Выбор препарата для лечения эпилепсии

Новая истории фармакологии эпилепсии

     В первом десятилетии  ХХI века монотерапия вальпроатом и карбамазепином была распространенной стратегией лечения , тогда как ламотриджин и, в меньшей степени, леветирацетам, топирамат и окскарбазепин назначались преимущественно в качестве препаратов второй линии. Вальпроат был препаратом первого выбора при идиопатической генерализованной эпилепсии, а карбамазепин - при фокальной эпилепсии. Новые противоэпилептические препараты (AED) обычно рекомендовались  в качестве препаратов второго ряда. Однако в особых случаях лечения они считались препаратами первой линии, например, ламотриджин для женщин детородного возраста. Вальпроат был препаратом выбора при симптоматических миоклонических и генерализованных тонико-клонических припадках. Для начальной монотерапии сложных парциальных припадков предпочтительными были карбамазепин и окскарбазепин, а также вальпроат , как препараты первой линии. 

    При доброкачественной детской эпилепсии с центрально-височными спайками , детской и ювенильной абсансной эпилепсии - вальпроат был лечением выбора. При последней - ламотриджин - другим вариантом первой линии (этосуксимид был другой альтернативой первой линии при детской абсансной эпилепсии). При ювенильной миоклонической эпилепсии у мужчин-подростков вальпроат  является лечением выбора, а ламотриджин - другим вариантом терапии первой линии; При ювенильной миоклонической эпилепсии у девочек-подростков ламотриджин - препарат выбора, а вальпроат - другим вариантом лечения первой линии. В качестве начальной терапии неонатального эпилептического статуса предпочтительной былв терапия фенобарбиталом для внутривенного введения. В качестве начальной терапии всех типов педиатрического эпилептического статуса препаратом выбора был диазепам внутривенно. При генерализованном тонико-клоническом эпилептическом статусе ректальный диазепам и лоразепам внутривенно также были предпочтительными препаратами; при сложном парциальном эпилептическом статусе другим препаратом первой линии - лоразепам внутривенно.

Лечение эпилепсии у детей 

   В качестве начальной терапии инфантильных спазмов, вызванных туберозным склерозом, виагабатрин стал лечением выбора. В качестве начальной терапии детских спазмов, которые являются симптоматическими по своей этиологии, вигабатрин также был лечением выбора, но с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и преднизоном  (другими вариантами первой линии). В качестве начальной терапии синдрома Леннокса-Гасто вальпроат стал лечением выбора. При неотложном  лечении длительного фебрильного приступа или группы приступов ректальный диазепам является лечением выбора.Вальпроат - препарат выбора в качестве профилактической терапии фебрильных судорог.

Первый шаг    -  клиническая картина эпилепсии ( парциальные или генерализованные припадки) 

    Первым шагом в оценке пациента с эпилепсией и выбора препарата для ее лечения , является определение того, являются ли приступы частичными или генерализованными в начале; это определение будет служить ориентиром для дальнейшей оценки и обязательно для выбора противоэпилептического препарата (AED).

Ориентация на возраст

     Для трех типов приступов в качестве начальной монотерапии использовались противоэпилептические препараты  с уровнем A или B, а также доказательства эффективности: взрослые с парциальными  приступами (уровень A, карбамазепин и фенитоин; уровень B, вальпроевая кислота), дети с приступами с парциальным  началом (уровень A, окскарбазепин; уровень B, нет) и пожилые люди с парциальными  приступами (уровень A, габапентин и ламотриджин; уровень B, нет). Один тип приступов у взрослых (взрослые с тонико-клоническими приступами с генерализованным началом), два типа приступов у детей (приступы GTC и абсансы), 

Что важнее при выборе препарата для лечения эпилепсии : клиника или патогенез? 

   Сегодня выбор препарата для лечения эпилепсии ( AED ) стал более сложным, и невозможно предсказать, будет ли пациент положительно реагировать на лекарство на основе клинических характеристик пациентов или результатов клинических  и лабораторных исследований.  AED имеют много разных механизмов действия, но, по-видимому, нет убедительных доказательств того, что выбор AED должен основываться на механизме действия. Однако , анализ данных клинических испытаний нового препарата - лакозамида предполагает, что комбинация этого AED с другим AED, который имеет минимальную активность в натриевом канале или не имеет ее, может привести к лучшей переносимости и эффективности. 

Новое поколение препаратов для лечения эпилепсии

 Профили побочных эффектов нового поколения AED обычно показывают лучшую общую переносимость, но выбор AED должен быть индивидуальным (часто на основе сопутствующих заболеваний), потому что профили побочных эффектов новых AED сильно различаются. Одна из областей, в которой новые AED неизменно превосходят старые AED, - это фармакокинетический профиль. Три новых AED не имеют метаболизма в печени и связывания с белками, а другие имеют минимальное лекарственное взаимодействие. В конечном итоге выбор подходящего препарата  включает в себя сопоставление пациента с лекарством или комбинацией лекарств с наилучшими показателями эффективности, избегая при этом проблем с переносимостью и нежелательного взаимодействия лекарств (в частности, связанных с потребностями данного пациента).

Немного пессимизма

   Несмотря на значительные успехи в разработке противоэпилептических препаратов примерно у одной трети людей с эпилепсией будет неполный контроль над приступами, независимо от того, какой AED  используется отдельно или в комбинации, что подчеркивает необходимость поиска более эффективных препаратов для лечения эпилепсии.