Транскраниальная магнитная стимуляция при лечении обсессивно-компульсивного расстройства

Патогенез обсессивно-компульсивного  расстройства

Какой патогенез обсессивно-компульсивного расстройства?

С нейробиологической точки зрения, многочисленные данные свидетельствуют о том, что психопатологическая симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) возникает из-за нарушенной регуляции кортико-стриато-таламо-кортикальных петель (CSTC) (Milad, M. R., & Rauch, S. L., 2012). Поскольку эти петли участвуют в нейронных сетях, опосредующих баланс между целенаправленным поведением и системами обучения привычкам, основные особенности ОКР, такие как избегание вреда (активное избегание негативных последствий) и неполнота (требование совершенства мысли/действия перед продолжением), могут отражать нарушения обучения, когнитивного контроля и выбора действий (Rasmussen SA. et.al., 2024). Кроме того, предполагается, что повышенная активность в прямом стриато-нигральном пути (по сравнению с непрямым стриато-паллидальным) воздействует на эти петли CSTC, что приводит к неадекватной фильтрации навязчивых мыслей и способствует повторяющемуся поведению (Ahmari SE, et.al., 2015). 

Какие цепи нейронов вовлечены в патогенез таких проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, как непереносимость неопределенности и нарушение обучению вознаграждению и регуляции эмоций? 

Непереносимость неопределенности, как предполагается, опосредуется фронто-лимбической цепью (миндалевидное тело-вентромедиальная префронтальная кора), в то время, как другие аспекты ОКР, такие как нарушение обучения вознаграждению и регуляция эмоций, соответственно, локализуются в вентральной аффективной и дорсальной когнитивной (хвостатое ядро-дорсальная префронтальная кора) цепях. 

Какой регион мозга вовлечен в патогенез ингибиторного контроля при ОКР? 

Дорсомедиальная префронтальная кора (dmPFC) рассматривается как ключевой медиатор ингибиторного контроля и адаптации реакции при ОКР, и, подобно dlPFC, функционально связана с более широкой подкорковой сетью ОКР. Эта область также расположена проксимальнее передней поясной коры (ACC), которая функционально связана с вентральным стриатумом (Alexander, G. E., et.al., 1986). Несмотря на то, что ACC считается подкорковой структурой, ее вентральную часть можно стимулировать с помощью катушки H7 для «глубокой транскраниальной магнитной стимуляции» (ТМС). Исследования, сравнивающие функциональную активность, связанную со тестом Струпа, выявили снижение активности хвостатого ядра после клинически эффективной глубокой ТМС с ACC/mPFC, что предполагает, что клиническое улучшение также включает дорсальную когнитивную цепь

Исследования

Что показали исследования больных с обсессивно-компульсивным расстройством с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии?

Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии выявили несколько ключевых областей мозга (орбитофронтальная кора , передняя поясная кора, хвостатое ядро, вентральный стриатум, которые демонстрируют измененную активность в ответ на провокации симптомов ОКР (Baxter Jr, L., et.al., 1988). 

В чем заключается сложность исследования пациентов с симптомами ОКР? 

Поскольку усилия по нейромодуляции при ОКР были сосредоточены в основном на глобальном улучшении симптомов, измеряемом по Йельско-Брауновской шкале обсессивно-компульсивных расстройств (YBOCS), а не на конкретных измерениях симптомов (настроение, ингибиторный контроль, поведение приближения-избегания), прямое тестирование связи между нейронными цепями и симптомами остается в значительной степени сложным

Показания к транскраниальной магнитной стимуляции при лечении пациентов с резистетным обсессивно-компульсивном расстройством

В каких случаях пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством обычно рекомендуют повторяющуюся транскранильную магнитную стимуляцию? 

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) обычно рассматривается, когда у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством не достигается адекватный ответ на текущую психотерапию первой линии или фармакотерапию, что часто называют резистентностью к лечению

Протоколы транскраниальной магнитной стимуляции при лечении обсессивно- компульсивного расстройства

Какой основной принцип составления протокола для лечения с помощью транскраниальной магнитной стимуляции резистентного обсессивно - компульсивного расстройства? 

