Для пациента и его родственников
Почему для многих врачей попытки найти причину болезни были равносильны возможности выздоровления?
Ценность и очарование причинно-следственной связи в медицине обусловлены возможностью открытия одной причины болезни, устранение которой привело бы к исцелению. На примере многих инфекционных болезней мы казало-бы видим, что обнаружение их причины не такая уж фантазия. Однако, с другой стороны, не все люди одинаково болеют даже особо заразными инфекциями, типа ковида.
Кто из философов вывел логические правила для причино-следственной связи?
Философы обсуждали эту тему на протяжении столетий, пока Дэвид Юм не кодифицировал восемь логических «правил» для причинно-следственной связи в 1748 году (Smith NK, 1941).
Почему достижения микробиологов наглядно показали значение основной причины, необходимой для запуска болезни?
Попытки найти конкретную причину болезни привели к поиску микробов ее вызывающих. Например, микробиологические «постулаты» Роберта Коха были успешно использованы для определения этиологии туберкулеза и холеры. И, относительно недавно, эпидемиологические «критерии» Остина Брэдфорд-Хилла выявили множество важных причинно-следственных связей, таких как связь между курением и раком легких (Araújo, L. et.al., 2014). Мы также можем воспомнить и значение открытия Helicobacter pylori для гастроэнтерологии и , в частности, причины гастрита и язвы желудка. Открытие данного микроба в 1982 году привело к существенным изменениям в структуре желудочных заболеваний и снизило уровень заболеваемости гастритом и язвенной болезнью ( работы Робина Уоррена и Барри Маршалла, которым удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из слизистой оболочки желудка человека).
Почему сложно найти основную причину психического расстройства?
Однако если в микробиологии или точнее в инфекционных болезней найти причину болезни сравнительно просто, то в психиатрии в силу значений психологического и социального факторов мы сегодня довольствуемся явно размытой и неполноценной биопсихосоцильной моделью"
Для врача
Что понимали врачи и философы под первичной и вторичной причинами болезней?
Поиски основных причин болезни велись во все времена. Они признавалась философами еще во времена Аристотеля, который считал, что истинное знание недостижимо без вопроса «почему»? Традиция Аристотеля вдохновляла средневековых теологов, таких как исламский врач-философ ибн Сина и католический священник Фома Аквинский, которые поалагали, что любая причинно-следственная сваязь либо может быть прослежена бесконечно, либо должна заканчиваться первичной причиной, которую Аквинский обозначил как «Бог» (Black, D. L., 1999). Чтобы исследовать концепцию свободной воли, ибн Сина также описал "вторичные причины", которые возникают далее по цепочке, установленной Богом. Как врач, ибн Сина подчеркивал необходимость изменять результаты, манипулируя этими "вторичными причинами" или , если трактовать современным языком врача - звенья патогенеза (Taylor, R. C., 2015).
Какие критерии предложены для констатации причино-следственной связи?
Критерии Брэдфорда-Хилла для контатации причино-следственной связи включают временность (единственный обязательный критерий), специфичность, размер эффекта, воспроизводимость, доза-реакция, физиологическое правдоподобие, экспериментальное манипулирование, аналогию, обратимость (необязательный критерий) и согласованность на разных уровнях (Hill, A. B., 1965). Связь между курением и раком легких является примером того, как эти критерии могут быть использованы для установления причинно-следственной связи: курение последовательно предшествует раку легких (временность); рак легких появляется именно после курения, но не после связанных с ним воздействий, таких как жевание табака и алкоголь (специфичность); курение оказывает большое влияние на риск рака легких (размер эффекта); связь между курением и раком легких постоянна в разных условиях (воспроизводимость); большее курение приводит к большему риску рака легких (доза-реакция); курение вызывает одноцепочечные разрывы ДНК, которые предрасполагают к неоплазии (физиологическое правдоподобие); в моделях на животных курение увеличивает риск рака больше, чем контрольные вмешательства (экспериментальное манипулирование); эффекты курения аналогичны эффектам других известных канцерогенов (аналогия); некоторые изменения, вызванные курением, обратимы после прекращения курения (обратимость); и этим критериям неизменно соответствуют исследования in vitro , исследования на животных, исследования на людях и эпидемиологические исследования (согласованность) (Stein D., et.al. , 2022). Вероятно, если мы постараемся мы найдем причино-следственную связь между режимом питания и сахарным диабетом, атеросклерозом и инфарктом, алкогольной зависимостью и делирием, тяжелой психотравмой и синдромом посттравматического стрессового расстройства и т.д.
