Для пациента и его родственников
В чем причины резистентности больного с психическим расстройством к терапии?
Лечение многих пациентов нередко бывает достаточно трудным для психиатра. Многие психиатры полагают, что "когда болезнь ( а на самом деле, больной, почувствуете разность подхода, мы ведь должны лечить не болезнь по стандартам и протоколам, а не конкретного больного) не реагирует, несмотря на адекватный курс лечения", ее обычно называют устойчивой или к лечению или резистентной. Процент пациентов т.е. с истинной (но чаще ложной) резистентностью к лечению по данным литературы колеблется от 20 до 60% . Причины неудачной терапии разные. Здесь, важно, конечно, учитывать давность существования и неблагоприятное течение психического расстройства, частоту его обострений и качество ремиссий. Однако, начнем с простого: больному просто неправильно поставлен диагноз ( без всякого обследования , после первой консультации, назначена терапия, да еще несколькими психотропными препаратами и пр.). Достаточно часто психиатр встречается с тем, что пациент не считает себя психически больным ( отсутствие или частичная критика к своему состоянию и психическому расстройству), отказывается от лечения. напримре, приема препаратов ( явно или скрыто саботируя прием лекарств) , не соблюдают режим лечения по причине некоторых особенностей личности или отсутствие сотрудничества с врачом, с которым просто не сложился "контакт". К сожалению, очень часто лечение ограничивается одной фармакотерапией, бессмысленным перебором психотропных препаратов ( да еще "подобранных" способом "проб и ошибок" касается ли это выбора препарат или его дозы). Неудачи терапии также могут быть обуслолены игнорированием психотерапии , ее неправильным выбором ( не тот психотерапевт, не тот метод, не те условия ее проведения и пр.). Конечно, выбор психотерапевта определяется не его приверженностью к какой-либо школе, а особенностями личности больного и врача и, конечно, тем психическим расстройством, которым страдает пациент). Еще одна причина неудач лечения отказ от физиотерапии , например, транкраниальной магнитной стимуляции, использование электрофореза, в частности, назального для введения препаратов непосредственно в мозг, стимуляции точно фокусированным переменным или постоянным током и т.д. Большинство психиатров просто не знают или не понимают значимость физиотерапии ( к сожалению, ее использование, скорее редкость, чем правило в психиатрии), неправильно выбирают ее метод или его комбинацию с другими способами лечения больного. Многие психиатры недоооценивают пользу адьювантной ("дополнительной" ) терапии, которая на самом деле касается механизмов развития психических расстройств, например, подобранной на основе качественной оценки обмена веществ в организме больного ( аминокислоты, мирои макроэлементы, витамины и др.) . На мой взгляд, не стоит врачу и пренебрежительно относится к альтеранативным способам лечения ( иглорефлексотерапия, кинезиотерапия, массаж, фитотерапия, народные практики релаксации, остеопатия и др.) , которые , по мнению больного эффективны. Есть внешние факторы, затрудняющие качественную диагностику, контроль и безопасность терапии - это ограниченные финансовые возможности, низкий уровень социально-трудового статуса, пассивность пациентов и их родственников, плохая квалификация лечащего врача, формально, назначающего лечение без учета индивидуальных особенностей пациента. Нередко "трудный пациент" страдает различными соматическими и неврологическими заболеваниями, препятствующими эффективному лечению по разным причинам, усиление проявлений психического расстройства, например, при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с нейродегенеративными или аутоиммунных и эндокринных у больных шизофренией. Легкость возникновения побочных эффектов , обусловленная сомато - неврологическим статусом заболевания, например, склонностью к аллергическими реакциям, несоместимостью назначенных препаратов, как например, полипрагмазия при лечении антипсихотиками и антидепрессантами, проявляющаяся серотониновым синдромом.
Для врача
Кто из психиатров первым стал пользоваться термином "резистентность" и почему о ней стали говорить при лечении инсулином?
