Для пациента и его родственников
В чем заключается тератогенное действие психотропных средств?
Тератогенное действие психотропных препаратов может приводить к различным последствиям, таким как серьезные пороки развития (воздействие в первом триместре), выкидыш (самопроизвольный аборт) или мертворождение, токсические или абстинентные эффекты у новорожденных (воздействие в третьем триместре), а также долгосрочные нарушения поведения и задержка роста.
Какие психотропные препараты попадают в категории А, В, С и D?
Ни один из психотропных препаратов не попадает в категорию A (отсутствие риска при беременности). Антипсихотик клозапин и антидепрессант буспирон, миртазапин, венлафаксин, миансерин, ребоксетин и бупропион, а также золпидем перечислены в категории B (отсутствие риска в исследовании на животных, но неадекватное исследование на людях). Большинство психотропных препаратов попадают в категорию C (неблагоприятное воздействие в исследовании на животных и неадекватное исследование на людях). Высокорисковые препараты, перечисленные в категории D (доказательства наличия риска для плода человека), включают карбамазепин, литий, вальпроевую кислоту, пароксетин, алпразолам, хлордиазепоксид, клоназепам, клоразепат, диазепам, лоразепам и оксазепам.
Какие исследования рекомендуются для исключения влияния на развития плода психотропных препаратов?
Все пациенты, принимающие психотропные препараты, должны быть обследованы на предмет тератогенного эффекта данного препарата и других пороков развития. Обычный метод обследования включает: (a) УЗИ может быть рассмотрено для всех беременностей с психическим заболеванием и на психотропные препараты, чтобы исключить дефект нервной трубки или любой другой порок развития; (b) амниоцентез может быть рассмотрен для пациентов с высоким риском, таких как прошлый или семейный анамнез пороков развития или генетических нарушений. Некоторые индикаторы включают изменения в сыворотке крови хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (низкий общий свободный бета-ХГЧ и более высокий общий ХГЧ) и низкие уровни α-фетопротеина, неконъюгированного эстриола-3, димерного ингибина-А и связанного с беременностью плазменного белка А. (c) биопсия хорионических ворсин может быть рассмотрена для семейного анамнеза известного генетического нарушения.
Какой процент беременных женщин имеет психические расстройства? Какими симптомами проявляется психофармакотератофобия?
По оценкам специалистов 7% женщин детородного возраста имеют психические расстройс тва от умеренных до выраженных психических расстройств или перенесли в прошлом эпизод этих нарушений психической сферы (Jablensky A., 2000). Нет сомнений, что психотропные препараты влияют не только на здоровье женщины, но и на плод в случае ее беременности. С другой стороны, выделяют психофармакотератофобию - страх или избегание назначения психотропных препаратов беременной женщине по определенному показанию поскольку они приведут к порокам развития плода (тератофобия - страх родить ребенка с дефектами).
Насколько опасно принимать во время беременности антидепрессанты и бензодиазепины?
По сравнению с общей популяцией, увеличение тератогенных событий составляет 0,2% для бензодиазепинов (Einarson A, Vega CP., 2005). При этом, 15–20% беременных женщин страдают психическими расстройств ( в основном тревожно-депрессивного спектра) , из которых 86% остаются нелечеными, причем, психофармакотератофобия является одной из причин отказа от лечения (Kelly R, et.aL., 1999).
Для врача
Что такое "синдром антиковульсантов"? Какой риск поражения нервной трубки при приеме разных нормотимиков и антипсихотиков?
