Нейроиммунологические заболевания
Различные нейроиммунологические заболевания могут поражать центральную нервную систему , периферическую нервную системы и нервно-мышечные синапсы, причем фармакологический арсенал для лечения этих заболеваний постоянно растет. Наиболее распространенным из этих заболеваний является рассеянный склероз (MS) - хроническое иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы, которое приводит к демиелинизации, повреждению аксонов и редукции синапсов.
Лечение аутоиммунных заболеваний
В настоящее время одобрены три иммуносупрессивные терапии для лечения расстройств спектра оптиконейромиелита , которые представляют собой преимущественно антитело-опосредованное воспалительное заболевание центральной нервной системы. Кроме того, различные виды иммунотерапии используются не по прямому назначению для лечения других нейроиммунологических заболеваний, для которых не одобрены никакие методы лечения, таких как заболевание, связанное с антителами к миелиновым олигодендроцитам, гликопротеиновым протеинам, энцефалиты, опосредованные аутоантителами, синдром Гийена-Барре и его варианты, хронические воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, миастенические расстройства и воспалительные миопатии.
Достижения в области иммунотерапии и разработка таргетной терапии на основе патогенетических механизмов значительно улучшили лечение нейроиммунологических заболеваний, однако иммунотерапия здесь сопряжена с риском серьезных инфекций. Таким образом, эффективная профилактика инфекций имеет решающее значение для людей, проходящих иммунотерапию по поводу нейроиммунологических заболеваний , но влияние этих методов лечения на иммунную функцию также может поставить под угрозу реакцию на вакцинацию. Учитывая, что нарушения иммунной системы являются причиной нейроиммунологических заболеваний и что иммунотерапия резко изменяет иммунную функцию, для пациентов и врачей существует несколько уровней сложности в отношении использования вакцинации.
Вакцинация и иммуннотерапия
Как сами нейроиммунологические заболевания, так и их лечение ослабляют иммунную систему, тем самым увеличивая риск инфекций и серьезных заболеваний. Следовательно, вакцинация для защиты от инфекций является важной частью лечения этих заболеваний. Однако большое разнообразие иммунотерапевтических средств, которые в настоящее время используются для лечения нейроиммунологических заболеваний, особенно рассеянного склероза и нарушений спектра оптиконейромиелита, также могут нарушать иммунологические реакции на прививки.
Успех вакцинации у пациентов, получающих иммунотерапию, во многом зависит от конкретного механизма действия иммунотерапии. Для минимизации риска инфицирования при использовании иммунотерапии необходимы оценка иммунного статуса и исключение фоновых хронических инфекций до начала терапии. Выбор необходимых прививок и соблюдение соответствующих временных интервалов между вакцинацией и введением иммунотерапии могут помочь защитить пациентов.
Наше понимание того, как развивается иммунитет после вакцинации, изменилось за последние два столетия. В течение последних пяти десятилетий исследования были сосредоточены на адаптивных иммунных реакциях на инфекционные агенты и на способности этих реакций вызывать адаптированные, специфические и длительные иммунные эффекты.
Иммунный ответ на вакцины можно усилить за счет использования адъювантов (таких как эмульсии масло-в-воде, алюминий, агонисты Toll-подобных рецепторов и виросомы; , которые могут снизить дозу антигена, необходимую для достижения защиты, или могут усиливают защиту у лиц с ослабленным иммунитетом. Были высказаны опасения по поводу возможности того, что такие адъюванты могут вызывать аутоиммунный или воспалительный синдром. Одним из хорошо задокументированных примеров является развитие нарколепсии у детей с генетической предрасположенностью, получивших вакцину против пандемического гриппа, содержащую адъювант AS03, но не у детей, получивших вакцину, содержащую адъювант MF57. Тем не менее, все адъюванты, по-видимому, вызывают сравнимую воспалительную реакцию в первые несколько часов после вакцинации , а лицензированные вакцинные адъюванты в целом доказали свою безопасность и эффективность у лиц с ослабленным иммунитетом и без него.
Общей проблемой вакцин является возможность вызвать нейроиммунологическое заболевание или усилить существующее нейроиммунологическое заболевание. Крупные когортные исследования, мета-анализы и проспективные испытания предоставили сходные доказательства того, что вакцинация не коррелирует с индукцией рассеянного склероза. Однако в редких случаях синдром Гиена - Барре может возникнуть после активной вакцинации против гриппа, желтой лихорадки, бешенства, гепатита А и В, кори, столбняка.
Адаптивный иммунный ответ
Адаптивный иммунный ответ включает клональную селекцию Т-клеток и выработку антител В-клетками для ответа на антигены. Однако врожденная иммунная система также участвует в реакции на инфекцию. Этот ответ, как правило, направлен против общих структур антигенов и не зависит от процессов клональной селекции, поэтому иммунная система готова реагировать немедленно. Макрофаги, дендритные клетки и тучные клетки связываются с патогенами через Toll-подобные рецепторы, что приводит к активации хемокинов и цитокинов различными внутриклеточными путями. Этот врожденный иммунный ответ запускает адаптивные иммунные ответы. За последние 5 лет понимание вакцинной иммунологии стерло границы между врожденными и адаптивными иммунными реакциями и изменило классический взгляд на иммунитет, индуцированный вакцинами.
