Тревожные расстройства

Для пациента и его родственников

Какие тревожные расстройства возникают в детском и взрослом возрасте? Чем отличается страх от тревоги? В каком случае тревога и страх требуют обращения за помощью к психиатру?  Какие тревожные расстройства были исключены из этой грппы психических расстройств в последних классификациях? Какая наследственность при генерализованном тревожном расстройстве, социальном расстройством, паническом расстройством и агорафобии? Какова эффективность фармакотерапии антидепрессантами при тревожных расстройствах?

Тревожные расстройства представляют собой наиболее распространенный тип психических заболеваний.  Эти расстройства включают тревогу разлуки и избирательный мутизм (встречающиеся преимущественно в детстве; в возрасте от 4 до 18 лет), специфические фобии, социальное тревожное расстройство и генерализованное тревожное расстройство (встречающееся как в детстве, так и во взрослом возрасте), а также паническое расстройство и агорафобию, которые возникают преимущественно в зрелом возрасте; с 18 лет и старше. Страх - сознательное чувство, вызванное реальной угрозой или надвигающейся опасностью, тогда как тревога предполагает ожидание реальной или воображаемой будущей угрозы или опасности. Воспринимаемые угрозы включают стимулы окружающей среды (например, социальную ситуацию или риск для здоровья), сигнализирующие человеку о том, что он может быть в опасности. Эта передача сигналов также включает интероцептивные стимулы (например, сердцебиение или одышку). И страх, и тревога способствуют выживанию и часто носят адаптивный характер. По сути, многие страхи и тревоги представляют собой нормативные явления в детстве (например, тревога по поводу незнакомца или беспокойства по поводу учебы) или во взрослом возрасте (например, тревога во время стресса или переходных периодов). И страх, и тревога могут потребовать помощи психиатра, если они непропорциональны угрозе, носят серьезный и продолжительный характер или нарушают привычное функционирование человека. (Penninx B., et.al., 2021).  В основном из-за тревоги разлуки, специфической фобии или социального тревожного расстройства начало любого тревожного расстройства обычно приходится на детский возраст и, таким образом, значительно раньше, чем, например, депрессивные расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Генерализованное тревожное расстройство, агорафобия и паническое расстройство проявляют большую гетерогенность по возрасту начала и иногда проявляются в более позднем возрасте. Наследственность тревожных расстройств может варьироваться, но оценки наследственности сходятся к показателям от примерно 35% для генерализованного тревожного расстройства до примерно 50% для социального тревожного расстройства, панического расстройства и агорафобии (Meier SM, Deckert J., 2019). Значительная наследственность и, следовательно, семейная агрегация тревожных расстройств позволяют предположить, что для правильной диагностики требуется тщательное изучение семейного анамнеза. Психотерапия, основанная на фактических данныхи фармакотерапия, считается лечением первой линии при тревожных расстройствах.   

Для врача

С каким мышлением и поведением связаны тревога разлуки, паническое расстройство, агорафобия и социальное тревожное расстройство? Пациенты с каким тервожным расстройством первоначально обращаются за помощью к кардиологам и пульмонологам , а не к психиатрам?  Есть ли смысл выделять первичную и вторичную тревогу при соматических заболеваниях? Какие препараты наиболее эффективны при лечении генерализованного тревожного расстройства? 