Использование термина «резистентность к лечению» в психиатрии предшествовало открытию психотропных препаратов. Более века назад Фрейд говорил о «резистентности» при описании "бессознательных психических реакций и поведения", проявляемых, как "сопротивление" во время психоанализа, которые подавляли реакцию на терапию. Выявление и устранение сопротивления в этом контексте считается терапевтическим важным. Этот термин также использовался в 30-х годах прошлого века, когда для лечения шизофрении применялась инсулинокоматозная терапия, для описания сценария, при котором пациенты сохраняли сознание, несмотря на введение больших доз инсулина (Jones, M. S., 1939). Первые сообщения о терапии нейролептиками и антидепрессантами не включали фрейдистскую концепцию "бессознательной психической реакции", а вместо этого фокусировались на неадекватной ответе на лечение симптомов психического расстройства.
Какие психические расстройства отличаются резистентностью к терапии?
Резистентность к лечению встречается при ряде психических расстройств, особенно, при шизофрении, рекуррентном ( большом) депрессивном расстройстве , биполярном аффективном расстройстве (Gitlin, M., 2006), обсессивно-компульсивное расстройстве (Bloch, M. H., & Storch, E. A. (2015) и расстройствах личности. Учитывая высокий уровень коморбидности в психиатрии, то есть сочетание психических расстройств, можно понять почему среди больных так много устойчивых к лечению.
Для исследователя
Почему в психиатрии только один препарат тщательно был исследован на предмет преодоления резистентности психического расстройства?
Тема резистентности к фармармакотерапии в психиатрии освещена в литературе достатоно плохо, например, только клозапин, является лицензированной монотерапией для резистентности к лечению, причем специально для шизофрении. Однако, стоит отметить, что в литературе растет число опубликованных статей, посвященных резистентности к лечению в психиатрии.
В каких случаях в медицине можно говорить о резистентности к лечению?
Современные исследовтаели выделяют три основных компонента, необходимых для установления резистентности к лечению, наблюдаемой при расстройствах; это то, что был поставлен правильный диагноз, что было предоставлено адекватное лечение и что был на это лечение неадекватный ответ.
Почему критерии резистентности в психиатрии не являются общепризнанными?
Количество попыток лечения, которые должен получить больной до того, как можно говорить о резистентности к лечению, для некоторых критериев обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии либо не определено, либо непоследовательно, варьируясь от 2 до 3 различных препаратов, например, для лечения депрессии. Кроме того, критерии для шизофрении, депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства могут отличаться , причем одни авторы рекомендуют использовать различные классы препаратов (например, обеспечение испытания антипсихотиков первого и второго поколения при некоторых критериях шизофрении), в то время как другие - не обращаю на это внимание. Более того, доза, которую надо достичь для выбранного препарата часто не определена, несмотря на то, что некоторые состояния имеют хорошо описанные эквивалентные дозы, при которых ожидается клинический ответ ( на самом деле с учетом фармакогентики и особенностей фармакокинетики для каждого пациента , конечно, своя оптимальная доза препарата) (Leucht, S., et.al., 2014).
Выводы
Ложная резистентность в психиатрии встречается гораздо чаще чем истинная
Качественная диагностика, направленная на причины и механизмы развития расстройства и комплексное лечение конкретного пациента позволяют преодолеть резистентность к терапиии
Литература
Bloch, M. H., & Storch, E. A. (2015). Assessment and management of treatment-refractory obsessive-compulsive disorder in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(4), 251-262.
Gitlin, M. (2006). Treatment-resistant bipolar disorder. Molecular psychiatry, 11(3), 227-240.
Jones, M. S. (1939). Coma Resistance and Adrenalæmia in the Insulin Treatment of Schizophrenia.
Leucht, S., Samara, M., Heres, S., Patel, M. X., Woods, S. W., & Davis, J. M. (2014). Dose equivalents for second-generation antipsychotics: the minimum effective dose method. Schizophrenia bulletin, 40(2), 314-326.
Добавить комментарий