Задержка психического развития или умственная отсталость?

Актуальность проблемы

Почему задержка психического развития - актуальная проблема современности? 

Задержка психического развития ребенка  - проблема, с которой сталкиваются специалисты практически всех детских учреждений ( детские сады , школы , поликлиники и больницы, медицинские и психологические центры и пр). Обычно она проявляется в младенческом или дошкольном возрасте и чаще всего в структуре общей задержки развития. 

Почему педиатру принадлежит ведущая роль в выявлении задержки психического развития /интеллектуальной недостаточности в раннем возрасте ребенка?

Родители, педагоги и психологи дошкольных учреждений и школы обычно первыми обращают внимание на задержку развития ребенка. Однако, на мой взгляд, участковый педиатр играет ключевую роль в выявлении и направлении ребенка с задержкой психического развития к психоневрологу и психологу. Из-за высокой частоты, позднего распознавания и плохого лечения, а также необходимости ухода на протяжении всей жизни задержка психического развития/ интеллектуальная недостаточность имеет огромное социальное и экономическое значение.

Почему родители ребенка с задержкой развития и врачи , которые пытаются им помочь не знают, что делать?

Врачи, например , педиатры с одной стороны устали от детей с задержкой психического развития , с другой разочарованы тем , что мало могут этим детям помочь. Родители таких детей постоянно находятся в состоянии стресса и пытаясь решить проблемы с поведением ребенка тратят на это достаточно большие деньги. По большому счету, сам диагноз "задержка развития", оставляет родителям шанс  на то, что ребенок когда -нибудь "перерастет" эту проблему и будет как все, но все же на это нет никаких гарантий ,то есть неясен и прогноз нарушения развития. 

К каким последствиям приводят задержки развития речи и языка?

Дети дошкольного и школьного возраста с задержкой развития языка или речи подвержены, как правило, имеют проблемы с обучением и грамотностью, включая трудности с чтением и письмом. Они также подвергаются повышенному риску психологической и социальной адаптации и склонны к неадекватному поведению, которые могут сохраняться и во взрослой жизни. 

Почему пациенты с задержкой развития представляют собой проблему для психиатрической больницы? 

Задержка психического развития нередко представляет значительную угрозу для развития других психических расстройств. В психиатрических больницах такие больные обычно содержатся в общих палатах и создают немало проблем , как для других больных, так и для медицинского персонала клиник. Отметим, что , как правило, персонал психиатрических больниц редко проходит какое- либо обучение навыкам работы с данной категорией лиц.

Терминология

Что понимается под термином "задержка психического развития"? 

Большинство обывателей понимают о чем идет речь, когда слышат слово "недоразвитый ребенок". Однако,  для специалистов "задержка психического развития" - это недостаточное ( неполное) развитие процессов, связанных с познавательной деятельностью: 

• внимания,
• памяти,
• мышления,
• восприятия,
• воображения,
• речи,
• языка
• исполнительного функционирования. 

Такие дети как качественно, так и количественно по своим интеллектуальным способностям отличаются от возрастной средней статистической нормы. "Задержка психического развития" диагностируется чаще после 1-2 лет развития ребенка.  и относится к "существенным ограничениям в текущем функционировании ребенка". Она характеризуется значительно ниже среднего интеллектуальным функционированием, существующим одновременно с соответствующими ограничениями в двух или более из следующих адаптивных навыков: общение, уход за собой, жизнь дома, социальные навыки, использование сообщества, самоуправление, здоровье и безопасность, функциональные академические способности, отдых и работа. Задержка психического развития  представляет собой пеструю группу нарушений развития нервной системы. Обычно MR "задержка психического развития" , как диагноз  ставится в возрасте до 18 лет.  Задержка психического развития  характеризуется значительными ограничениями как в интеллекте (IQ < 70), так и в адаптации к окружающей среде/ 

Как интерпретируют термин "задержка психического развития" в разных странах?  

Интерпретация термина "задержка психического развития" различается в разных странах. В этот термин включают «общее расстройство обучения», «умственную отсталость» и «умственное расстройство».  "Задержка психического развития"  ( Mental Retardation - MR)  определялась  Американской ассоциацией по умственной отсталости (AAMR) в 1992 году как "интеллектуальная инвалидность, существующая одновременно с дефицитом в двух или более из следующих  областей адаптивных навыков поведения: 

• общение
• домашняя жизнь
• интеграция  в сообщество
• здоровье и безопасность,
• досуг
• забота о себе
• социальные навыки
• самостоятельное руководство своей жизнью
• функциональные академические занятия
• работа 

Более поздней определение "mental retardation" (MR, 2002 )  AAMR основываются на трех критериях: 

• MR - инвалидность;
• MR - значительные ограничения как интеллектуального функционирования, так и "концептуальных, социальных и практически адаптивных навыков";
• MR должна проявиться до конца периода развития, определенного как первые 18 лет жизни. 

Как в МКБ-10 ( ICD-10) , так и в DSM-IV с целью диагностики "задержки психического развития" в основном используются три критерия: очевидные доказательства нарушения интеллекта, очевидные значительные трудности "адаптивного функционирования", связанные с ограниченным интеллектом , а также признаки нарушения развития нервной системы в детском возрасте.

Какая разница между "неспособностью к обучению" и "задержка психического расстройства"? 

Синдром когнитивных и социальных нарушений в американской литературе часто описывается, как "неспособность к обучению". Данный синдром часто сопровождается "задержкой психического развития" - ICD-10 ( "mental retardation" - достаточно архаичный термин , в США чаще используется термин "неспособность к обучению" , который , в первую очередь, отражает специфические когнитивные нарушения , например, такие , как дислексия.

Что понимается под термином "умственная отсталость"? 

"Умственную отсталость" можно определить, как  состояние когнитивной сферы  (память, внимание, мышление и др.), которые заметно ниже среднего уровня и проявляется плохой адаптацией к окружающей среде. Термин «задержка развития» , на мой взгляд, правильно использовать для детей в возрасте до трех лет, но обычно его используют гораздо позже этого возраста ребенка. Секция психиатрии "умственной отсталости" Всемирной ассоциации психиатров рассматривает "умственную отсталость" как состояние здоровья: «синдромную группу или метасиндром, аналогичный концепции деменции, который характеризуется дефицитом когнитивных функций до приобретения навыков посредством обучения. Интенсивность дефицита такова, что он существенно мешает нормальному функционированию человека, что выражается в ограничениях в деятельности и "ограничении участия" (инвалидности) (Salvador-Carulla, L., & Bertelli, M., 2007). 

Что означает термин "интеллект"? 

Термин "интеллект не обозначает единую характеристику, а является общим термином, включающим:

•  когнитивные функции,
• адаптивное поведение
• обучение, соответствующее возрасту и отвечающее стандартам культурно-ориентированных требований повседневной жизни. 

В целом, у людей с интеллектуальными нарушениями наблюдаются трудности с:

• пониманием речи,
• перцептивным мышлением,
• рабочей памятью
• скоростью обработки информации.

Как термин "интеллект" связан с термином "когнитивный"? 

Термин «когнитивный» может рассматриваться как более точный термин отражающий основные явления, лежащие в основе нарушений интеллекта, но он также имеет более широкое значение в психологии. Использование термина «когнитивный» в связи с деменцией и шизофренией также может вызывать путаницу. Когнитивные нарушения у лиц с интеллектуальными нарушениями связаны с трудностями в различных областях обучения, включая академические и практические знания.

В чем заключаются различия термином "умственная отсталость" и "интеллектуальная недостаточность"?

В течение последних 15 лет велись интенсивные споры: как правильно называть, определять и оценивать "нарушения интеллекта". В целом, термин «интеллектуальная недостаточность» заменил термин «умственная отсталость» в политических, административных и законодательных целях во многих развитых странах и во все большем числе стран с низким и средним уровнем дохода. Однако вопрос о том, являются ли "нарушения интеллекта"  инвалидностью или состоянием здоровья, остается предметом жарких дискуссий. С точки зрения состояния здоровья, "умственная отсталость" в настоящее время кодируется как расстройство в ICD (категория F.70). В то же время нарушения интеллектуальных функций, которые являются центральными компонентами "нарушения интеллекта", могут быть классифицированы в рамках Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья. и, следовательно, рассматриваться как часть инвалидности (WHO, 2001). Интеллектуальная недостаточность — это состояние, характерное для всего жизненного цикла, требующее учета этапов развития и жизненных переходов.

Чем задержка глобального и психического психического развития отличается от интеллектуальной недостаточности? 

Задержка психического развития может быть часть общего недоразвития ребенка, включая его моторные навыки, полноценное развитие органов чувств и может приводить к "умственной отсталости" ("интеллектуальной недостаточности"). Диагноз "глобальная задержка развития" (GDD) ограничивается детьми младше 5 лет, но эти дети часто и в более позднем возрасте соответствуют диагностическим критериям "интеллектуальной недостаточности" (ID) и, вероятно, представляют одну и ту же популяцию. Поскольку этиологические диагнозы GDD и ID перекрываются, естественно, что исследования, направленные на постановку окончательного диагноза для любого расстройства, аналогичны.

Чем задержка и интеллектуальная недостаточность отличаются от деменции?  

Снижение уровня познавательных процессов может отсутствовать в детском , но фиксироваться во взрослом возрасте, в последнем случае говорят о деменции.

Какими методами лечат детей с задержкой речевого развития?

Любой тип помощи детям с задержкой развития, направленный на улучшение области речевого или языкового функционирования, касающейся либо экспрессивной, либо рецептивной фонологии (производство или понимание звуков речи), экспрессивного или рецептивного словаря (производство или понимание слов), либо экспрессивного или рецептивного синтаксиса (производство или понимание предложений и грамматики) следует считать оправданным (Law J, et.al., 2003).  

Какая разница между терминами  "речь" и "язык"?

"Язык" ( language, русский, английский и др.) - это система кодирования, которая позволяет:

• формировать концепции
• рассуждать
• понимать  

Расстройства языка могут затрагивать форму или выступать в любой комбинации ее составляющих (Wallace I., et.al., 2015).  :

• фонологии,
• морфологии,
• синтаксиса
• содержания (семантика)
• функцию языка в общении (прагматика) 

"Речь" -  это одно из средств выражения языка посредством комбинированных звуков (O’Hare A, Bremner L., 2016). Расстройства речи относятся к трудностям с образованием определенных слов или звуков и/или с беглостью, необходимой для общения с другими людьми (Centers for Disease Control and Prevention., 2019). 

Что понимается под термином "алалия"?

Термин "алалия" иногда трактуется, как задержка речи. Однако, это понятия много раз подвергалось трансформации и по-разному понималось разными специалистами. Например, под алалией можно понимать "задержку речи в развитии или использовании механизмов, которые производят речь", "полное отсутствие или серьезное недоразвитие речи".  Задержка языка или речи относится к случаям, когда развитие способности понимать и говорить происходит правильно, но медленнее, чем принято считать нормой, тогда как расстройства языка - к случаям, когда речевая или языковая способность отклоняется от того, что ожидается как нормальное развитие. 

Как классифицируют алалию?

Некоторые авторы выделяют сенсорную, моторную и сенсомоторную алалии.  Расстройства языка могут затрагивать форму (фонологию, морфологию, синтаксис), содержание (семантику) и функцию языка в общении (прагматику) или в любой комбинации (Wallace I., et.al., 2015).  Исследователи сообщают о распространенности, фенотипе и результатах стойкости для детского двигательного речевого расстройства в дополнение к детской дизартрии и детской апраксии речи, называемого "задержкой речевого моторного развития". В последнее время, было  предложено выделять отдельную клиническую единицу под названием «задержка речевого развития» в качестве классификации для говорящих с задержкой развития речевого контроля (Shriberg L.et.al.,

Классификация

Как классифицируют задержку развития?

 Тяжесть задержки развития: определяется в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения и критериями классификаций психических расстройств , например , DSM-IV: глубокая (IQ = 0–20); тяжелая (IQ=21–35); умеренная (IQ=36–50); легкая (IQ=51–70); пограничная (IQ=71–85). 

Легкие признаки "задержки психического развития" соответствуют IQ - 50-60 . Пациенты с легкой степень нарушения интеллекта могут получить школьное и профессиональное образование ( обычно , все же получаемое в специальных школах) , а некоторые пациенты, но не все , даже получить определенную специальность. Более выраженная степень "задержки психического развития" обычно распознается в дошкольном возрасте , в это же время отмечаются и нарушения поведения таких детей.  Нередко умеренная степень "задержки психического развития" нераспознается до начала обучения в школе. Многие взрослые с умеренно выраженной неспособностью к обучению , проявляют определенные личностные черты (темперамент , проблемы со здоровьем, проявления разного вида психических расстройств ) и обнаруживают локальные социальные проблемы ( необходимость поддержки со стороны членов семьи) и широкого плана социальную дезадаптацию (общий профессиональный уровень, неспособность к выполнению определенных видов работы, в частности).

Как классифицируют умственная отсталость? 

 Интеллектуальная недостаточность проявляется как синдромальными, так и несиндромальными формами, в зависимости от того, связана ли она и инвалидность с другими расстройствами, и с точки зрения клиники классифицируется по степени тяжести (легкая, средняя и тяжелая) и пенетрантности (от частичной до полной пенетрантной). 

Умственную отсталость классифицируют по нескольким категориям, которые основаны на оценках, полученных с помощью стандартизированных по возрасту тестов на когнитивные способности. Выделяют пять категорий умственной отсталости: 

• пограничная,
• легкая,
• умеренная,
• тяжелая
• глубокая 

Эпидемиология 

Как часто в общей популяции встречаются "умственная отсталость" и "задержка психического развития"?

Умственная отсталость регистрируется примерно у 2-3% населения, задержка психического развития — как минимум у 5% детей.     

Какую зависимость от пола можно выявить при умственной отсталости?

Распространенность задержки психического развития больше распространена среди мальчиков. При пограничной -мягкой интеллектуальной недостаточности  до ​​13,3% при умеренно-глубокой умственной отсталостью; причем более часто структурные аномалии мозга встречаются у женщин).  Медиана результатов субтеломерных исследований составила 4,4% (что также свидетельствует о преобладании женщин). 

Задержка речи

У какого процента детей младшего возраста имеет место алалия? 

До 15% детей младшего возраста «позже начинают говорить», а 7% детей поступают в школу с сохраняющимися нарушениями развития речи. Эти задержки могут создавать недостатки в долгосрочной перспективе, отрицательно влияя на язык, познание, успеваемость, поведение и психическое здоровье (O’Hare A, Bremner L, et.al., 2016). 

 Какая распространенность задержки речи у детей? 

Распространенность изолированных задержек и расстройств речи и языка (без сопутствующей задержки развития, расстройств спектра аутизма или умственной отсталости) оценивается в 6% (диапазон от 5 до 12%) среди детей в возрасте от 3 до 5 лет (Siu AL, 2015).  

Диагностика

Почему сложно определить умственную отсталость у младенцев? 

Стандартизированное тестирование младенцев и очень маленьких детей не очень информативно в плане предсказания задержки психического развития или, тем более умственной осталости. Это происходит из-за того, что: ребенок в этот периеод жизни не выглядит «отсталым». Во время амбулаторной консультации, особенно, в присутствии родителей, он также не всегда «отсталый». 

Этиология 

В каком проценте случаев в 80-x годах XX века можно было найти причины задержки психического развития? 