Для исследователя
Можно ли согласиться с мнением, что окончательный причино-следственный вывод невозможен?
С точки зрения философов, окончательный причинно-следственный вывод невозможен, поскольку то, что произошло бы, если бы деятельность была иной, ненаблюдаемо по определению. Вместо этого исследователи делают осторожные предположения, чтобы оценить контрфактуальное, изучая "эффекты возмущения", такого, например, как очаговое нарушение мозговой активности. Рандомизированные испытания изменили облик клинической терапии, поскольку они установили причинность, минимизируя факторы, препятствующие результату, поскольку контрольная группа практически идентична группе вмешательства почти во всех отношениях, за исключением самого вмешательства. Таким образом, рандомизированные контролируемые испытания стали золотым стандартом для оценки контрфактуальности путем моделирования ситуации, в которой вмешательство отсутствовало. Однако, перед началом клинического испытания необходимо иметь гипотезу, чтобы определить возможные компоненты причинно-следственной цепи в качестве потенциальных целей лечения - в противном случае существует риск бесполезности эксперимента основе ошибочных ассоциаций. Например, показатели заболеваемости туберкулезом коррелируют с показателями заболеваемости малярией, температурой тела, микобактериальной инфекцией и поездками в эндемичные страны. Это может привести к неверному выводу о том, что туберкулез можно лечить противомалярийными или жаропонижающими средствами. В действительности корреляция с малярией ложна, поскольку обе болезни являются эндемичными для стран с низким уровнем дохода, а корреляция с температурой тела обусловлена обратной причинно-следственной связью, поскольку туберкулез вызывает лихорадку. Напротив, микобактериальная инфекция является причинной, поскольку контрфактуальность была уверенно продемонстрирована с использованием постулатов Коха. Поездка в эндемичные страны также находится в причинно-следственной цепи событий, но только потому, что она увеличивает риск микобактериальной инфекции.
Выводы
В поисках причины болезни стоит обращать внимание на ее этиология и патогенез ("первичные" и "вторичные" причины)
Окончательный причинно-следственный вывод в медицине невозможен
В силу влияния на психическое здоровье биологического, психологического и социального факторов, найти основную причину расстройств крайне сложно
Литература
Araújo, L. F. S. D., Dalgalarrondo, P., & Banzato, C. E. (2014). On the notion of causality in medicine: addressing Austin Bradford Hill and John L. Mackie. Revista de Psiquiatria Clínica, 41(2), 56-61.
Black, D. L. (1999). Mental Existence in Thomas Aquinas and Avicenna. Mediaeval Studies, 61(1), 45-79.
Hill, A. B. (1965). The environment and disease: association or causation?.
Smith NK The philosophy of David Hume: a critical study of its origins and central doctrines. (1941)
Stein D., et.al. Psychiatric diagnosis and treatment in the 21st century: paradigm shifts versus incremental integration. World Psychiatry. 2022 Oct; 21(3): 393–414
Taylor, R. C. (2015). Primary and Secondary Causality. In The Routledge Companion to Islamic Philosophy (pp. 225-235). Routledge.
Comments
В силу влияния на психическое здоровье биологического, психологического и социального факторов, найти основную причину психических расстройств совсем не сложно. Есть много способов диагностики и гораздо труднее повлиять на причину и ее устранить как правило причин несколько ,Есть первостепенные, определяющие течение болезни на данный момент и когда мы проводим эффективную терапию эти причины отходят на второй план и вместе со сменой патогенеза следует изменять лечебные мероприятия и как правило на причину надо влиять несколькими методами одновременно.
Виталий Леонидович, поиск причин — любимое развлечение медицины, но иногда болезнь упрямо игнорирует все логические построения. философы и бактерии тут не всегда союзники.
Философия-это интересно...
