Какие методы нейробиомодуляции используются в психиатрии? На чем основан эффект транскраниальной магнитной стимуляции мозга? какие психические и неврологические расстройства можно лечить с помощью транскраниальной магнитной стимуляции? Как выглядит стандартный протокол лечения транскраниальной магнитной стимуляции? Какие показания, противопоказания и побочные эффекты выделяют для транскраниальной магнитной стимуляции? Какие методы визуализации мозга используются для навигации и таргетированного воздействия нейробиомодуляцией?
Для пациента и его родственников
Терапевтические подходы к модуляции активности мозга представляют собой распространенную группу методов, используемых в неврологии и психиатрии для воздействия на нейронные корреляты нейропсихиатрических заболеваний (Brunoni AR, et.al., 2019). Лечение сфокусированным магнитным полем разной частоты - транскраниальная магнитная стимуляция в появилась около 40 лет назад. В отличие от транскраниальной электростимуляции, при магнитной стимуляции электрический ток подается не напрямую через электроды, прикрепленные к коже головы, а посредством индуктивной электромагнитной стимуляции. Стимулятор пропускает через катушку кратковременный ток, генерируя сильное изменяющееся во времени электромагнитное поле, перпендикулярное преобразовательной катушке (коэл), расположенной по касательной к голове. Магнитное поле не ослабляется тканями, окружающими мозг (например, кожей и костями), и индуцирует фазовое электрическое поле в целевой ткани. Это поле может деполяризовать возбудимые структуры мозга, например нейроны.
Кто-то рассматривал , магнтную стимуляцию, как метод способный заменить электросудорожную терапию, но это не так. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции зависит от правильной навигации (воздействие на определенные области мозга) и правильной частоты от 1 до 20 Гц обычно. Сегодня доказана эффективность лечения этим методом депрессии, менее обнажеживающие результаты получены при лечении галлюцинаций, расстройств обсессивно-компульсивного спектра, зависимости от психоактивных веществ ( в частности, каннабиса) эпилепсии, болезни Паркинсона. Навигацию лучше делать с помощью не только структурной, но функциональной визуализации мозга. Современные аппараты для транскраниальной магнитной стимуляции включаею оборудование для функциональной визуализации мозга, то есть подразумевают фиксацию разных сетей мозга в процессе решения той или иной задачи. Структурная нейровизуализация указывает какие связи между структурами мозга повреждены и какие причины этого повреждения. В идеале навигация должна включать и тот и другой методы визуализации мозга, правда в ряде случаев мы можем получить несколько противоречивые данные ,в этом случае стоит учитывая результаты этих двух исследований опираться на клиническую симптоматику пациента. Как и другие методы физиотерапии транскраниальная магнитная стимуляция имеет свои показания и противопоказания, например, объемные образования мозга. Во всех случаях перед началом проведения этой процедуры требуется получить у больного информированное согласие. Протоколы для детей плохо разработаны и , по -большому счету не стоит проводить транскраниальную магнитную стимуляцию детям.
Существует небольшой риск (около 3,1%) того, что у людей с биполярной депрессией во время лечения повторяющейся транкраниальной магнимтной стимуляции разовьется гипомания (состояние настроения, характеризующееся стойкой расторможенностью и повышением настроения). Этот риск аналогичен риску, связанному с приемом некоторых антидепрессантов (Xia G, et.al., 2008). В зависимости от протокола стимуляции побочные эффекты могут быть разными. В то время как некоторые пациенты не говорят о каких-либо ощущениях во время лечения, другие отмечают ощущения боли, стеснения или вибрации по всей голове, в челюстях и зубах.