 Сегодня причина задержки психического развития может быть определена в 50-70% случаев, - процентное значение, намного лучше, чем ранее . Например, в 715 случаях, исследованных в период с 1985 по 1987 год этиология задержки психического развития  могла быть выявлена ​​только у 22% детей.  При этом у одних детей в задержкой развития нередко находят наследственные синдромы, врожденный порок развития мозга; у других выявляют его повреждения в «критические периоды» пре- или постнатального развития. Приобретенные причины задержки психического развития также включают в себя последствия осложненных родов, перенесенных инфекций, черепно-мозговой травмы и даже опухоль мозга.

Всегда ли можно найти причину задержки психического развития? 

 Эпидемиологическая оценка задержки психического развития в Калифорнии в период с 1987 по 1994 год показала, что после исключения детей с диагнозом церебральный паралич, аутизм, хромосомные аберрации, инфекции, эндокринные или метаболические нарушения, травмы, интоксикации, пороки развития головного мозга, отдельные заболевания центральной нервной системы или новообразования , было выявлено 11 114 детей с неизвестными формами задержки психического развития. 

Какой показатель считается наиболее информативным в плане подозрения на задержку психического развития? 

Исследователи также обнаружили, что что вес при рождении <2500 грамм был самым сильным прогностическим фактором для задержки психического развития. Многие авторы наблюдали другие факторы риска, связанные с задержкой развития, такие как низкий уровень образования, пожилой возраст матери на момент родов и множественные роды. В более позднем исследовании  в том числе детей младше пяти лет с глобальной задержкой развития, 44% имели определенный диагноз, причем, 77% случаев с известной этиологией 

Какую роль играют преждевременные роды и недоношенность детей в появлении задержки психического развития? 

 Существует градиент развития осложнений, обратно связанных с весом при рождении и сроком беременности. Это означает, что чем младше новорожденные, тем больше риск возникновения задержки психического развития  и других расстройств, таких как церебральный паралич, эпилепсия, расстройства поведения и не резко выраженный когнитивный дефицит. Отметим, что шкала умственного развития по Beili II ниже 70 у 37% детей с небольшим весом при рождении. Более поздние исследования показали снижение показателей IQ с 0,3 до 0,6 стандартных отклонений у недоношенных детей. 

Какие факторы способствуют появлению умственной отсталости? 

Исследователи выделяют следующие факторы, связанные с ростом  умственной отсталости : мужской пол, хронические заболевания легких,  использование стероидов при хронических заболеваниях легких и некротический энтероколит.  

Какие основные причины задержки психического развития? 

Среди умственно отсталых детей Бразилии, Синдром Дауна был обнаружен в 32,2% случаев, за которым следовали менделевские наследственные нарушения в 12,4%, приобретенные состояния, включая инфекции в 10,4%, и пороки развития ЦНС в 4,0%.  Возможно, высокий процент синдрома Дауна, вероятно, показывает здесь предвзятость выбора.

Наиболее распространенными причинами в порядке убывания частоты: 

• перинатальная асфиксия,
• синдром Дауна ( 32,2%)
• менделевские наследственные нарушения - 12,4%
• хромосомные аберрации  
• неонатальная или постнатальная инфекция (10,4%)
• алкогольный синдром плода
• микроцефалия
• церебральный дисгенез ( пороки развития - 4%)
• гипоксически-ишемическая энцефалопатия
• внутриматочное воздействие токсинов
• очаговые моторные нарушения  

У каких детей повышен риск задержки психического развития? 

Понятно, что риск появления задержки психического развития выше у детей с врожденными структурными дефектами ,   в 27 раз.  Дети с синдромом Дауна и хромосомными нарушениями, связанными с полом, подвержены большему риску появления задержки психического развития . Относительная распространенность расщелины позвоночника составляет 91,2 по сравнению с детьми без каких-либо врожденных расстройств; кожные заболевания показали распространенность 70,9; а скелетные - мышечные нарушения - распространенность на уровне 47,1. 

Какие наиболее частые причины возникновения церебрального паралича и сенсорных нарушений у детей с задержкой развития? 

В одном из исследований оценивался риск возникновения таких нарушений развития, как церебральный паралич, нарушения слуха и потеря зрения - в группе из 9 142 детей, родившихся в период с 1981 по 1991 год со значительными врожденными дефектами.  Авторы определили коэффициенты распространенности задержки психического развития  для каждого врожденного дефекта по сравнению со здоровыми детьми и нашли, что:

• хромосомные нарушения встречаются на уровне 62,5;
• расстройства центральной нервной системы 30,2;
• алкогольный синдром плода - 29,1;
• инфекции - 24,3;
• офтальмологические расстройства: 7.2. 

Можно ли четко разделить причины задержки психического развития?

Ассоциация задержки психического развития  с множеством расстройств предполагает, что некоторые ее случаи не вызваны непосредственно врожденными дефектами, а другими факторами, действия которых проявляется во время эмбрионального развития, которые могут быть достаточно частыми причинами, как врожденного дефекта, так и задержки  психического развития.

Какие сложности выявляются при выявлении причин легкой и тяжелой интеллектуальной недостаточности?

При тяжелой форме ID (как определено в современных классификациях психических расстройств) идентифицируемая причина выявляется в 80% случаев. В то время, как при легкой форме умственной отсталости причина идентифицируется примерно в 24% случаев (van Karnebeek CD, Stockler-Ipsiroglu S., 2014). Важно искать клинические симптомы ID , проводить лабораторные и инструментальные исследования , указывающие на конкретную этиологию, но перед этим сначала проводить тестирование, необходимого  для клинического диагноза. Когда никакая очевидная причина не может быть идентифицирована, рекомендуется поэтапный подход, проводимый в сотрудничестве с генетиком, с участием педиатров, психоневрологов и психологов.

Какие причины алалии?

Авторы одного из обзоров определили мужской пол, семейный анамнез речевых или языковых нарушений, более низкий уровень образования родителей и различные перинатальные факторы риска (например, недоношенность, трудности при родах и низкий вес при рождении) как потенциальные факторы риска расстройств речи и языка (Wallace I., et.al., 2015).

Каким образом классифицируются причины интеллектуальной недостаточности? 

Классификация причин умственной отсталости, предложенная Американской ассоциацией по проблемам интеллектуальной и поведенческой инвалидности (AAIDD), включает пренатальные, перинатальные и постнатальные причины. К пренатальным причинам относят: хромосомные нарушения, наследственные синдромы (включая ассоциированные с аутизмом заболевания), врожденные нарушения обмена веществ, нарушения развития головного мозга и влияние окружающей среды (включая разные формы недоедания и воздействие некоторых лекарственных препаратов). Перинатальные и постнатальные причины более разнообразны и в основном касаются  инфекций и травм, перенесенных в младенческом возрасте (Luckasson, R., et.al., 2002). 

 Можно ли считать , что выявленная причина задержки психического развития часто связана с его выраженностью? 

 Вывод о том, что этиология чаще определяется при тяжелой задержке психического развития , больше не действителен с появлением новых методов диагностики, таких как кариотипирование с высоким разрешением, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), субтеломерный скрининг, микродиссекция хромосом и ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия.

Биологические причины

Какие биологические причины задержки психического развития ребенка?

Причины задержки развития бывают:

• генетическими (наследственные синдромы, врожденные нарушения метаболизма и др.)
• интоксикационными ( алкогольный синдром плода, ятрогенные, медикаментозные и др.),
• инфекционными (инфекции нервной системы, внутриутробные и послеродовые)
• гормональными ( дефицит соматотропного, гормонов щитовидной железы и стероидов и др.)
• вызванными опухолями головного мозга,
• сосудистыми  нарушениями (последствия инсульта , инфаркта, нарушения мозгового кровообращения  и др.),
• патологической беременностью матери (токсикозы, инфекции, резус — конфликты, различной этиологии гипоксии др.)
• тяжелыми родами (преждевременные, стремительные и осложненные роды)
• другими органическими поражениями центральной нервной системы, черепно-мозговые травм, аутоиммунные (воспалительные процессы) и неврологические заболевания (эпилепсия и др.). 

Почему почти в 40% случаев не удается найти причины умственной отсталости?

Причины умственной отсталости многочисленны и включают генетические факторы и факторы окружающей среды. По крайней мере, в 30-50% случаев врачи не могут определить этиологию, несмотря на тщательное обследование. Диагноз в значительной степени зависит от подробного личного и семейного анамнеза, полного медицинского осмотра и тщательной оценки развития ребенка. Они будут направлять соответствующие оценки и направления для предоставления генетического консультирования, ресурсов для семьи и программ раннего вмешательства для ребенка.

Какие наиболее частые пренатальные причины задержки психического развития?

Наиболее частые пренатальные причины задержки психического развития: 

• врожденные инфекции, такие как цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, сифилис, краснуха и вирус иммунодефицита человека;
• продолжительная  «материнская лихорадка» ( высокая температура) в первом триместре беременности;
• воздействие на плод противосудорожных препаратов или алкоголя;
• осложнения недоношенности, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении
• послеродовое воздействие интоксикаций , например, свинца
• нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, гипотиреоз - задержу развития здесь можно предотвратить с помощью раннего лечения).
• мукополисахаридоз, сфинголипидозы (менее чувствительны к ранней терапии)
• митохондриальные расстройства 

Какие кластеры задержки развития связаны с определенными причинами?

   Гены, участвующие в сигнальных путях факторов роста, таких как путь MAPK, чаще встречаются при низком росте и аномалий эктодермы, по сравнению со всеми другими генами, связанными с интеллектуальной недостаточностью. Напротив, эпилепсия, метаболические дисфункции и миопатия сосуществуют в кластере генов, обогащенных митохондриальной функцией. Микроцефалия и нарушения поведения связаны с двумя кластерами, состоящими из генов, обогащенных функциями, связанными с хроматином. 

Какую роль играет генетика в выявлении причин задержки психического развития?

Ряд моногенных генетических расстройств приводит к умственной отсталости. Многие из них связаны с атипичными или дисморфическими физическими характеристиками. Такие состояния включают синдром ломкой Х, нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Нунана, синдром Корнелии де Ланж и др. (полный список синдромов, связанных с умственной отсталостью, выходит за рамки этой работы). По большому счету, без полноценного генетического исследования, например, микроматричного анализа и исследования полного генома (GWAS) причину задержки психического развития найти очень сложно. 

Как часто встречаются хромосомные аберрации в цитогенетике?

Результаты исследований в области цитогенетики показали, что средний выход хромосомных аберраций в классической цитогенетике составляет 9,5% (вариации: от 5,4% в школьной популяции, - университетской  -  4,1%.

Какие хромосомные аномалии можно выявить в процессе генетического исследования?

Четверть пациентов с умственной отсталостью имеют хромосомную аномалию. Дети с синдромом Дауна (трисомия 21) обычно хорошо распознаются по внешним ( физическим) характеристикам, но особенности, связанные с другими хромосомными аномалиями, такими как синдром Клайнфелтера (47, XXY) не столь очевидны для членов семьи или даже врача. У других детей может быть небольшая делеция или дупликация конкретной хромосомы, о которой редко сообщают в литературе, а фенотип все еще остается неопределенным. 

Какую роль играют гены родители в возникновении у ребенка задержки развития? 

Некоторые хромосомные аномалии наследуются от родителей, но большинство встречаются de novo. Многие ранее описанные клинические синдромы имеют связанную хромосомную аномалию (например, синдромы Ди-Джорджа, Прадера-Вилли, Ангельмана и Уильямса).

Как классифицируют мутации генов интеллекутальной недостаточности?

   Мутации интеллектуальной недостаточности могут быть аутосомно-рецессивными, аутосомно-доминантными (в основном de novo) или Х-сцепленными. Половина случаев задержки психического развития связана с генетическими вариантами, весьма гетерогенными и идентифицированными лишь частично.

Какое количество генов ориентировочно связано с интеллектуальной недостаточностью? 

 Согласно базе данных SysID, было идентифицировано 1454 ID-гена (исключая 1224 аннотированных как ID-гены с низкой достоверностью), некоторые из которых кодируют белки, участвующие в сигнальном пути Rho GTPases, такие как OPHN1 (олигофренин 1), ARHGEF9 .(Cdc42 фактор обмена гуаниновых нуклеотидов 9), FGD1 (FYVE, RhoGEF и домен PH, содержащий 1), RAC1 (малая GTPаза 1 семейства Rac) и PAK3 (P21-активируемая киназа 3).

Какие факторы окружающей среды могут быть причиной задержки психического развития?

    Половина всех случаев задержки психического развития связана с факторами окружающей среды, такими как внутриутробные/неонатальные инсульты (осложнения преждевременных родов, интранатальные факторы, такие как гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекции, такие как менингит и столбняк новорожденных), а также постнатальные факторы риска, например, такие как тяжелое недоедание в младенчестве. 

Психологические и социальные 

Почему излишняя опека или, напротив,  недостаток родительского внимания могут привести к задержки психического развития? 

Недостаток взаимодействия родителей с ребенком ( есть точка зрения, согласно которой задержка психического развития может развиваться у совершенно здоровых детей, рожденных здоровыми родителями). Очень часто данное расстройство развивается у воспитанников домов ребенка, даже при условии их абсолютного соматического и психического здоровья. Это является лишним доказательством того, насколько важен факт нормальной привязанности к «своему» взрослому и наличия нормальных условий для развития. В практике психиатров и психологов описаны многочисленные примеры, когда, чаще всего, поздно рождённые, долгожданные дети имеют задержку развития моторных навыков, речи, саморегуляции, эмоционального развития и пр. по причине чрезмерной опеки. Так, например, такой ребенок может в возрасте 5 лет иметь ограниченный  набор слов (например , не более 5) в активной речи, не уметь самостоятельно одеваться или раздеваться, есть при помощи ложки и пользоваться туалетом.

Патогенез

Какие выделяют механизмы задержки психического развития?

Задержку психического развития можно рассматривать, как последний общий путь различных патологических процессов, которые отражают изменение функции центральной нервной системы ребенка.  Когнитивные нарушения ( памяти, внимания и мышления ) у пациентов с задержкой психического развития/ интеллектуальной недостаточностью связаны с измененными сетями нейронов, нарушением пластичности синапсов и дисбалансом возбуждения/торможения, особенно, в коре головного мозга и гиппокампе, что приводит к искаженной обработка информации, поступающей из внешней среды 

Диагностика

Можно ли считать "задержку развития речи" признаком "задержки психического развития"?

 Диагноз умственной отсталости у детей раннего возраста часто не ставится. Три наиболее распространенные ошибки, совершаются врачами, упускающими из виду наличие умственной отсталости: (1) заключение о том, что ребенок не «выглядит» умственно отсталым, (2) предположение, что амбулаторный ребенок вряд ли будет отсталым и (3) если на самом деле рассматривается отсталость, делая вывод о невозможности тестирования маленьких детей .Ставить диагноз "задержка психического развития" врачи и психологи вправе только в том случае, если большая часть когнитивных процессов ребенка отстаёт от нормы. Если же диагностируется отставание только по одному параметру, то речь идет о неравномерности психического развития и необходимости конкретизации диагноза. Так, при несоответствующем возрасту развитии речи ставится диагноз "задержка развития речи", при недостаточном уровне устойчивости, объёма и переключения внимания речь будет идти о диагнозе «дефицит внимания» и так далее. Диагностика задержки психического развития  проводится несколькими специалистами: детским психиатром, психологом, дефектологом и включает в себя сбор анамнеза и осмотр, качественную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований. Умственная отсталость у детей раннего возраста часто упускается из виду врачами. Это расстройство присутствует 3% населения либо как изолированное явление, либо как часть синдрома или более широкого расстройства. 

