Для пациента и его родственников
Какие побочные эффекты возникают при приеме антихолинергических корректоров экстрапирамидных расстройств? С помощью каких тестов можно выбрать оптимальный ноотропный препарат для лечения больных шизофренией?
Длительное лечение антипсихотиками первого поколения связано с двигательными расстройствами, такими как поздняя дискинезия и экстрапирамидные симптомы. Эти расстройства наблюдаются как у взрослых, так и у детей пациентов психиатра. Поздняя дискинезия возникает примерно у каждого третьего ребенка, длительно принимающего классические нейролептики (Wonodi I,, et.al., 2007). У подростков с шизофренией частота побочных эффектов, особенно , экстрапирамидной симптоматики по-видимому, выше у более молодых пациентов по сравнению со взрослыми. Для лечения экстрапирамидной симптоматики используются антихолинергические препараты центрального действия ( бензтропин, димедрол, тригексифенидил, бипериден). Однако, несмотря на то, что эти препараты могут облегчить экстрапирамидную симптоматику у многих пациентов, они также связаны с когнитивными нарушениями ( памяти, внимания и мышления), что является отдельной проблемой. Антихолинергические препараты ухудшают вербальное обучение новому материалу и декларативную память, причем, потенциальные неблагоприятные последствия антихолинергического лечения часто остаются незамеченными. Можно полагать, что назначение антихолинергических препаратов, например, тригексифенидила и биперидена должно быть связано с выраженными экстрапирамидными нарушениями и максимально ограничено по срокам. В идеале, рассмотреть вопрос о замене антипсихотика, на препарат , позитивно влияющий на холинергическую систему, например, кветиапин. Назначение ноотропных препаратов , в частности, пантогама или фенонотропила с целью улучшения памяти, внимания и мышления больных, принимающих нейролептики оправданно после получения лабораторных исследований, например, биохимических и психоиммунологических тестов ( "нейронный тест" ) , поскольку антитела к рецепторам гамма - аминомаслянной кислоты или глутамата могут быть, как увеличены , так и уменьшены в своем количестве, что и может служить ориентиром для выбора оптимального ноотропного препарата.
Для врача
У какого контингента больных шизофренией чаще всего возникает экстрапирамидная симптоматика? Как антихолинергические препараты влияют на негативные и позитивные симптомы шизофрении?
Когда врачи размышляют о «антихолинергических» побочных эффектах различных препаратов, они часто сосредотачиваются на разнообразном и тревожном спектре периферических вегетативных холинергических действий, включая изменения функции желудочно-кишечного тракта, тошноту и изменения аппетита. Считается, что экстрапирамидная симптоматики связана с дозозависимым антагонизмом рецепторов дофамина типа 2 (D2) в нигростриарном дофаминовом пути. Значительный антагонизм D2 подавляет высвобождение ацетилхолина из холинергических интернейронов, что приводит к увеличению двигательной активности. Факторы риска дистонических реакций, чаще всего возникают на ранних стадиях терапии, включают лечение классическими нейролептиками, как правило, с более высокими дозами и у мужчин (Perry PJ., et.al., 2007). Центральные холинергические цепи нейронов участвуют в формировании памяти, мотивационном и волевом поведении, а также в аффекте. Каждая из этих функций изменяется при нервно-психических расстройствах, включая шизофрению. Имеются убедительные доказательства того, что снижение уровня ацетилхолина в холинергических мишенях способствовуют функциональным дефицитам при шизофрении (Sarter M, et.al., 2005). Злоупотребление тригексифенидилом и бензтропином иногда называют «самолечением» негативных симптомов у пациентов с шизофренией, и действительно, в одном исследовании те, кто злоупотреблял этими препаратами, как правило, имели более высокие баллы по Краткой психиатрической рейтинговой шкале (BPRS) и более негативные симптомы. чем у тех, кто не злоупотреблял антихолинергическими препаратами (Zemishlany Z, et.al., 1996).
Для исследователя
Есть ли смысл назначать антихолинергические препараты с началом терапии антипсихотиками? Какая должна быть тактика врача в процессе лечения больного шизофренией антипсихотиками и антихолинргическими корректорами?
