Замена одного антипсихотика на другой

Актуальность проблемы

Какие пациенты чаще всего нуждаются в смене антиписхотика? 

Необходимость перехода с одного антипсихотика  на другой является частой проблемой при долгосрочном лечении  пациентов с шизофренией и родственными ей психозами.  

Причины смены антипсихотика 

Почему может потребоваться смена антипсихотика ?

Можно выделить несколько причин смены антипсихотика : 

• низкая эффективность или неадекватный терапевтический ответ  ( например, переход с атипичного на типичный антипсихотик)
• плохая переносимость ( побочные эффекты, например, экстрапирамидные, требующие перехода с классического антипсихотика на атипичный)
• индивидуальная вариабельность реакции на антипсихотик
• соматические противопоказания
• просьба пациентов или его родственников с целью более оптимального сотрудничества врача с пациентом
• проблемы с соблюдением режима терапии или сохранения оптимальной концентрации , требующие назначение пролонга
• удобство терапии ( переход с двухразовый прием антипсихотика на другой с возможность разового приема)
• высокая стоимость антипсихотика (переход на менее дорогой антипсихотик или генерическую форму того же препарата)
• подготовка к отмене антипсихотиков (более тяжелый антипсихотик меняется на более легкий) 

 Предикторы смены антипсихотика 

Каким пациентам чаще всего меняют антипсихотики?

Nyhuis et al. определили предикторы смены антипсихотиков: 

• длительные интервалы пропуска антипсихотиков , например, отсутствие терапии антипсихотиками в течение года
• ранее существовавшая депрессия
• женский пол  
• отсутствие сопутствующего расстройства, связанного с злоупотреблением психоактивными веществами
• обострение акатизии
• обострение симптомов депрессии / тревоги. 

Смена нейролептика из-за отсутствия эффективности

  Можно выделить следующие проблемы с эффективностью нейролептиков :

• стойкие негативные или позитивные симптомы
• рецидив, несмотря на хорошее соблюдение режима лечения,  

• для улучшения уровня функционирования пациента . 

  Каким пациентам стоит назначать клозапин? 

  Учитывая, что у резистетных к лечению пациентов, которые не ответили на две  попытки терапии антипсихотиками, ответ на третью попытку значительно хуже, чем при первых двух и благодаря гематологическому контролю не выявлен агранулоцитоз, вызванный лечением, а связанные с ним смертельные случаи довольно редки, кажется разумным не откладывать применение клозапина в этой группе пациентов. 

Смена нейролептика из-за побочных эффектов 

Какие побочные эффекты чаще всего являются причиной смены антипсихотика? 

     Проблема переносимости одна из основных причин смены антипсихотика: 

• особенности фармакокинетики и фармакоджинамики антипсихотика
• побочные эффекты, не поддающиеся коррекции и существенно ухудшающие качество жизни пациента (например, поздняя дискинезия),
• прогрессирование когнитивных нарушений,
• стойкая и излишняя седация,
• нарушения метаболизма, увеличение веса
• гиперпролактинемия
• агрануоцитоз
• увеличение QT,
• другие негативные  побочные эффекты, например, сексуальная дисфункция.
• депрессия 

Какие побочные эффекты антипсихотиков чаще всего приводят к смене этих препаратов у детей? 

Побочные эффекты являются важной причиной перехода при лечении детей и подростков,  где такие эффекты более выражены, чем у взрослых.  В этой популяции особенно значительны побочные эффекты, связанные с гиперпролактинемией и увеличением веса. 

Другие причины смены нейролептика

Почему психиатры стремятся заменить два антипсихотика на один? 

 Одни из важных причин смены нейролептика : несоблюдение терапевтического режима и ... предпочтение пациента или членов семьи ( кто сегодня не лечит себя сам , особенно , после того, как мы встретились с COVID-19). Интересно отметить, что частота прерывания лечения ниже у пациентов, для которых смена терапии означает продолжение терапии одним препаратом - повытка нивелировать эффекты полипрагмазии (часто у психиатров - оланзапин или рисперидон и , к сожалению, реже арипипразол, карипразин или брекспипразол), чем у пациентов, которые перешли на один из более сильных антипсихотиков). 

Почему не стоит торопиться со сменой антипсихотика? 