В литературе описаны "синдром антиконвульсантов" и дефекты нервной трубки, ассоциированные с приемом карбамазепина и вальпрота, а также мальформации сердца , возникшие в результате приема беременной женщиной препаратов лития. Бензодиазепины могут повышать частоту (<1%) расщелины губы или неба, детской гипотонии и абстинентного синдрома у новорожденных. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина и трициклические антидепрессанты могут увеличить риск пороков развития на 1–3% по сравнению с общей популяцией. Стабилизаторы настроения также могут увеличить пороки развития от исходного уровня общей популяции. Увеличение здесь составляет менее 1% для лития (аномалия Эбштейна), меннее 5% для карбамазепина (дефекты нервной трубки) и ламотриджина (расщелины рта), и самое большое - 5–10% для вальпроата (дефекты нервной трубки) (Meador K., et.al., 2006). Антипсихотические препараты также могут усиливать пороки развития (<1%), особенно, второго поколения (ACOG , 2008).
Можно ли использовать электросудорожную терапию во время беременности?
В настоящее время не существует эффективного немедикаментозного вмешательства, за исключением электросудорожной терапии, которую можно было бы использовать в качестве лечения при тяжелых заболеваниях.
Стоит ли отказаться от приема психотропных препаратов при тяжелых психических расстройствах во время беременности? Как влияют на плод расстройства тревожного спектра, аффективные расстройства и шизофрения?
Если психическое заболевание не лечить, оно может повлиять на здоровье пациентов в форме плохого ухода за собой (недоедание, инфекция и др. ), самоповреждения (травма живота), импульсивных действий (чрезмерная физическая активность), самолечения с использованием местных методов и злоупотребления психоактивными веществами. Так, тревожные расстройства связаны с фетальным дистрессом, самопроизвольным абортом или преждевременными или затяжными родами, вспомогательными родами (щипцами), снижают показатели развития и замедляют умственное развитие плода. Аналогичным образом, большая депрессия и биполярное расстройство связаны с замедлением роста плода/низким весом при рождении, послеродовыми осложнениями, повышенным плачем и более частым помещением в отделения интенсивной терапии новорожденных. Шизофрения также связана с замедлением роста плода/низким весом при рождении, плацентарными аномалиями, антенатальным кровотечением, послеродовой смертью и врожденными сердечно-сосудистыми пороками.
Какие инфекционные заболевания могут повредитть плод?
Некоторые из распространенных факторов риска повреждения плода включают : использование традиционных методов лечения физических и психических заболеваний, безопасность и эффективность которых во время беременности неясны, а также задержка в обращении за лечением в связи с инфекционным заболеванием, например, краснухой или цитомегаловирусом. Нарушения развитие плода могут возникнуть из-за недоедания, анемии и другие распространенные соматические заболевания, например, диабет, фенилкетонурия.
Для исследователя
От чего зависит тератогенность и какие основные принципы тератологии?
Тератогенность не является идиосинкразическим эффектом и зависит от ряда факторов, например, уязвимое время беременности, токсикологическая кривая доза-реакция и специфический тератогенный эффект, а не какой-либо тип порока развития и т. д. В 1965 году сэр Остин Брэдфорд Хилл предположил, что тератогенный эффект должен удовлетворять следующим критериям: (1) степень ассоциации (степень значимой статистической ассоциации); (2) последовательность ассоциации (одно и то же наблюдение во всех исследованиях); (3) специфичность ассоциации (является ли конкретный дефект постоянным); (4) соответствующее время (время воздействия во время беременности); (5) зависимость доза-реакция; и (6) биологическая правдоподобность (Hill AB. , 1965). Позже основные принципы тератологии были выдвинуты Джеймсом Уилсоном в 1977 году и широко приняты до сих пор (Wilson JG., 1977). Они были следующими: (1) восприимчивость к тератогенезу зависит от генотипа зародыша и способа его взаимодействия с факторами окружающей среды; (2) восприимчивость к тератогенным агентам меняется в зависимости от стадии развития на момент воздействия; (3) тератогенные агенты действуют определенным образом (механизмами) на развивающиеся клетки и ткани, инициируя аномальный эмбриогенез (патогенез); (4) конечными проявлениями аномального развития являются функциональные расстройства, пороки развития, задержка роста и смерть; (5) доступ неблагоприятных воздействий окружающей среды к развивающимся тканям зависит от характера воздействий (агента); и (6) проявления девиантного развития усиливаются по мере увеличения дозировки от нулевого до полностью летального уровня. Шепард опубликовал каталог тератогенных агентов в 2001 году и предложил всеобъемлющие критерии. Он предложил следующие критерии: (1) доказанное воздействие агента в критический момент внутриутробного развития; (2) последовательные результаты двух или более эпидемиологических исследований высокого качества: (a) контроль сопутствующих факторов, (b) достаточное количество, (c) исключение положительных и отрицательных факторов смещения, (d) перспективные исследования, если возможно, и (e) относительный риск в шесть или более раз; (3) тщательное описание клинических случаев; (4) редкое воздействие окружающей среды связано с редким дефектом; (5) тератогенность у экспериментальных животных важна, но не обязательна; и (6) связь должна иметь биологический смысл (Shepard TH. , 2001).
