Выздоровление при шизофрении

   В то время как большинство психиатров ( как , впрочем , и обывателей ) считает , что течение шизофрении носит неблагоприятный характер и заканчивается печальным исходом, я придерживаюсь другой точки зрения.  Во-первых , как уже писал неоднократно в своем Блоге , "шизофрении, как болезни не существует " , а, во-вторых, даже , если мы и признаем ее наличия , мы поразимся широкому разбросу, как ее проявлений , так и особенностей ее течения. Вообще , стоит отметить, что шизофрения  долгое время считалась психической болезнью всей жизни, и надежды на выздоровление больных практически не было. Даже , после  появления антипсихотиков  более шестидесяти лет назад перспективы лечения изначально казались  скромными, и врачи - психиатры обычно соглашались на такие утверждения , как «контроль поведения и контроль симптомов» или «стабильность состояния больного». Постепенно успехи психофармакологии, психотерапии и социальной реабилитации больных шизофрении заметно  повысили ожидания врачей в отношении результатов лечения этого психического расстройства. Если мы к этому добавим физиотерапию и комплементарную медицину , то прогресс в достижении целей лечения - от "сдерживания психоза", "ответа на терапию", "стабилизацию ремиссии" мы вплотную приблизимся к полному выздоровлению больного шизофренией. Выздоровление больного оказалось в  центре внимания, когда было признано, что одного лишь уменьшения симптомов ( ослабление их выраженности) недостаточно, и что необходимо учитывать функциональность и результаты психосоциальных мероприятий , наиболее важные для пациентов и их семей. 

   Показатели оценки результатов, которые в основном направлены на "ремиссию симптомов", в идеале должны быть расширены, чтобы включить другие компоненты процесса выздоровления, так как это лучше соответствовало бы потребностям пациентов. 

   Отсутствие общепринятого и проверенного определения понятия "выздоровление"  является препятствием для пациентов , врачей и исследователей. Восстановление - сложная конструкция. Оно многогранно и его трудно оценить, особенно, там , где психосоциальные и культурные факторы могут влиять на такие аспекты, как независимая жизнь, повседневная деятельность, образование и профессиональный статус. Большинство инструментов, разработанных для измерения процесса выздоровления (восстановления) , были разработаны для использования в западных культурах и могут не подходить для использования в странах Востока ( Россия , как обычно , одной ногой стоит в Европе , другой - в Азии , будь то ее территория , вера и даже уровень медицины). Несмотря на то, что мнения расходятся относительно того, что следует включить в определение "выздоровление", существует общее мнение, что ремиссия симптомов должна быть одним из компонентов такого определения. 

     Рабочая группа по ремиссии при шизофрении (RSWG)  заложила основу для измерения ремиссии путем оперативного определения "порога тяжести симптомов" без "существенного вмешательства в поведение" в течение периода не менее шести месяцев.  Эти критерии легко применять как в клинических, так и в исследовательских условиях и поэтому они получили широкое распространение среди психиатров разных стран. RSWG считала ремиссию «необходимым, но недостаточным шагом к выздоровлению», хотя эта команда  также признавала, что это не является "абсолютной предпосылкой для функционального улучшения". Иными словами, RSWG рассматривала выздоровление как более качественное и , конечно, долгосрочное состояние, чем простая "ремиссия симптомов". Тем не менее, они не предоставили критерии для восстановления, ссылаясь на необходимость "дополнительных доказательств продольного хода компонентов восстановления".  В частности, необходимо оценивать взаимосвязь между ремиссией симптомов и другими показателями исхода, например, функциональным исходом и качеством жизни. 

