Опубликовано
Вот уже несколько лет в нашей клинике тренинг социальных навыков является неотъемлемой частью процесса терапии и реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами. Эту работу, естественно под контролем врачей -психиатров, проводят: медицинские сестры (контроль за временем пациента , «терапия занятостью», «терапевтическая среда»), клинические и социальные психологи. Тренингу социальных навыков всегда предшествует диагностика социального статуса, на основании которой строится план социальной реабилитации и, в частности, план самого тренинга. Как и в случае психобразования, трениг социальных навыков имеет свои этапы: амбулаторный и стационарный; он дифференцируется в зависимости от диагноза психического расстройства и учитывает индивидуальный исходный уровень социальной адаптации. Для оценки этого уровня применяются специальные шкалы (отечественные и зарубежные). В стационаре тренинг социальных навыков практически начинается с первых дней поступления пациента в клинику. В основном речь здесь идет о бытовых и гигиенических навыках, однако, мы обращаем внимание и на адекватность эмоциональных реакций пациента, его предпочтения, сложившиеся стереотипы поведения, уровень интенции. В дальнейшем, уже на терапевтическом этапе (в стационаре мы выделяем диагностический – 7-10 дней, терапевтический – 10-14 дней и реабилитационный – 10-14 дней этапы), пациентов обучают навыкам коммуникации, уверенности в себе. На данном этапе большое значение также имеет работа с мотивацией пациента («мотивационная карта»), активирующая терапия («терапия деятельностью»). На реабилитационном этапе тренинг социальных навыков включает в себя: приобретение навыков решения конфликтных ситуаций, планирования своего времени и денежных средств, тайм-менеджмент, мониторинг на основе постоянного самоконтроля симптомов психического расстройства и социального поведения. Для пациентов с расстройством пищевого поведения в структуру тренинга социальных навыков мы ввели навыки приготовление пищи. В последний год в практику работы нашей клиники вошла особая реабилитационная программа «жилье под защитой», согласно которой пациенты начинают жить в отдельной квартире на территории клиники и работают в ней на разных должностях (маркетинг, тепличное хозяйство, переводы с иностранных языков и пр.) по срочному трудовому договору, получая при выписке из стационара свою заработную плату. На амбулаторном этапе реабилитационная программа имеет свое продолжение: дневной стационар, диспансерное наблюдение с посещением социальным психологом пациента на дому. В амбулаторном центре у нас оборудованы специальные «рабочие места» для пациентов, осуществляется постоянный контроль за их деятельностью и свободным временем, за ними закреплены «наставники» из числа сотрудников вспомогательных служб клиники (системный администратор, маркетологи, работники коммерческого отдела, архива и пр.). Следует отметить, что психобразование, когнитивная ремедиация (когнитивный тренинг, когнитивная терапия, «нейропсихологическая психотерапия»), тренинг социальных навыков и профессиональная реабилитация в нашей клинике рассматриваются как нечто целое, как единая реабилитационная программа, состоящая из отдельных хорошо структурированных по содержанию и времени блоков. И, действительно, сложно себе представить формирование социальных навыков при плохой концентрации внимания, нарушениях кратковременной и долговременной памяти, актуализации латентных признаков, отсутствия представлений у родственников пациента и у него самого, о том психическом расстройстве, котором страдает последний. В большинстве случаев, пациенты еще до манифестации психоза демонстрируют недостаточно сформированные социальные навыки, что по-видимому, является следствием когнитивной недостаточности (нейрокогнитивного дефицита) и определяет как сложности процесса обучения, приобретение профессии и значительно ограничивает возможность самостоятельного проживания. Пациентов приходится учить «жить заново», однако, здесь мы нередко встречаемся с сопротивлением и больных, привыкших к опеке со стороны близких, пассивному образу жизни, и даже сопротивлению со стороны родственников (стигма, сложившиеся стереотипы поведения, экспрессивные реакции, тяжесть «социального бремени» и пр.). Рецидивы психического расстройства, аффективные колебания, различной степени выраженности астенические состояния, побочные эффекты антипсихотиков, способствуют быстрой истощаемости больных, общему «депрессивному фону» и затрудняют процесс