Опубликовано
Лечение нейролептиками плохо, но еще хуже вообще не лечить шизофрению нейролептиками
В литературе неоднократно ысказывались опасения, что лечение антипсихотическими препаратами может отрицательно повлиять на долгосрочные результаты терапии больных шизофренией. Приведенные доказательства этих опасений включают связь лечения нейролептиками с уменьшением объема мозга и сенсибилизацией дофаминовых рецепторов, что может сделать пациентов уязвимыми к рецидивам и прогрессированию болезни ( два исследования на животных моделях также обнаружили потерю объема мозга, связанную с антипсихотиками.) Возможные последствия приема нейролептиков включают когнитивный дефицит, негативные симптомы и функциональное снижение качества жизни.
. В то же время, было обнаружено мало доказательств, подтверждающих негативный долгосрочный эффект начального или поддерживающего антипсихотического лечения на исходы по сравнению с отказом от лечения. Рандомизированные контролируемые испытания убедительно подтверждают эффективность нейролептиков для лечения острых психозов и предотвращения рецидивов; корреляционные данные свидетельствуют о том, что раннее назначение нейролептиков и сокращение продолжительности нелеченого психоза могут улучшить долгосрочные результаты течения болезни.
Окончательный ответ на вопрос о том, влияют ли антипсихотики отрицательно на долгосрочное течение болезни, можно получить только в результате плацебо-контролируемых исследований на лицах, не принимавших лекарства, за которыми наблюдали в течение длительного периода. Исследование лиц, не принимавших лекарства, снижает риск систематической ошибки выборки, поскольку на решение об участии в клиническом исследовании не влияет предыдущий опыт лечения, и устраняет потенциальное искажение результатов из-за стойкой сенсибилизации рецепторов дофамина, вызванной антипсихотиками, от предшествующего лечения.
Многие нейролептики повышают риск метаболического синдрома и, следовательно, риск сердечных заболеваний, диабета и инсульта, которые являются одной из частых причин преждевременной смертности при шизофрении Однако большая часть примерно 3,5-кратного увеличения показателей смертности от шизофрении по сравнению с населением в целом, по-видимому, связана с курением сигарет, алкоголем, несчастными случаями и самоубийствами . Более того, в большом натуралистическом исследовании шизофрении низкое и умеренное воздействие нейролептиков было связано с более низкой общей смертностью по сравнению с отсутствием лечения антипсихотиками.
Опасность психоза
Психоз может быть чрезвычайно тяжелым феноменом для пациентов и их семей и связан с серьезными последствиями, включая членовредительство, насилие, лишение свободы и нарушение социальных отношений. В то время как опасность негативных симптомов и когнитивного дефицита не лежит на поверхности , а остается за фасадом. Систематический метаанализ 38 плацебо-контролируемых исследований антипсихотических препаратов второго поколения рассчитал средний размер эффекта 0,51 и частоту ответа 41% при лечении антипсихотиками по сравнению с 24% при лечении плацебо. Эта величина терапевтического эффекта выгодно отличается от многих наиболее эффективных методов лечения в других областях медицины. Величина эффекта антипсихотической эффективности по сравнению с плацебо снизилась за последние несколько десятилетий, отражая усиление ответа на плацебо и, возможно, отражая уменьшение ответа на лекарства ( 15 , 16 ), хотя величина терапевтического эффекта остается в умеренном диапазоне.
Когда нейролептиков еще не было
В более старых литературных источниках описывались показатели спонтанного улучшения примерно на 20–30% без всякого лечения нейролептиками , особенно, тогда , когда использовались диагностические критерии Крепелина , при этом стойкая ремиссия фиксировалась примерно у 15% пациентов. Правда, критерии Крепелина , аналогичные современным диагностическим критериям, требовали подтверждения и стойкости заболевания до постановки диагноза, то есть по современным терминам : отсрое полиморфное психотическое расстройство здесь вообще не учитывалось.
