Зачем психиатру результаты объективных исследований мозга?

Диагноз в психиатрии 

Как психиатры ставят диагноз психического расстройства? 

 В психиатрии диагноз обычно ставится на основании наблюдения за поведением и высказываниями пациента и беседы с ним и/ли его родственниками.  Диагноз в психиатрии построен на клинических критериях,  носит описательный характер и не касается ни причин, ни механизмов развития психического расстройства. Отсюда, сомнительна и ценность такого диагноза для лечения больного. Несомненно, на постановку диагноза здесь оказывает большое влияние оказывает оценка состояния больного опыт и/или предвзятость психиатра, то есть его субъективное мнение. Мнения врачей часто приобретают характер надежности и вызывает споры вследствие расхождения точек зрения. Этот штамп подхода к диагнозу держится лишь до тех пор, пока он остается неоспоримым, поддерживается авторитетом врача или пока появление объективных доказательств не изменит мнения. 

Объективные методы исследования мозга

Какие нейрофизиологические методы исследования используются в психиатрии?

Объективные методы исследования мозга: нейрофизиологические ( электроэнцефалография, вызванные потенциалы, исследования структуры сна, движений глаз и реакции мозга на стимулы стресса и др).

Какие методы визуализации мозга используются в психиатрии? 

Методы структурной и функциональной визуализации мозга ( к последней можно отнести и нейрофизиологические методы) , начиная с простой магнитно-резонансной томографии, ее функциональном варианте  и диффузионном-тензорном изображении, воксельметрии и далее позитронной-эмиссионной томографией и спектрально-фотонной томографии позволяет определить не только пораженные структуры мозга или связи между ними, но также выявить новые мишени для лечения психических расстройств.

Диффузионное тензорное изображение мозга

Что из себя представляет исследование мозга с помощью диффузионного тензорного изображения?

Интерес к исследованиям трактов  или связей между структурами мозга, в том числе на гистологическом уровне ( с помощью параметров: фракционная анизотропия, средняя диффузия, радиальная диффузия) возник , из-за слабой информативности данных подтверждающих наличие поражений мозга с помощью стандартных методов его визуализации, таких как компьютерная томография и обычная магнитно-резонансная томография .  Диффузионная-тензорная визуализация мозга (DTI) как метод исследования признан наиболее чувствительным для выявления нарушений белого вещества мозга. Показано, что структурное поражение мозга, коррелируют с особенностями памяти, внимания и мышления, скоростью обработки информации и исполнительных функций, позволяющих человеку адаптироваться к той или иной ситуации.   Опираясь на такой параметр, как фракционная анизотропия (FA), радиологи смогли измерить весь мозг и области интереса (ROI), размеры и пространственное расположение трактов мозга, то есть архитектуру его белого вещества. Сегодня общепризнанно, что  низкая фракционная анизотропия, соответствуют патологическому (травматическому, аутоиммунному, инфекционному, токсическому и др. повреждению аксонов) (Cubon V., et.al., 2018). Важно отметить, что этот метод выявляет поражение микроструктур белого вещества, которая может быть не видна при проведении обычной магнитно-резонансной томографии. 

На чем основано исследование мозга с помощью диффузионного тензорного изображения?

Диффузионное тензорное изображение является наиболее чувствительной технологией, доступной сегодня для получения убедительных выводов о структурной целостности поврежденных аксонов in vivo , основанных на количественной оценке диффузии молекул воды внутри волокон белого вещества (Ng T., et.al., 2014).  Когда аксоны не повреждены и сохранна окружающая их мембрана (оболочка миелина), движение молекул воды внутри аксона полностью ограниченно. Когда аксоны разрушаются в результате травмы или другого патологического процесса, молекулы воды освобождаются от пространственных ограничений и беспорядочно диффундируют. Таким образом, диффузионное-тензорного изображения выявляет нарушения нормального распределения воды в результате "сдвига" или других повреждений. 

Что понимается под термином "травматическое повреждение аксонов"?

Структурное повреждение белого вещества, известное как травматическое повреждение аксонов (ранее или альтернативно называемое "повреждением сдвига" или "диффузным повреждением" аксонов), часто следует за поражением мозга при разных психоневрологических расстройствах на всех уровнях их тяжести. 

Оценка результатов объективных исследований мозга 

Как следует оценивать результаты объективного исследования мозга?

Использование любых данных, полученных с помощью диагностических тестов, включая магнитно-резонансную томографию и ее вариант диффузионную-тензорную визуализацию мозга, может иметь большое значение только при объединении результатов разных исследований ( структурная и функциональная визуализация, кровоток в артериях и венах, иммунологические методы исследования, позволяющие косвенно оценить состояния микроструктур мозга с помощью антител   и др.).  

Соответствует ли диагноз в психиатрии результатам объективных исследований мозга?

Как отмечалось выше диагноз в психиатрии практически не связан с особенностями повреждения мозга. Отсюда и пренебрежение психиатров к его объективным исследованиям, поскольку выявленные нарушения в работе мозга нет смысла считать значимыми. Психиатр попадает таким образом в ловушку, он ставит диагноз и , следовательно, назначает лечение больного органа - мозга, не обращая внимание на специфику его повреждения у конкретного пациента. Иными словами, врач "лечит" диагноз, ( обычно по протоколам и стандартам) , а не больного. 

Зачем психиатру знать особенности повреждения мозга при лечении больного с психическим расстройством?

 Доказательства, повреждения мозга, особенностей его белого вещества и связей между структурами, в частности, полученные с помощью  диффузионного тензорного изображения (например, снижение FA) становится более или менее вероятным и направляет внимание врача на устранение этих нарушений, например, с помощью физиотерапевтического воздействия ( магнитная, электрическая стимуляция и пр.), фармакотерапии или психотерапии. 

В чем сложность интерпретации результатов объективных исследований мозга? 

Существование множества платформ и протоколов затрудняет прямое сравнение результатов структурных и функциональных ( активность регионов и связей) изображений мозга, полученных с помощью различных сканеров ( например, разного по точности разрешения) и разного программного обеспечения. Однако, получение и интерпретацию результатов объективного исследования мозга можно планировать и контролировать и ,наконец, оценивать повторно изображения мозга у одного и того же больного с целью, например, оценки эффективности проведенного лечения. Обычно специалисты, использующие современные технологии в медицине, в частности, радиологи, избегает официальных документов и вместо этого использует систематический обзор, оценивают процент вероятности, которые сводит к минимуму или устраняют предвзятость в дизайне  ( протоколе) исследования, в том числе при получении и анализе данных/доказательств и интерпретации результатов. Систематический обзор признается "золотым стандартом", позволяющим сравнить результаты объективных исследований мозга конкретного пациента с  общепризнанными данными. 

Литература

Cubon VA, Murugavel M, Holmes KW, Dettwiler A. Preliminary evidence from a prospective DTI study suggests a posterior-to-anterior pattern of recovery in college athletes with sports-related concussion. Brain Behav. 2018;8:e01165.

Hayes JP, Bigler ED, Verfaellie M. Traumatic Brain Injury as a Disorder of Brain Connectivity. J Int Neuropsychol Soc. 2016;22:120–137.

Ng TS, Lin AP, Koerte IK, Pasternak O, Liao H, Merugumala S, Bouix S, Shenton ME. Neuroimaging in repetitive brain trauma. Alzheimers Res Ther. 2014;6:10