Чем реже мы меняем нейролептики , тем лучше больной соблюдает режим лечения. Преимущества предыдущего антипсихотика должны быть максимизированы до принятия решения о его смене ( например, определение концентрации препарата в крови и его матаболитов, соблюдения срока оценки эффективности антипсихотика и пр. ) 

Осложнения при смене нейролептика   

Чем опасна смена антипсихотика? 

 Замена одного антипсихотика на другой обычная практика психиатра , но , к сожалению,  связанная с потенциальными  осложнениями. Было опубликовано несколько хороших, повествовательных обзоров о смене нейролептиков , а также 2 систематических обзора: один о смене нейролептиков, а другой о том, как смена антипсихотиков влияет на вес и параметры метаболизма. Однако , ни один из этих обзоров не охватывает должным образом все аспекты, которые необходимо учитывать при лечении пациента, которому требуется изменение антипсихотика; они включают не только фармакокинетические и фармакодинамические аспекты нейролептиков , но также клинические особенности пациента. 

Частота смены антипсихотиков 

Как часто психиатры меняют один антипсихотик на другой? 

 По мере увеличения сроков лечения пациента антипсихотиками психиатр все чаще меняет их "как перчатки ". Получается , что частота переключения со временем увеличивается. Анализируя записи о лекарствах случайной выборки из 400 амбулаторных пациентов с шизофренией, Covell et al. обнаружили, что частота переключения с одного антипсихотика на другой  составила 21% через 6 месяцев, 33% через 1 год и 45% через 2 года.; кроме того, 40% из тех, кто хотя бы один раз менял антипсихотики, перешли на эти препараты во второй и третий раз в течение первых двух лет наблюдения. 

Противопоказания для смены нейролептика 

Какие основные противопоказания для смены антипсихотика? 

 Можно перечислить противопоказаний для смены антипсихотика : 

• пациенты, которые только что вышли из острой фазы психоза и принимают лекарства, которые помогли быстро купировать этот эпизод ( правда здесь сложно указать сроки , но в оптимальном варианте , по моим наблюдением , от 3-х до 6 -ти месяцев)
• смена терапии антипсихотиками - пролонгами у пациентов , которые в анамнезе не соблюдали режим перорального приема антипсихотиков , особенно если это несоблюдение было недавним.
• отличный ответ на терапию антипсихотиками
• если пациент и его семья против какого-то антипсихотика
• амбулаторные пациенты, для которых обострение в ближайшем будущем будет означать высокий риск самоповреждения или агрессивное поведения, представляющее опасность для окружающих
• стационарные пациенты, острый психоз которых требует быстрой стабилизации в связи с опасностью для себя или окружающих. 

Ошибки при смене антипсихотиков 

Стоит ли часто менять антипсихотики способом проб и ошибок?

     В обычных ( государственных и частных психиатрических больницах ) антипсихотиками и их дозами "жонглируют" достаточно часто , подбирают и меняют "на глаз" , "методом проб и ошибок" .  По моим наблюдениям , в течение года , по меньшей мере ,  40% пациентов в этих клиниках  переходят с одного антипсихотика на другой случайным способом , из серии "работает не работает" на субъективное усмотрение лечащего врача - психиатра. Кроме того, складывается впечатление , что при необходимости замены антипсихотиков  риск выше для пациентов, принимающих обычные нейролептики, чем для пациентов, получающих антипсихотики второго поколения.

Бег по кругу 

Почему нет смысла часто менять антипсихотики? 

Смена нейролептика довольно распространена в клинической практике, но весьма ограничена в ее успехе - тем более, если мы примем во внимание,  что пациенты довольно часто возвращаются к тому антипсихотику, который был назначен раньше всего для поддерживающей терапии . Довольно часто переход c одного антипсихотика на другой не дает ожидаемых результатов, и значительное число пациентов снова переключается на предыдущий антипсихотик ( "прыгают из стороны в сторону" ) . 

Фармакокинетика и фармакодинамика при смене нейролептиков 

Период полувыведения

Какую роль играет период полувыведения при смене одного антипсихотика на другой?

Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики антипсихотика важны с точки зрения индивидуальных рекомендаций по переключению. Среди наиболее важных фармакокинетических характеристик: - период полувыведения и метаболизм этих препаратов.

Сродство к рецепторам

Какие антипсихотики можно отменять резко, но обязательно с учетом сродства к тем или иными рецепторам? 