приобретения социальных навыков, и требуют адекватной медикаментозной и психотерапевтической коррекции. Отсутствие социальных навыков самостоятельного проживания, низкий порог толерантности к стрессу, в свою очередь приводят к фрустрации, депрессии, неверию в собственные силы и толкают пациента в «иную реальность» (различные формы зависимости, религиозно-мистические переживания и пр.), обрекают его на беспомощность и одиночество. Основная цель тренинга социальных навыков и заключается в преодолении этих проблем. Психологической основой тренинга социальных навыков являются сначала индивидуальные, а затем и групповые бихевиоральные (поведенческие) техники, подразумевающие условно рефлекторное обучение, позитивное подкрепление и социальное моделирование. Важную роль в процессе проведения тренинга играют ролевые игры, постоянная обратная связь и своеобразный мониторинг со стороны самого пациента («мониторинг самопомощи»). Во многих зарубежных странах тренинг социальных навыков проходит на фоне других психосоциальных интервенций и поддерживается широкой сетью «системы социальной помощи» (сообщества и объединения больных и их родственников, волонтеры (вообще правильно обученным парапрофессионалам можно вполне доверить обучение пациентов бытовым и гигиеническим навыкам, в своей клинике мы также стараемся привлечь для данной работы социальных работников и даже школьных преподавателей), юристы, специализирующиеся на защите прав психически больных и пр.). В США существуют три модели тренинга социальных навыков разной сложности: базисная модель (развитие отдельных, специфических социальных навыков постепенными и, сравнительно, медленными шагами, подразумевающими «ломку» сложившихся раннее патологических и дезадаптивных социальных стереотипов поведения, паттернов отношений в семье больного), модель решения социальных проблем и модель когнитивной ремедиации, однако, на мой взгляд, эти модели следует объединять в одну хорошо структурированную и дифференцированную модель, последовательно охватывающую, как стационарный, так и амбулаторный этап терапии и реабилитации. Наиболее эффективен тренинг социальных навыков, конечно, в естественной среде (in vivo), а не в относительно «тепличных» условиях стационара клиники, однако, гораздо сложнее привлечь пациента к тренингу социальных навыков в амбулаторном центре, чем в условиях стационара. Многие наши пациенты стремятся и, отчасти, с их точки зрения, оправданно, к более ранней выписки из больницы, а родственники нередко идут на поводу у больных, вследствие неправильной интерпретации их состояния, а также из-за финансовых ограничений, что значительно затрудняет реализацию полного цикла формирования социальных навыков. За рубежом, в условиях хорошо функционирующей страховой медицины, большой сети благотворительных и общественных организаций (в Германии таких организаций больше 80), разумного сотрудничества частной и государственной медицины (Скандинавский страны) реализация программ социальной реабилитации возможна, к сожалению, в более полном варианте, чем в России. Отсюда мое стремление создать «систему социальной помощи» с помощью продуманных алгоритмов взаимодействия амбулаторного центра, стационара и Благотворительного фонда помощи душевнобольным. Наш опыт проведения тренинга социальных навыков показывает, что его следует проводить на протяжении длительного периода времени (6-20 месяцев) и в основном на амбулаторном этапе. В дневном стационаре тренинг социальных навыков в идеале желательно вести в малых группах («группах поддержки»), не реже четырех раз в неделю, причем продолжительность каждого занятия - должна быть около трех часов. Сессии тренинга социальных навыков в период диспансерного наблюдения по своей продолжительности не должны превышать 1,5 часа и проходить с частотой не реже одного раза в неделю, по крайней мере, на протяжении первых 6 месяцев после выписки из стационара. Мой опыт сравнения разных психосоциальных интервенций показывает, что, во-первых, они должны быть объединены в одну реабилитационную программу, во-вторых, применяться с продуманной последовательностью, и, наконец, в-третьих, следует помнить о неравнозначности их эффективности, в частности, в первом ряду таких интервенций стоит психобразование, когнитивная ремедиация (когнитивная терапия, когнитивный тренинг, «нейропсихологическая терапия») и терапия, направленная на формирование мотивации и комплайенса и лишь во втором ряду: тренинг социальных навыков и профессиональная реабилитация.
Добавить отзыв