Юм в российской философии не котируется, оно и понятно, коль скоро она(российская) -наследница советской. Ну а та марксистко-ленинская, родом из диалектического материализма, а сам марксизм идёт от гегелевской философии. Если кто читал(а не проходил) "материализм и эмпириокритицизм", то конечно вспомнит, что Ильич весьма презрительно отзывался об Юме. В середине 60х вышли переводы книг Юма, которые мало кого интерисовали, кроме специалистов, ну и в институте помню что-то упоминалось в курсе инфекционных болезней и патанатомии с патфиз. Не знаю как сегодня, но в конце 60х и в 70 е в проблема причинности разбиралась не столько в циклах по философии, сколько именно в инфекции и патологии. И в те годы, надо отметить, большую роль сыграли работы И.В.Давыдовского в медико/философском мировоззрении врачей. Традиционная российская философия была в целом религиозная, и Юм, как светский мыслитель, как-то не встраивался в русскую культуру особенно 20 века. Уровень современной русской философии широкой врачебной общественности малоизвестен, по причине упадка общей культуры и образованности и, соответственно, отсутствии интереса к философии у врачей, что обьяснимо с позиции насаждаемой доказательности[ДМ]. Но Юм и учение о причинности неразделимы. Образно выражаясь, подобно тому как декабристы разбудили Герцена, Юм пробудил Канта. Про политическое значение Юма есть особая и отдельная тема, а рассуждения о боге могут быть неправильно понятыми и оскорбить чьи -то чувства с последующей уголовной ответственностью... Скептицизм Юма, проблемы *Я* и разума представляют интерес для психиатров, но только не современных, "доказательных". Возвращаясь к вопросу *причинности* Юм показал, что обоснование причин "в лоб" человеческому разуму неподсильно, а может и невозможно. Разум и чувства, постоянство или ритм (регулярность), есть разные константы, равно как перенос с известного на неизвестное обоснованию не подлежит, его просто не обосновать по Юму. В последние годы в интернете можно много прочитать работ о природе обоснований, а в медицине это является обязательным условием диагноза , лечения и профилактики. Впрочем ответы на причинные вопросы не могут иметь хороший ответ, Юм признал метафизику и считал её (метафизику) наукой, к тому же точной и которую нынешние доктора, например, Баскаков с Зайцевым назвали бы гусевщиной. Но это уже продолжение темы, которые конечно можно отнести к медицинской , но без специалистов не разберёмся.
Чтобы глубже разобраться с особенностью психики разумных существ, не вникая в молекулярный уровень объяснения, давайте вспомним, кто что может, поговорки, связанные с мудростью или глупостью, трезвостью и одурманенностью, стандартным и нестандартным мышлением и многое-многое другое. Мудрые люди многое подмечают и по крупицам собирают свой опыт. Начнём, пожалуй, а там - как пойдёт. Пьяный проспится, дурак - никогда. Сытый голодного не разумеет. Дурак вовсе не глуп, просто у него ум такой. Заскок поймал (кратковременное помешательство). Более длительное помешательство - бред. Перезагрузка (компьютера, но это слово ещё может пригодиться при рассмотре вопросов лечения психических расстройств). Весеннее обострение, осеннее обострение. Заучился. Перегрелся. Лунатик. Контуженый, стебанутый. Близкородственные связи. Причины, как видим, многообразные и разнесены по жизненным вехам, начиная с внутриутробного развития и оканчивая травмой мозга в зрелом и старческом возрасте. В природе имеется "закон компенсации". Например: сила есть - ума не надо. Нарушение зрения компенсируется обострённым слухом. Нарушение памяти компенсируется "импровизацией". Дальше, когда разберёмся со всеми подсказками, перейдём на молекулярный уровень, а там тоже есть, о чём поговорить.
«Ничто не возникает из ничего и не исчезает бесследно» — это формулировка закона сохранения материи. В более общем смысле она означает, что любое явление, событие, факт и действие обязательно имеют и свою причину, и свои последствия.
Диссертация Росссийсского доктора по Токсоплазмозу (о влиянии Токсоплазмоза на психику) - https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/7f3/DISSERTATSIYA-Stepanova-E.V..pdf -
1. Установлено, что возбудитель токсоплазмоза способен модулировать поведение человека, что выражается в повышенном риске провоцирования дорожно-транспортных происшествий.
2. В группе больных хроническим латентным токсоплазмозом достоверно чаще выявляются лица с диагнозом шизофрения и некоторыми другими видами девиантного поведения.
Оказалось, что риск быть вовлечённым в дорожно-транспортные происшествия у лиц с латентным хроническим токсоплазмозом был в 2,65 раза выше, чем у практически здоровых лиц. Полученные данные были статистически достоверны. Повышенный риск ДТП среди водителей с хроническим токсоплазмозом связан не только с нарушениями ответной реакции, но и, как было показано, с пониженной способностью к длительной концентрации внимания во время вождения транспортного средства инфицированными токсоплазмами лицами [56, 63].