 Антипсихотики с длительным периодом полувыведения - рисперидон (из-за длительного периода полувыведения его активного метаболита), оланзапин или арипипразол, например, - могут вызывать меньше проблем при резкома прекращении его приема. Однако,  могут представлять больший риск фармакодинамических взаимодействий с другим антипсихотиком, аналогичным с точки зрения сродства к определенным рецепторам

Особенности метаболизма 

Почему при смене антипсихотика следует учитывать особенности его метаболизма? 

Метаболизм антипсихотиков в основном происходит в печени системой цитохрома Р450, поэтому они могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, например, действующими как ингибиторы основного пути метаболизма  или сами являющимися его субстратами (в этом случае происходит взаимодействие из-за конкурентного ингибирования).

Какие пути метаболизма антипсихотиков особенно важно учитывать при смене антипсихотика? 

 Путь изофермента 2D6 особенно важен в случае антипсихотика, потому что существует множество психоактивных препаратов, которые действуют как ингибиторы этого метаболического пути; антипсихотики (например, хлорпромазин, галоперидол, перфеназин, левопромазин, сертиндол и в меньшей степени, оланзапин), антидепрессанты (например, пароксетин, дулоксетин и флуоксетин). Другие антипсихотики подвергаются  метаболизму в основном путем 3A4 (например, кветиапин и зипразидон), также используют этот путь (например, рисперидон, арипипразол и клозапин) или путь изофермента 1A2 (например, клозапин и оланзапин).

Свой среди чужих , чужой среди своих палиперидон 

     Единственным атипичным антипсихотиком, от которого не ожидается серьезных проблем взаимодействия на уровне цитохрома p450, является палиперидон. Этот препарат продемонстрировал in vitro, что он существенно не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8 / 9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 и CYP3A5. Палиперидон также не является субстратом CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9 или CYP2C19, и, похоже, CYP2D6 и CYP3A4 лишь минимально участвуют в его метаболизме. например). Можно также  также использовать  этот путь (например, рисперидон, арипипразол и клозапин) или путь изофермента 1A2 (например, клозапин и оланзапин).

Почти незаменимый  клозапин

      Оказывается, что при прекращении приема клозапин может вызвать больше проблем, чем другие нейролептики, например, повышенный риск синдрома отмены, обострения психоза, экстрапирамидных симптомов и даже последующее вмешательство в реакцию на другой антипсихотик. Можно сформулировать следующие рекомендации по смене клозапина на другой нейролептик : по возможности следует отменять клозапин постепенно, уменьшив дозировку  до 50.мг / неделя. 1 Некоторые авторы рекомендуют снижать его еще более постепенно (25мг / неделя) и страховать пациента  добавочным приемом бензодиазепина Антихолинергические средства также могут предотвратить или облегчить симптомы отмены клозапина. В некоторых отчетах о клинических случаях предполагается, что, если агранулоцитоз является причиной перехода с клозапина, предпочтительнее перейти на антипсихотик с другим профилем сродства к рецепторам - например, избегать перехода на оланзапин или кветиапин. Напротив, если причиной перехода не является агранулоцитоз, предпочтительно перейти на антипсихотик с аналогичным профилем сродства к рецепторам. Гематологический контроль должен продолжаться, по крайней мере, через 3-4 недели после отмены клозапина.

    Переход должен быть особенно осторожным  следует ри переключении, включающем последующее лечение хлорпромазином, галоперидолом или левопромазином, поскольку эти препараты ингибируют изофермент 2D6, один из метаболических путей клозапина. 

Смена нейролептиков с аналогичной активностью по отношению к рецепторам 

     С фармакодинамической точки зрения сродство различных нейролептиков к дофаминергическим, мускариновым, холинергическим, гистаминергическим и адренергическим рецепторам , например , к D2 может иметь значение для переключения с точки зрения как прекращения приема предыдущего антипсихотика, так и введения нового,  особенно если отмена происходит внезапно или порядок введение нового нейролептика включает в себя то, что называется "дублированием". 

Стратегии перехода с одного нейролептика на другой

Какие основные схемы перехода с одного антипсихотика на другой? 

       Традиционно используют три схемы переключения с одного нейролептика на другой.  