Всемирная организация здравоохранения поставила тревожные расстройства на девятое место среди причин инвалидности, связанных со здоровьем. Категориальные диагностические критерии клинически полезны, но границы между тревожными расстройствами и нормативной тревогой часто нечетко определены. Признание различий требует клинической оценки тяжести, продолжительности, стойкости и, что важно, степени дистресса и нарушений. Симптомы могут возникать без дистресса и нарушений, включая случаи специфических фобий, при которых люди никогда не сталкиваются с объектами, которых они боятся (например, со змеями). В этом случае помощь психиатра обычно не требуется. И наоборот, симптомы тревоги и приступы паники обычно проявляются в ослабленных формах, что подтверждает размерный, а не категориальный подход к диагностике. Например, изолированные панические атаки не соответствуют критериям (DSM-5 или ICD-11) панического расстройства; однако было показано, что эти приступы ухудшают функционирование человека и повышают риск возникновения различных других психических расстройств. Следовательно, приступы паники заслуживают внимания как отдельный аспект психических расстройств. Выяснение связанных с тревогой мышления и поведения позволяют поставить более точный диагноз тревожного расстройства. Избегание социального взаимодействия может указывать на тревогу разлуки (если преобладает страх потери привязанности), паническое расстройство (если страх вызван паническими атаками), социальное тревожное расстройство (если страх вызывает пристальное внимание со стороны других) или агорафобия (если страх по мнению пациента связан с попаданием в опасную ситуацию). У пациентов с тревожными расстройствами часто наблюдаются симптомы, отличные от явных симптомов тревоги: например, пациенты с паническим расстройством могут обращаться в учреждения общей медицинской помощи или отделения неотложной помощи с предполагаемыми болезнями сердца или органов дыхания. Наиболее частым психиатрическим сопутствующим заболеванием тревожных расстройств является большое ( рекуррентное) депрессивное расстройство, поскольку от половины до двух третей взрослых с тревожными расстройствами также имеют этот диагноз. Кроме того,  тревожное расстройство увеличивает частоту депрессии в 3-5 раз (Meier S., et.al., 2015). Тревожное расстройство также сочетается с биполярным расстройством или расстройством зависимости от психоактивных веществ, а также с обсессивно-компульсивным расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством, которые в предыдущих, но не в современных классификациях ICD и DSM считались тревожными расстройствами. Известно, что пациенты с различными соматическими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые, респираторные или скелетно-мышечные заболевания, имеют повышенный риск коморбидной тревоги. Поскольку определенные симптомы тревоги и соматического заболевания часто совпадают, существует риск диагностической путаницы, потенциальной недостаточной или чрезмерной диагностики и неправильного лечения. Ценность дифференцировки между первичной и вторичной тревогой неясна, поскольку появляется все больше доказательств того, что связь между соматическими заболеваниями и тревогой является двунаправленной, и лечение тревоги необходимо независимо от соматического заболевания.Так, было показано, что наличие тревоги при сердечно-сосудистых заболеваниях, раке или заболеваниях легких  отрицательно влияет на качество жизни, приверженность лечению, прогноз и стоимость лечения (Smaardijk V., et.al., 2020).  Различные классы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина  и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина имеют размеры эффекта  от легкой до умеренной степени  при социальном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, агорафобии и генерализованном тревожном расстройстве (размер эффекта 0,37–0) (Gomez A., et.al., 2018). Сетевой метаанализ генерализованного тревожного расстройства показал более высокую эффективность дулоксетина, венлафаксина, эсциталопрама, прегабалина и кветиапина, однако, при приеме кветиапина наблюдалась повышенная частота прекращения лечения.  Бензодиазепины обладают анксиолитическими свойствами и поэтому эффективны при большинстве тревожных расстройств. Однако,  эти препараты действуют только остро, приводят к рецидиву после прекращения приема и вызывают зависимость. Прегабалин, который блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы, зарегистрирован для лечения генерализованного тревожного расстройства во многих странах , но демонстрирует умеренный эффект.  Буспирон и опипрамол назначают при генерализованном тревожном расстройстве, но доказательств эффективности этих препаратов недостаточно. 

Для исследователя

Какова коморбидность тревожных расстройств? Какие инструменты помогают диагностики расстройств тревожного спектра? С какими генами связано паническое расстройство? 

Симптомы, как правило, не патогномоничны для отдельных тревожных расстройств, а коморбидность тревожных расстройств значительна: 48–68% взрослых с одним тревожным расстройством соответствуют критериям другого сопутствующего тревожного расстройства ( Lamers F, et.al., 2011), причем нестабильность тревожных расстройств с точки зрения их диагностики очевидна. Тревожные расстройства, являются наиболее распространенным типом психических расстройств у детей и представляют собой самую раннюю из всех форм психических заболеваний. Валидированные, структурированные или полуструктурированные клинические интервью, такие как комплексное международное диагностическое интервью на основе DSM-5 или ICD-11 или структурированное клиническое интервью по расстройствам DSM (Spitzer R., et.al., 1992), могут помочь в правильной диагностике расстройства тревожного спектра. У детей такие интервью, как Kiddie-SADS требуют дополнительной оценки со стороны родителей. Для определения тяжести тревожных расстройств и контроля лечения используются шкалы, оцениваемые врачами, включая, например, шкалу тревоги Гамильтона, шкалы самооценки для соответствующих аспектов тревожного расстройства: примеры включают Опросник тревоги Бека для симптомов паники, Анкета страха для симптомов фобии,  Анкета беспокойства для симптомов генерализованного тревожного расстройства и Индекс чувствительности к тревоге для общего страха и ощущений, связанных с возбуждением. Метаанализ генов-кандидатов показал связь панического расстройства только с вариантами гена TMEM132D и в подвыборках с генами HTR2A , NPSR1 и MAOA (Howe A., et.al., 2016).  

Литература

Gomez AF, Barthel AL, Hofmann SG. Comparing the efficacy of benzodiazepines and serotonergic anti-depressants for adults with generalized anxiety disorder: a meta-analytic review. Expert Opin Pharmacother 2018; 19: 883–94.

Howe AS, Buttenschon HN, Bani-Fatemi A, et al. Candidate genes in panic disorder: meta-analyses of 23 common variants in major anxiogenic pathways. Mol Psychiatry 2016; 21: 665–79.

Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, et al. Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry 2011; 72: 341–48.

Meier SM, Petersen L, Mattheisen M, Mors O, Mortensen PB, Laursen TM. Secondary depression in severe anxiety disorders: a population-based cohort study in Denmark. Lancet Psychiatry 2015; 2: 515–23.

Meier SM, Deckert J. Genetics of anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep 2019; 21: 16

Penninx B., Pine D., Holmes E., Reif A. Anxiety disorders. Lancet. 2021. Mar 6; 397(10277): 914–927.

Smaardijk VR, Maas AHEM, Lodder P, Kop WJ, Mommersteeg PMC. Sex and gender-stratified risks of psychological factors for adverse clinical outcomes in patients with ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2020; 302: 21–29.

Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 624