Военная черепно - мозговая травма ( по материалам статьи Ling-Zhuo Kong с соавт.)

   Военная психиатрия, своего рода подкатегория психиатрии, стала следствием войн. Повреждения головы, вызванные проникновением пули, сильным ударом или ударной волной от взрывного оружия, являются основными причинами военной черепно-мозговой травмы (ЧМТ), которая долгое время обсуждалась как органическое заболевание (неврологическое заболевание) или функциональное заболевание (психическое расстройство). 

    Во время Первой мировой войны «контузия» впервые привлекла внимание общественности как представитель военной ЧМТ. В 1915 году Майерс опубликовал статью в The Lancet , в которой определил медицинский статус контузии, последняя в следующем году была описана Моттом как «сотрясение мозга». Однако из-за различных этических проблем диагноз контузии позже был ограничен. В 1939 году диагноз «контузия» был официально отменен. В 1943 г. психиатрия стала уделять больше внимание военной области, и были проведены исследования , доказавшее корреляцию между числом ранений и числом раненых, поступавших в психиатрические больницы. Только в 1980 году, когда была создана концепция посттравматического стрессового расстройства, военная ЧМТ снова была официально признанна. Двенадцать лет спустя впервые появился термин «легкая черепно-мозговая травма (mTBI)». mTBI — обновленная и расширенная версия старой концепции «контузия» — была официально принята общественностью в качестве окончательного диагноза травматического психического расстройства в 2005 году, когда она использовалась для описания воздействия взрывного оружия на американских солдат, служащих в Ираке и Афганистане. 

   На сегодняшний день достижения в области нейровизуализации и молекулярной биологии значительно активизировали исследования военной черепно-мозговой травмы (ЧМТ).В частности, с точки зрения  механизмов патогенеза , несколько доклинических исследований выявили аномальное накопление белка, повреждение гематоэнцефалического барьера и нарушения метаболизма головного мозга, связанные с развитием ЧМТ. Как важная концепция в области психиатрии, ЧМТ основана на органическом повреждении, которое во многом отличается от многих других психических расстройств. 

  В основе mTBI лежит нейротравма, которая находится на стыке неврологии и психиатрии. В настоящее время, хотя ЧМТ концептуально похоже на сотрясение мозга, ЧМТ средней и тяжелой степени в основном относится к проникающим повреждениям головного мозга. Кроме того, концепция хронической травматической энцефалопатии (СТЕ)  была впервые предложена в 1957 г. патологоанатомом Харрисоном Матландом на основании наблюдений за призовыми боксерами,  основными клиническими симптомами и признаками которой были деменционно-подобные проявления, нервно-мышечная дисфункция и психоз. Однако только в 2005 году академические круги получили широкое признание концепции CTE.

  Несмотря на быстрый прогресс в вооружении, инновации в методах ведения боя и растущую тенденцию к беспилотным боевым действиям, нельзя отрицать, что сокращение числа раненых солдат не равно уменьшению процента солдат, пострадавших от ЧМТ. В действительности распространенность ЧМТ в современных боевых действиях все еще ошеломляет. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, число случаев ЧМТ в США резко возросло в период с 2000 по 2006 год из-за возвращения большого количества солдат, дислоцированных за границей. Центр мониторинга здоровья вооруженных сил США сообщил, что 375 230 военнослужащих США пострадали от ЧМТ с 2000 по 2016 год. 

   Хотя черепно-мозговые травмы часто производят интуитивное впечатление «более тяжелых», большинство армейских ЧМТ, которые могут быть диагностированы клинически, являются легкими и очень похожи на определение «сотрясение мозга». Согласно предыдущим исследованиям, в целом, заболеваемость малой ЧМТ среди солдат, участвовавших в развертывании операций «Иракская свобода» (OIF), «Несокрушимая свобода» (OEF) и «Новая заря» (OND), достигала 15,2–22,8%, а наиболее важной причиной черепно-мозговой травмы было длительное воздействие взрывного оружия. Из 244 217 случаев ЧМТ, зарегистрированных Системой медицинского наблюдения Министерства обороны США и хранилищем данных театра военных действий в США с 2001 по 2012 год, примерно 75% были классифицированы как легкие.  После комплексной оценки, основанной на тяжести и причинах травмы, доля пациентов с mTBI достигла 83%. Однако распространенность mTBI, зарегистрированная в Великобритании, Канаде и других странах, участвующих в OIF или OEF, была значительно ниже, чем цифры, представленные выше. Согласно данным, предоставленным британскими вооруженными силами, распространенность mTBI среди военнослужащих во время OIF и OEF составляла 4,4% , в то время как канадские вооруженные силы сообщили, что 5,2% канадских военнослужащих, дислоцированных в Афганистане во время OEF, пострадали от mTBI. 

Гендерные различия

  Влияние пола на ЧМТ в основном проявлялось в различии заболеваемости. В целом, частота ЧМТ у мужчин оказалась примерно в два раза выше, чем у женщин , и хотя эти данные включали как военных, так и гражданских лиц с ЧМТ, можно сделать вывод, что существуют также значительные гендерные различия у пациентов с ЧМТ. Это связано с тем, что мужчины, как правило, составляют большинство военнослужащих, а женщин с меньшей вероятностью отправляют на передовую. Систематический обзор пациентов-ветеранов с ЧМТ показал, что по сравнению с мужчинами женщины реже страдают от ЧМТ, а частота экстренной трепанации черепа здесь также ниже. Тем не менее, данные о разнице в частоте отдаленных посттравматических синдромов у военнослужащих мужского и женского пола все еще недостаточны. 