• резкое переключение; немедленное прекращение приема предыдущего антипсихотического средства и начало приема нового нейролептика  в обычных дозировках.
• поперечное сужение; начало постепенного увеличения дозировки нового нейролептика с одновременным постепенным прекращением приема предыдущего антипсихотического средства.
• перекрытие и прерывание; поддержание дозировки предыдущего антипсихотического средства и в то же время постепенное введение нового антипсихотического средства; как только будет достигнута эффективная дозировка нового нейролептика, предыдущий антипсихотик постепенно отменяется. 

Какая стратегия перехода лучше 

  Следует отдавать предпочтение более консервативным стратегиям перекрытия или перекрестного перехода,  но в большинстве  клиник, как правило, практикуют  резкое переключение. Тот или иной тип стратегии переключения следует выбирать в каждом конкретном случае и он будет зависеть, среди прочего, от:

•  фармакокинетики и фармакодинамики
• причины переключения ( например, появление серьезного побочного эффекта, такого как агранулоцитоз, требующего незамедлительного прекращения приема нейролептиков )
• терапевтический контекст (например, резкое переключение антипсихотиков более вероятно в стационарных условиях, чем в амбулаторных). 

   При резкой отмене мы видим с одной стороны меньше ошибок при дозировке лекарств, но с другой стороны наблюдаем повышенный риск обострения симптомов, а также  повышенный риск реакций отмены . Ясно , что такой вариант перехода не подходит для переключения  с клозапина . Во всех случаях , я практически никогда резко не переключая антипсихотик в амбулаторных условиях.  Добавлю , что немедленная замена обычно связана с более высокой частотой отказа от любого нейролептика  по любой причине, то есть мы здесь столкнемся с несоблюдением режима терапии в дальнейшем с большей вероятностью. 

   Постепенный переход или "поперечное сужение" может облегчить экстрапирамидные симптомы , меньший риск реакций отмены  и риска рецидива. Кроме того, здесь меньший риск бессонницы и возбуждения , а также побочных эффектов  , понятно , что для врача этот способ переключения пациента - самый безопасный. Однако , при таком варианте перключения появляется опасность  введения пациенту субтерапевтических доз. 

Какой вариант перехода снижает риск возникновения абстинентного синдрома? 

   При "перекрытии - прерывании" меньший риск рецидива и  риска реакций отмены , бессонницы и возбуждения. Эта смена перехода с одного нейролептика на другой , наиболее подходит  для пациентов, недавно стабилизированных после острого психоза. В то же время , здесь возникает повышенный риск полипрагмазии, побочных реакций,  негативного взаимодействия одного нейролептика с другим. 

    Вообще, вопрос о том, будет ли показано немедленное или более постепенное начало приема нового нейролептика, зависит от препарата. Таким образом, похоже, что для оланзапина результаты были бы лучше, если бы его вводили сразу в терапевтических дозах , в то время как для арипипразола, напротив, требовалось бы более постепенное начало. 

Стоит ли менять оланзапин на клозапин ? 

      Если мы говорим о такой причине , как необходимость смены антипсихотика из за отсутствия эффективности терапии , то стоит отметить, что оланзапин и рисперидон показали большую эффективность, чем кветиапин и зипразидон, если оценивать срок времени до прекращения лечения. Когда эффективность оценивается как риск прерывания лечения, некоторые мета-анализы пациентов с шизофренией подтверждают эти результаты для оланзапина и, в меньшей степени, для рисперидона. Результаты для клозапина у пациентов, которые переключаются из-за недостаточной эффективности, также получены в исследованиях CUtLASS 2 и CATIE 2E. В этих исследованиях клозапин показал эффективность, превосходящую эффективность других атипичных антипсихотиковя, что оценивалось по изменению симптоматики психоза ; он также превосходил кветиапин и рисперидон, но не оланзапин, если судить по времени до прерывания лечения. 