Реакция на вакцинацию в первую очередь зависит от адаптивного иммунитета. Многократная иммунотерапия снижает уровень В-клеток или Т-клеток и, следовательно, несет риск снижения эффективности вакцины. Тем не менее, ответы на вакцинацию различаются между типами препаратов.
Микронутриенты и нанобиологические препараты, которые первоначально были разработаны для уменьшения отторжения трансплантата посредством модуляции клеток костного мозга, в настоящее время исследуются на предмет их способности усиливать врожденный иммунный ответ на вакцины. Понимание роли врожденного иммунного ответа на вакцинацию важно в контексте нейроиммунологических заболеваний, поскольку некоторые виды иммунотерапии изменяют компоненты врожденной иммунной системы и, следовательно, могут влиять на врожденный иммунный ответ на вакцинацию.
Вакцина против туберкулеза
Например, появились доказательства того, что функция врожденного иммунитета изменяется в результате иммунизации против туберкулеза бациллой Кальметта-Герена (BCG), что вакцинация BCG обеспечивает защиту от повторного заражения, которая не зависит от Т- и В-клеток , и что общая смертность снижается после вакцинации BCG. Эти находки указывают на ранее неизвестный процесс, при котором гемопоэтические стволовые клетки и мультипотентные клетки-предшественники перепрограммируются, что приводит к «врожденной иммунной памяти» или «тренированному иммунитету». Эти изменения могут быть вызваны эпигенетическим перепрограммированием, метаболической перестройкой и/или изменениями сигнатур экспрессии генов .
Окрелизумаб
Влияние окрелизумаба на гуморальный ответ на отдельные вакцины оценивали в контролируемом проспективном многоцентровом исследовании IIIb фазы . У 68 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим MS, получавших лечение окрелизумабом, иммунный ответ на вакцинацию через 12 недель после начала лечения сравнивали с таковым у 34 пациентов, получавших IFNβ или не получавших лечения . Через 4 и 8 недель после ревакцинации столбнячным анатоксином средние геометрические уровни IgG и доля пациентов с положительным ответом были ниже среди пациентов, получавших окрелизумаб, чем среди участников контрольной группы. Тем не менее, все пациенты, у которых наблюдался ответ, были серозащитными через 4 и 8 недель после вакцинации. Аналогичным образом через 4 и 8 недель после вакцинации пневмококковой полисахаридной вакциной, направленной против 23 пневмококковых серотипов (23-PPV), и дополнительной пневмококковой конъюгированной вакциной, направленной против 13 пневмококковых серотипов (13-PCV), средние геометрические уровни специфических антител были ниже среди реципиентов окрелизумаба, чем среди участников контрольной группы. Доля лиц с положительным ответом на вакцинацию 23-PPV была ниже в группе окрелизумаба, чем в контрольной группе.
Через 4 недели после вакцинации против пяти штаммов гриппа (сезоны 2015–2016 и 2016–2017 гг.) у 55,6–80% лиц, получавших окрелизумаб, и у 75–97% участников контрольной группы развились титры серопротекторных антител. После вакцинации гемоцианиновым неоантигеном лимфы улитки (KLH) — антигеном, на который не предполагается предыдущая иммунная реакция — ответы были ниже у пациентов, получавших окрелизумаб, чем у участников контрольной группы. Повторное введение KLH вызывало бустерный эффект только в контрольной группе. После всех протестированных вакцин гуморальные реакции были снижены у пациентов, получавших окрелизумаб, по сравнению с пациентами, не получавшими лечение, направленное на истощение В-лимфоцитов, во все исследованные моменты времени. Тем не менее, у пациентов, получавших окрелизумаб, наблюдались гуморальные реакции на различные вакцины и неоантигены. Исследователи рекомендуют вводить инактивированные вакцины более чем за 4 недели до лечения окрелизумабом, чтобы дать достаточно времени для развития иммунного ответа. Рекомендуется сезонная вакцинация против гриппа во время продолжающегося лечения, хотя гуморальный ответ может быть ослаблен.
Ритуксимаб
Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело против CD20, которое истощает CD20 + B-клетки. Эффекты ритуксимаба на реакцию на вакцину изучались у пациентов, получавших антитела против NMOSD . В этом исследовании ответы антител против вакцины против гриппа H1N1 были ниже среди пациентов, получавших ритуксимаб, чем среди людей с рассеянным склерозом, которые получали лечение IFNβ или азатиоприном. Однако на титры антител против поверхностного антигена вируса гепатита В, кори и столбняка лечение ритуксимабом, IFNβ или азатиоприном не влияло.
Ритуксимаб также широко используется при ревматоидном артрите, и его влияние на ответ на вакцину было исследовано в этой популяции. Оценка ответов на столбнячный анатоксин, 23-PPV и KLH и гиперчувствительности замедленного типа к Candida albicans показала, что лечение ритуксимабом в сочетании с метотрексатом вызывало заметное снижение ответов на неоантигены и Т-клеточно-независимые антигены по сравнению с лечением только метотрексатом. . Повторные ответы на Т-клеточно-зависимый антиген столбнячного анатоксина и ответы DTH не были затронуты в той же степени
Добавить комментарий