Транскраниальная магнитная стимуляция в нейропсихиатрии

1.

Что такое "повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция"?

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTM) - неинвазивный, неконвульсивный метод стимуляции мозга, впервые описанный Энтони Баркером и его коллегами в 1985 году и начавший использоваться в клинических условиях в 90-х годах прошлого века. Он относится к многосеансовому лечению, при котором магнитные поля, вызванные повторяющимися импульсами TMS, стимулируют нервные клетки в определенной области мозга. TMS оказывает нейромодуляторное действие на возбудимость нейронов и, как предполагается, имеет нейропластические эффекты. Информированное согласие должно быть получено до начала сеансов rTMS, и все возможные побочные эффекты и их вероятность должны быть объяснены пациенту.  Наряду с оценкой состояния пациента психиатром, необходимо собрать подробную медицинскую, нейропсихиатрическую историю и лечебную. В частности, следует особо отметить историю эпилепсии (как у пациента, так и у членов семьи; вероятность судорог самая высокая во время первых трех сеансов: 62% во время первого сеанса и 75% во время первых трех сеансов), значительную или недавнюю черепно-мозговую травму, потерю сознания, инсульт, опухоль мозга или текущий прием лекарств, снижающих порог судорожной готовности. Если какой-либо из этих результатов окажется положительным, то пациента необходимо проинформировать о риске возможного судорог, связанных с rTMS, и необходимо определить соотношение риска и пользы для пациента (McClintock, S.et.al., 2017).

Для чего необходимо определение моторного порога перед проведением транскраниальной магнитной стимуляции? 

Определение моторного порога  является обязательным для определения интенсивности стимула rTMS. В идеале его следует измерять перед каждым сеансом. Однако для удобства моторный порог и интенсивность стимула, определенные до начала первого сеанса, можно использовать для всех последующих сеансов на следующей неделе. Однако в случаях, когда сеансы лечения длятся более недели или проводятся с интервалом >1 недели, моторный порог (и, следовательно, интенсивность стимула) необходимо определить снова. Также это необходимо в случаях, когда происходят изменения в дозах лекарств или чрезмерное употребление алкоголя или любого другого вещества за 24 часа до сеанса rTMS или если участник жалуется на головную боль или боль в коже головы/лица. Mоторный порог определяется как «минимальная интенсивность стимула, которая вызывает ответ либо в короткой мышце, отводящей большой палец кисти , либо в первой тыльной межкостной мышцена контралатеральной стороне для ≥50% примененных стимулов (обычно определяется как ≥5 из 10 примененных стимулов)» после одноимпульсной ТМS, которая градуируется от небольшой до высокой и доставляется каждые 5 секунд. Мышечная реакция может быть определена либо амплитудой ответа электромиограммы, либо визуальным наблюдением подергивания пальца.

Какова эффективность транскраниальной магнитной стимуляции?

Существуют веские доказательства значительного положительного эффекта использования rTMS для лечения острой депрессии, особенно униполярной. Объединенные размеры эффекта для улучшения тяжести депрессии варьируются от 0,302 до 0,83. Шансы на ответ (объединенные отношения шансов (OR) в диапазоне от 3,26 до 3,64) и показатели ремиссии (объединенные OR в диапазоне от 2,45 до 4,63) были значительно выше при использовании rTMS. Самые веские доказательства были получены для высокочастотной rTMS над левой дорсолатеральной префронтальной областью (DLPFC) (объединенные OR для ответа в диапазоне от 3,17 до 3,75). Отмечены умеренные положительные доказательства использования rTMS при острой биполярной депрессии (размер эффекта 0,302, OR для ответа 2,72), один метаанализ, сравнивавший униполярную и биполярную депрессию. Метаанализ 10 РКИ показал, что rTMS значительно снизила суицидальные мысли (G Хеджеса 0,390 (0,193–0,588) и тяжесть симптомов депрессии (G Хеджеса 0,698 (0,372–1,023) у пациентов с серьезными психическими расстройствами. Существуют веские доказательства умеренного эффекта использования rTMS для лечения депрессии, связанной с болезнью Паркинсона. Есть доказательства того, что  rTMS оказывает значительное положительное влияние на лечение генерализованного тревожного расстройства. Объединенные размеры эффекта варьируются от 1,45 до 1,87. Более того, депрессия, связанная с генерализованным тревожным расстройством, также показывает значительное улучшение (SMD 1,65). Однако rTMS не оказалась эффективной при лечении панического расстройства. Имеются умеренно положительные данные об использовании rTMS (от 10 до 30 сеансов; от 1 до 12 недель) для лечения обсессивно- компульсивного расстройства (объединенные SMD для оценок YBOCS варьируются от .501 до 0.79).  Как высокочастотные, так и низкочастотные протоколы оказались одинаково эффективными, чем фиктивная стимуляция. Выделено 3 предпочтительных целевых участка для стимуляции, а именно: низкочастотная правая DLPFC (наиболее эффективная), высокочастотная двусторонняя DLPFC и низкочастотная дополнительная моторная область (SMA). Высокочастотная двусторонняя DLPFC (SMD: 1.52) и низкочастотная правая DLPFC (SMD: .83) стимуляции показали наиболее глобальные улучшения.  Эффекты стимуляции становятся очевидными уже через 2 недели стимуляции и будут иметь кратковременные эффекты (до 4 недель). Максимальные надежные эффекты были обнаружены при 800-1200 импульсах за сеанс. TBS оказалась неэффективной, хотя данных недостаточно. rTMS оказывает значительное положительное влияние на лечение посттравматического стрессового расстройства. Имеются умеренные положительные данные об использовании rTMS (от 4 до 40 сеансов, проведенных в течение 8 недель) для лечения резистентных слуховых галлюцинаций (объединенные SMD варьируются от 0,24 до 0,51). Предпочтительным местом является низкочастотная ( стимуляция rTMS в левой височно-теменной коре (T3P3). Имеются умеренные и большие положительные доказательства использования rTMS для лечения NS при шизофрении (SMD:.49 to. 64). Высокочастотная (HF) стимуляция левой DLPFC и более 10 сеансов оказались лучше, чем фиктивная. Протоколы стимуляции, содержащие более 7500 стимулов в неделю с интенсивностью >100% двигательного порога, могут быть более эффективными, чем другие протоколы. Умеренные улучшения были зарегистрированы в областях повторяющегося и ограниченного поведения (объединенный размер эффекта 0,50) и дефицитов социального поведения прирасстройствах аутистического спектра (объединенный размер эффекта 0,47) (влияние на дефициты социального поведения сохранялось в течение одного месяца после сеансов rTMS) (Tikka S., et.al., 2023)