Какое значение имеет своевременная диагностика задержки психического развития у ребенка?

Важность раннего распознавания задержки психического развития у ребенка с умственной отсталостью невозможно переоценить. Точный диагноз позволяет построить правильный план работы с ребенком, оценить риск повторных нарушений при рождении следующего ребенка. Отсюда возрастает и значимость полноценного генетическое консультирование родителей и ребенка с задержкой развития. Также при этом открываются возможности семьи участвовать в работе групп поддержки родителей с подобными проблемами. Замечу, по своему опыту, что иногда неправильный диагноз, гораздо хуже, чем неопределенный. В пределах конкретной семьи риск рецидива умственной отсталости у будущих братьев и сестер или других родственников пациента зависит от конкретного диагноза поставленного ребенку. 

Какие симптомы должны насторожить родственников и врача в отношении задержки развития ребенка?

Врач должен быть внимательным для того, чтобы не пропустить задержку развития у любого ребенка. Некоторые полезные подсказки включают в себя: 

• нарушения памяти, внимания и мышления
• задержка речи
• дисморфические особенности (незначительные аномалии, например, микро или макроцефалия, гипертелоризм , положение и размеры ушей и др.),
• гипотонию мышц в целом или конечностей,
• отставание в развитии мелкой и крупной моторики
• общую неспособность ребенка обслуживать самого себя  ( самостоятельная регуляция)
• сложность в распознавании эмоций и собственных чувств 

• выраженную обеспокоенность родителей развитием ребенка

   Оценки по шкале Апгар за одну и (особенно) пять минут, вес при рождении, длина и окружность головы должны быть измерены и нанесены на соответствующие диаграммы роста. Родителей следует спрашивать о любых болезнях, проблемах с кормлением или сном в период после рождения и проблемах с сосанием или глотанием, а также об общей склонности ребенка к каким -либо особенностях развития, например,  вялость, пассивность, недостаточная выразительность эмоций, темперамента младенца часто являются первыми признаками нетипичного развития ребенка.

Почему при диагностике задержки психического развития важно иметь представление не только о развитии ребенка , но и анамнезе его матери?

Первым и наиболее важным шагом в диагностике задержке психического развития (умственной отсталости) является доступ к амбулаторной карте и/или полной истории болезни пациента и его семьи, в частности, матери. Гинекологический и акушерский анамнез позволяет выявить продолжительное бесплодие или раннюю потерю плода. Оценка состояния здоровья матери во время беременности должна включать вопросы, касающиеся курения, употребления алкоголя, наркотиков и психотропных препаратов; образ жизни или риски венерических заболеваний; увеличение или потерю веса; признаки перенесенной во время беременности инфекции; тяжелую болезнь или травму; операции или госпитализации. Врач должен получить информацию о продолжительности беременности, преждевременных родах или разрыве плодных оболочек, течении продолжительности, ходе и типе родов, а также любых осложнениях этого и постнатального периодаов развития

Почему важно отслеживать состояние здоровья ребенка сразу после рождения и по мере его взросления?

Системный обзор состояния здоровья ребенка должен быть полным, с особым вниманием к проблемам роста, наличия в анамнезе судорог, летаргии и эпизодической рвоте. «Экран развития» должен использоваться при всех посещениях здорового ребенка, чтобы получить информацию о сроках основных этапов его развития, любых проблемах, рассказанных о ребенке его родителями, а также о сопоставлении темпов развития ребенка с нормативными показателями и сравнения с показателями развития братьев и сестер. Конкретные вопросы о способностях развития ребенка следует задавать при каждом посещении врача или клинического психолога.

Почему детям с подозрением на интеллектуальную недостаточность необходимо детальное исследования слуха и зрения? 

В одном недавнем обзоре этиологический диагноз, основанный на анамнезе и соматическом  обследовании, диагноз был установлен в 12,5–38,6% случаев, что подтверждает, что эти этапы являются наиболее важными (Wong VC, Chung B., 2011). Согласно обзорам, детей с GDD/ID следует направлять на формальную оценку их зрения (оптометрия или офтальмология) и слуха. Выявление нарушения зрения или слуха может кардинально изменить курс лечения.

Какие признаки задержки психического развития можно выявить при внешнем осмотре младенца?

Ребенка следует тщательно обследовать на наличие дисморфных признаков или незначительных отклонений, таких как необычный рисунок бровей, широко расставленные или близко расположенные глаза, низко посаженные уши, ненормальные узоры ладонной складки или сращение пальцев рук или ног. Незначительные отклонения определяются как дефекты, которые имеют особенные морфологические признаки без серьезных соматических и неврологических последствий или явно искаженного внешнего вида. Большинство незначительных отклонений затрагивают лицо, уши, руки или ноги и легко распознаются даже при беглом осмотре. Наличие трех или более незначительных патологий у новорожденных коррелирует с 90% частотой сопутствующей серьезной патологии, предполагая тесную связь с морфогенезом в утробе матери. Таким образом, незначительные отклонения могут дать подсказки к проблемам развития пренатального происхождения.

Почему важно при диагностике задержки развития ребенка иметь хорошее представление о его сенсорных способностях?

Оценка головы, лица, глаз, ушей и рта должна также включать общую оценку состояния зрения, качества слуха, тактильного чувства и двигательной активности. Особое внимание необходимо обратить на аномалии сетчатки, потерю или изменение чувствительности.

Почему при обследовании ребенка на предмет задержки развития важно обращать внимание на его соматический и неврологический статусы?

Обследование грудной клетки, сердца, позвоночника, живота, половых органов, конечностей, мышц и неврологических рефлексов может выявить нарушения, которые также могут быть связаны с задержкой психического развития. 

Почему для родителей ребенка важно иметь возможность несколько раз встретиться с генетиком?

Диагностика задержки психического развития требует нескольких визитов семьи к врачу — генетику, потому что фенотип (клиническая картина задержки психического развития или умственной отсталости) может развиваться медленно, а у ребенка в процессе развития проявляться новые синдромы.

Какие инструменты могут помочь родителям и специалистам своевременно распознать задержку психического развития?

Известны различные опросники для оценки развития: Денверский опросник по развитию — это полезный инструмент скрининга, который родители могут легко заполнить самостоятельно, Канзаский опросник (Kansas Infant Development Screen), в котором результаты записаны и нанесены на график так же, как с помощью диаграмм соматического роста. За рубежом специалисты часто оценивают развитие ребенка с помощью шкалы Бейли.  В арсенале педиатра также имеются практические рекомендации по первичной помощи детям с наследственными синдромами (синдром Дауна, синдром ломкой Х хромосомы и др.), а также специальные диаграммы соматического роста для детей с некоторыми синдромами.

Почему детальное обследовании семьи ребенка с задержкой развития обязательно для постановки этого диагноза?

Задержки в развитии речи распространены и могут стать более очевидными, если сравнивать их хотя -бы с речевым развитием родных братьев или сестер младенца.  Однако, не стоит переоценить важность опасений, высказанных родителями в отношении развития, поведения и обучения ребенка, поскольку эти опасения бывают излишними и встречаются у большинства детей с особенностями развития. Врачом должна быть получена информация о семье, занятиях и статусе родителей, образовательном статусе и развитии братьев и сестер, роли пациента в семье, дисциплине детей и особенностях личности тех людей, которые остаются с детьми, когда родителей нет дома. Следует выявить семейную историю преждевременного прерывания беременности у матери, наличие в семье детей с умственной отсталостью, серьезных проблем с обучением, психических и неврологических расстройств, врожденных аномалий и необъяснимой детской смертности, а также других заболеваний у членов семьи первой и второй степени родства. Обследование членов семьи должно быть тщательным, с особым вниманием к физическим данным, которые совместимы с любыми факторами риска, полученными из истории болезни.

Как определить есть ли у ребенка задержка речи? 

Выявление детей с задержкой речевого и языкового развития посредством всеобщего скрининга является сложной задачей. Однако, в целом, инструменты скрининга, используемые родителями, работали лучше, чем те, которые использовались обученными экспертами. Культурные, социально-экономические и контекстуальные факторы делают этих детей разнородной группой, которую трудно оценить с помощью простого инструмента скрининга.  Все дети со значительной задержкой речи и языка должны быть обследованы с помощью комплексной оценки слуха и рассмотрены для оценки логопедом или дефектологом и терапии. Клиническая оценка с участие врача, дефектолога ( логопеда) и клинического психолога ( нейропсихолога)  должны подтвердить, что задержка речи точно имеет место и носит врожденный или приобретенный характер.

Почему важно отличать первичную аллалию от вторичной? 

 Также необходимо определять, является ли "алалия" первичной, при которой часто присутствуют семейные модели, или вторичной, из очень широкого спектра вызывающих ее причин. Симптомы "алалии" могут быть заметными, например, регресс общения у детей младше 3 лет, который «сигнализирует» о расстройстве аутистического спектра. Дальнейшие исследования основаны на этой клинической оценке, например, генетическое исследование половых анеуплоидий при первичных трудностях. В то же время, на сегодняшний день ни одна оценка нейроразвития за пределами неонатального периода не была признана соответствующей критериям ВОЗ для программ скрининга алалии. Подходы к скринингу были изучены в отношении аутизма, расстройств поведения и речи, но ключевые критерии обычно не соблюдались: в частности, требования к чувствительному и специфичному скрининговому тесту, к экономической эффективности и к доказательствам того, что ранняя помощь дает лучшие результаты, чем ожидание, пока проблемы проявятся, прежде чем вмешиваться. Такое отсутствие доказательств в пользу раннего начала лечения может показаться нелогичным в контексте представлений о том, что пластичность мозга и, следовательно, потенциальные выгоды от терапии выше у детей младшего возраста.

Какой алгоритм диагностики задержки психического развития мы используем в нашей клинике?

Опыт показывает , что даже простой общий анализ крови , как скрининговый метод , может подсказать наличие задержки психического развития. Однако, в нашей клинике мы разработали полный алгорит обследования ребенка с задержкой психического развития, предусматривающий проведение лабораторного и инструментального исследования , включая  исследование полного генома , нейронный и висцеральный тесты, профиль гормонов , влияющих на развития ребенка ( 15 гормонов) , панель исключения нейроинфекции ( токсоплазмоз, цитомегаловирус , вирус Эпштейн - Барр , краснуха, корь , стрептокококковая и стафилококковая инфекции , грибковая инфекция и др.) , нейрофизиологическое ( суточный мониторинг электроэнцефалограммы , когнитивные и слуховые  вызванные потенциалы) и нейропсихологическое исследования, оценку иммунного статуса. 

Анамнез соматического и нервно-психического развития

На какие аспекты анамнеза мы обращаем особое внимание в процессе диагностики задержки психического развиртия? 

• история семьи ( обзор трех поколений на предмет задержки психического развития и умственной осталости , а также других психоневрологических заболеваний , родство и др.)
• повторяющиеся выкидыши у матери в анамнезе
• врожденные дефекты
• младенческая смертность
• наличие неврологических расстройств
• генетические нарушения
• этническое происхождение
• материнский диабет или гипертония 

Физикальная и психоневрологическая оценка статуса 

Какое значение имеет тщательный осмотр ребенка и оценка состояния его психической сферы в постановке диагноза: "задержка развития"?

• параметры веса и роста
• форма и размеры головы
• кожные стигмы
• аномалии позвоночника
• аномалии сердца
• аномалии конечностей
• осмотр брюшной полости на предмет мегалии
• врожденные аномалии, например, генитальные  
• дисморфические черты

• текущий уровень развития психической сферы ( внимания, память, мышление, исполнительное функционирование ), детский вариант теста Векслера (IQ)

  Психологическое и социальное развитие

  Какие психологические и социальные аспекты развития ребенка следует учитывать при постановке диагноза "задержка развития"? 

• родной язык и образование
• злоупотребление родителей психоактивными веществами
• организация ухода за детьми
• статус семейной системы

• история жестокого обращения или пренебрежения и участие в воспитании ребенка служб защиты детей

  Пренатальные условия 

  Почему важно при сборе анамнеза ребенка с подозрением на "задержку развития" обращать внимание на результаты пренатального исследования? 

• пренатальное УЗИ
• скрининг анеуплоидии плода

Дифференциальная диагностика

Какие диагнозы следует исключить при обселдовании детей с задержкой развития?

В процессе дифференциальной диагностики важно исключить:

•  церебральный паралич или двигательную ассиметрию ( вообще обратить внимание на нарушение движений)
• судорожные приступы,
• микроцефалию,
• семейные случаи умственной отсталости,
• множественные ( более 3-х) даже незначительные соматические и неврологические аномалии;
• задержку роста,
• специфические наследственные синдромы
• потерю навыков или затяжное плато и х приобретения
• эпизоды рвоты
• головную боль
• кожные заболевания.

Какие особенности первой консультации врача с ребенком с подозрением на задержку развития и его родителями?

Первоначальный обмен информацией с родителями является чрезвычайно важным шагом , поскольку он формирует основу для будущих отношений между врачом, семьей и пациентом. Врач должен запланировать достаточно времени для беседы с родителями, осмотра и беседы с ребенком, знакомства с медицинской и педагогической документацией, обсуждения результатов исследований и ответов на вопросы родителей. По моему опыту, продолжительность первого приема ( консультации) родителей с ребенком с подозрением на задержку развития должен продолжаться как минимум 1,5 часа. Перед встречей с врачом следует рекомендовать семье написать список вопросов для эффективного общения со специалистом вовремя консультации. Врач должен уточнить для родителей значение термина «задержка развития», потому что последние часто неверно истолковывают его, полагая, что ребенок имеет возможность наверстать упущенное.

Почему с ребенком с задержкой психического развития и должна работать междисциплинарная команда специалистов? 

Мой совет родителям: лучше всего сравните точку зрения разных врачей, психологов и дефектологов выслушивая разные мнения, если вы подозреваете задержку общего и/ или психического развития, а не придерживаться подхода «жди и смотри». Особое значение здесь имеют междисциплинарные оценки по типу консилиума (генетика, педиатра, невролога, психиатра,  эндокринолога, иммунолога, ЛОР врача, офтальмолога, реабилитолога, нейропсихолога, логопеда), а также функциональный анализ терапии в ее динамики (фармакотерапия, физиотерапия, диетотерапия, дефектология, аудиология, психология). В идеале семейный врач должен интегрировать информацию о результатах групповой оценки состояния ребенка. Все врачи, которые работают с детьми с задержкой психического развития или нарушениями развития, должны помнить, что эти пациенты быстро перерастают свое детство. Когда они становятся подростками и молодыми людьми, то большинству из них требуется профессиональная медицинская, психологическая и социальная помощь. В этом возрасте появляются вопросы, связанные с сексуальностью, планированием развития семьи, опекой, имущественными спорами и попечительством, которые являются также чрезвычайно важными.

Почему сложно выявлять и определить степень выраженности задержки речи? Какие трудности с задержкой речи труднее всего поддаются лечению?