Для врача
Транскраниальная (электро) магнитная стимуляция в настоящее время является методом выбора для неинвазивной индукции нейронной активности в мозге человека. Наиболее широко используемые катушки для транскраниальной магнитной стимуляции, например, катушки в форме восьмерки, как правило, имеют относительно небольшую глубину стимуляции, при этом индуцированные поля обычно достигают поверхностной кортикальной ткани площадью всего ~1-4 см 2, методы транскраниальной магнитной стимуляции обладают способностью манипулировать крупномасштабными, пространственно распределенными сетями областей мозга, не только генерируя изменения в активности прямой мишени стимуляции под катушкой, но также вызывая реципрокные изменения активности в последующих областях мозга (функционально и структурно корковые и подкорковые области связаны посредством транссинаптической модуляции ). Одиночный транскраниальный стимул индуцирует изменяющееся во времени электрическое поле в мозге, которое может вызвать потенциалы действия в нейронах коры мозга. Пространственное соотношение между локально индуцированным электрическим полем и стимулируемыми нейронами определяет деполяризацию аксонов. На индуцированное электрическое поле влияют проводящие свойства тканей, оно является самым сильным в поверхностных частях таргетированных извилин кооры и подлежащем белом веществе. Можно предположить , что транскраниальная магнитная стимуляция нацелена на аксоны как возбуждающих, так и тормозных нейронов, отсюда ее предполагаемая эффективность при дефицит волокон в том или ином фасцикуле ( пучке) , что можно увидеть при проведении магнитно-резонасной томографии с помощью диффузионно тензорное визуализации. Склонность отдельных аксонов запускать потенциал действия в ответ на стимуляцию зависит от их геометрии, миелинизации ( можно определить по параметрам трактографии) и пространственного отношения к направленному электрическому полю и физиологическому состоянию нейрона. Последний определяется его транссинаптическим дендритным и соматическим входами, внутренним мембранным потенциалом и скоростью срабатывания. Считается, что повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция нормализует гиперактивную или гипоактивную активность в таргетированных областях мозга, которые связаны с большой ( рекуррентной ) и биполярной депрессией (Downar J, et.al., 2016). Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в то время как пациенты сидят и бодрствуют без седации. Начальный курс лечения включает как минимум 20–30 сеансов, проводимых один раз в день пять раз в неделю, длительностью сеансов от 3 до 45 минут (в зависимости от используемого протокола ). Начальный курс лечения может длиться от 4 до 6 недель. Людям с TRD может потребоваться поддерживающее лечение по усмотрению врача. Оно может состоять из одного-двух сеансов лечения в неделю. После процедуры никакие действия пациента не ограничиваются.
Для исследователя
С момента своего появления в 1985 году ( Baker et al., 1985 ) транскраниальная магнитная стимуляция произвела революцию в исследованиях и лечении заболеваний мозга, что привело к многочисленным нейрофизиологическим исследованиям эффектов этого метода, так и оценки его эффективности при большом числе нейропсихиатрических расстройств. Если электрическое поле, индуцированное транскраниальной магнитной стимуляцией, достаточно сильное, чтобы деполяризовать мембранный потенциал данного нейрона выше определенного порога, сработает потенциал действия. Однако даже подпороговая деполяризация, может оказывать воздействие на нейроны и влиять на текущую эндогенную активность. Индуктивная электромагнитная стимуляция отдельного нейрона центральной нервной системы определяется индуцированным электрическим полем, а также морфологией и электрофизиологическими свойствами стимулируемого нейрона в момент стимуляции. Исследования анатомической и функциональной активности мозга с помощью визуализации мозга показывают, что левая дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) получает сигналы от специфических сенсорных кортикальных слоев и имеет плотные связи с подкорковыми областями, участвующими в эмоциональной модуляции, такими как лимбическая область и полосатое тело (Yeterian EH, Pandya DN., 1991). Краткие клинические руководства руководства рекомендуют избегать параметров стимуляции, которые выходят за рамки рекомендаций по безопасности и которые могут вызвать нежелательные явления, такие как судороги или обмороки. Единственным абсолютным противопоказанием к транскраниальной магнитной стимуляции является наличие металлических изделий, находящихся в тесном контакте с разряжающей катушкой. В таких случаях существует риск того, что эти имплантированные устройства выйдут из строя. Относительные противопоказания включают наличие кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, эпилепсию в анамнезе или поражение головного мозга (сосудистое, травматическое, неопластическое, инфекционное или метаболическое) (Rossi S, et.al., 2009).
