Тревожное возбуждение (ажитация)

Клиническая симптоматика

Какие основные симптомы ажитации? 

Клинические проявления ажитации включают в себя: неспособность сохранять спокойствие, чрезмерную и бесцельную двигательную (хождение с целью успокоить себя, раскачивание тела из стороны в сторону) и/ или речевую активность (просьбу о помощи, жалобы на безысходность, дисфорию, раздражительность, эмоциональную лабильность, импульсивность. 

Факторы , влияющие на выраженность ажитации

Какие факторы определяют выраженность ажитации? 

.К факторам, влияющим на выраженность ажитации относятся: соматические и неврологические заболевания ( аутоиммунные заболевания, органическое поражение мозга и пр.) , потребление психоактивных веществ; особенности течения психического расстройства, на фоне которого проявляется ажитация; психотропные препараты ( антипсихотики , особенно, первого поколения, некоторые антидепрессанты : венлафаксин , сертралин и др.); особенности личности ( тревожно-мнительные черты характера , импульсивность , плохая переносимость стресса, негативное мировоззрение, слабая эмпатия, трудности общения и пр.). 

 Какие факторы внешней среды и установки больного усиливают проявления тревожного возбуждения? 

Несогласие с медицинским персоналом, боль и дискомфорт, а также предполагаемая неспособность врачав удовлетворить потребности пациента являются распространенными триггерами тревожного возбуждения. 

Этиология 

Может ли ажитация быть связана с соматическими заболеваниями? 

Спектр ажитация достаточно широк и может прогрессировать до агрессии, при этом на ее проявление влияют многие предшествующие события и окружающие больнгого внешние факторы.  Согласно, взглядам большинства психиатров, ажитация у человека старше 45 лет без психиатрического анамнеза указывает на соматическое или неврологическое заболевание. 

О чем говорит наличие ажитации у пациента старше 45 лет без психических расстройств до этого возраста?

Нередко у больных старше 45-50 лет с ажитацией можно выявить и локализовать очаг боли.  

Диагностика

Клиническая оценка состояния больного с ажитацией

Какие клинические инструменты предложены для оценки выраженности ажитации? 

Ажитацию можно измерить с помощью шкалы возбужденного поведения (Strout, T. D., 2014) и шкалы оценки седации (Calver, L.., et.al., 2011) . 

Лабораторные исследования 

Какие биохимические исследования обязательны при оказании помощи больному с ажитацией?

Лабораторные исследования при ажитации должны быть целенаправленными, с упором на предполагаемую этиологию и общие возбуждающие факторы, а не на универсальные исследования для быстрой оценки соматического состояния больного (Nordstrom, K., et.al., 2012).  Следует измерить уровень глюкозы и сатурацию кислорода в месте оказания помощи, а также провести анализ мочи на наркотики у пациентов с заметными нарушениями или возбуждением, особенно когда подозревается интоксикация, но она не подтверждается анамнезом. 

В чем заключается специфика обследования пациента с делирием? 

Пациенты с подозрением на делирий должны пройти целенаправленное обследование с оценкой показателей жизнедеятельности для локализации потенциальных источников системного заболевания, чтобы затем провести более детальную диагностическую оценку, которая может включать комплексную метаболическую панель, полный анализ крови и мочи, скрининг мочи на наркотики и часто нейровизуализацию. Делирий, или другое помрачение сознания с нестабильным течением и сопутствующими когнитивными нарушениями, часто связаны с возбуждением и ажитацией являются обычно результатом соматического заболевания, которое часто пропускается врачами при первоначальной оценке, что влечет за собой катастрофические последствия. 

Лечение ажитации

Общие принципы оказания медицинской помощи при ажитации

Почему ажитация требует оказания неотложной медицинской помощи? 

Ажитация является неотложной медицинской ситуацией, поэтому информацию о состоянии больного необходимо собирать независимо от проблем конфиденциальности и согласия пациента.  Факторы окружающей среды также могут играть роль в усилении психомоторного возбуждения. Толпа, яркий свет, увеличенное время ожидания и шумовое загрязнение провоцируют возбуждение (перемещение пациента в среду с низкой стимуляцией может помочь в борьбе с ажитацией). 

Является ли ажитация показанием для не добровольной госпитализации пациента?  

Лечение пациента с возбуждением состоит из трех компонентов: нефармакологические методы терапии (такие как словесная ( вербальная) деэскалация - краткосрочная психотерапия, изменение факторов окружающей среды и психообразование), лекарства - фармакотерапия  и физическое ограничение.  При необходимости пациенту с ажатацией может быть показана недобровольная госпитализация

Какая основная цель терапии ажитации? 