На сегодняшний день ни одна оценка нейроразвития за пределами неонатального периода не была общепризнанно признана соответствующей критериям ВОЗ. Выявление детей с задержкой речевого и языкового развития посредством всеобщего скрининга является сложной задачей. Культурные, социально-экономические и контекстуальные факторы делают этих детей разнородной группой, которую трудно оценить с помощью простого инструмента скрининга (Desmarais C, et.al., 2008). В целом, инструменты скрининга, используемые родителями, работали лучше, чем те, которые использовались обученными экспертами.  Law et al. (2003) обнаружили, что речевые и языковые вмешательства эффективны для детей с фонологическими или лексическими трудностями, но что имеется меньше доказательств относительно эффективности этих вмешательств для детей с рецептивными трудностями, и неоднозначные выводы относительно эффективности экспрессивных синтаксических вмешательств. Не было никаких существенных различий между вмешательством, проводимым обученными родителями и специалистами. Потенциальный вред скрининга и вмешательств в отношении речевых и языковых расстройств у маленьких детей в первичной медицинской помощи включает время, усилия и беспокойство, связанные с дальнейшим тестированием после положительного результата скрининга, а также потенциальный ущерб, связанный с поставленным диагнозом. 

Какие нарушения процесса развития нервной системы выявляются у детей с задержкой речи? 

Язык и речь являются двумя основными областями развития ребенка или развития нервной системы, вместе с крупной и мелкой моторикой, социальными и личностными навыками, повседневной деятельностью и познанием. Эти области характеризуются определенным переходом, то есть один конец диагностического спектра имеет границу с нормой (Wilson P, Law J., 2019).

При какие психических расстройствах может наблюдаться задержка речи? 

 Языковые и речевые расстройства могут возникать при других нарушениях развития, таких как расстройство спектра аутизма, или при синдроме дефицита внимания и повышенной активности и быть обнаружены как ранние проявления таких расстройств.  

Какие факторы риска появления задержки речи?

Принято считать, что мужской пол, семейный анамнез речевых или языковых нарушений, более низкий уровень образования родителей и различные перинатальные факторы риска (например, недоношенные младенцы, трудности при родах и низкий вес при рождении) как потенциальные факторы риска речевых и языковых расстройств. Существует широкий спектр помощи детям с задержкой и расстройствами речевого и языкового развития, которые включают сеансы логопедии и вспомогательные технологии. 

Коморбидность

Как часто задержка психического развития сочетается с аутизмом? 

Распространенность расстройств аутистического спектра у детей с задержкой психического развития составляет 19,8%.

Какие факторы , связанные с беременностью влияют на расстройства аутистического спектра? 

Фундаментальная причина отсутствия модифицирующих заболевание методов лечения наследственных синдромов и также связана с патогенезом аутизма, который, по-видимому, в основном обусловлен гетерогенными генетическими мутациями и вариантами и модулируется различными взаимодействиями генов и окружающей среды, включая факторы, связанные с беременностью (например, активация материнского иммунитета, материнские токсины) и перинатальную травму  (Chahrour, M.,et.al., 2016). Многие из кодируемых белков, участвующих в патогенезе аутизма, такие как белки цитоскелета, молекулы клеточной адгезии и ДНК-связывающие белки, могут быть «не поддающимися лечению» с помощью обычных низкомолекулярных препаратов, которые в основном модулируют только функцию рецепторов и ферментов (Hopkins AL, Groom CR., 2002). 

Исследования 

Неврологические исследования 

Какая вероятность выявления задержки развития по результатам качественного неврологического исследования? 

 Все неврологические исследовани показывают высокий результат (в среднем 42,9%, независимо от условий, степени МR и пола). 

Какое неврологическое исследование особенно важны для диагностики задержки психического развития? 

 Очень высокий уровень диагностики можно получить по результатам дисморфологическоих исследований (вариация 39–81%; это сомато- неврологическое исследование , направленное на обнаружение дисморфических признаков, незначительных аномалий и пороков развития).  

Какие наследственные синдромы сравнительно легко выявить при дисморфологических исследованиях ребенка?

Дисморфологические исследования позволяют выявить такие синдромы , связанные с задержкой психического развития , как :   

• синдром Дауна, трисомия хромосомы 8,
• делеция хромосомы 18p,
• синдром Ангельмана,
• синдром Барде-Бидля,
• синдром Коэна,
• синдром Корнелии де Ланге,
• синдром Кри-дю-Ша,
• фетальный алкогольный синдром,
• синдром ломкой Х-хромосомы ,
• синдром Прадера-Вилли,
• синдром Смита-Лемли-Опица,
• синдром Сотоса,
• синдром Вильямса,
• синдром Вольфа-Хиршхорна 

Какая вероятность выявления причин задержки развития по результатам дисморфологического исследования? 

Пользу дисморфологического исследования трудно переоценить. Основная причина заключается в том, что в очень ограниченном числе исследований сообщалось о конкретных результатах, в то время как, вероятно, в большинстве, если не во всех исследованиях, использовалось наличие или отсутствие необычных особенностей при исследовании физической поверхности тела и головы, отчасти для направления дальнейших диагностических исследований. Van Karnebeek et al (2002) сообщили о важности физикального обследования, включая педиатрические неврологические и дисморфологические обследования, и обнаружили, что это было необходимо для диагностики причин задержки психического развития в 62% и способствовало 79% соответственно

Нейропсихологические исследования

Можно ли оценить выраженность задержки психического развития с помощью IQ?

 Интеллектуальное развитие многих людей далеко от совершенства, но оно все же лучше всего представлено показателями интеллекта (IQ).  Для постановки диагноза обычно требуется наличие двух SD ниже среднего значения для соответствующей группы людей (например, по возрасту, культуре и контексту) в тесте интеллекта. Это соответствует баллу менее 68 по Стенфорд-Бине, четвертое издание (SB: IV) или ниже 70 по одному из тестов Векслера , то есть,. дошкольная шкала Векслера и первичная шкала интеллекта или пересмотренный вариант WPPSI-R. Однако и SB: IV, и WPPSI-R ограничены в плане пользы при постановке диагноза задержки психического развития  у детей в возрасте до трех лет. Это связано с тем, что на самых ранних этапах жизни минимальный уровень теста  (наименьший возможный балл, который может быть получен) приводит к более высокой оценке IQ, чем на более поздних сроках развития ребенка. Например, на WPPSI-R наименьший возможный показатель IQ  в три года составляет 66, а наименьший возможный показатель IQ для устного речи - 71, тогда как в возрасте уже пяти лет самый низкий возможный IQ  составляет 47, а наименьший возможный вербальный IQ - 48.  Отсюда следует, что у плохо функционирующих  детей до 3-х лет нижние IQ по стандартизированным показателям от 3 до 5 лет может не указывать на серьезное снижение функционирования, поэтому, если маленький ребенок не справляется с большинством или всеми пунктами на SB: IV или WPPSI-R, необходима дальнейшая оценка функциональных способностей ребенка в динамике.  

Какие субшкалы шкалы Векслера позволяют подробно оценить когнитивные нарушения? 

Следует также обращать внимание на субшкалы "представление" и "вербальная" , которые можно оценивать отдельно или совместно внутри простой "полной шкалы". Когнитивные нарушения обычно приводят к нарушению "повседневного" или "адаптивного функционирования" , отражающего еждневную активность ( day to day) , зависящую от общего интеллекта. При этом рассматриваются основные блоки такого "адаптивного функционировани", как : 

• самообслуживание ,
• "осознание личной безопасности" ,
• умение обращаться с деньгами ,
• способность к независимым путешествиям
• навыки решения проблем и межличностного "понимания". 

Все перечисленные выше проблемы замечаются по мере развития индивидума. На первых порах , в период раннего детства, даже нерезко выраженные и малозаметные причины задержки психического развития ( генетические, травматические , психосоциальные и другие) нарушений интеллекта  начинает все больше проявляться , особенно , после 18 лет.

Почему перед началом лечения ребенка с задержкой развития важно иметь результаты лабораторных и инструментальных исследований?

Структурная и функциональная магнитно-резонасная томография, нейрофизиологические, нейропсихологические и лабораторные исследования ( цито и молекулярно - генетические, биохимические, метаболические и др.) должны, на мой взгляд,  предшествовать  лечению "задержки развития". 

Лабораторные исследования

Почему перед началом лечения ребенка с нарушениями развития важно провести необходимые лабораторные исследования? 

Нередко перед врачами и генетиками родители детей с задержкой развития ставят кардинальные вопросы, в первую очередь, касающиеся причины ее развития и прогноза а также  а также просят оценить риск повторных рождений ребенка с задержкой психического развития. Часто родители не понимают значение лабораторных исследований , в частности генетических, для определения необходимого объема и алгоритма лечения таких детей. Напомним, что пациентов с задержкой психического развития необходимо лечить ("вести") "бригадой, включающей врача психоневролога, клинического психолога и дефектолога. 

Исследования метаболизма

Какие лабораторные исследования особенно важны для выявления нарушений метаболизма?

 В метаболических исследованиях средний результат всех исследований составляет 1,0% (результаты зависят от программ неонатального скрининга; в отдельных популяциях более высокий результат для конкретных метаболических нарушений). К метаболическиим исследованиям относятся : стандартные 24-часовые анализы мочи на аминокислоты, органические кислоты, олигосахариды, кислые мукополисахариды и мочевую кислоту. 

Генетические исследования

Чем обусловлен прогресс в области генетики? 

Проект составления карт генома человека и исследования нокаута генов на лабораторных животных позволили определить специфические внутриклеточные изменения в каждой мутации гена и корреляцию дефектной молекулы с признаками и выраженностью задержки психического развития/ умственной отсталости. 

Достаточно ли одного генетического исследования, чтобы найти причины задержки развития и прогнозировать его дальнейшую траекторию? 

 Вероятно, ни одна другая область биологии и медицины не внесла такой большой вклад в понимание причин задержки психического развития , как генетика. Причина и прогноз задержки психического развития может быть установлена с помощью генетики , как минимум у 50% пациентов. Однако, к сожалению, нет общепризнанной последовательности в интерпретации результатов биологических, психологических и социальных причин и последствий нарушений развития с учетом анамнеза, психического, неврологического и соматического статусов пациента , и лучшая альтернатива состоит в логическом пошаговом подходе, согласно результатам анамнеза, психического и физического ( соматического и неврологического ) обследования. 

Какие генетические исследования можно отнести к цитогенетическим? 

К цитогенетическим исследованиям относят :   

• скрининг кариограмм с G-полосами высокого разрешения на количественные и структурные хромосомные аномалии (минимальное качество полос 350–400 полос),
• скрининг FISH  -анализа на предмет субтеломерных перестроек;
• скрининг ломкой X хромосомы: цитогенетический скрининг на хромосомах, приготовленных с использованием среды, для ломких сайтов в области Xq27.3,  или молекулярный скрининг гена FMR-1 на экспансии CGG.
• FISH-анализ субтеломерных перестроек должен использоваться на основе строгих критериев отбора, которые можно найти в доступных контрольных списках.
• в перспективе более эффективные и менее дорогие методы: исследования субтеломерных (и, возможно, также интерстициальных) перестроек

Какие исследования позволяют с большей точностью выявить синдром Х - ломкой хромосомы?

 Умственная отсталость по результатам  скриннинга на Х - хрупкую составляет 5,4% (цитогенетические исследования) и 2,0% (молекулярные исследования) (более высокий выход при умеренно-глубокой МR; здесь полезно использовать контрольный список).  Шансы обнаружить синдром ломкой Х-хромосомы выше у детей с более выраженной степенью МR, а также в условиях амбулаторной клиники

Консультация генетика

В чем заключаются собенности консультации генетика при подозрении у ребенка задержки развития?

Консультация ребенка с задержкой развития с медицинским генетиком/дисморфологом неоценима. Обычно она включает:

•  обзор родословной трех поколений и записи соответствующих родственников,
• оценку тонких дисморфических признаков,
• цитогенетический и молекулярно-генетический анализ (в идеале — полного генома или хотя - бы экзома). 

Большинству детей с задеркой развития, которые посещают генетический кабинет, проходят хромосомный, микроматричный анализ. Хотя это обследование может быть проведено во многих лечебных учреждениях, существуют разные уровни качества теста, и обычно его лучше всего выполнять в хорошей цитогенетической лаборатории, связанной с университетской больницей или научно-иссследовательским институтом, а также в специализированной детской больнице. Такое обследование позволяет интерпретировать полученные результаты исследований и членов семьи пациента в случае обнаружения у них отклонений. Тестирование ДНК на синдром хрупкой Х хромосомы должно проводиться вместо цитогенетического тестирования, которое может пропустить до 7% таких случаев. Метаболическое тестирование в отсутствие анамнеза, свидетельствующего о метаболическом заболевании имеет небольшую ценность. 

Инструментальные исследования 

Какие нейрофизиологические исследования помогают выявить задержку психического развития? 

Для выявление задержки развития полезны нейрофизиологические исследования : 

• электроэнцефалография ( в идеале, суточный мониторинг электроэнцефалографии) ,
• исследование вызванных когнитивных потенциалов,
• исследование движений глаз ,
• особенности реакций мозга на стимулы стресса. 

Насколько опасна гипоплазия мозжечка в плане развития задержки развития? 

Радиологическое исследование помогает выявить кровоизлияния внутри желудочков мозга 3 или 4 степени, перивентрикулярную лейкомаляцию и гипоплазию мозжечка. Так, например, у детей с гипоплазией мозжечка в 75% случаев фиксируется задержка психического развития. 

Какое метаболическое заболевание можно выявить с помощью ядерной магнитно- резонансной спектроскопии?

 Дефицит креатина является новым метаболическим заболеванием, которое было описано благодаря ядерной магнитно-резонансной спектроскопии, которая выявила истощение креатина в мозге. Прием перорального креатина улучшил когнитивный дефицит.

Что можно увидеть с помощью компьютерной томографии черепа у детей с туберозным склерозом? 

Компьютерная томография черепа показывает кальцифицированные перивентрикулярные узелки, которые могут появиться только в возрасте 3-4 лет, и "кортикальные клубни"

Какие пороки развития мозга мозга выявить у детей с задержкой развития? 

 У детей с задержкой психического развития  был описан ряд пороков развития головного мозга, включая дисплазии и даже незначительные его нарушения:

• коры головного мозга,
• гипоплазия мозолистого тела или его увеличение
• гипоплазия мозжечка
• полая прозрачная перегородка
• большая мега цистерна 

Приведите примеры сочетания порока развития мозга с синдромом множества дефектов?

В некоторых случаях порок развития головного мозга связан с синдромом множества врожденных дефектов, таких как врожденные мышечные дистрофии и X-связанные синдромы лизэнцефалии и гетеротопии. Некоторые авторы считают, что незначительные нарушения головного мозга являются факторами риска для задержки развития, среди которых - pellucidum cavum septum, гипоплазия мозолистого тела и megacisterna magna. 

Наличие микроцефалии или макроцефалии должно вызывать подозрения в отношении изменения структур центральной нервной системы. Так, например, сообщалось о нескольких генетических синдромах с пороками развития коры головного мозга, связанными с микроцефалией.

В каких случаях задержки развития у ребенка особенно важно получить результаты магнитно - резонансной томографии?