Использование антихолинергических средств зарегистрировано у 21% пациентов детского возраста и подростков, получавших антипсихотики.э Нередко антихолинергические средства назначаются сразу вместе с антипсихотическими препаратами или в какой-то момент в течение первых 30 дней терапии у 21% пациентов исследования, однако, документально подтвержденное наличие экстрапирамидной симптоматики составляет всего лишь 8% (Hong I., Bishop J., 2010). Этот говорит о том, что антихолинергические препараты часто назначались одновременно с антипсихотиками, что указывает на то, что их могли назначать профилактически. Антихолинергические препараты конкурентно ингибируют мускариновые рецепторы и подавляют их опосредованный ацетилхолином ответ. Холинергическая блокада может вызвать когнитивные нарушения и даже делирий, нарушения поведения, снижение исполнительных и двигательных функций ( Kersten H, Wyller T., 2014). Кумулятивный эффект антихолинергических препаратов может вызвать значительную "антихолинергическую нагрузку" (особенно, у детей и лиц пожилого возраста) и ухудшает способность больных шизофренией получать пользу от психосоциальных мероприятий (опосредовано воздействием на когнитивные функции), что следует учитывать выбирая сроки приема этих лекарств. Также сообщалось о значительной связи между увеличением использования антихолинергических препаратов и снижением физической работоспособности у пожилых людей. Несмотря на то, что кветиапин не обладает заметным сродством к мускариновым рецепторам М1, его метаболит, норкветиапин, имеет к ним умеренное сродство, что, как объясняет чрезвычайно низкие показатели экстрапирамидной симптоматики при применении этого препарата. Некоторые исследования свидетельствуют об изменении мускариновых ацетилхолиновых рецепторов в мозге больных шизофренией. Большинство данных исследований в этой области указывают на снижение связывания мускариновых соединений М1 в префронтальной коре и гиппокампе. Несколько исследований показали некоторое усиление позитивных симптомов (галлюцинаций и бреда) при добавлении антихолинергических препаратов к нейролептикам. Бипериден усиливает выраженность позитивных симптомов при его добавлении в период отсутствия приема лекарств у больных шизофренией. Это подтверждает тот факт, что ухудшение симптоматики является прямым антихолинергическим эффектом, а не эффектом, который зависит от взаимодействия с эффектами других лекарств (Tandon R, et.al., 1991). В одном небольшом исследовании более высокие уровни антихолинергических средств в сыворотке коррелировали с ухудшением памяти, но улучшением времени реакции ( Strauss M., et.al, 1990 ). Вполне возможно, что улучшение времени реакции представляет собой антипаркинсонический эффект, поскольку все пациенты в исследовании принимали антипсихотические препараты. В то же время имеется небольшое количество данных, показывающих, что антихолинергические средства могут уменьшать некоторые негативные симптомы шизофрении. Это представляет собой случай, когда область когнитивных симптомов и область негативных симптомов могут быть отделены друг от друга частично на основе того, как на них влияет фармакологическое лечение. В одном исследовании лечение небольшого числа пациентов тригексифенидилом привело к уменьшению аффективного уплощения, аволии и ангедонии/асоциальности. В другом исследовании той же группы бипериден также уменьшал негативные симптомы (одновременно усиливая положительные симптомы; Tandon R., et al ., 1991 ).
Литература
Correll CU. Assessing and maximizing the safety and tolerability of antipsychotics used in the treatment of children and adolescents. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):26–36.
Hong I., Bishop J. Anticholinergic use in children and adolescents after initiation of antipsychotic therapy. Ann Pharmacother. 2010 Jul-Aug; 44(0): 1171–1180.
Kersten H, Wyller TB. Anticholinergic drug burden in older people’s brain – how well is it measured? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014;114(2):151–159.
Perry PJ, Alexander B, Liskow B, et al. Psychotropic Drug Handbook. 8th. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. pp. 106–109
Sarter M, Nelson CL, Bruno JP. Cortical cholinergic transmission and cortical information processing in schizophrenia. Schizophr Bull. 2005;31:117–138.
Strauss ME, Reynolds KS, Jayaram G, Tune LE. Effects of anticholinergic medication on memory in schizophrenia. Schizophr Res. 1990;3:127–129.
Tandon R, Shipley JE, Greden JF, Mann NA, Eisner WH, Goodson JA. Muscarinic cholinergic hyperactivity in schizophrenia. Relationship to positive and negative symptoms. Schizophr Res. 1991;4:23–30
Wonodi I, Reeves G, Carmichael D, et al. Tardive dyskinesia in children treated with atypical antipsychotic medications. Mov Disord. 2007;22:1777–82.
Zemishlany Z, Aizenberg D, Weiner Z, Weizman A. Trihexyphenidyl (Artane) abuse in schizophrenic patients. Int Clin Psychopharmacol. 1996;11:199–202
Автор: доктор медицинских наук, профессор Минутко В.Л.
Добавить комментарий