Попытки отказа от нейролептиков
В других исследованиях психосоциальных альтернатив антипсихотическим препаратам заявлено о более высоких показателях ремиссии, но результаты трудно интерпретировать из-за высокоселективных выборок пациентов, диагностической неоднородности и высокого уровня отсева. Совместное исследование лечения фенотиазином шизофрении Национальным институтом психического здоровья (NIMH) изучало пациентов с острой формой шизофрении, причем 50% из которых были исследованы впервые. 29% пациентов, получавших плацебо, были исключены до завершения 6-недельного испытания из-за неэффективности лечения; у 23% пациентов, получивших плацебо, (или 16% в выборке, получавшей лечение) значительно улучшилось состояние по сравнению с 75% пациентов, получавших нейролептики. . Напротив, два недавних исследования интенсивных индивидуальных и семейных психотерапевтических подходов сообщили о достаточном ответе у 35% и 37% лиц с неаффективным психозом в первом эпизоде, так что в течение 2-летнего периода последующего наблюдения плановые нейролептики не применялись. В этих исследованиях не использовалась выборка на основе эпидемиологической зоны обслуживания, поэтому неясно, являются ли субъекты репрезентативными. Попытки определить клинические предикторы ответа в отсутствие антипсихотического лечения не дали последовательных результатов , и, таким образом, в настоящее время неясно, какая часть отдельных пациентов, переживающих первый эпизод неаффективного психоза, излечится без лекарств, кто они могут быть, и как долго продлится ремиссия.
Наконец, последние натуралистические исследования в сельских районах Китая дают возможность обследовать людей с длительным течением психическогорасстройства , которые оставались нативными к лечению и диагностированы с использованием современных критериев. Приблизительно 10% людей, которые никогда не лечились, достигли ремиссии, и приблизительно 8% были с частичной ремиссией по сравнению с 30% и 37%, соответственно, у людей, которые регулярно принимали нейролептики . Поскольку такие факторы, как участие семьи и характеристики болезни, могли повлиять на статус приема лекарств у этих пациентов , выводы о причинной роли нейролептиков в улучшении долгосрочных результатов должны быть умеренными.
Стоит ли тянуть с назначением нейролептиков ?
Метаанализ 33 исследований выявил устойчивые, хотя и относительно скромные положительные корреляции между более длительной продолжительностью нелеченого психоза и остаточными позитивными и негативными симптомами и нарушениями социального функционирования. Одно квазиэкспериментальное исследование также показало, что сокращение разрыва между появлением психотических симптомов и лечением антипсихотиками было связано с улучшением долгосрочного результата. Эти данные выступают против первоначального негативного эффекта лекарств и предполагает, что нейролептики могут иметь ранний защитный эффект, который сохраняется с течением времени.
Зачем принимать нейролептики всю жизнь?
Исследователи обнаружили лучшие результаты у людей, которые ранее лечились нейролептиками , но не принимали лекарства во время оценки по сравнению с людьми, принимающими лекарства. В то же время, статус приема лекарств может частично быть следствием того, хорошо или плохо себя чувствуют пациенты, а не причиной. Другие натуралистические исследования показали улучшение результатов у лиц с шизофренией, продолжавших лечение антипсихотиками, по сравнению с теми, кто этого не делал. Однако из плацебо-контролируемых исследований ясно, что поддерживающая терапия антипсихотиками снижает риск рецидива. Метаанализ 65 рандомизированных исследований поддерживающей терапии продемонстрировал значительное снижение частоты рецидивов при поддерживающей терапии антипсихотиками по сравнению с плацебо при последующем наблюдении через 1 год (27% по сравнению с 64%) и лучшее качество жизни. Эффективность антипсихотических средств в предотвращении рецидивов была постоянной независимо от продолжительности заболевания, продолжительности клинической стабильности до отмены лечения или использования препаратов первого поколения по сравнению с препаратами второго поколения.
В нескольких натуралистических исследованиях сообщалось, что подгруппа пациентов, возможно, достигающая 20–30%, сохраняет ремиссию и относительно хорошо функционирует в течение продолжительных периодов после прекращения приема антипсихотиков. Исследование Wunderink иллюстрирует сложность уравновешивания риска рецидива/ ремиссии , связанного со снижением дозы или отмены антипсихотических препаратов, по сравнению с возможностью минимизировать побочные эффекты. Примечательно, что один метаанализ показал, что поддерживающая терапия умеренно низкими дозами (50% -100% стандартных доз, определенных Всемирной организацией здравоохранения) была сопоставима по предотвращению рецидива при применении стандартных доз, тогда как очень низкие дозы (менее 50% стандартных доз ) увеличивал риск рецидива. Что еще раз подчеркивает важность контроля концентрации нейролептика в крови во время лечения шизофрении
Чем заменить нейролептики и как это делать?
Стратегии прекращения лечения нейролептиками или альтернативные фармакологические и немедикаментозные подходы к лечению могут принести пользу определенной подгруппе пациентов, но могут быть связаны с возрастающим риском рецидива и требуют дальнейшего изучения, включая разработку биомаркеров, которые позволят использовать точный медицинский подход к индивидуальному лечению.
Добавить отзыв