Если у ребенка с умственной отсталостью окружность головы ниже 5-го процентиля (микроцефалия) или выше 95-го процентиля (макроцефалия), следует обязательно провести сканирование мозга с помощью структурной и функциональной магнитно-резонансной томографии. Она предпочтительнее и безопаснее компьютерного томографического сканирования из-за более качественной визуализации аномалий развития коры головного мозга, таких как пахигирия, полимикрогия и шизэнцефалия. Эти нарушения отражают аномалию, возникшую в течение первых 25 недель беременности при ранней миграции нейронов в шестислойную кору головного мозга.

Какую роль играет процесс миелинизации в созревании головного мозга и почему оценка ее выраженности помогает прогнозировать результаты задержки психического развтия? 

  Миелинизация центральной нервной системы является ключом к созреванию и, следовательно, нормальному «развитию». Она помогает в приобретении различных навыков на этапах  развития ребенка для оптимального функционирования в соответствующем возрастном диапазоне. Полученные с помощью DT-MRI данные , с многообещающими результатами, сегодня используются для оценки нормальной картины миелинизации у здоровых детей.  С возрастом ребенка организация трактов и миелинизация нейронов увеличивают выравнивание и целостность трактов и, следовательно, анизотропию. Диффузионная тензорная визуализация (DTI) помогает выявить нарушенную миелинизацию у детей с задержкой психического развития, у которых какзалось бы имеет место обычная МРТ. 

Почему обычная магнитно-резонасная томографии малоинформативна при радиологическом исследований больных с задержкой развития? 

  Психологическая и социальная помощь, физиотерапия и фармакотерапия с помощью нейропротекторов и нейротонических препаратов сегодня в арсенале тех специалистов, которые пытаются бороться с задержкой психического развития. В большинстве случаев, пациенты с задержкой развития  имеют «нормальные» снимки  обычной магнитно-резонасной томографи, выполненные с использованием рутинных последовательностей. Этот факт не позволяет  лечащему врачу убедить себя и семью пациента в продолжительном усилия по преодолении задержки психического развития.

   Диффузионная тензорная визуализация (DTI) - это новая технология, основанная на МРТ, которая часто используется в исследованиях и применяется для изучения путей ( пучков ) волокон белого вещества. Количественные показатели DTI, такие как фракционная анизотропия (FA) и константа диффузии (ADC) выявляют  прогрессивные изменения с возрастом и созреванием белого вещества головного мозга.  Исследования с использованием DTI позволили  обнаружить аномалии в паренхиме головного мозга у детей с задержкой развития.

Какие этапы можно выявить при оценке результатов DTI?

  Используемая последовательность DTI  может представлять собой последовательность EPI с одноэлементной сбалансированной эхо-эхопланнарной визуализацией с параметрами синхронизации TR 6000 мс и TE 97 мс.  Последующая обработка данных  выполняется с использованием автоматизированного программного обеспечения , анапример , Neuro-3D (Siemens Medical System) на автономной рабочей станции. Данные DTI оцениваются в два этапа: случайная оценка цветовых карт DTI (карты RGB) и карты слияния трактов: полуколичественная оценка тех же изображений для предварительной идентификации областей асимметрии цветовой насыщенности и оттенка. Интересно отметить , что проспективная оценка морфологической визуализации (при отсутствии карт RGB с цветовой кодировкой) оценивается большинством рентгенологов ,  как нормальная. Тем не менее, при ретроспективной слепой оценке тех же случаев (имеются карты RGB, но без наличия соответствующих числовых данных), около 47% случаев фиксируются ,  как «вероятно, ненормальные» морфологические изображения. 

В чем заключаются особенности фракционной анизотропиии при исследований маленьких детей? 

  Значения FA, по-видимому, важнее, чем ADC, с точки зрения фронтального белого вещества. Стоит отметить и компактность  волокнистых путей у относительно маленьких детей ( 2-4 года). 

Какие структуры мозга чаще всего связаны с задержкой психического развития? 

Важными областями , подлежащими оценке в случае подозрения на задержку психического развития , являются мозолистое тело, двусторонние форцепс малый и крупный форцепс, двусторонние теменные доли, двусторонняя постцентральная извилина и двусторонняя задняя часть внутренней капсулы. Области, которые не имеют какого-либо значения, представляют собой двусторонние pars triangularis и правую лобную долю.  Исследования , проведенные в нашей клинике ( ООО "Психическое здоровье" )  выявили у ряда пациентов с задержкой психического развития дополнительный патологический пучек между валиком мозолистого тела и передней спайкой,  локальный участок отсутствия волокон в задних отделах корпуса мозолистого тела, а также  резкое уменьшение количества волокон поясных пучков с патологическим их вплетением в corona radiata. Однако,  почти в 50% случаев задержки психического развития нам не удалось выявить какие-либо отклонения в пучках волокон белого вещества .

Каким образом можно с помощью магнитно-резонасной томографии понять патогенез наследственных синдромов? 

Прорыв в области генетики и молекулярной биологии, а также разработка сложных методов визуализации мозга в течение последних десятилетий способствовали появлению новой науки , называемой нейрогенетикой поведени, которая  фокусируется на изучении генетических заболеваний с известной этиологией, которые проявляются уникальными когнитивными фенотипами. Методы магнитно-резонансной томографии функциональной и диффузионно-тензорную визуализации (DTI) позволяют понять состояние мозга при задержке психического развития. Так, в частности, при синдромах микроделеции, которые проявляются в специфических психоневрологических фенотипах, например , синдроме Вильямса (WS ) выявляются аномалии так называемого "дорсального потока", которые могут быть связаны с визуально-пространственным дефицитом. Вело - кардиофасциальный синдром (VCFS)  является еще одной моделью для изучения молекулярных механизмов , которые приводят к психическим расстройствам, , результаты, полученные с помощью методов мультимодальной визуализации, показывают, что аберрантные фронтально-стриатные связи связаны с исполнительной функцией и дефицитом внимания у пациентов с FXS ( синдром Х хрупкой хромосомы).   При VCFS имеется делеция в хромосомной области 22q11.2 и, как следствие, склонность к психозу, слабые склонности к математике  и, вообще,  низкие показатели эффективности интеллекта. При  WS есть делеция в хромосомной области 7q11. 23 и вытекающая из этого склонность к гиперсоциальности, внутренней  тревоге, нарушению зрительно-пространственного восприятия  и часто , нарушениями интеллекта. Исследователи  обнаружили, что, хотя тревожность, колебания настроения и проявления агрессии  имели одинаково высокую распространенность среди лиц с 22q11.2DS, WS и DD, в группе больных с велокардиофасциальным синдромом (22q11.2DS)  были самые высокие показатели психотических расстройств, а в группе WS были самые высокие показатели специфической фобии ( группа WS демонстрировала более серьезные нарушения как исполнительных, так и визуально-пространственных функций). Молекулярно - генетические исследования позволяют ученым понять «эксперименты природы», при которых удаление или изменение одного гена или смежного набора генов могут быть связаны с аберрантной структурой или функцией мозга. Мультимодальные  модели визуализации теперь начали выделять аномальные нейронные схемы ( контуры, сети ) , характеризующие многие отдельные нейрогенетические синдромы.

Почему выявление тех или иных аномалий мозга нередко расходится с клиническими диагнозами нарушений развития? 

Нйровизуализация ( структурная и функциональная нейровизуализация) позволяет выявить до 30,0% аномалий в структурах мозга (более высокий результат может быть получен , если он реализуется на таргетированной основе). Однако, выход, необходимый  для постановки клинческого диагноза на основании только нейрорадиологических исследований составляет всего 1,3%. Данные о ценности отрицательных результатов в литературе обычно отсутствуют. Сравнительно простые методы нейрорадиологические исследования: скрининг внутричерепных аномалий с помощью магнитно-резонансной томографии (МRI), компьютерной томографии и эхо головного мозга. Нейрорадиологические исследования не следует проводить каждому ребенку, в том числе из-за сложностей проведения нейровизуализации для умственно отсталого ребенка. При наличии специфических симптомов (аномальный размер мозга, очаговые неврологические признаки, симптомы при сборе анамнеза или физикальном обследовании ( дисморфии) , которые указывают на более высокую вероятность аномалии головного мозга, такой как факоматоз), показана нейровизуализация.

Лечение задержки развития 

Какая помощь детям с задержкой психического развития может быть отказа в специализированных медицинских учреждениях?

В нашей клинике мы разработали специальные программы по ведению детей с задержкой психического развития и взрослых с умственной отсталостью, которые живут в семья. Мы категорически против шаблонного назначения нейролептиков в детском возрасте, без получения результатов лабораторных и инструментальных исследований. Существует множество не медикаментозных методов ( физиотерапия. психотерапия, кинезиотерапия и др.), которыми можно успешно пользоваться при лечении задержке психического развития и умственной отсталости.

Пластичность мозга 

Что понимается под термином "пластичность мозга" и с какими процессами в нейронах она связана? 

 Пластичность относится к способности мозга формироваться на основе опыта, учиться, вспоминать, реорганизовывать себя и восстанавливаться после его повреждения , например , какой-либо травмы. Пластичность развивается в результате взаимодействия возбуждающих и тормозных синапсов, особенно, первых опосредованных эффектами глутамата.  Активация NMDA и AMPA рецепторов этого медиатора способствует формированию и стабилизации пластичности синапсов. Активирующие Rho-GTPase белки также участвуют в этом процессе , так как регулируют актиновый цитоскелет, который необходим для роста и дифференцировки нейронов. Обучение и память связаны с кратковременными изменениями силы или эффективности трансмиссии в синапсах, а также с долгосрочными изменениями в их структуре и количестве. Генетическая транскрипция необходима для развития долговременной памяти и построения зрелых цепей ( сетей) нейронов в развивающемся мозге. Таким образом, пластичность включает в себя: стимуляцию рецепторов на поверхности клетки с помощью медиаторов, активацию внутриклеточных сигнальных каскадов, транскрипцию генов и синтез новых белков , которые модифицируют форму и количество синапсов.

Это важно

Наличие и выраженность задержки психического развития, вероятность возможности ее коррекции и особенности лечение должна определять команда специалистов ( врачи, психологи, дефектологи) на основании результатов объективных  (генетических , нейрофизиологических, радиологических, биохимических и гормональных ) и субъективных (клинических, психологических) результатов исследований

Задержка психического развития своего рода пограничная территория между педиатрами, неврологами, психиатрами, психологами и дефектологами, поэтому в идеале ее коррекцией должна быть результатом работы команды разных специалистов

Оптимально лечение задержки психического развития надо начинать с первых месяцев рождения ребенка, имеющего в анамнезе потенциальные причины ее развития

Лечение психотропными препаратами (в первую очередь, нейролептиками и антидепрессантами) задержки психического развития должно быть максимально ограничено, в крайнем случае, кратковременно и под контролем концентрации препаратов в крови 

Преимущественно лечение задержки психического развития - это физиотерапия, биологическая модуляция, когнитивные тренинги, инструментальные методы психотерапии, нормализация обмена веществ и микрофлоры организма, образование и коррекция поведение членов семьи и ребенка   

Наиболее ярко задержки психического развития проявляются в подростковом возрасте , выражаясь в агресии , направленной на себя и окружающих, импульсивном поведении и зависимости от алкоголя и других веществ

Почему задержку психического развития должна лечить команда специалистов? 

Мы считаем что врач , оказывающий помощь ребенку с задержкой психического развития должен хорошо знать детскую неврологию и детскую психиатрию, то есть "психоневрологи". В нашей клинике лечение задержки психического развития начинается с выяснения причины, вызвавшей данное состояние с целью устранения ее действия или последствий Кроме психоневрологов в диагностическом обследовании принимают участие и врачи других специальностей (нейрофизиологи, радиологи, эндокринологи, иммунологи, гастроэнтерологи, диетологи и др.), клинические и социальные психологи, дефектологи, а также 

В чем заключаются особенности консультации пациента с задержкой развития/умственной отсталостью? 

 Работа с пациентами ,имеющими симптомы задержки психического развития, трудности с обучением, имеет ряд особенностей: консультацию пациента лучше проводить в присутствии человека , хорошо знающего пациента с интеллектуальной недостаточностью; перед началом консультации необходимо внимательно познакомиться с историей болезни пациента, выписками из амбулаторных карт и историй болезни, информацией , предоставленной врачами , клиническими и социальными психологами, а также родственниками пациента; консультация не должна продолжаться долго , а вопросы необходимо задавать конкретные , с предполагаемым кратким ответами; необходимо правильно структурировать , задаваемые вопросы и избегать в своей речи двусмысленностей и жаргона; с осторжностью стоит использовать метафоры и юмор; обобщать выссказывания пациента и проверять обратную связь ( перефразирование и проверка того, как пациент понял вопросы и выссказывания врача ); активно подключать визуальные образы , рисунки.

Лечение и коррекция задержки психического развития в клинике Минутко? 

Почему выявление причин и механизмов задержки развития ребенка должно идти параллельно с его лечением и образованием родителей в области психоневрологии и психологии? 

Выяснения причин и механизмов задержки развития позволяет в дальнейшем вести терапию, направленную на их устранение ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, дополнительная терапия микро и макро-элементами, витаминами , аминокислотами, биологически активными добавками и альтернативная терапия).  Мы также используем в процессе работы: массаж,  лечебную гимнастику, и др.). Следует еще раз подчеркнуть, что  устранение причин и механизмов задержки психического развития, особенно, продолжающих оказывать негативное влияние на развитие ребенка. идет параллельно с процессами реабилитации и коррекции , образованием родителей в области физиологии и психоневрологии развития, семейной и индивидуальной психотерапии. 

Чем отличается лечение задержки психического развития от терапии интеллектуальной недостаточности?

Интеллектуальная недостаточность неизлечима и, как правило, считается необратимым состоянием, однако её можно лечить с помощью ряда стратегий, таких как программы развития личности, программы специального образования, обучение жизненным навыкам и профессиональное консультирование.

Какую роль играет в терапии задержки психического развития качественное генетическое исследование? 

Большое значение для правильного лечения задержки психического развития и его возможностей является своевременное генетическое исследование , в идеале , исследование полного генома и мета-генома. Такое исследование позволяет выбрать препараты и другие методы лечения не методов проб и ошибок, а на основании фармакологического генетического исследования. Стоит заметить, что генетические исследования причины задержки психического развития помогают оценить прогноз и риски рождения и развития второго ребенка.

Терапия генами

Что понимается под термином "генная терапия"?

"Генная терапия" — в широком смысле определяемая как доставка полимеров нуклеиновых кислот в клетки для лечения заболеваний — может использоваться для восстановления, замены, усиления или подавления практически любого интересующего гена в целевой клетке, открывая нарушения обмена белка для направленного воздействия лекарств. Другие преимущества генной терапии по сравнению с малыми молекулами включают возможность достижения длительного клинического эффекта с помощью однократного лечения и потенциальную возможность контроля клеточного воздействия посредством модификации вектора (Naldini, L., 2015).

Какие препараты можно считать первыми представителями генной терапии?

Терапия генами уже оказывает клиническое воздействие в области неврологии: нусинерсен, антисмысловая олигонуклеотидная терапия, рекомендуемая при спинальной мышечной атрофии, и совсем недавно Люкстурна -  стратегия генной терапии на основе вируса, одобренная при врожденном амаврозе Лебера, стали первыми модифицирующими заболевание препаратами при обоих этих заболеваниях (Shaberman, B., 2017).  Клиническое исследование спинальной мышечной атрофии , проведенное компанией AveXis с использованием системной доставки рекомбинантного аденоассоциированного вируса 9 (rAAV9), несущего замещающий ген SMN1, недавно доказало свою безопасность и эффективность у новорожденных. С другой стороны, генная терапия явно слишком дорогая даже в краткосрочной перспективе: стоимость одного сеанса лечения составляет не менее 500 000 долларов, и поэтому остается недоступной для многих систем здравоохранения (Hampson, G., et.al., 2018).