Почему концепция критического периода беременности в плане приема психотропных препаратов устарела?
Концепция первого триместра как критического периода устарела. Возраст беременности рассчитывается от начала последнего менструального цикла, и при этом расчете бластоциста получает место в матке в течение 4-ой недели. Таким образом, только 2-3 месяцы первого триместра можно считать критическим периодом. Однако для некоторых врожденных аномалий критический период превышает конец 3-го месяца.
В чем заключаются недостатки исследований, посвященных порокам развития новорожденных?
Большинство исследований пороков развития новорожденных не рассматривали химические структуры, пути введения и показания, а также причины тератогенной оценки психотропных средств (Bánhidy F, et.al., 2005). Рождение ребенка с аномалией является травматичным, и матери могут приписывать это употреблению психотропных препаратов во время беременности, игнорируя при этом инфекцию, лихорадку, связанную с воспалением и другие заболевания, которые, как известно, вызывают подобные пороки развития .
Как меняется активность антипсихотиков во время беременности?
Эффективность психотрорных препаратов и выраженностьих побочных эффектов может быть изменена во время беременности по мере увеличения объема распределения, снижения концентрации белков плазмы, усиления функции печени и влияния гормонов на метаболические ферменты. Увеличение изоферментов CYP2A6, 2D6 и 2C9 может снизить уровни лекарств, таких как уровни рисперидона, арипипразола и илоперидона, в то время как снижение активности CYP1A2 и 2C19 может повысить уровень клозапина и оланзапина (Robakis T, Williams KE., 2013).
Литература
ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008;111:1001–20
Bánhidy F, Lowry RB, Czeizel AE. Risk and benefit of drug use during pregnancy. Int J Med Sci. 2005;2:100–6.
Einarson A, Vega CP. The safety of psychotropic drug use during pregnancy: A review. MedGenMed. 2005;7:3.
Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300
Jablensky A. Epidemiology of schizophrenia the global byrden of disease and diasability. Eur Arch. Psychiatry Clin Neurosci. 2000. 250. 274-285
Kelly RH, Danielson BH, Zatzick DF, Haan MN, Anders TF, Gilbert WM, et al. Chart-recorded psychiatric diagnoses in women giving birth in California in 1992. Am J Psychiatry. 1999;156:955–7.
Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, Kalayjian LA, Liporace JD, Loring DW, et al. In utero antiepileptic drug exposure: Fetal death and malformations. Neurology. 2006;67:407–12.
Robakis T, Williams KE. Atypical antipsychotics during Pregnancy: Make decisions based on available evidence, individualized risk/benefit analysis. Curr Psychiatry. 2013;12:12–8.
Shepard TH. 10th ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2001. Catalogue of Teratogenic Agents; p. xxiv.
Wilson JG. Current status of teratology. General principles and mechanisms derived from animal studies. In: Wilson JG, Fraser FC, editors. Handbook of Teratology. General Principles and Etiology. Vol. 1. New York: Plenum Press; 1977. pp. 47–74
Добавить комментарий