Основная цель терапии - успокоить пациента наименее инвазивным способом, не вызывая чрезмерной седации. Вербальная деэскалация остается терапией первой линии ажитации. 

Сколько медицинского персонала оптимально привлекать для купирования ажитации?

В идеале, для взаимодействия с пациентом должно присутствовать от четырех до шести членов команды, как для предотвращения агрессивного поведения, так и для того, чтобы иметь достаточное количество персонала, если попытки деэскалации не увенчаются успехом и потребуется физическое ограничение (Richmond, J. et.al., 2012). Это должно быть сбалансировано с осознанием того, как повышенное присутствие персонала может усилить возбуждение пациента, особенно для лиц со значительными травматическими историями, аутизмом или задержкой развития

На какие внешние признаки позы и поведения пациента должно быть направлено внимание персонала?

Пациенты должны находиться в открытой позе, руки должны быть видны и расслаблены. Зрительный контакт c пациентом должен быть непринужденным и не угрожающим. Подтверждение, успокоение, уместное и умелое использование юмора и переосмысление могут помочь разрядить напряженную ситуацию. Если словесная деэскалация успешна, рекомендуется постоянная переоценка состояния пациента для отслеживания признаков повторного возникновения возбуждения.  

Фармакотерапия ажитации

Можно ли назначать антипсихотики пациентам с кататоническим возбуждением?

Фармакологическими препаратами первой линии являются бензодиазепины и антипсихотики, в зависимости от основной этиологии возбуждения. В целом, антипсихотики предпочтительны в случаях делирия, возбуждения из-за алкогольной интоксикации, возбуждения из-за известного психического расстройства и недифференцированных проявлений с выраженными симптомами психоза. Антипсихотики противопоказаны при наличии кататонии. Антипсихотики второго поколения , такие как оланзапин, зипрасидон и рисперидон, более предпочтительны, чем антипсихотики первого поколения, такие как галоперидол и дроперидол. 

Антипсихотики 

Стоит ли сочетать введение галоперидола вместе с бензодиазепинами при купировании ажитации? 

На практике, чтобы минимизировать экстрапирамидную симптоматику и предотвратить вызванную ею ажжитацию, галоперидол часто назначают в сочетании с бензодиазепином или дифенгидрамином или обоими. Данные, подтверждающие необходимость этой практики, ограничены, а комбинация трех агентов (галоперидол, лоразепам и дифенгидрамин) рискует вызвать чрезмерную седацию. 

Насколько опасно назначение дроперидола для купирования ажитации? 

Дроперидол, которого когда-то избегали из-за его предупреждения в черной рамке об удлинении QTc, снова стал использоваться при ажитации в условиях чрезвычайной ситуации, особенно из-за его быстрого начала действия. 

Какой антипсихотик наиболее эффективен при купировании ажитации?

Из всех антипсихотиков второго поколения оланзапин имеет самую сильную доказательную базу для лечения возбуждения, с хорошей эффективностью и переносимостью для пероральных и внутримышечных формул.  

Почему нельзя после внутримышечного ввдения оланзапина назначать бензодиазепины?

Внутримышечный оланзапин имеет более высокий альфа-2 эффект в этой формуле и его следует избегать в течение 1 часа после внутримышечного или внутривенного (IV) введения бензодиазепинов из-за риска угнетения дыхания (Wilson, M. et.al., 2012). 

Бензодиазепины

Насколько безодиазепины эффективны при купировании ажитации? 

Бензодиазепины предпочтительны в случаях возбуждения, вызванного отменой алкоголя или бензодиазепинов, интоксикацией стимуляторами или при недифференцированном возбуждении без выраженного психоза. 

Литература 

Calver, L. A., Stokes, B., & Isbister, G. K. (2011). Sedation assessment tool to score acute behavioural disturbance in the emergency department. Emergency Medicine Australasia, 23(6), 732-740.

Nordstrom, K., Zun, L. S., Wilson, M. P., Stiebel, V., Ng, A. T., Bregman, B., & Anderson, E. L. (2012). Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 3.

Richmond, J. S., Berlin, J. S., Fishkind, A. B., Holloman Jr, G. H., Zeller, S. L., Wilson, M. P., ... & Ng, A. T. (2012). Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17.

Strout, T. D. (2014). Psychometric testing of the Agitation Severity Scale for acute presentation behavioral management patients in the emergency department. Advanced emergency nursing journal, 36(3), 250-270.

Wilson, M. P., Pepper, D., Currier, G. W., Holloman Jr, G. H., & Feifel, D. (2012). The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26.