Фармакотерапия

С какой целью для лечения аутизма назначаются антипсихотики? 

В настоящее время FDA одобрило для лечения расстройств аутистического спектра только антипсихотики рисперидон и арипипразол, которые показаны исключительно для лечения симптомов раздражительности , возбудимости и агрессивного поведения.

Какие проблемы связаны с лечением психотропными препаратами пациентов с задержкой психического развития?

При выборе психотропных препаратов здесь возникают определенные проблемы: от легкости возникновения побочных эффектов, до сложностей с ответами на такие вопросы, как дозировка и продолжительность приема лекарственных средств. Причем, нередко правильное назначение неврологических препаратов , восстановление иммунного статуса больного дает неплохой положительный эффект.  Неточная терапия, напротив, приводит к идиосинркатическим негативным последствиям. Также подчеркнем , что в процессе диагностики и терапии больных с задержкой психического развития , необходимо решать вопросы их трудоспособности, инвалидности и формировать правильные отношения с окружающими людьми.

Почему в процессе лечения ребенка с задержкой развития стоит ограничить использование нейролептиков и антидепрессантов, особенно, назначаемых методом "проб и ошибок"?

Мы против шаблонного лечения задержки психического развития нейролептиками и антидепрессантами, поскольку они способны усилить нарушения развития и привести к пост-интоксикационной энцефалопатии. Полагаем, что регулировать уровень возбуждения и торможения в центральной нервной системе необходимо с помощью препаратов, влияющих на основные медиаторы этих процессов. Мы также активно используем лекарства, улучшающие обмен и кровообращение в центральной нервной системе. 

Почему важно выявлять у детей задержкой развития очаги воспаления? 

Если ребенок с задержкой психического развития проявляет агрессию,  то необходимо исключить процессы, связанные с воспалением, поскольку оно может провоцировать проявления агрессии, особенно, в отношение себя. Кроме того, проблемы с соматическим здоровьем, могут проявляться и чувством боли, которое нередко такому ребенку сложно вербализовать. Исходя из вышесказанного, при задержке психического развития мы всегда обращаем внимание на физическое состояние ребенка , а при выявлении воспаления, назначаем противовоспалительные средства. 

Физиотерапия

Широкое, целенаправленное и комплексное физиотерапевтическое лечение ( назальный электрофорез с пептидами, стимуляция определенных регионов мозга слабыми электрическими токами, магнитным полем и лазером, терапия светом и др., на наш взгляд , позволяет восстановить нарушенные связи между структурами мозга, увеличить количество нейронов и укорить психическое развитие ребенка. В зависимости от характера основного заболевания могут быть назначены фармакологические методы лечения (только при наличии показаний и в безопасной для ребенка дозировке, под контролем концентрации препарата в крови ), комплексные методы реабилитации нервной системы,  инструментальная терапия (биологическая обратная связь, транс-краниальная стимуляция и др.).

Что такое транс-краниальная стимуляция переменным током? 

Транс-краниальная стимуляция переменным током - метод не инвазивной стимуляции мозга (NIBS), который приобрел широкую популярность за последнее десятилетие. Он включает в себя прямое приложение переменного электрического тока к коже головы, что позволяет ему модулировать активность нейронов, прежде всего в коре головного мозга.  Транс-краниальная стимуляция переменным током ( tACS) обычно использует синусоидальную форму волны, характеризующуюся постепенным переходом между положительными и отрицательными значениями напряжения в течение каждого полупериода.Следовательно, направление тока чередуется между анодными и катодными электродами, что соответствует двум половинам формы волны (Elyamany O, et.al., 2021).  

Почему транс-краниальная стимуляция переменным током способствует улучшению памяти, внимания и мышления? 

 Поскольку мышление (когнитивная гибкость) и внимание имеют значение для интеллектуальной сферы, многими авторами была предложена  транс-краниальная стимуляция переменным током (tACS) некоторых областей мозга у детей с задержкой психического развития и интеллектуальной недостаточностью. tACS появился как перспективный метод стимуляции мозга для выяснения нейронных механизмов, лежащих в основе различных когнитивных областей, включая обработку конфликтов и ошибок, а также улучшения когнитивных показателей, таких как рабочая и долговременная память (Biačková N, et.al., 2023). С помощью этого метода показано увеличение альфа-колебаний (10 Гц) и улучшение творческого мышления с использованием образного материала (Grabner R., et.al., 2018).  tACS оказывает значительное влияние на внимание детей с умственной отсталостью таким образом, что объем внимания при сравнении результатов предварительного теста с результатами пост-теста первой и второй недели и последующего наблюдения составляет более 30% (Lalaklou Z., et.al., 2024). Этот результат согласуется с одним исследованием, в котором применялся один сеанс tACS 40 Гц над F3/F4 с улучшением  контроля торможения, зрительного внимания, скорости обработки и рабочей памяти. Использованием домашнего протокола tACS, включающего стимуляцию 70 Гц 40 Гц над левой угловой извилиной, показало значительные улучшения памяти, исполнительной функции и внимания. Эти эффекты сохранялись в течение 3-месячного периода наблюдения. Этот расширенный протокол также предоставил ценную информацию о переносимости лечения и соблюдении пациентом режима, продемонстрировав 100% соблюдение без побочных эффектов. В отдельном отчете о случае 15-сеансовый режим стимуляции частотой 40 Гц, нацеленный на дорсолатеральную префронтальную кору (DLPFC) и контралатеральную супраорбитальную область (SOA), привел к улучшению памяти, зрительно-пространственных способностей, исполнительной функции, внимания, ориентации и вербального воспоминания. Эти улучшения сохранялись даже после 4-месячного периода наблюдения (Biačková N, et.al., 2023).  tDCS, применяемая с двух сторон над дорсолатеральной префронтальной корой (DLPFC; F3/F4), улучшает как принятие решений, так и когнитивную гибкость у детей с задержкой психического развития ( Soyata A., et.al., 2019).  Систематический обзор существующих результатов исследований показывает, что tACS может эффективно улучшать симптомы синдрома дефицита внимания и повышенной активности, в частности когнитивные нарушения (Salehinejad M., et.al., 2020). 

Какую область коры мозга и с какой частотой рекомендуется стимулировать переменным током при задержки психического развития? 

При интеллектуальной недостаточности  tACS, таргетируется на области Бродмана F3 (левая медиальная префронтальная кора) и P3 (левая латеральная теменная кора) (Zeng X,, et.al., 2023).  При tACS используется стимуляция  на частоте 10 Гц, совпадающей с диапазоном альфа-частот. Эта стимуляция альфа-диапазона (10 Гц) проводится в течение 20 минут ежедневно, шесть дней в неделю, в течение двух последовательных недель (всего 12 сеансов)

Транскраниальная стимуляция переменным током ( tACS) при задержке психического развития использует синусоидальную форму волны

При интеллектуальной недостаточности  tACS, направлена на области Бродмана F3 (левая медиальная префронтальная кора) и P3 (левая латеральная теменная кора) и проводится на частоте 10 Гц, в течение 20 минут ежедневно (12 сеансов) 

Лечение сопутствующих задержки развития расстройств.

Почему в процессе терапии задержки психического развития особое значение имеет лечение , сопутствующих психоневрологических и соматических расстройств? 

Следует помнить, что до 70% детей с задержкой развития склонны к агрессивному поведению, направленному на себя и окружающих и часто имеют имеют симптомы других психоневрологических заболеваний ( аутизм, синдром дефицита внимания и повышенной двигательной активности и др.), поэтому параллельное лечение этих расстройств - необходимое условие терапии задержки психического развития. 

Семья ребенка с задержкой психического развития

В чем заключается специфика работы с родителями детей с задержкой развития? 

Мы говорим подителям ребенка с задержкой развития, что этот диагноз - не приговор. Верное определение причины ее развития, грамотный подход к терапии и комплекс реабилитационных мероприятий - необходимые меры, которые позволяют добиться выравнивания уровня психического развития до возрастной нормы. В процесс терапии задержки развития мы вовлекаем в терапевтический процесс всех членов семьи больного , причем каждому из них отводится своя  роль. 

Мать ребенка с задержкой психического развития

Какой уровень благополучия матерей у детей с задержкой психического развития? 

Мы понимаем, что от психического расстройства ребенка больше всего страдает его мать. Известно, что меннее блогополучны матери детей с аутизмом, далее с синдромом Дауна и , наконец, с синдромом ломкой Х-хромосомы. Наиболее часто матери детей с задержкой психического развития чаще жалуются на поведение детей, особенно, в подростковом возрасте. 

Почему негативные переживания и пессимизм в отношении будущего матери в большей степени связаны с аутизмом ее ребенка, чем с наследственными синдромами и зедержкой психического развития у последнего? 

 Наиболее выраженный стресс и пессимизм в отношении будущего ребенка переживают те матери, чьи дети страдают аутизмом, по крайней мере, даже дети с наследственными синдромами, например, синдромом Вильямса, вызывают меньше пессимизма 

Сестры и братья ребенка с задержкой психического развития

Какие функциональные роли реализуют в семье братья и сестры ребенка с задержкой психического развития? 

Братья и сестры могут выступать в качестве буфера от стресса для родителей детей с задержкой психического развития, поскольку они реализуют некоторые обязанности по уходу за своим братом или сестрой с отклонениями в развитии, снижая нагрузку и уровень стресса у родителей. Отметим, что матери с более высоким образованием менее тревожны, имеют больше личных ресурсов, больше возможностей поиска работы на рынке труда и навыки поиска поддержки.

Действия родителей, если они заподозрили у ребенка задержку психического развития:

• пойти на прием к квалифицированным специалистам — детским психоневрологам, клиническим психологам, дефектологам; обратите особое внимание: как бы ни было неприятно узнать, что развитие ребенка отстает от нормы, диагностировать и реабилитировать его должны представители традиционной медицины. Задержку психического развития можно компенсировать только путем совместной работой команды (врачей, включающей в себя психиатров, неврологов , психологов, логопедов, дефектологов и др. специалистов). Никакие народные целители, парапсихологи, экстрасенсы и гомеопаты не способны развить речь, увеличить объем и устойчивость внимания или помочь в эмоциональном или интеллектуальном развитии;
• перед консультацией врача или психолога, необходимо вспомнить и записать, а если есть — собрать документы в исторической последовательности, содержащие данные о течении беременности, родах, периоде раннего детства, о перенесенных заболеваниях и инфекциях, черепно-мозговых травмах, случаях задержки психического развития у кого-то из родственников;
• выполнять рекомендации специалистов, которые будут работать с ребенком;
• помнить, что по-настоящему помочь в реабилитации специалист может только при совместных усилиях с родителями: ведь как бы ни был высок уровень профессионализма врача, психолога, логопеда, дефектолога, именно родители проводят с ребенком большее количество времени, они способны мотивировать его на занятия, создать в доме обстановку, благоприятную для развития;
• знать, что более своевременно начаты диагностика и коррекция, тем выше шансы того, что ребенку не потребуется специализированная школа, чем больше и чаще родители сотрудничают со специалистами, тем больше доверяет им ребенок.

Какие специалисты принимают участие в оценке и лечении "алалии"?

Социально-экономические неблагоприятные условия коррелируют с задержкой развития речи. Лечение задержки речи чаще всего является сферой деятельности логопеда, который имеет в своем распоряжении ряд техник, основанных на доказательствах.  Однако, первичная оценка задержки речи подразумевает участие врача ( невролога, психиатра) и психолога ( клинического и социального). Терапия также должна проходить в рамках многопрофильной команды, особенно для детей с более тяжелыми состояниями, которым может быть полезна индивидуальная родительская и образовательная поддержка. Лечение "алалии" включает в себя фармакотерапию ( например, синдрома дефицита внимания и гиперактивности , расстройств аутистического спектра, эпилепсии и др.), физиотерапию ( стимуляцию постоянным и переменным током, магнитотерапию , транскраниальную магнитную стимуляцию назальный электрофорез и др.) , когнитивные тренинги ( напримре, "когнифит"), занятия с логопедом, дополнительную терапию ( макро и микроэлементы, стабилизацию микрофлоры кишечника, аминокислоты и пр.) , а также, в ряде случаев,  альтернативную терапию ( остеопатию, натуропатию, фитотерапию и др.). Важно подчеркнуть, что разговоры между специалистом и родителем о развитии ребенка должны, по возможности, основываться на доверительных отношениях между ними. 

Какие критерии эффективности лечения аллалии? 

В качестве критериев эффективности лечения алалии предлагалось оценивать уровни внимания, социализации, понимание прочитанного, выраженность стресса родителей и благополучие семьи. Было показано, что речевые и языковые техники эффективны для детей с фонологическими или лексическими трудностями, но имеется меньше доказательств относительно эффективности этих методов для детей с рецептивными трудностями, и неоднозначные выводы относительно эффективности экспрессивных синтаксических методов лечения.

Идентификация и оценка "алалии"  проводится с участием врача (психиатра, невролога) , дефектолога ( логопеда), клинического ( нейропсихолога) и социального ( семья, учебное заведение) психологов

После первичной оценки "алалии"  с целью выявления ее причин, механизмов возникновения и форм, необходимо провести ряд лабораторных ( в первую очередь генетических) и инструментальных ( в первую очередь нейрофизиологических ) исследований

Лечение "алалии" включает в себя фармакотерапию. физиотерапию, когнитивные тренинги, логопедию, дополнительную терапию ( макро и микроэлементы, стабилизацию микрофлоры кишечника, аминокислоты и пр.) , а также альтернативную терапию ( остеопатию, натуропатию, фитотерапию и др.)

Приложение

 Показатели общего анализа крови при задержки психического развития / умственной осталости 

Эритроциты

Как ферментативная, так и неферментативная антиоксидантная защита эритроцитов постепенно снижается с увеличением выраженности интеллектуальной недостаточности. 

Измененная активность антиоксидантных ферментов эритроцитов у детей с умственной отсталостью может служить периферическим ответом всей системы на увеличение продукции свободных радикалов кислорода в центральной нервной системе.

Наблюдения показали, что аномальные формы эритроцитов преобладают в периферической крови людей с нарушениями интеллекта. В мозгу такая системная дисфункция может нарушать энергетический обмен нейронов и, в свою очередь; негативно влиять на когнитивные функции.

Задержка психического развития

• Обратная корреляция антиоксидантной защиты с выраженностью интеллектуальной недостаточности
• Аномальные формы эритроцитов
• Повышение HCT
• Повышение NLR

Общий уровень активных форм кислорода  в сыворотке также повышается параллельно свыраженностью  умственной отсталости. H 2 O 2 является нейтральным и очень жирорастворимым веществом, и оно может легко проходить через цитоплазматические мембраны.  Таким образом, избыточное количество H 2 O 2 производится в или вне мембраны клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов и РВМС) и может проходить через клеточную мембрану в сыворотке крови.

Повышение уровня активных форм кислорода  в сыворотке крови положительно коррелируют с повышенным перекисным окислением липидов в эритроцитах и ​​отрицательно коррелируют с антиоксидантами в эритроцитах и ​​активностью РВМС SOD. Эти результаты подтверждают концепцию, согласно котрой повышенная уязвимость к окислительному стрессу может способствовать развитию проявлений умственной отсталости.

