Почему при многих болезнях человека часто встречаются астения, тревога и депрессия? Чем тревога отличается от страха? Можно ли считать тревогой обычную психологической и физиологической реакцией необходимую для адаптации человека к определенной ситуации? Какие болезни внутренних органов часто сопровождаются тревогой? Почему скриннинговые методы оценки уровня тревожности в психиатрии непригодны для ее исследования в других областях медицины? Каким образом тревога приводит к возникновению соматических заболеваний? Что понимается под термином "аллостатическая нагрузка" и как она связана с "износом тела"?
Для пациента и его родственников
С 70-х годов ХХ века в связи с популярностью "биопсихосоциального подхода" стали менятся представления о связях психических расстройств с болезнями " тела". Например, врачи стали больше обращать внимание на обусловленность тревоги, депрессии и астении ( слабость , утомляемость, раздражительность и др.) многими болезнями, не имеющими прямого отношения к неврологическим и психическим расстройствам. Это было особенно заметно при болезнях сердца и сосудов, легких, эндокринных желез , желудка и кишечника, а также суставов. Так, среди взрослых с тревогой (без депрессии) у 27,2% отмечалось сопутствующее заболевание суставов (артрит), но только 2,0% людей с тревогой сообщили о сопутствующем остеопорозе. Многие болезни также сопровождались тревогой, например , она была у 7,2% больных бронихиальной астмой, 13,7% хронической обструктивной болезнью легких, при сахарном диабете (8,2%), заболеваниях сердца (10,5%) и повышенном артериальном давлении (25,5%) ( Bhattacharya R, et.al., 2014). При оценке выраженности тревоги, как ожидание будущей угрозы следует отличать ее от страха - эмоциональной реакции на реальную или предполагаемую неминуемую угрозу. При этом и тревога и страх не являются сами по себе психическими расстройствами, поскольку обычно считаются физиологическими или психологическими реакциями человека необходимыми для адаптации человека к той или иной опасной по его мнению ситуации (например, в контексте реакции «бей или беги» или реакции на острый стресс). Момент, когда тревога становится «беспорядочной» и "неуправляемой", явно зависит от особенностей характера и темперамента человека и также и многих других факторов, что отражает трудности, связанные с распознованием и лечением пограничных между нормой и болезнью случаев. Действительно многие болезни часто сопровождаются вполне понятной тревогой , однако, терапевты мало обращауют на нее внимание, в лучшем случае все списывая на особенности характера своего пациента. Стресс и тревога приводят к физиологическим изменениям, опосредованным изменениями уровня гормонов. Эти изменения особенно выражены в случае симптомов хронической тревоги. Действительно, "концепция аллостатической нагрузки" говорит отом, что длительный стресс с течением времени может привести к «износу» тела (Vogelzangs N, et.al., 2013).
Для врача
В свое время врачи обратили внимание на тот факт, что наличие у больного отдельных признаков тревоги часто не приводит к постановки диагноза тревожного расстройства и, следовательно, к направлению такого пациента к психиатру. Правда нередко неудачи диагностики и лечения соматического больного , часто прикрываются масками так называемых "соматоформных" и "соматизированных" расстройств , что приводит к направлению больного , по крайней мере, к психотерапевту, или даже к психиатру, а также назначению транквилизаторов, антидепрессантов и даже антипсихотиков , в частности, давно популярному среди гастроэнтерологов, сульпириду. Тревога в контексте общего состояния пациента может усложнить диагностику болезни, поскольку терапевты могут отнести симптоматику тревоги (например, одышку) как явный признак ухудшения здоровья. Как и следует ожидать, результаты лечения гораздо хуже среди пациентов с тревогой и сопутствующим общим заболеванием по сравнению с пациентами с только тревогой или только общим заболеванием. Например, среди пожилых людей с распространенными хроническими заболеваниями, такими как катаракта и артрит с сопутствующей тревогой показатели психического и физического здоровья, по самооценке, значительно хуже (El-Gabalawy R, et.al., 2011). Необходимо различать тревожные расстройства с сопутствующими общими заболеваниями и тревожные расстройства или реакции, связанными со здоровьем или болезнью вообще. Классификация тревожных расстройств, связанных со здоровьем, или тревожных расстройств, связанных с болезнью, изменена, и совокупность симптомов тревоги, связанной со здоровьем, подпадает под диагнозы соматического симптоматического расстройства и расстройства, связанного с болезнью (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). Известно о значительном физиологическом влиянии стресса и тревоги. В обзоре нейрогенного воспаления P. Black (2002) предположил, что «повторяющиеся эпизоды острого или хронического психогенного стресса могут вызывать хронические воспалительные изменения», отметив, что такие заболевания, как атеросклероз, артрит и другие, могут быть вызваны или усилены "психологическими состояниями". Реакции воспаления также важны при ишемической болезни сердца, при которой усиление симптомов тревоги повышает риск возникновения острого коронарного синдрома. Это может быть связано с существованием специфических биологических медиаторов между стрессом и воспалением, в том числе с участием кортикотропин-рилизинг-фактора. Показано, что уровень С-реактивного белка выше у мужчин с тревожными расстройствами, даже с учетом других заболеваний и факторов образа жизни.
Для исследователей
В исследовании 2006 года врачи, использующие распространенные диагностические методы скрининга, такие как Анкета о состоянии здоровья пациента (PHQ), не смогли выявить тревожные расстройства более чем у 50% обследованных лиц (Eack S., et.al., 2006). Этот эффект оказался у людей с высоким уровнем сопутствующих заболеваний, которые, по-видимому, приводят к более высокой степени ложноотрицательных результатов при использовании традиционных методов скрининга ( Leon A., et.al., 1999). Продольные исследования с участием пожилых людей показали, что тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство являются предикторами возникновения желудочно-кишечных заболеваний. Аналогично, тревожные расстройства предсказывают сердечные заболевания, желудочно-кишечные проблемы, болезни с мочеполовой системой и мигрень (Härter M, et.aL.,2003).
Литература
Bhattacharya R, Shen C, Sambamoorthi U: Excess risk of chronic physical conditions associated with depression and anxiety. BMC Psychiatry 2014; 14:10.
Black PH: Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain Behav Immun 2002; 16:622–653
Eack SM, Greeno CG, Lee B-J: Limitations of the Patient Health Questionnaire in identifying anxiety and depression: many cases are undetected. Res Soc Work Pract 2006; 16:625–631
El-Gabalawy R, Mackenzie CS, Shooshtari S, et al.: Comorbid physical health conditions and anxiety disorders: a population-based exploration of prevalence and health outcomes among older adults. Gen Hosp Psychiatry 2011; 33:556–564
Härter MC, Conway KP, Merikangas KR: Associations between anxiety disorders and physical illness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253:313–320
Leon AC, Portera L, Olfson M, et al.: Diagnostic errors of primary care screens for depression and panic disorder. Int J Psychiatry Med 1999; 29:1–11
Somatic symptom and related disorders; in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
Vogelzangs N, Beekman ATF, de Jonge P, et al.: Anxiety disorders and inflammation in a large adult cohort. Transl Psychiatry 2013; 3:e249.
Добавить комментарий