2.

Какие формы транскраниальной магнитной стимуляции относятся к ее старым и новым вариантам?

В течение последних два десятилетий наблюдался значительный рост интереса к использованию rTMS, и были исследованы несколько форм rTMS, различные протоколы, катушки, целевые области и т. д. В то время как высокочастотные (>5/10 Гц) и низкочастотные (≤1 Гц) стимуляции считаются обычными формами rTMS, паттернированная rTMS, т. е. стимуляция тета-вспышками (TBS) и квадри-импульсная стимуляция (QPS), являются более новыми формами. Кроме того, существует три "подформы" TBS – прерывистая TBS (iTBS), непрерывная TBS (cTBS) и промежуточная TBS (imTBS). Исследуются несколько протоколов – один раз в день, два раза или более в день (также называемые интенсивными или ускоренными протоколами), 3-5 раз в неделю до одного раза в неделю, раз в две недели или даже раз в месяц. Кроме того, изучается около 50 конструкций катушек ТМS (Deng, Z.., et.al., 2013). 

3.

Какие структуры мозга наиболее часто являются объектом транскраниальной магнитной стимуляции? 

Помимо традиционных целевых участков – дорсолатеральной префронтальной коры и височно-теменной коры , для изучения эффектов rTMS при различных психических расстройствах были выбраны несколько новых областей мозга (мозжечок, орбитофронтальная кора, дополнительная моторная область, включая двустороннюю стимуляцию.

Почему перед проведением транскраниальной магнитной стимуляции необходима нейровизуализация?

Помимо традиционных методов, основанных на скальпе, т. е. на системах «5 см» и «Международная 10-20 электроэнцефалография (ЭЭГ)», также были разработаны методы нейровизуализации, т. е. магнитно-резонансная томография (структурная и функциональная, в состоянии покоя и на основе задач, а также 3D), однофотонная эмиссионная компьютерная томография  и позитронно-эмиссионная томография для точного определения местоположения цели для стимуляции. Предполагается, что, несмотря на то, что методы, основанные на нейровизуализации, более точны, использование системы Международной 10-20 ЭЭГ для определения местоположения цели считается экономически эффективной альтернативой. 

Выводы

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) - неинвазивный, неконвульсивный метод стимуляции мозга

Высокочастотные (>5/10 Гц) и низкочастотные (≤1 Гц) стимуляции считаются обычными формами rTMS, паттернированная rTMS, т. е. стимуляция тета-вспышками (TBS) и квадри-импульсная стимуляция (QPS), являются более новыми формам

Обычно транскраниальная магнитная стимуляция фокусируется на дорсолатеральной префронтальной коре и височно-теменной коре , а в последнее время на мозжечке, орбитофронтальной коре, дополнительной моторной области, включая двустороннюю стимуляцию.

Литература

Deng, Z. D., Lisanby, S. H., & Peterchev, A. V. (2013). Electric field depth–focality tradeoff in transcranial magnetic stimulation: simulation comparison of 50 coil designs. Brain stimulation, 6(1), 1-13.

McClintock, S. M., Reti, I. M., Carpenter, L. L., McDonald, W. M., Dubin, M., Taylor, S. F., ... & Lisanby, S. H. (2017). Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression. The Journal of clinical psychiatry, 79(1), 3651.

Tikka S., et.al. Clinical Practice Guidelines for the Therapeutic Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatric Disorders. Indian J Psychiatry. 2023 Feb; 65(2): 270–288.