Протоколы лечения депрессии, ОКР должны применяться отдельно на основании структурной и функциональной визуализации мозга каждого пациента, с конкретными параметрами частоты, количества импульсов в серии, количества серий и интервалов между сериями, адаптированными к каждому пациенту, что подчеркивает персонализированный характер лечения.  Было показано, что как транскраниальная магнитная стимуляция левой дорсолатеральной префронтальной коры (dlPFC) с эффектом долговременной потенциации (LTP), так и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) правой dlPFC с эффектом долговременной депрессии (LTD) обладают терапевтическим эффектом, при этом метаанализ 21 рандомизированного контролируемого исследования продемонстрировал значительно большее улучшение по шкале YBOCS (по сравнению с плацебо) при лечении ОКР (Fitzsimmons, S. et.al., 2022). 

Стимуляция каких регионов мозга оказалась наиболее эффективной при лечении с помощью транскраниальной магнитной стимуляции пациентов с обсессивно-компульсивноым расстройством?

В 5 исследованиях различных протоколов целевая область стимуляции при лечении обсессивно-компульсивного расстройства ( ОКР) включала:

•  дополнительную моторную область (SMA) или пре-SMA (Hawken E., et.al., 2016),
• правую или левую DLPFC ;
• правую орбитофронтальную кору
• переднюю поясную кора (ACC)
• медиальную префронтальную кору 

Низкочастотная стимуляция дорсальной части передней поясной коры

Какой механизм терапевтического эффекта при низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции , фокусированной на дорсальной части передней поясной коры? 

У пациентов с ОКР низкочастотная rTMS дорсальной части передней поясной коры способна одновременно улучшать онлайн-корректировку поведения — за счет повышения способности к быстрому мониторингу ошибок — и клинические симптомы, что указывает на связь между нарушением мониторинга ошибок и патогенезом ОКР (Meek B., et.al., 2021). 

Какая катушка может использоваться для стимуляции вентральной части АСС, при лечении ОКР? 

Несмотря на то, что ACC считается подкорковой структурой, ее вентральную часть можно стимулировать с помощью катушки H7 для «глубокой транскраниальной магнитной стимуляции» (ТМС). Исследования, сравнивающие функциональную активность, связанную со тестом Струпа, выявили снижение активности хвостатого ядра после клинически эффективной глубокой ТМС с ACC/mPFC, что предполагает, что клиническое улучшение также включает дорсальную когнитивную цепь (Reddy, S., et.al., 2023). 

Литература

Ahmari SE, Dougherty DD. Dissecting Ocd circuits: From animal models to targeted treatments. Depression Anxiety. (2015) 32:550–62. 

Alexander, G. E., DeLong, M. R., & Strick, P. L. (1986). Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annual review of neuroscience, 9(1), 357-381.

Baxter Jr, L. R., Schwartz, J. M., Mazziotta, J. C., Phelps, M. E., Pahl, J. J., Guze, B. H., & Fairbanks, L. (1988). Cerebral glucose metabolic rates in nondepressed patients with obsessive-compulsive disorder. The American journal of psychiatry, 145(12), 1560-1563.

Fitzsimmons, S. M., van der Werf, Y. D., van Campen, A. D., Arns, M., Sack, A. T., Hoogendoorn, A. W., ... & van den Heuvel, O. A. (2022). Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and pairwise/network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 302, 302-312.

Hawken ER, Dilkov D, Kaludiev E, Simek S, Zhang F, Milev R. Transcranial magnetic stimulation of the supplementary motor area in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a multi-site study. Int J Mol Sci. 2016;17(3):420. 10.3390

Meek BP, Fotros A, Abo Aoun M, Modirrousta M. Improvements in error-monitoring and symptoms following low-frequency rTMS of dorsal anterior cingulate cortex in obsessive compulsive disorder; a randomized, sham-controlled study. Brain Cogn. 2021;154:105809.

Milad, M. R., & Rauch, S. L. (2012). Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. Trends in cognitive sciences, 16(1), 43-51.

Rasmussen SA. “ Neurosurgery for Intractable Obsessive-Compulsive Disorder: A Window into Prefrontal Cortical Function in Humans.” In The Frontal Cortex: Organization, Networks, and Function, edited by Marie T. Banich, Suzanne N. Haber, and Trevor W. Robbins. MIT Press; (2024).

Reddy, S., Shreekantiah, U., Goyal, N., & Roy, C. (2023). Brain activation alterations with adjunctive deep transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: an fMRI study. CNS spectrums, 28(3), 361-366