За последние 15-20 лет в мире резко возрос интерес к возможной ассоциации между токсоплазмозом и патологией центральной нервной системы и особенно шизофренией. Появились многочисленные публикации на эту тему в разных частях света, неоднократно обобщённые в обзорах за рубежом [43,68,71,83,87,93]. Причиной такой ассоциации может являться способность Toxoplasma gondii длительно существовать в центральной нервной системе. У людей острые проявления инфекции вызывают психопатические симптомы, подобные шизофреническим, а также галлюцинации. У ряда больных с верифицированным впоследствии диагнозом «острый токсоплазмоз» первичным диагнозом была шизофрения [28,88,93].
Специфические нарушения поведения, наблюдаемые у инвазированных токсоплазмами людей, проявляющиеся в навязчивых мыслях, беспричинных страхах, вынужденном поведении, например, бесконечном мытье рук, постоянном перекладывании вещей и т.п., получили название «навязчивых состояний или навязчивых расстройств (obsessive-compulsive disorder)» [28].
Заключение по главе. Анализ литературных данных показал ассоциацию токсоплазменной инфекции с нейропсихиатрической патологией и изменением поведения человека. Показана актуальность и необходимость проведения исследования по выявлению связи наличия токсоплазмоза со случаями ДТП и психическими заболеваниями на примере группы больных. Повышенный риск ДТП среди водителей с хроническим латентным токсоплазмозом связан не только с нарушениями ответной реакции, но и пониженной способностью к длительной концентрации внимания во время вождения транспортного средства.
Результаты проведённых нами исследований подтвердили данные отечественных исследователей, полученные в 50-е-70-е годы прошлого столетия и зарубежных исследователей, полученные позднее, о более частой ассоциации повышенных уровней антител к Toxoplasma gondii у пациентов психиатрических учреждений с расстройствами ЦНС в целом, и особенно с диагнозом шизофрения. Наши результаты в целом созвучны с данными зарубежных исследователей, полученными в разных частях земного шара за последние 10-15 лет.
У всех пациентов из описанных клинических случаев имелось расстройство психики (депрессивное состояние, панические атаки) в сочетании с хроническим латентным токсоплазмозом. Наши единичные наблюдения совпадают с материалами других исследователей, которые также выявляли наличие ассоциации хронического токсоплазмоза не только с шизофренией, но и с другой психиатрической патологией.
Как показано разными авторами, включая наши наблюдения, хроническая токсоплазменная инфекция может, помимо шизофрении, вызывать и другие виды девиантного поведения у больных, и, в частности повышенную раздражительность и агрессию.
ВЫВОДЫ. Заражение Toxoplasma gondii с высокой вероятностью ассоциируется с развитием шизофрении. Среди больных с верифицированным диагнозом шизофрения (F20 по МКБ) в 1,93 раза чаще выявляются лица с латентным хроническим токсоплазмозом, чем не инфицированные. У лиц с латентным хроническим токсоплазмозом помимо шизофрении могут появляться другие психоневрологические отклонения в поведении больных, в частности агрессивность, раздражительность и различные фобии. Помимо шизофрении можно рекомендовать дополнительное обследование на хронический латентный токсоплазмоз лиц с девиантным поведением (панические атаки, депрессия, фобии).
«Опасность токсоплазмоза сильно недооценивается, считают специалисты Королевского ветеринарного колледжа (Великобритания). Они пришли к выводу, что это заболевание может стать причиной развития у людей шизофрении и попыток самоубийств из-за паразитов – возбудителей болезни, которые оказывают влияние на центральную нервную систему.
Анализ работ, посвященных токсоплазмозу, позволил ученым установить связь инфицирования токсоплазмой и повышения риска развития ряда аутоиммунных и психических заболеваний. Также, по мнению ученых, токсоплазмоз может стать причиной расстройств поведения, приводящих к алкогольной и наркотической зависимости, попыткам самоубийства и ДТП. По подсчетам исследователей, токсоплазмоз может быть причиной 150–335 тысяч случаев шизофрении, 2,1–10,2 миллиона несмертельных ДТП и 0,5–2,9 миллиона несмертельных попыток самоубийства ежегодно.»
https://vetandlife.ru/sobytiya/uchenye-predupredili-o-neozhidannoj-opasnosti-toksoplazmoza/
Toxoplasma gondii: An Underestimated Threat?: Trends in Parasitology (cell.com)
Добавить комментарий