Нормальная морфология эритроцитов и экспрессия β-актина изменяются у пациентов с синдромом RETTA (RTT). Таким образом, нарушение регуляции при системном окислительном-восстановительном гомеостазе, нарушение целостности эритроцитов могут способствовать тяжелой форме умственной отсталости.

Повышенние HCT в группе больных с выраженной умственной отсталостью может указывать на повышенную вязкость крови , недостаточную концентрацию кислорода или нарушение его насыщения крови. Такая системная дисфункция приводит к нарушению энергетического метаболизма нейронов и, в конечном итоге, к когнитивной дисфункции.

Лейкоциты

Лейкоцитарный дефицит адгезии II  типа

Лейкоцитарный дефицит адгезии 2 типа (LADII) характеризуется дефектным образованием лиганда селектина, рецидивирующей инфекцией и умственной отсталостью. Этот редкий синдром был описан только  у двух родов ближневосточного происхождения, которые по-разному реагировали на лечение экзогенной фукозой. Молекулярный дефект недавно приписан одиночным и отличным миссенс-мутациям в предполагаемом переносчике Golgi-гуанозин-дифосфата (GDP) -фукозы.

Дефицит лейкоцитарной адгезии II (LAD II) относится к группе врожденных заболеваний человека, при которых взаимодействие лейкоцитов с эндотелием сосудов нарушено. LAD II основан на дефекте синтеза фукозилированных гликоструктур, который приводит к иммунодефициту из-за отсутствия функциональных лигандов селектина и сильных психомоторных дефектов в результате пока неизвестных причин (Hidalgo A, et.al., 2003).

Интегрины являются основными рецепторами адгезии лейкоцитов и тромбоцитов. Функция интегрина бета 1 и бета 2 на лейкоцитах имеет решающее значение для успешного иммунного ответа, а тромбоцитарный альфа (IIb) бета3 инициирует процесс свертывания крови посредством связывания фибриногена. Интегрины в циркулирующих клетках плохо связываются со своими лигандами, но становятся активными после передачи сигналов «изнутри наружу» через другие мембранные рецепторы. Субъекты с дефицитом адгезии лейкоцитов-1 (LAD-I) не экспрессируют интегрины бета 2 из-за мутаций в гене, определяющем субъединицу бета 2, и страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями. 

Мутации, затрагивающие альфа (IIb) бета 3 интегрин, вызывают нарушение свертываемости крови, называемое тромбастенией Гланцмана. Субъекты с LAD-III демонстрируют симптомы как LAD-I, так и тромбастении Гланцмана. Их гематопоэтические клетки экспрессируют бета 1, бета 2 и бета 3 интегрины, но дефектная передача сигналов изнутри вызывает иммунодефицит и проблемы с кровотечением. 

Поражение LAD-III связывают с мутацией C -> A в гене, кодирующем фактор обмена кальция и диацилглицерола-гуанинового нуклеотида (CALDAGGEF1; официальный символ RASGRP2), определяющим белок CALDAG-GEF1, однако, это изменение не является причиной для расстройства LAD-III. Идентифицированы мутации в гене KINDLIN3 (официальный символ FERMT3), определяющие белок KINDLIN-3 в качестве причины LAD-III у мальтийских и турецких пациентов. Две независимые мутации приводят к снижению уровней РНК мессенджера KINDLIN3 и потере экспрессии белка (Svensson L. et.al., 2009).

Генетическое тестирование 

Какие основные этапы генетического исследования при задержки психического развития?

Использование хромосомного микрочипа ( микроматричный анализ)  (CMA), также называемого сравнительной геномной гибридизацией (CGH) в качестве исследования первой линии у детей с GDD/ID одобрено Международным стандартным цитогенетическим массивом . Это единственный тест с наилучшей диагностической ценностью (от 8% до 20%), эффективность которого превосходит только клиническая оценка опытным клиницистом, специализирующимся на GDD/ID . Различия в эффективности, о которых сообщают в разных исследованиях, можно объяснить отсутствием стратификации по степени тяжести и наличием других аномалий. Таким образом, остается неясным, полезен ли CMA при легкой  семейной ID. Эти пациенты могут просто представлять нижние процентили кривой IQ Гаусса, а этиология здесь часто многофакторная. При наличии множественных врожденных аномалий клиницисты рекомендуют CMA в качестве исследования первой линии, если только не поставлен конкретный диагноз .

Использование стандартного кариотипирования не рекомендуется в качестве теста первой линии, поскольку его чувствительность составляет менее половины чувствительности CMA у детей с диагнозом GDD/ID. Разрешение обычного хромосомного анализа составляет от 5 Мб до 10 Мб по сравнению с 0,05 Мб до 0,1 Мб с CMA. Тем не менее, кариотипирование рекомендуется вместо CMA при клиническом подозрении на анеуплоидию (например, синдром Тернера, трисомию 21) или при наличии в семейном анамнезе хромосомных перестроек или множественных спонтанных абортов. В последнем случае сначала следует заказать кариотипирование родительских хромосом.

Тестирование ДНК  у детей с ID может выявить  ломкость X , которая является наиболее распространенной генетической причиной и на которую приходится от 2% до 6% пораженных мальчиков и от 1% до 4% пораженных девочек. Поскольку клинический фенотип часто неспецифичен у младенцев и детей младшего возраста с ломкой Х-хромосомой, в руководствах рекомендуется рассматривать тестирование ДНК ломкой Х-хромосомы (FMR1) как часть исследования первой линии для мальчиков и девочек с GDD/ID. Существуют панели для Х-сцепленного ID, но их следует рассматривать только для семей с двумя или более больными мальчиками , причем на такое тестирование их должен направлять генетик.

Полноэкзомное секвенирование позволяет анализировать области, кодирующие известные гены, и идентифицировать причинные мутации у 40% пациентов с тяжелой формой ID (.этот относительно новый метод становится клинически доступным по более низкой цене). Вариации неизвестного значения по-прежнему представляют собой проблему, и их следует интерпретировать с осторожностью. Учитывая эти ограничения, секвенирование экзома или генома на самом деле не рекомендуется врачам первичной медико-санитарной помощи, но может стать исследованием первой линии в ближайшем будущем. 

Полногеномное секвенирование

Наследственные синдромы 

Какие изменения дендритов и синапсов лежат в основе многих наследственных синдромом? 

Нейроны, которые проводят нервные импульсы, имеют два типа расширений ( отростков) : несколько коротких дендритов, которые разветвляются и получают сигналы от других нейронов, и один длинный аксон, который посылает сигналы. Дендритные шипы представляют собой крошечные выпячивания, находящихся в постсинаптических областях возбуждающих синапсов; которые служат  как бы мостом между аксонами и дендритами и опосредуют пластичность синапсов, которая определяет возможность обучения, состояние внимания, памяти, мышления и другие компоненты познавательной активности.  Ремоделирование синапса и изменения формы и плотности оси ( цитоскелета)  дендритов  лежат в основе многих функций мозга, таких как обучение и память. Кроме того, различные белки, кодируемые генами, мутации которых продуцируют Х-сцепленную задержку психического развития , активируют сигнальные пути, регулирующие морфологию дендритных шипов, высвобождение трансмиттеров, рост аксонов и актинового цитоскелета. Одна, из теорий постулирует, что задержка психического развития  является следствием дефекта в структуре и функции синапсов.  Раннее , в течение нескольких десятилетий , ученые полагали, что задержка психического развития связана с изменениями в дендритах и ​​дендритных шипах.  В последнее время исследования пирамидальных нейронов в коре головного мозга и гиппокампе пациентов с синдромом Дауна, синдромом Ретта и синдромом хрупкой Х хромосомы подтвердили нарушения в форме и плотности дендритного отдела цитоскелета.

Синдром Дауна

Насколько распространен синдром Дауна? 

Синдром Дауна, или трисомия 21, является наиболее частой причиной задержки психического развития с частотой приблизительно 1: 800 новорожденных.

Какая основная причина возникновения синдрома Дауна? 

 Более 90% случаев являются следствием "непересекаемости" у матери, но некоторые случаи происходят из-за транслокации или мозаицизма.  

Как часто при синдроме Дауна встречается задержка психического развития? 

Некоторые исследования показывают, что до 20% детей с задержкой психического развития  страдают от синдрома Дауна.

Какие основные симптомы синдрома Дауна?  

Пострадавшие дети имеют средний IQ 50, и диагностика часто основывается на клинических данных, таких как "сгибы обезьян", гипотония, эпикантальные складки, плоский затылочный бугор, макроглоссия, призанки глазной щели, отсутствие рефлекса в неонатальном периоде, увеличенное пространство между большим пальцем ноги и вторым пальцем ноги и врожденное заболевания сердца, такие как дефект эндокарда и межжелудочковой перегородки. 

Какое лабораторное исследование наиболее информативно в плане выявления синдрома Дауна?

Кариотипирование имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения основного генетического механизма.

Х - сцепленная задержка развития

Мутации в каких генах приводят к появлению Х - сцепленной задержки развития? 

  Последнее открытие того, что Х-сцепленная задержка психического развития  может происходить из-за  мутаций генов, кодирующих белки PAK3, OPHN1 и ARHGEF6, взаимодействующих  с Rho-GTPases, подчеркивает важность этих клеточных механизмов для становления и развития когнитивной сферы.  

Синдром Ретта

Этиология 

Мутации в каком гене приводят к развитию синдрома Ретта? 

В 1999 году Amir et al. обнаружили, что мутации в гене MECP2, который кодирует метил-CpG или MeCP2-связывающий белок 2, составляют более 80% случаев синдрома Ретта, что является причиной возникновения задержки психического развития  у лиц женского пола. В коре головного мозга проявляется паттерн экспрессии MeCP2: этот белок отсутствует  в незрелых нейронах, но присутствует в зрелых нейронах в течение всей жизни человека. Кроме того, уменьшение дендритного разветвления пирамидальных нейронов наблюдается в определенных областях коры головного мозга как при синдроме Ретта, так и при аутизме. После того, как генетическая этиология этого синдрома была определена Amir et al. в 1999 году было подтверждено , что местоположение гена MECP2 находится на хромосоме X. Пораженные девочки являются гетерозиготными по рассматриваемому аллелю. С тех пор было описано более 70 мутаций гена MECP2, которые  вызывают синдром Ретта. Пораженные мальчики, которые являются гемизиготными, отличаются  внутриутробной смерти или имеют фатальную неонатальную энцефалопатию. Пострадавшие девочки имеют отставание в мозге и росте головы после появления симптомов, с приобретенной микроцефалией ( существует противоречие по поводу точной функции MeCP2 ). Некоторые авторы считают, что он подавляет транскрипцию генов в то время как другие утверждают, что синдром Ретта является пресинаптическим нарушением передачи сигнала.

Исследования 

Что показали исследования на моделях лабораторных животных с синдромом Ретта? 

Исследования на генетически модифицированных животных показали, что синдром Ретта является заболеванием нейронов ; однако, является ли этот синдром нарушением развития головного мозга или дефицитом клеточного содержания нейронов, пока неизвестно. Другие мутации гена MECP2 не обязательно летальны у мальчиков. У пораженных мальчиков может быть тяжелая степень задержки психического развития  с прогрессирующими неврологическими симптомами, нефатальной статической энцефалопатией, детской шизофренией или фенотипом, подобным таковому синдрома Ангелмана.

Эпидемиология 

  Синдром Ретта является относительно распространенной причиной задержки психического развития  у девочек с распространенностью в Швеции от 1: 10000 до 1: 15000. 

Течение 

Первые симптомы появляются после 6–18 месяцев нормального развития, когда у ребенка появляются нарушения речи, стереотипное скручивание рук, эпилептические припадки, респираторные нарушения и вегетативная нестабильность, переходящие в позднее ухудшение моторики. 

Синдром хрупкой X хромосомы ( синдром Мартина -Белла) 

Терминология 

Что понимается под термином синдром ломкой Х хромосомы? 

"Синдром ломкой X-хромосомы" - наследственный синдром умственной отсталости и ведущая генетическая причина расстройств аутистического спектра, возникающий в результате подавления гена Fmr1 и потери микро РНК-рибонуклеопротеина 1 (FMRP). 

Какую функцию в организме выполняет FMRP?

FMRP — это РНК-связывающий белок, регулирующий транспорт, стабильность и трансляцию микро РНК и играющий критическую роль в процессах развития мозга, включая генез нейронов. Он высоко экспрессируется в головном мозге, где играет важную роль в пластичности синапсов, генезе и дифференцировке нейронов, зависящем от активности (Banerjee, A., et.al., 2018). FMRP также выполняет важные регуляторные функции в нейронных стволовых и прогениторных клетках, включая зрелые гранулярные клетки зубчатой ​​извилины (abDGC), расположенные в субгранулярной зоне (SGZ) зубчатой ​​извилины гиппокампа (Li, Y., & Zhao, X. , 2014). Зрелые гранулярные клетки зубчатой ​​извилины имеют решающее значение для пластичности гиппокампа, обучения и памяти и вовлечены в этиологию нескольких психоневрологических  расстройств

Эпидемиология

Синдром Х хрупкой хромосомы  является наиболее распространенной наследственной причиной задержки психического развития  у мужчин,  с предполагаемой распространенностью 1: 4000 мальчиков и 1: 6000 девочек. 

Этиология  

Изменения в каком гене и хромосоме приводят к развитию синдрома Х - хрупкой хромосомы? 

Синдром Х - хрупкой хромосомы является достаточно распространенным наследственным синдромом задержки психического развития.  Этот синдром почти всегда связан с экспансией тринуклеотидных CGG-повторов в гене FMR1 в Xq27.3. Ген FMR1 кодирует белок FMRP, который связывается с РНКm, и его регулирующее транскрипционно-трансляционное действие важно для созревания и функционирования синапсов. У здоровых людей повторы CGG имеют от 6 до 54 единиц, тогда как у пациентов с синдромом хрупкой X они расширяются выше 200 единиц, что указывает на полную мутацию. 

К каким последствиям приводит большое число повторов CGC в гене FMR1 в Xq27.3?

 В общей сложности более 200 повторов CGG приводят к гиперметилированию с транскрипционным молчанием гена FMR1; поэтому белок FMRP отсутствует. Лица с 55–200 повторами находятся в диапазоне премутации, который нестабилен и имеет тенденцию к увеличению во время первого мейотического деления женщины.  У мышей, у которых был отключен ген FMR1, обнаружен макроорхидизм, нарушения обучения и памяти, имитирующие клинический фенотип человека с задержкой психического развития. Патологические исследования пациентов с синдромом хрупкой Х хромосомы и у генетически модифицированных мышей выявили аномальные дендритные шипы, что подтверждает мысль о том, что нарушения генеза дендритного отдела цитоскелета связан с задержкой психическог развития. 

В чем особенности течения синдрома Х - хрупкой хромосомы у детей с FMR2? 