   Во время первого эпизода психоза ( шизофрении ) наши  пациенты активно реагировали на лечение антипсихотиками с точки зрения ослабления  психопатологической симптоматики , при этом 80% достигли ремиссии, как позитивных , так и негативных  симптомов, а также проявлений нейрокогнитивного дефицита. Это согласуется с предыдущими сообщениями о благоприятном ответе на лечение при шизофрении первого эпизода и предполагает, что, когда лечение гарантировано, большинство пациентов с первым эпизодом достигнет устойчивой ремиссии симптомов.  В дополнение к улучшениям своего сотояния психики , более 60%  наших пациентов  достигли функциональной ремиссии и благоприятного уровня субъективного качества жизни. Как это можно видеть , наши результаты аналогичны другим, сообщающим о худших результатах, когда области оценки состояния больного шизофренией выходят за пределы только ремиссии симптомов и рассматриваются как показатели общего результата лечения шизофрении. Траектории улучшения для основных симптомов по шкалам PANSS были сходными, что указывает на тесную связь между этими двумя доменами. Значительные улучшения наблюдались в обеих областях, причем большинство улучшений наблюдалось в течение первых шести месяцев лечения и достигло плато через 12 месяцев комплексного ( биологического , психологического и социального ) лечения больных шизофренией. Однако,  следует отметить, что около 40% пациентов, достигших ремиссии симптомов, не достигли функциональной ремиссии, а почти 15% пациентов, которые находились в функциональной ремиссии, не достигли ремиссии симптомов.  Эти данные подтверждают тот факт , что хотя ремиссия симптомов тесно связана с функциональной ремиссией, она не является необходимой предпосылкой для функциональной ремиссии. Кроме того, недавний метаанализ выявил значительную отрицательную корреляцию между качеством жизни и выраженностью симптомов.

   Исследователи также обнаружили, что ремиссия симптомов "конечной точки" и "субъективное качество жизни" существенно не коррелировали между собой , и 27% из тех, кто достигал ремиссии симптомов, не оценивали качество жизни как хорошее или очень хорошее. Кроме того, обзор исследований, оценивающих качество жизни (QOL)  при шизофрении, показал, что аффективные симптомы были основными препятствиями для улучшения QOL, в то время как позитивные и негативные  симптомы были в значительной степени независимы от субъективного восприятия QOL. Попутно, отмечу, что аффективные расстройства, в первую очередь, депрессия и лабильность настроения,  во - вторую, враждебность и тревожность , почти всегда мелькают то тут, то там , по мере становления ремиссии шизофрении.   Взятые все вместе, эти результаты показывают, что другие факторы, помимо основных симптомов шизофрении , влияют на качество жизни больных и что качество жизни может быть менее чувствительным к лечению антипсихотиками. 

   Ремиссию стоит рассматривать  была как необходимый, но не достаточный шаг на пути к полному выздоровлению от шизофрении. В разных исследованиях  было выявлено несколько значимых предикторов выздоровления, в том числе улучшение образовательного и профессионального статуса,  короткая продолжительность рецидива и быстрое начало лечения , лучшая преморбидная адаптация, меньшее количество  негативных симптомов на исходном уровне,   возраст на момент постановки диагноза, этническая принадлежность, отсутствие церебральных асимметрий и т.д. В нашей клинике  пациенты, отвечающие критериям выздоровления, были старше, лучше образованы, имели лучшую преморбидную адаптацию, реже имели смешанную этническую принадлежность и реже употребляли психоактивные вещества. Использование стандартизированного лечения не позволяет устранить возможные противоречивые эффекты  гетерогенности используемых антипсихотиков , а лечение препаратом длительного действия устранило эффект скрытого несоблюдения режима терапии , что может быть значительным фактором формирования процесса выздоровления от шизофрении. Более длительный период наблюдения за больным , который сложен в частной психиатрической клиники , чем в государственной психиатрической больнице , особенно важен при рассмотрении восстановления в качестве показателя  результата лечения больного шизофренией , учитывая, что улучшения должны сохраняться в течение длительного периода времени, по крайней мере, более трех лет. 

    Некоторые авторы полагают, что о полном выздоровлении стоит говорить тогда, когда бывший больной прекращает прием антипсихотиков , стоит согласиться с такой точкой зрения, однако, признав ее недостаточной, поскольку нам важно усыитывать и психосоциальную составляющую процесса лечения больного шизофренией. 

      

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв