Заметки по педиатрии

Введение 

В свой практике мне приходится часто консультировать детей с аутизмом и задержкой развития , которые до обращения в нашу клинику на протяжении длительного времени уже обращались к разным специалистам ( иммунологам, эндокринологам, неврологам и психиатрам). На мой взгляд отсутствие системного подхода к диагностике и терапии психоневрологических расстройств затрудняет лечения таких пациентов. В связи с вышесказанным, стоит обратить внимание на типичные ошибки , которые делают врачи - педиатры и слишком узко ориентированные специалисты , работающие в этой области.

Аллергология

Аллергия к лекарственным средствам

Как часто в педиатрии встречается аллергия к препаратам?

Несмотря на то, что 8% детей, направленных в центр третичной медицинской помощи, получают диагноз лекарственной аллергии на основании анамнеза, подтверждающее тестирование выявляет истинное повышение чувствительности лишь в небольшой части случаев, что подчеркивает частое завышение оценки лекарственной аллергии в педиатрической практике (Andreozzi L,  et.al., 2019). 

Почему вирусные инфекции способны усилить аллергическую чувствительность к лекарствам? 

Вирусные инфекции могут имитировать повышенную чувствительность к лекарствам, особенно при одновременном применении антибиотиков. Поэтому детям, одновременно принимающим большое количество препаратов необходима тщательная оценка, даже при отсутствии явных факторов риска возникновения аллергии и побочных эффектов терапии (Pichler WJ, Brüggen MC., 2023). 

Пищевая анафилаксия

Чем опасна пищевая анафилаксия у детей? 

Пищевая анафилаксия - редкое, но опасное явление, поскольку всегда следует помнить о риске смерти от анафилактических реакций, вызванных пищевыми продуктами. При этом коровье молоко было определено как ведущая причина смертельных реакций в педиатрии. Кроме того, молоко и арахис являются наиболее частыми триггерами смертельных или почти смертельных событий, особенно у детей с астмой (Pouessel G, et.al., 2023). Распространенные клинические маркеры риска, такие как астма или перенесенная ранее анафилаксия, имеют здесь ограниченное прогностическое значение. Следовательно, точная диагностика с использованием кожных проб, определения специфических IgE в сыворотке и провокационных проб с пищевыми продуктами играет важную роль в педиатрии. Поэтому следует подчеркнуть важность незамедлительного введения адреналина при пищевой анафилаксии и внедрения структурированных, специфических для аллергенов стратегий лечения, особенно для детей высокого риска.

Астма

Какими препаратами стоит купировать приступы астмы? 

При обострениях астмы ингаляционные короткодействующие β2 - агонисты (SABA) остаются первым вариантом для купирования острых приступов, с возможным добавлением ингаляционного ипратропия при приступах средней и тяжелой степени (Licari A,, et.al., 2024). При легкой персистирующей астме (возраст 6–11 лет и подростки) не рекомендуется полагаться на монотерапию SABA. Для лучшего предотвращения обострений предпочтительнее использовать ингаляционные кортикостероиды по мере необходимости в сочетании с формотеролом или сальбутамолом. Чрезмерное использование SABA (> 3 баллончиков в год) коррелирует с повышенным риском обострений, обращений в отделение неотложной помощи и даже смертности, как показали педиатрические данные SABINA. Закисление дыхательных путей во время приступа астмы не устраняется SABA, что подтверждает их слабое воздействие на воспаление, объясняющее, почему SABA не предотвращает последующие приступы астмы. К числу серьезных проблем безопасности относятся редкие побочные эффекты, такие как рвота при применении ипратропия, и долгосрочные последствия чрезмерного использования SABA. Существуют убедительные доказательства против рутинного применения SABA у младенцев до 12 месяцев с бронхиолитом, поскольку сальбутамол не демонстрирует явной пользы и может представлять опасность. Возрастные показания, дозировка и регулярный мониторинг могут оптимизировать долгосрочные результаты применения SABA (Nomura O, et.al., 2020).

Иммунология

Синдром активированной фосфоинозид - 3 - киназы

Какая симптоматика APDS? 

Синдром активированной фосфоинозитид-3-киназы (PI3Kδ) (APDS) — это врожденная ошибка иммунитета, обусловленная мутациями с усилением функции в PIK3CD или PIK3R1, приводящими к аберрантной передаче сигналов PI3Kδ и клиническим проявлениям, в основном характеризующимся рецидивирующими инфекциями, лимфопролиферацией, аутоиммунитетом и повышенным уровнем IgM (Vanselow S, et.al., 2023).  Распознавание этого синдрома обычно задерживается из-за вариабельного возраста начала заболевания (медиана ~ 15,5 лет) и фенотипического перекрытия с другими первичными расстройствами регуляции активности иммунной системы. У пациентов часто наблюдались респираторные инфекции (~ 79%), неклональная лимфопролиферация (~ 86%), поражение желудочно-кишечного тракта (~ 43%) и В-клеточные лимфомы, ассоциированные с вирусом Эпштейна-Барр (~ 14%). 

Какое лечение предложено для APDS?

Традиционное лечение (заместительная терапия иммуноглобулинами, антимикробная профилактика и препараты, подавляющие активность иммунной системы) носит поддерживающий характер. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток считается вариантом лечения тяжелых и рефрактерных случаев. Ингибирование mTOR с помощью сиролимуса эффективно контролирует лимфопролиферацию, но часто недостаточно эффективно устраняет цитопению. Введение селективных ингибиторов PI3Kδ, в частности лениолисиба, обеспечивает направленную на звенья патогенеза терапию заболевания (Cant AJ, et.al., 2024). Раннее генетическое тестирование (например, секвенирование нового поколения) у пациентов с рецидивирующими инфекциями, лимфопролиферацией или гипер-IgM фенотипом имеет важное значение для постановки диагноза, что позволяет своевременно начать таргетную терапию. В целом, интеграция усиленного диагностического контроля с прецизионной терапией (например, лениолисиб ± рапамицин или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) знаменует собой новую эру в лечении APDS.

Болезнь Кавасаки 

Какая симптоматика болезни Кавасаки? 

"Болезнь Кавасаки"  — это само-ограниченный, распространенный синдром васкулита, поражающий детей, особенно коронарные артерии, приводящий к аневризме в тяжелых случаях, причем, он является практически основной причиной приобретенных заболеваний сердца. Было показано, что нарушения в острой фазе этого расстройства, гликокаликса эпителиальных клеток и клеток эндотелия, участвуют в патогенезе сердечно-сосудистом поражении с высвобождением в сыворотку синдекана - 1  - важного трансмембранного гепаринсульфатного протеогликана , играющего решающую роль в функции сосудистого эндотелия (барьера) и модуляции реакции воспаления (Dai L,, et.al., 2024). Возможность оценки циркулирующих биологических маркеров повреждения эндотелия, таких как циркулирующие компоненты клеток эндотелия и его микрочастицы (VEGF, AECA и др.. ) могут стать дополнительным диагностическим инструментом при поражениях коронарных артерий (Markandran K, et.al., 2024). 

Какой метод исследования позволяет оценить состояние коронарных сосудов при болезни Кавасаки? 

 Сложность диагностики и лечения болезни Кавасаки заключается в ранней диагностике поражений коронарных артерий, оценке не только их возникновения, но и их развития, поскольку это коррелирует с неблагоприятными отдаленными исходами. Эхокардиография остается основным этапом оценки поражений коронарных артерий при болезни Кавасаки, но включение ультразвукового исследования, технологии, способной выявлять незначительные изменения, может помочь и ускорить процесс.

Какие осложнение болезни Кавасаки считается особенно опасным? 

Шоковый синдром при болезни Кавасаки представляет собой тяжелое проявление болезни Кавасаки, характеризующееся гемодинамической нестабильностью и дисфункцией разных органов.

Мультисистемный воспалительный синдром

Какая основная причина мультисистемного воспалительного синдрома? 

"Мультисистемный воспалительный синдром" у детей — это гипервоспалительный синдром, связанный с инфекцией коронавируса острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), имеющий широкую область клинического сходства с болезнью Кавасаки , особенно в отношении поражения сердечно-сосудистой системы, миокардита, перикардита, нарушений ритма, поражений коронарных артерий и аневризм, представляющих собой основные сердечно-сосудистые осложнения (Lamrani L, et.al., 2021). Несмотря на то, что эхокардиография остается наиболее часто используемым методом визуализации, она имеет важные ограничения, например, ограниченную способность характеризовать аномалии ткани миокарда (отек, воспаление миокарда и фиброз), количественно оценивать сердечный выброс и функцию клапанов. Магнитно-резонансная томография превосходит другие методы и предоставляет полезную дополнительную информацию для точной диагностики и прогноза течения этого синдрома.