Помимо  мутации гена FMR1, исследователи обнаружили аналогичное расширение с более чем 200 CGG-повторами в другом хрупком сайте, дистальнее первого, где расположен ген FMR2, мутация которого вызывает задержку психического развития , в дополнение к ошибочному фенотипу для синдрома ломкой Х из-за мутаций гена FMR1. Мутация FMR2 менее распространена, чем мутация FMR1, и связана с более мягким фенотипом, иногда с задержкой речи, ассоцированной только с задержкой психического развития. Британское исследование, включающее 534 детей дошкольного возраста с задержкой речи, выявило полную мутацию FMR1 у трех детей (0,6%) и полную мутацию FMR2 ни у одного из детей.  Тем не менее, у трех других детей были очень маленькие аллели FMR2, что указывает на делеции. Авторы пришли к выводу, что исследование этих мутаций оправдано у детей дошкольного возраста с задержкой речи, особенно если есть семейный анамнез задержки психического развития.

Почему у девочек с синдромом Х - хрупкой хромосомы выявляются сравнительно легкие признаки задержки психического развития? 

Инактивация одного из двух аллелей каждого гена в Х-хромосоме, которая происходит в начале эмбрионального периода у девочек приводит к образованию двух клеточных популяций. Этот генетический механизм ответственен за широкий спектр фенотипов при рецессивных Х-связанных заболеваниях у гетерозиготных девочек, так как инактивация мутантного аллеля происходит случайно. В случае синдрома хрупкой X у девочек с мутацией, как правило, наблюдаются более легкие клинические симптомы задержки психического развития. 

Клиника

Какие основные симптомы синдрома Х - хрупкой хромосомы?

Физикальное обследование показывает выдающиеся уши и длинное худое лицо, относительную макроцефалию, гиперэкстенсивные суставы и, обычно после полового созревания, макроорхидизм. Другие симптомы также включают гиперактивность, взмахи руки и аутизм (25%)

Диагностика

 Лабораторный диагноз синдрома хрупкой Х хромосомы может быть определен цитогенетически или, что более точно, с помощью двух молекулярных ДНК-тестов, используемых для определения размера повторов CGG - Саузерн-блот и полимеразной цепной реакции. Был составлен список из шести пунктов, чтобы выбрать пациентов, которые должны быть представлены на тесты, с оценками от 0 до 2 для каждого из элементов: задержка психического развития , семейный анамнез психических расстройств или задержки психического развития , длинное худое лицо, выдающиеся уши, внимание дефицит,  гиперактивность и аутизм. Пациентов с оценкой > 5 должны быть проверены на синдром Х - хрупкой хромосомы.

Фенилкетонурия

Когда была открыта фенилкетонурия? 

 Открытие фенилкетонурии в 1934 году быстро привело к выводу, что диета с низким содержанием фенилаланина может предотвратить задержку психического развития , связанную с этим заболеванием, поскольку прояснила его патогенез  и указала на возможное лечение.  

Алкогольный синдром плода

Какие основные и дополнительные симптомы алкогольного синдрома плода? 

 Алкогольный синдром плода состоит из группы соматических, поведенческих и когнитивных расстройств, наблюдаемых у детей, подвергшихся воздействию алкоголя, пока они находятся в утробе матери. Это одна из наиболее распространенных причин задержки психического развития  в промышленно развитых странах, где этим фактором поражено до 8% случаев этого психического расстройства. . Воздействие алкоголя в течение первого триместра беременности препятствует формированию органов и черепно-лицевому развитию, в то время как развитие центральной нервной системы происходит  на протяжении всей беременности из-за продолжающегося созревания нейронов. Данный синдром  связан с образованием свободных радикалов с последующим клеточным повреждением развивающихся тканей.  Следовательно, женщины, которые планируют забеременеть, и те, у кого она уже есть, должны полностью воздерживаться от алкогольных напитков. Кроме того, данные исследований показывают, что ранняя диагностика и терапия способны уменьшить возникновение вторичного дефицита.

Клинические признаки алкогольного синдрома плода включают:

•  типичное лицо  ,
• тонкую верхнюю губу,
• короткие глазные щели,
• птоз, как бы перевернутый нос

• плоскую среднюю поверхность лица. 

  Дополнительными характеристиками являются:

  -  расщелина неба, 

  - пренатальная и постнатальная задержка роста, 

  - микроцефалия, 

  - агенезия мозолистого тела

  - врожденные пороки сердца 

Интоксикации

Отравление свинцом

Чем опасна для плода отравление свинцом? 

 Отравление свинцом приводит к стойкому когнитивному дефициту у детей. Несколько факторов подвергают детей токсичности свинца, среди которых пыль, стружка и свинцовый бензин. Дети с концентрацией свинца в крови, равной или превышающей 10 мкг / дл, считаются подверженными риску интоксикации. Исследования на животных моделях показали, что свинец влияет на несколько этапов пластичности нейронов, уменьшая высвобождение нейротрансмиттеров, связывание с рецептором NMDA и взаимодействие с протеинкиназами. В США сообщалось, что концентрация свинца в крови достигает 10% среди детей дошкольного возраста.

Врожденная инфекция

Как часто причиной нарушения развития ребенка бывает инфекция? 

Среди 715 детей 10-летнего возраста с задержкой , исследованных Yeargin-Allsopp et al., только шесть случаев (0,8%) были связаны с врожденной инфекцией; однако, поскольку эта этиология была обнаруженав 22% случаев, врожденные инфекции составляли 3,8%. Несмотря на эффективность вакцин и других профилактических мер, инфекции TORCH по-прежнему являются причиной некоторых случаев задержки психического развития  среди детей, особенно в развивающихся странах. Например, при врожденном сифилисе задержка психического развития  является следствием склонности Treponema pallidum к поражению оболочек и сосудов головного мозга, где воспалительная реакция, по-видимому, способствует потере слуха.

Нейрокожные заболевания

Какая клиническая симптоматика нейрофиброматоза? 

     Нейрофиброматоз 1 типа (NF1) характеризуется шестью или более пятнами кофе-а-лайт, поражающими 1 ребенка на каждые 4000 детей , из которых от 4 до 8% имеют IQ <70.  Другие описанные когнитивные нарушения включают нарушения зрительных и пространственных навыков, невнимательность и исполнительную дисфункцию, но, по-видимому, здесь нет особой когнитивной специфики для модели NF1. Сравнительно часто исследователи обнаруживали  синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей с NF1.  Распространенность СДВГ составляет 50% у детей с NF1, а сосуществование (коморбидность )  этого расстройства снижало показатель IQ и увеличивало когнитивный дефицит.   NF1 вызывается мутациями в гене, который кодирует нейрофибромин, функция которого заключается в регуляции GTPases; возможно, опухолевая восприимчивость и когнитивный дефицит, связанные с мутациями, вызваны проблемами с передачей сигналов внутриклеточной GT Фазы. 

Туберозный склероз

С какими мутациями связывают возникновения туберозного склероза? 

Существует две мутации, связанные с туберозным склерозом: ген TSC1 в хромосоме 9 кодирует белок, известный как хамартин, а ген TSC2 в хромосоме 16 продуцирует туберин, который также является активирующим белком GTPase. Считается, что эти белки регулируют клеточную пролиферацию. 

Как часто при туберозном склерозе наблюдается задержка психического развития? 

Задержка психического развития  выявляется  у 47% пострадавших туберозным склерозом детей, но развивается только у тех детей, у которых были эпилептические припадки в первые годы жизни.

Какие основные симптомы туберозного склероза? 

Туберозный склероз - системный синдром, клинические характеристики которого включают:

•  гипопигментированные пятна,
• бляшки на лбу,
• аденому сальных желез и
• субунгальные фибромы. 

Гипомеланоз характеризуется гипопигментированными повреждениями (вихревыми и полосатыми участками) вдоль линий Блашко, макроцефалией и эпилептическими припадками. В серии из 34 случаев задержки психического развития был обнаружен в 64,7%.

Белково - энергетическая недостаточность

Почему недоедание приводит к задержке психического развития? 

 Экспериментальные исследования на животных показали, что недоедание вскоре после рождения снижает скорость роста центральной нервной системы и количество нейронов, создавая более тонкую кору головного мозга, недостаточную миелинизацию, слабое ветвление дендритов и несколько аномалий дендритного отдела цитоскелета. Младенцы, которые страдали от серьезного недоедания, имеют нейроинтегративные дефекты и различные степени задержки психического развития , зарегистрированные даже через несколько лет после набора веса.  Материнская белково-энергетическая недостаточность не вызывает постоянного неврологического или интеллектуального дефицита у плода, поскольку рост мозга не затрагивается. Однако в течение первых 24 месяцев постнатальной жизни недоедание вызывает более серьезные повреждения головного мозга. Исследователи сообщали о  результатах, касающихся плотности цтоскелета  на апикальных дендритах, сходных с теми, которые описаны при задержке психического развития из-за других причин, и они пришли к выводу, что такие результаты являются причиной, а не совпадением ассоциации с задержкой психического развития и представляют основу для синаптической дисфункции, связанной с тяжелым недоеданием в молодом возрасте.

Врожденные нарушения метаболизма ( обмена веществ)

Что затрудняет ранний скрининг детей на "нарушения метаболизма"?

Красные флажки, указывающие на врожденную ошибку метаболизма (IEM), перечислены. Даже если эти находки, когда они присутствуют, повышают диагностическую ценность метаболического исследования, некоторые IEM проявляются более тонким образом . В 2011 году AAN рекомендовала проводить метаболическое тестирование только при наличии явного клинического подозрения, при отсутствии неонатального скрининга или после того, как генетическое тестирование и визуализация мозга не дали диагностических результатов. Поскольку в большинстве стран нет универсальной панели скрининга новорожденных на наследственные заболевания, программы скрининга новорожденных различаются в зависимости от страны/территории. Даже при наличии эффективной программы скрининга некоторые IEM легко пропустить

Почему исследования на наличие фенилкетонурии, галактоземии и гипотиреозе играют особенно важную роль после рождения ребенка? 

  Врожденные нарушения обмена веществ являются хорошо известными причинами задержки психического развития , и их раннее выявление и лечение могут предотвратить последнее , как это происходит при фенилкетонурии, галактоземии и гипотиреозе,  которые включены в универсальное обследование новорожденных.

Какие основные нарушения метаболизма лежат в основе задержки психического развития? 

  Список метаболических причин задержки психического развития  обширен и включает в себя:

•  лизосомальные нарушения памяти,
• некетотическую гиперглицинемию,
• дефекты цикла мочевины,
• нарушения окислительного фосфорилирования или митохондриопатии,
• недостаточный биосинтез холестерина,
• недостаточный синтез серина,
• врожденные нарушения гликозилирования
• дефицит креатина
• "педиатрические заболевания трансмиттеров нервной системы" ( например, дефицит янтарной полуальдегиддегидрогеназы").

 Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Language and speech disorders in children. 2019

Luckasson, R., Borthwick-Duffy, S., Buntinx, W. H., Coulter, D. L., Craig, E. M. P., Reeve, A., ... & Tasse, M. J. (2002). Mental retardation: Definition, classification, and systems of supports. American Association on Mental Retardation.

O’Hare A, Bremner L. Management of developmental speech and language disorders: part 1. Arch Dis Child. 2016;101(3):272–277.

Shriberg L. D., Kwiatkowski J., & Mabie H. L. (2019). Estimates of the prevalence of motor speech disorders in children with idiopathic speech delay. Manuscript submitted for publication

Wallace IF, Berkman ND, Watson LR, Coyne-Beasley T, Wood CT, Cullen K, et al. Screening for speech and language delay in children 5 years old and younger: a systematic review. Pediatrics. 2015;135(5):1–28

Banerjee, A., Ifrim, M. F., Valdez, A. N., Raj, N., & Bassell, G. J. (2018). Aberrant RNA translation in fragile X syndrome: From FMRP mechanisms to emerging therapeutic strategies. Brain research, 1693, 24-36.

Chahrour, M., O'Roak, B. J., Santini, E., Samaco, R. C., Kleiman, R. J., & Manzini, M. C. (2016). Current perspectives in autism spectrum disorder: from genes to therapy. Journal of Neuroscience, 36(45), 11402-11410.

Hampson, G., Towse, A., Pearson, S. D., Dreitlein, W. B., & Henshall, C. (2018). Gene therapy: evidence, value and affordability in the US health care system. Journal of comparative effectiveness research, 7(1), 15-28.

Hopkins AL, Groom CR. The druggable genome. Nat Rev Drug Discov. 2002;1(9):727–730.

Li, Y., & Zhao, X. (2014). Concise review: fragile X proteins in stem cell maintenance and differentiation. Stem cells, 32(7), 1724-1733.

Naldini, L. (2015). Gene therapy returns to centre stage. Nature, 526(7573), 351-360.

Salvador-Carulla, L., & Bertelli, M. (2007). ‘Mental retardation’or ‘intellectual disability’: time for a conceptual change. Psychopathology, 41(1), 10-16.

Shaberman, B. (2017). A retinal research nonprofit paves the way for commercializing gene therapies. Human Gene Therapy, 28(12), 1118-1121.

Biačková N, Adamová A, Klírová M. Transcranial alternating current stimulation in affecting cognitive impairment in psychiatric disorders: a review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2023 doi: 10.1007

Elyamany O, Leicht G, Herrmann CS, Mulert C. Transcranial alternating current stimulation (tACS): from basic mechanisms towards first applications in psychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2021;271(1):135–156

Grabner RH, Krenn J, Fink A, Arendasy M, Benedek M. Effects of alpha and gamma transcranial alternating current stimulation (tACS) on verbal creativity and intelligence test performance. Neuropsychologia. 2018;118:91–98

Lalaklou Z., et.al. The effect of transcranial alternating current stimulation on cognitive flexibility and attention of children with intellectual disability: a case report. J Med Case Rep. 2024; 18: 310. 

Salehinejad MA, Nejati V, Mosayebi-Samani M, Mohammadi A, Wischnewski M, Kuo M-F, Avenanti A, Vicario CM, Nitsche MA. Transcranial direct current stimulation in ADHD: a systematic review of efficacy, safety, and protocol-induced electrical field modeling results. Neurosci Bull. 2020;36:1191–1212

Soyata AZ, Aksu S, Woods AJ, İşçen P, Saçar KT, Karamürsel S. Effect of transcranial direct current stimulation on decision making and cognitive flexibility in gambling disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2019;269:275–284. 

Zeng X, Yang Y, Xu Q, Zhan H, Lv H, Zhou Z, Ma X, Liu X, Gui J, Kang Q. Intraoperative enhancement of effective connectivity in the default mode network predicts postoperative delirium following cardiovascular surgery. Futur Gener Comput Syst. 2023;145:27–37.

Centers for Disease Control and Prevention. Language and speech disorders in children. 2019

Desmarais C, Sylvestre A, Meyer F, Bairati I, Rouleau N. Systematic review of the literature on characteristics of late-talking toddlers. Int J Lang Commun Disord. 2008;43(4):361–389.

Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:

O’Hare A, Bremner L. Management of developmental speech and language disorders: part 1. Arch Dis Child. 2016;101(3):272–277.

Siu AL. Screening for speech and language delay and disorders in children aged 5 years or younger: US preventive services task force recommendation statement. Pediatrics. 2015;136(2):e474–e481.

Wallace IF, Berkman ND, Watson LR, Coyne-Beasley T, Wood CT, Cullen K, et al. Screening for speech and language delay in children 5 years old and younger: a systematic review. Pediatrics. 2015;135(5):1–28. 

Wilson P, Law J. Developmental reviews and the identification of impairments/disorders. In: Health for all children. 5th ed. Oxford: Oxford University Press; 2019. p. 258–81.

World Health Organization. ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization; 2001.