Литература
Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1985;1(8437):1106–7
Brunoni AR, Sampaio-Junior B, Moffa AH, Aparício LV, Gordon P, Klein I, Rios RM, Razza LB, Loo C, Padberg F, Valiengo L, 2019. Noninvasive brain stimulation in psychiatric disorders: a primer. Braz J Psychiatry41, 70–81.
Downar J, Blumberger D, Daskalakis Z. Repetitive transcranial magnetic stimulation: an emerging treatment for medication-resistant depression. CMAJ. 2016;188(16):1175–7.
Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of T. M. S. Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009;120(12):2008–39.
Yeterian EH, Pandya DN. Prefrontostriatal connections in relation to cortical architectonic organization in rhesus monkeys. J Comp Neurol. 1991;312(1):43–67.
Xia G, Gajwani P, Muzina DJ, Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ, et al.. Treatment-emergent mania in unipolar and bipolar depression: focus on repetitive transcranial magnetic stimulation. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11(1):119–30
Comments
Елатомский завод вот уже несколько лет выпускает приборы импульсной магнитотерапии и в частности Диамаг для трансцеребральной магнитотерапии который можно использовать как на дому у пациента, так и в амбулаторно/стационарном мед учреждении. Спб, в институте физиологии им Павлова, группой ученых под руководством профессора В.П.Лебедева был создан Трансаир, и центр ТЭС в котором мне удалось побывать и познакомиться с профессором Валерием Павловичем. Он недавно умер. В 90е время тяжелое было и его сотрудники и он сам активно продавали трансаир. Я поверил и купил, о чем и двадцать лет спустя не пожалел. Когда моя мама болела раком с тяжелыми болями, я применял трансаир. Практически обошелся без наркотиков. Потом Валерий Павлович выпустил большой сборник по методам защиты механизмов мозга с помощью ТЭС-терапии. Сегодня недорогие трансаирчики выпускают различные предприятия, но с моей точки зрения, только Лебедевские приборы и его методики достойны к применению. Я несколько лет применял трансаир для купирования болевых синдромов как в неврологии так и терапии. Трансаир давал хорошие результаты при нормализации психофизиологического статуса при псих расстройствах и в наркологии. Вообще показаний к ТЭСтерапии много. Но раньше Лебедева предложил аппаратное воздействие на головной мозг другой профессор, Эдуард Михайлович Каструбин. В 1983 году мы, группа полярных врачей, применяли его аппарат(я получил три штуки) на антарктических станциях. Стресс, депрессия, алкогольная абстиненция, гипертония, в качестве электронаркоза(травмы,ампутации,аппендицит, наркоз давал я сам)вот перечень состояний при которых я лично использовал аппарат. На мой взгляд вот эти три прибора должны быть в сумке современного врача общей практики(терапевта, невролога, психиатра). Каструбинский "Лэнар," Лебедевский "Трансаир" и "Диамаг" Елатомского завода. Я с ними работал свыше 25 лет. Надежные аппараты, не подведут хоть при ургентной ситуации хоть при плановой терапии. Проверено своими руками и в больнице и на вызове и в экспедиции. В соматике, психосоматике, психиатрии и наркологии и даже в хирургии (хирурги оперировали, а я вел электронаркоз).
Отличное сообщение. Только вот в основе депрессий почти всегда имеют место и сосудистые, и метаболические проявления или причины. А если их считать противопоказаниями для данного вида лечения, то какой контингент остается ? И еще,где, в каких городах наиболее развита транскраниальная магнитная стимуляция? Спасибо.
Вероятно, надо обращать внимание на выраженность сосудистых и метаболических нарушений . Второй вопрос к фирме "Нейрософт"
Возникает только один вопрос, почему транскраниальная магнитная стимуляция до сих пор не вытеснила медикаментозные воздействия с массой побочных явлений?
Одно другому не противоречит , в идеале : фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, комплементарная терапия и даже альтернативная терапия должны комбинироваться. Играет роль и стоимость для пациента и возможности клиники
Есть опыт работы ТКМС у детей с поведенческими нарушениями . Эффект есть! Работать можно
Добавить комментарий