Кардиохирургия

Почему в кардиохиругии следует уделять особое внимание риску возникновения делирия?

У детей с врожденными пороками сердца, особенно у тех, у кого есть сложные поражения и которые подвержены высокому риску когнитивных нарушений, исследование факторов риска делирия имеет решающее значение для прогноза и исходов 

Эндокринология

Диабетическая периферическая нейропатия

Как часто встречается диабетическая периферическая нейропатия? 

Распространенность диабетической периферической нейропатии составляет 24% по данным исследований нервной проводимости. У пациентов с нейропатией наблюдались более высокие уровни HbA1c, липопротеиды низкой плотности, триглицеридов, сывороточной нейрон-специфической энолазы (NSE) и белка теплового шока 27 по сравнению с не страдающими нейропатией сверстниками (Piccoli M, et.al., 2024). Оценка по шкале Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) ≥ 1,5 предсказывает диабетическую периферическую нейропатию с чувствительностью 75%, специфичностью 94,7% , в то время как комбинированные баллы MNSI улучшили чувствительность/специфичность (91,7%/89,5%). Сывороточная нейрон-специфическая энолаза превосходит по своей диагностической значимости сывороточный белок теплового шока . Регрессионный анализ выявил MNSI и сывороточную нейрон-специфическую энолазу как ключевые предикторы диабетической периферической нейропатии. Рекомендуется ранний скрининг диабетической периферической нейропатии с использованием MNSI и сывороточной нейрон-специфической энолазы, даже у бессимптомных детей и подростков (Feldman EL,et.al., 1994).

Гипотиреоз

Какие причины врожденного гипотиреоза?

В литературе описан случай 19-летнего пациента, у которого развился врожденный гипотиреоз с зобом вследствие гомозиготной мутации SLC26A7, одного из генов, ответственных за нарушение гормонального фона щитовидной железы (Sciarroni E, et.al., 2024). Поскольку SLC26A7, как считается, регулирует кислотно-щелочной баланс в почечных канальцах и эпителии желудка, возможна аналогичная функция в фолликулярных клетках щитовидной железы. 

Осложнения ожирения

В литературе обращается внимание на важность исследования, мониторинга во времени и раннего лечения различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с ожирением. Эти факторы в первую очередь связаны с резистентностью к инсулину и хроническим воспалением, которые негативно влияют на функцию эндотелия и повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте (Carbone F, et.al., 2025). 

Гастроэнтерология

Функциональные запор

Какими симптомами проявляется функциональный запор у детей и какие варианты его лечения? 

Функциональный запор -  распространенное расстройство в детском возрасте, вызывающее боли в животе и недержание мочи. Для лечения рекомендуется физическая активность и диета с клетчаткой и потреблением жидкости. Когда не медикаментозные вмешательства, включая обучение, изменение образа жизни, диету и приучение к туалету, недостаточны для лечения, рекомендуется фармакологическое лечение на основе полиэтиленгликоля как для устранения запора, так и для поддерживающей терапии (Fedele F, et.al., 2024). 

Синдром раздраженного кишечника

Какое лечение предложено для синдрома раздраженного кишечника? 

Помимо функционального запора, синдром раздраженного кишечника является функциональным желудочно-кишечным расстройством, распространенность которого в последнее время увеличилась в детском возрасте. Следует исследовать признаки и симптомы, указывающие на синдром раздраженного кишечника, избегая дополнительных тестов, за исключением серологического исследования на целиакию и фекального кальпротеина и С-реактивного белка в случае диареи. Для лечения используются как не медикаментозные (диета, психологические вмешательства, специфические волокна и пробиотики), так и медикаментозные вмешательства под наблюдением специалиста. Рекомендация также включает показания к применению PEG, рифаксимина, спазмолитиков и нейромодуляторов кишечника и мозга (Di Nardo G., et.al., 2024)

Инфекционные заболевания

Какой противогрибковый препарат можно использовть для лечения грибковой инфекции у детей? 

Вориконазол - это противогрибковый препарат широкого спектра действия, используемый для лечения и профилактики инвазивных грибковых инфекций у пациентов высокого риска. Персонализированные стратегии дозирования могут обеспечить эффективность и уменьшить побочные реакции. На концентрацию вориконазола в плазме влияют генетические и не генетические факторы, включая возраст, сопутствующие лекарственные препараты, воспалительный статус, функции печени и почек. Оптимальная дозировка коррелирует с возрастом у детей, и детям младшего возраста обычно требуются более высокие дозы, поскольку у них наблюдаются более высокие уровни концентрации вориконазола по сравнению с детьми старшего возраста (Zembles T, et.al., 2023).