    Если есть конкретные вопросы эффективности, такие как сохранение позитивных или негативных симптомы или где депрессивные симптомы присутствуют;  то считается, что переключение уместно в ситуации такого типа и выбор должен основываться на уже известных профилях этих препаратов. В единственном доступном рандомизированном клиническом исследовании у пациентов с шизофренией и большим или малым депрессивным эпизодом наблюдалось значительно большее уменьшение депрессивной симптоматики, связанной с переходом на амисульприд, чем при продолжении приема рисперидона. Результаты метаанализа клинических исследований пациентов с шизофренией показывают, что не только амисульприд, но также арипипразол, клозапин, оланзапин и кветиапин оказывают влияние на симптомы депрессии, которое значительно превосходит влияние традиционных антипсихотических средств ( зипразидон и рисперидон не показали превосходства над галоперидолом в отношении симптомов депрессии). Однако зипразидон имеет привлекательный фармакологический профиль для лечения аффективных расстройств и продемонстрировал свою эффективность при лечении пациентов с биполярным расстройством I типа и маниакальными или смешанными эпизодами.  При биполярной депрессии кветиапин и комбинация оланзапина и флуоксетина дают лучшие результаты

Негативная симптоматика

Какой антипсихотик лучше всего помогаепт справляться с негативной симптоматикой? 

   Несмотря на то, что  атипичные нейролептики представлены как многообещающее лечение негативных симптомов шизофрении, их влияние на эти симптомы в лучшем случае умеренное, особенно на первичные негативные симптомы. Таким образом, нет оснований дать какие-либо конкретные рекомендации относительно перехода на антипсихотики в данной ситуации. Атипичный антипсихотик, лучше всего продемонстрировавший свою эффективность при первичных или преобладающих негативных симптомах, - это амисульприд в низких дозах (50–300 мг / день), причем,  в нескольких клинических испытаниях было показано, что он превосходит в этом палне плацебо

Экстрапирамидная симптоматика

Как бороться с экстрапирамидной симптоматикой?

     По моему мнению, переход на кветиапин значительно улучшает симптомы паркинсонизма и акатизии, но не симптомы поздней дискинезии. И респиридон и оланзапин ослабляют  паркинсонизм и позднюю дискинезию, но не акатизию, и не было обнаружено различий между двумя препаратами с точки зрения их воздействия на оцениваемые экстрапирамидные симптомы ( оба препарата вызывают дозозависимые экстрапирамидные побочные эффекты, но респиридон более ). Кроме того, результаты двух  метаанализов показывают, что использование противопаркинсонических препаратов значительно меньше связано с кветиапином, чем с рисперидоном, оланзапином и зипразидоном. Другим вариантом переключения у пациентов с поздней дискинезией может быть клозапин, который доказал свою эффективность, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний в этой области, и некоторые авторы считают его лечением выбора в этих случаях.

Сбросить лишний вес 

    Те пациенты которые перешли на арипипразол, за 2-3 месяца теряли 1,8кг, а те, кто перешел на кветиапин - 0,82кг. В течение 18-месячного периода наблюдения у пациентов, которые продолжали принимать оланзапин, было обнаружено значительное увеличение веса; однако, за исключением тех, кто принимал рисперидон, у которых не было изменений в весе, пациенты, получавшие другие препараты, похудели, причем те, кто принимал зипразидон или перфеназин, потеряли больше всего веса.  Несмотря на результаты этого анализа CATIE, есть данные, свидетельствующие о том, что кветиапин и перфеназин связаны с клинически значимым увеличением веса, даже если оно меньше, чем прирост с оланзапином или клозапином  ; с другой стороны, среди обычных нейролептиков флуфеназин оказывает меньшее влияние на вес. Среди атипичных нейролептиков зипразидон и арипипразол, по-видимому, имеют меньшую тенденцию к увеличению веса как у взрослых пациентов с шизофренией  или биполярным расстройством, так и у детей и подростков с психотическими или другими расстройствами. 

Осторожно - сахарный диабет!

  Результаты мета-анализа показывают, что обычные нейролептики связаны с более низким риском диабета, чем атипичные; так, например,  галоперидол ассоиирован с более низким риском диабета. По сравнению с рисперидоном и оланзапином, амисульприд в меньшей степени способствует увеличению веса - одному из механизмов возникновения диабета - и повышению уровня глюкозы. При необходимости замены антипсихотических препаратов у пациента с метаболическими нарушениями наиболее подходящими вариантами являются амисульприд, арипипразол, зипразидон и галоперидол.

