinical practice. CNS Spectr 2017;22:1–4.
Ward RM, Benjamin DK, Davis JM, et al.. The need for pediatric drug development. J Pediatr 2018;192:13–21.
Comments
Детям в 70 е годы назначали прием орапа(оральный антипсихотик), причем не больным шизофренией, а олигофренам во вспомогательных школах (я это точно знаю от знакомых дефектологов). Чтобы не нервировать родителей, врач детского кабинета назначал, а школьная медсестра раздавала в школе препарат. Может детский психиатр(б. рентгенолог) поделится своими наблюдениями по детям. Я наблюдал переведенных из спец детдомов в ПНИ по достижению соответствуещего возраста ребят 18-20 лет, все они получали нейролептик(не только неулептил) , но больных шизофренией я не видел. Интересно бы узнать уважаемый Виталий Леонидович, со скольки лет теперь детям ставят диагноз шизофрении? Про длительность терапии умолчу, всем кто в теме, известно. В ПНИ, так считай пожизненно
Эпизоды переживаний, напоминающие психоз на самом деле может быть нормальным вариантом развития для очень маленьких детей, причем, изолированно они являются относительно распространенными и доброкачественными даже у подростков с регистрацией в некоторых исследованиях на уровне 15–20% случаев (Scott J, et.al., 2006). Несмотря на то, что многие взрослые, страдающие шизофренией, сообщают о появлении ее симптомов в детстве и подростковом возрасте, интерпретация психотического опыта в этом периоде развития достаточно сложна. Распространенность шизофрении, начинающейся в детстве (до 12 лет), встречается довольно редко и составляет от 1,6 до 1,9 случаев на 100 000 детей (Gillberg C., et.al., 2001). Однако, распространенность шизофрении быстро увеличивается после 14 лет, особенно среди мальчиков, и составляет около 25% всех госпитализаций в психиатрическую больницу среди подростков в возрасте от 10 до 18 лет (Thomsen P., et.al., 1996). Раннее выявление и лечение шизофрении у детей имеют первостепенное значение в эффективности ее лечения.Однако, следует помнить, что высокая частота назначения антипсихотиков детям и подросткам, не по назначению, сегодня считается общепризнанной проблемой. Повышение дозы антипсихотиков должно быть медленным, следует избегать резкой смены лекарств, чтобы свести к минимуму явления. рикошета. Родители должны знать, что существует высокий риск рецидива, если прием препарата будет прекращен в течение 1–2 лет после острого эпизода. Отмену антипсихотиков необходимо делать очень медленно и под обязательным контролем врача. После прекращения приема этих препаратов или их постепенного снижения важно продолжать наблюдение за признаками рецидива (обострения шизофрении) в течение как минимум 2 лет.
Нарушения восприятия у детей могут быть проявлением разных заболеваний или разных психических расстройств, например, таких как первичное расстройство настроения или тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (Lachman A, et.al., 2014). Психоз с ранним началом связан с более тяжелой психопатологической симптоматикой. Кроме того, риск самоубийства у больных шизофренией выше при ее более ранним началом. Aакторы, связанные с плохими результатами лечения детской шизофрении наряду с ранним дебютом, включают низкое преморбидное социальное функционирование, незаметное начало, снижение интеллектуальных функций и негативные симптомы (Clemmensen L, et.al., 2012). Как и у взрослых, в основе лечения психозов у детей считается комплексный подход, включающий как психосоциальные, так и фармакологические методы лечения (антипсихотики). На мой взгляд, здесь явно недооцениваются методы физиотерапии симптомов психоза. Рецидивы шизофрении приводят к уменьшению серого вещества мозга, что ослабляет ответ на лекарства и отрицательно влияет на эмоциональную и когнивную сферы, а такде социальный статус ребенка, включая его обучение. Большинство специализированных программ раннего шизофрении включают профилактику рецидивов в качестве основного компонента лечения.
Точность распознования у детей шизофрении упрощается за счет использования полуструктурированных интервью, предназначенных для детей и подростков, таких как «Шаблон аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста» или «Детский график аффективных расстройств и шизофрении» (KSADS) (Kaufman J., et.al., 1997). Эти интервью используют только в качестве дополнения к комплексной диагностической оценке, которая включает интервью с ребенком или подростком и его семьей, а также анализ прошлых медицинских записей и любой другой доступной информации из таких источников, как детский сад или школа. При назначении ребенку антипсихотиков необходимо проводить систематический мониторинг побочных эффектов (например, метаболических, неврологических и др.) с использованием стандартизированных шкал, контролировать концентрацию препаратов в крови и их активных метаболитов уже с самого начала лечения.
Добавить комментарий