Литература

Andreozzi L, Giannetti A, Cipriani F, Caffarelli C, Mastrorilli C, Ricci G. Hypersensitivity reactions to food and drug additives: problem or myth? Acta Biomed. 2019;90(3–S):80–90.

Cant AJ, Chandra A, Munro E, Rao VK, Lucas CL. PI3Kδ pathway dysregulation and unique features of its Inhibition by Leniolisib in activated PI3Kδ syndrome and beyond. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12:69–78. 

Carbone F, Després JP, Ioannidis JPA, Neeland IJ, Garruti G, Busetto L, et al. Bridging the gap in obesity research: a consensus statement from the European society for clinical investigation. Eur J Clin Invest. 2025;55:e70059. 

Dai L, Zhang L, He J, Huang R, Tang W, Guo H, et al. Diagnostic value of syndecan-1 for coronary artery lesions and correlation analysis of laboratory indicators in Kawasaki disease patients. Ital J Pediatr. 2024;50:209.

Di Nardo G, Barbara G, Borrelli O, Cremon C, Giorgio V, Greco L, et al. Italian guidelines for the management of irritable bowel syndrome in children and adolescents: joint consensus from the Italian societies of: gastroenterology, hepatology and pediatric nutrition (SIGENP), pediatrics (SIP), gastroenterology and endoscopy (SIGE) and neurogastroenterology and motility (SINGEM). Ital J Pediatr. 2024;50:51. 

Fedele F, Fioretti MT, Scarpato E, Martinelli M, Strisciuglio C, Miele E. The ten hard questions in pediatric functional constipation. Ital J Pediatr. 2024;50:64. 

Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, Brown MB, Canal N, Greene DA. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994;17:1281–9.

Lamrani L, Manlhiot C, Elias MD, Choueiter NF, Dionne A, Harahsheh AS, et al. Kawasaki disease shock syndrome vs classical Kawasaki disease: a meta-analysis and comparison with SARS-CoV-2 multisystem inflammatory syndrome. Can J Cardiol. 2021;37:1619–28.

Licari A, Manti S, Mastellone F, Miraglia Del Giudice M, Marseglia GL, Tosca MA. Critical reappraisal of short-acting bronchodilators for pediatric respiratory diseases. Ital J Pediatr. 2024;50:104. 

Markandran K, Clemente KNM, Tan E, Attal K, Chee QZ, Cheung C, et al. The future of Kawasaki disease diagnosis: liquid biopsy May hold the key. Int J Mol Sci. 2024;25:8062.

Nomura O, Ihara T, Morikawa Y, Sakakibara H, Hagiwara Y, Inoue N, et al. Metered-dose inhaler Ipratropium bromide for children with acute asthma exacerbation: a prospective, non-randomized, observational study. Pediatr Int. 2020;62:319–23. 

Piccoli M, Gutierrez de Rubalcava Doblas J, Furlan P, Cocchio S, Zamberlan A, Panzeri G, et al. D1S-neuro program: frequency and risk factors for the development of diabetic neuropathy in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus, a single center study. Biomedicines. 2024;13:19. 

Pichler WJ, Brüggen MC. Viral infections and drug hypersensitivity. Allergy. 2023;78:60–70.

Pouessel G, Alonzo S, Divaret-Chauveau A, Dumond P, Bradatan E, Liabeuf V, et al. Fatal and near-fatal anaphylaxis: the Allergy-Vigilance® network data (2002–2020). Allergy. 2023;78:1628–38.

Sciarroni E, Montanelli L, Di Cosmo C, Bagattini B, Comi S, Pignata L, et al. Late-onset dyshormonogenic goitrous hypothyroidism due to a homozygous mutation of the SLC26A7 gene: a case report. Ital J Pediatr. 2024;50:106. 

Vanselow S, Wahn V, Schuetz C. Activated PI3Kδ syndrome - reviewing challenges in diagnosis and treatment. Front Immunol. 2023;14:1208567. 

Zembles TN, Dasgupta M, Kenkel TJ, Lehrer B, Simpson P, Havens PL, et al. Higher weight-based doses are required to achieve and maintain therapeutic voriconazole serum trough concentrations in children. J Pediatr Pharmacol Ther. 2023;28:247–54.