Этиопатогенез военной черепно -мозговой травмы

        В целом причин ЧМТ много, но в военной сфере основными причинами по-прежнему считаются тяжелые удары головой, воздействие взрывных устройств и проникающие баллистические ранения. С одной стороны, эти три вида травм остаются наиболее распространенными причинами травм в современных боевых действиях и других видах вооруженных конфликтов. С другой стороны, поскольку ЧМТ происходит от концепции контузии, трудно избежать влияния исходного узкого определения черепно-мозговой травмы, вызванной взрывным оружием. Распространенным типом военной ЧМТ является проникающая баллистическая травма, вызванная мгновенным выбросом энергии с физическим разрушением пучка нейронов, и взрывная травма, обусловленная внутричерепной сосудистой флюктуацией, формированием градиента давления и динамической деформацией черепа . Напротив, черепно-мозговая травма, вызванная ударом по голове, менее специфична для военных. 

    Взрывная травма классифицируется на четыре подтипа, а именно первичную, вторичную и третичную травму, прямо или косвенно вызванную ударными волнами, причем четвертая вызвана высокой температурой и выделением ядовитого газа во время взрыва. Ударная волна приводит к порыву ветра, который затем вызывает ускорение тела солдата. Как правило, первичная травма вызывается непосредственно самой ударной волной, а вторичная травма возникает из-за осколков обломков, выброшенных взрывом. Третичная травма, основной вид военной ЧМТ, косвенно обусловлена ​​ускорением всего тела или его части под действием ударной волны. Фактически, подавляющее большинство клинически диагностированных случаев ЧМТ военнослужащих относятся к третичному механизму повреждения, что частично отражает исходное определение контузии. Из-за огромной мощности взрывного оружия солдаты, получившие первичные и вторичные взрывные ранения, часто погибали на месте или оставались с серьезными физическими нарушениями (например, дисфункциональным вегетативным состоянием). Военнослужащим с третичным ранением зачастую в первую очередь лечат физические ранения, такие как ожоги кожи и слизистой оболочки дыхательных путей, системные токсические реакции и удушье. По сравнению с видимой/выявляемой тяжелой травмой признаки и симптомы малой ЧМТ недостаточно специфичны. Поэтому понятно, что малые ЧМТ часто упускается из виду клиницистами. 

   По тяжести и характеру патологических изменений в узком смысле военная ЧМТ относится к сотрясению мозга, взрывной травме и функциональным последствиям черепно-мозговой травмы. Из трех, mTBI является основной причиной этих травм. Следует отметить, что сотрясение мозга является распространенным типом mTBI. Оно относительно узкое по объему, потому что понятие определяется на более тонком и конкретном уровне (патология). В частности, СТЕ имеет признаки прогрессирующего течения заболевания. Хотя нервно-психические симптомы функциональных последствий черепно-мозговой травмы могут сохраняться длительное время, клинические проявления ее прогрессирования могут быть незаметными, в связи с чем необходимо отличать функциональные последствия черепно-мозговой травмы от СТЕ. На самом деле, хотя не все сотрясения мозга приводят к СТЕ, и многие жертвы со временем выздоравливают, в большинстве случаев со стойким СТЕ в анамнезе были множественные сотрясения мозга. В то же время, несмотря на значительный объем эпидемиологических исследований, выводы о патологическом механизме и прогнозе СТЕ в основном основаны на данных в общей популяции. Однако исследований в военной области немного, в основном потому, что заболевание чаще наблюдается в боксе и футболе или других профессиональных видах спорта, которые легко могут привести к травме головы. 

   Кроме того, ввиду большого количества сопутствующих заболеваний между функциональными последствиями черепно-мозговой травмы и другими типами нервно-психических заболеваний, таких как эпилепсия, деменция, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия, трудно отличить последствия черепно-мозговой травмы от других функциональных нарушений головного мозга по клиническим симптомам.

Лечение военой черепно-мозговой травмы 

    Терапия лечения ЧМТ также сталкивается с трудностями. Если область повреждения не может быть точно локализована, попытки вмешательства в последствия ЧМТ с помощью нейротрофических и психотропных препаратов или даже традиционной физиотерапии часто оказываются безуспешными . Хотя другие недавно разработанные методы лечения, такие как гипербарическая оксигенация и лазерное облучение ближней инфракрасной области спектра, показали положительные результаты , эти методы лечения кажутся относительно предварительными и далекими от клинической трансформации. Более того, еще одна проблема заключается в том, что эти диагностические методы и методы лечения используются в основном для невоенного населения, в то время как нельзя игнорировать различия между военным и невоенным персоналом. Хотя ЧМТ и другие нейродегенеративные заболевания не могут быть полностью вылечены, последние исследования предлагают новые идеи для разработки лекарств. Альдевачи и др. указал, что эффективный высокопроизводительный скрининг может стать популярным в процессе разработки лекарств. Эта технология позволяет проводить скрининг большого количества соединений в день, что значительно сокращает затраты и время. Более того, библиотеки in silico и программное обеспечение для молекулярной стыковки в сочетании с масштабированием клеточных платформ доказали свою способность повышать эффективность скрининга с более высокой предсказуемостью и клинической применимостью. Кроме того, стратегии компьютерного дизайна лекарств сводят к минимуму огромное количество лигандов, которые необходимо исследовать в традиционных биологических анализах, тем самым обеспечивая совершенно новый метод разработки лекарств . Сопутствующие заболевания – еще одна проблема. 

    Несколько проспективных исследований показали наличие тесной связи между военной ЧМТ и сопутствующим развитием других нервно-психических заболеваний, хотя специфические механизмы до конца не выяснены. Более того, не существует подходящего количественного параметра для оценки риска ЧМТ при других нервно-психических заболеваниях. 

   Учитывая эти проблемы, крайне важно, чтобы военные ведомства  и другие научные сообщества стремились получить больше поддержки для исследований в области ЧМТ и смежных областей.