Снизить пролактин

    В рандомизированном клиническом исследовании пациентов с шизофренией и гиперпролактинемией, которые лечились рисперидоном или обычными нейролептиками, переход на оланзапин сопровождался возвращением к нормальному уровню пролактина через 4 месяца у 90% пациентов, по сравнению с ни одним из пациентов, которые продолжали принимать предыдущий антипсихотик. Считается, что оланзапин имеет очень небольшую тенденцию вызывать гиперпролактинемию, но краткосрочные клинические испытания на взрослых показали, что уровень пролактина повысился с нормального до повышенного у 30% пациентов, получавших оланзапин, по сравнению с 10% пациентов, получавших плацебо ; у подростков эти показатели были увеличены до 47% и 7% для оланзапина и плацебо соответственно. Согласно метаанализу, оланзапин повышал уровень пролактина несколько больше, чем арипипразол, клозапин и кветиапин. Эти данные позволяют предположить, что оланзапин следует рассматривать как вторичный вариант для замены антипсихотических препаратов у пациентов с гиперпролактинемией. 

  Кветиапин не был связан со значительным или устойчивым повышением уровня пролактина в пределах его диапазона доз. В клинических испытаниях на взрослых частота повышения пролактина до клинически значимых уровней составляла 3,6% при приеме кветиапина и 2,6% при приеме плацебо; у детей и подростков эти показатели составили 13,4% и 4% соответственно у мужчин и 8,7% и 0% соответственно у женщин. Во вторичном анализе рандомизированного клинического исследования, в котором пациенты, не ответившие на флуфеназин, были рандомизированы для получения кветиапина (600мг / сут) или галоперидол (20мг / день), пациенты, которые перешли на кветиапин, имели значительно большее снижение уровня пролактина, чем пациенты, которые перешли на галоперидол (−729,5мЕд / л против −23,5мЕд / л). Согласно метаанализу кветиапина по сравнению с другими атипичными антипсихотиками, этот препарат вызывал меньшее повышение пролактина, чем рисперидон или зипразидон. Согласно результатам метаанализа, у арипипразола меньше побочных эффектов, связанных с гиперпролактинемией или повышенным уровнем пролактина, чем с оланзапином или рисперидоном.

Сексуальная дисфункция как причин асмены антипсихотика

Какие антипсихотики в меньшей степени вызывают сексуальную дисфункцию? 

   В единственном клиническом исследовании, проведенном на сегодняшний день, пациенты с сексуальной дисфункцией, связанной с терапией рисперидоном, были переведены на кветиапин; Через 6 недель не было значительных различий между пациентами, которые перешли на другой прием, и теми, кто продолжал принимать рисперидон, с точки зрения сексуальной функции. Кветиапин и оланзапин являются антипсихотиками, которые оказались наиболее устойчивыми и последовательными, то есть в рандомизированных клинических испытаниях, в отношении более низкой частоты сексуальной дисфункции. Другие авторы обнаружили, что кветиапин, зипразидон и арипипразол - лекарства, связанными с более низкой частотой сексуальной дисфункции как в целом, так и в большинстве измерений. Таким образом, кветиапин, оланзапин, зипразидон и арипипразол можно считать лучшими вариантами замены антипсихотиков у пациентов с сексуальной дисфункцией.

Смена нейролептика в нашей клинике 

Бессмысленный перебор нейролептиков "методом проб и ошибок" по принципу "авось повезет"  - это "дорога в никуда".    В нашей клинике ( ООО "Психическое здоровье" ) смене нейролептика предшествует проведение фармакологических генетических и нейрофизиологических исследований, специального нейронного теста и определение концентрации антипсихотика и его активного метаболита в крови перед его сменой. Даже простой общий анализ крови может подсказать, как причину неэффективности нейролептика, так и его осложнения или вариабельность реакции. В ряде случаев , мы вообще отказываемся от приема нейролептиков и заменяем их другими не менее эффективными для конкретного пациента ( например , у ребенка нередко можно заменить антипсирхотики на нормотимик) препаратами или не медикаментозными методами лечения, например , физиотерапевтическими или психотерапевтическими ( обычно в комбинации). Кроме того , при смене нейролептика, его замены на другие препараты или выявление новых мишеней терапии в нашей клинике проводится на основании генетических исследований , включая фармакологическую генетику.  Для того, чтобы правильно переводить с одного нейролептика на другой надо учитывать  особенности метаболизма препарата ( определить его активные метаболиты и их концентрацию в крови ) и знать период полувы-ведения ( правильное назначение во времени суток).