Тошнота и рвота

       Тошнота и рвота описаны в специальной литературе по паллиативной помощи как распространенные и вызывающие беспокойство симптомы, поражающие большинство пациентов с запущенным раком и другими болезнями, ограничивающими качество жизни. Стандартный подход паллиативной помощи к оценке и лечению тошноты и рвоты основан на определении причины и последующем сопоставлении этой причины с «рвотным путем» перед назначением лекарств, таких как антагонисты дофамина, антигистаминные и антихолинергические средства, которые блокируют нейротрансмиттеры в разных местах. Многие пациенты паллиативного ухода старше 65 лет, что затрудняет использование этих препаратов. Взаимодействиен лекарств и QTc пролонгация становятся проблемы для пожилых людей , которые испытывают тошноту и рвоту.

       Селективные антагонисты серотониновых рецепторов являются наиболее безопасными противорвотными средствами, но во многих странах они не используются в первую очередь, поскольку существует очень мало научных обоснований или клинических данных, подтверждающих их использование. Отметим, что противорвотные лекарственные средства являются преимущественно агентами, блокирующими нейротрансмиттеры в различных рецепторных участках, вовлеченных в процесс. тошноты и рвоты. 

     Фармакологические препараты являются основным методом смягчения тошноты и рвоты у пациентов с болезнями, ограничивающими жизнь. Существует два разных подхода к отбору лекарств, которые можно назвать эмпирическими и механистическими.  Эмпирический подход оставляет выбор противорвотных препаратов предпочтению врача. Напротив, механистический подход использует современное  понимание нейрофармакологии «рвотного пути» к выбору противорвотных средств. Эти сайты содержат рецепторы для одного или нескольких нейротрансмиттеров, включая дофамин 2 типа  (D 2 ), серотонин типа 2–4 (5HT 2–4 ), гистамин типа 1 (H 1 ) и ацетилхолин (мускариновые рецепторы типа 1–5, М 1–5). Другие рецепторы, такие как вещество P, каннабиноид типа 1 (CB 1 ) и эндогенные опиоиды, также могут быть вовлечены, хотя их точные местоположения являются неопределенными.  Выбранный препарат должен быть титрован для достижения эффекта. Если пациент не отвечает на один препарат, следует добавить второй агент, объединяющий агентов разных классов.

          Метоклопрамид превосходил плацебо при синдроме диспепсии, связанной с раком, но не при тошноте, вызванной опиоидами.  В испанском исследовании левосульпирид превосходил метоклопрамид, эффективный примерно в 85% против 40% случаев.  Низкие дозы метоклопрамида (10 мг три раза в день) были эффективны в 30-40% случаев.

      Другие агенты с прокинетической активностью включают миртазапин и эритромицин. Эритромицин действует, стимулируя рецепторы мотилина в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. 5HT3 рецепторы также могут быть вовлечены в этот процесс.  Нет данных для его использования в паллиативной помощи, но было показано, что он эффективен при диабетическом гастропарезе.  Прокинетическая доза составляет 250 мг три раза в день внутрь или 250-500 мг в день внутривенно.Побочные эффекты включают нарушение функции печени и продление интервала QT c на электрокардиограмме. 

     Фенотиазины и другие антипсихотические агенты, такие как галоперидол и оланзапин, блокируют рецепторы D 2, обнаруженные в триггерной зоне хеморецептора. Все антипсихотики , кроме галоперидола, обладают широким спектром действия, также блокируя гистаминовые, мускариновые, серотонинергические и / или альфа-адренергические рецепторы.  Они также могут вызывать вагусную блокаду в желудочно-кишечном тракте, придавая им некоторую прокинетическую активность.

       Прометазин широко назначается при укачивании и вестибулярных расстройствах, но может также помочь при рвоте, связанной с повышенным внутричерепным давлением. Обладает небольшой антихолинергической активностью. Противорвотная доза составляет 25 мг перорально или внутривенно каждые 4–6 часов (максимум 100 мг / день).Следует использовать самые низкие дозы, и в разделенных дозах, чтобы избежать побочных эффектов. Основным побочным эффектом является седация, хотя толерантность обычно развивается быстро. Прометазин теоклат может вызывать меньшую сонливость, чем прометазин малеат.

       Ондансетрон - самый старый селективный антагонист 5НТ 3 -рецепторов. Более новые из них включают гранисетрон, трописетрон, доласетрон и палоносетрон. Рекомендуемая доза ондансетрона при хронической тошноте составляет 4–8 мг один или два раза в день. Подходящие дозы других препаратов составляют 1 мг два раза в день для гранисетрона, 200 мг один раз в день для доласетрона и 0,25 мг внутривенно один раз в день для палоносетрона. Побочные эффекты этих агентов обычно незначительны и преходящи. Запор, который может возникать у 5-10% пациентов, является самой большой потенциальной проблемой для пациентов паллиативной помощи.  Селективные антагонисты 5НТ 3 -рецептора связаны с рядом дозозависимых увеличений электрокардиографических интервалов, включая QT / QT c . С этими агентами также может происходить снижение частоты сердечных сокращений, но они считаются достаточно безопасными для пожилых людей. Хотя у пожилых людей уровень ондансетрона в печени несколько снижается, это не требует корректировки дозы. Следует отметить, что некоторые другие противорвотные средства обладают неселективной активностью в отношении рецепторов серотонина. Метоклопрамид является слабым антагонистом 5НТ 3 -рецептора, а также агонистом 5НТ 4 (способствующим его прокинетическому эффекту). Оланзапин обладает активностью в 5HT2 A, 5HT2 с , и 5НТ 3. антидепрессант миртазапин также имеет некоторую активность в качестве 5 - НТ 3 рецепторов . Селективные антагонисты 5HT 3 -рецепторов могут снижать эффективность трамадола. Их следует использовать осторожно с препаратами, которые продлевают интервал QT

       Бензодиазепины короткого действия, такие как лоразепам, часто назначают пациентам с тошнотой,  но они лишь минимально эффективны в качестве противорвотных средств. Скорее, их седативные, анксиолитические свойства могут повышать эффективность других противорвотных схем и предотвращать развитие преждевременной рвоты. Они наиболее полезны, когда тошнота и рвота связаны с тревогой .  Если необходимо использовать бензодиазепин, лоразепам предпочтителен, потому что он относительно короткого действия и имеет неактивные метаболиты.