Записки сумасшедшего

Для пациента и его родственников

Какова даигностическая значимость записей больного с психическим расстройством? Чем отличается письмо больного с деменцией и депрессией? 

Можно предположить, что для каждого психического расстройства есть своя специфика устной речи и письма.  Так, например, при деменции письмо больных отличается бессвязностью и неясностью изложения, детским построением фраз, поскольку письменная работа требует больше ясности мыслей. Также, мало пишет больной, находящийся в тяжелой депрессии, этому способствуют не желание что-либо делать вообще и заторможенность. При этом больной на бумаге повторяет одни и те же жалобы, опасения, сомнения и выссказывает идеи самообвинения. В письме такого больного заметно то, что оно написано не сразу, что больной как-бы толчками преодолевает препятствия своего мышления, поэтому изложение событий и описание ситуаций прерывисто, а в почерке заметна дрожь (Крафт -Эбинг, 1890) . Однако, можно полагать, что больной в своих записях, чувствуя себя свободным от постороннего наблюдения, менее сдерживается и выссказывает свои идеи легче, чем во время  устной беседы. Стоит отметить, что в большинстве случаев психических расстройств , они начинаются незаметно и на протяжении достаточно длительного периода времени не видны окружающим, поэтому записи больных до явного начала болезни имеют особенное значение для ее ранннй диагностики. Нередко , если больной молчит, скрывая свои переживания или рассуждая вполне здраво, то в своем дневнике он смело выссказывает явно нелепые или суицидальные мысли, а также расскрывает причину самоповреждений или агрессии по отношению к близким людям. Нарушения правописания, характерны для дислексии развития, связанной с проблемами фонологической обработки и обучения связям между буквами и звуками речи. 

Для врача

В каких случаях записи могут подсказать диагноз психического расстройства? Почему важно совместно с пациентом анализировать его записи? В каких техниках психотерапии используется письменная речь? Что такое аграфия? 

Для психиатра записи больных особенно важны, если всякие попытки говорить с ними встречают упорное молчание, например, обусловленное идеями бреда или императивными галлюцинациями, негативной симптоматикой (алогия) или алекситимией ( сложность выразить словами свои переживания). Внешний вид и стилистика записей пациентов много говорит о его состоянии , а графика позволяет обнаружить даже легкие расстройства координации движений. В своей практике я также придаю значение записям больного еще и потому, что считаю, что когда больной говорит он чаще закрепляет свои переживания , нередко травмируя при этом своих близких, например, при обсессивно-компульсивном расстройстве, ипохондрии, соматоформных расстройствах , депрессии и др. В то же время, ес ли больной описывает свой переживания на бумаге , то он избавляется от негативного влияния последних на свое психическое состояние. Хорошими примерами, могут быть Н.В. Гоголь, А.П. Чехов, М.М. Зощенко, которые нередко утрируя свои черты характера или свое поведение в образах своих героев избавлялись от преследовавшей их депрессии. Если врач просит больного описать свои переживания в определенном хронологическом порядке или структурированном виде, то это можно считать определенной техникой психотерапии. Так, например, можно попросить больного вспомнить и записать свои чувства, связанные с событиями детства и сопоставить их с текущими переживаниями и событиями; если при этом попросить пациента как-то обобщить и проанализировать написанное , то мы еще больше усилим эффект психотерапевтического воздействия. Совместная работа врача и пациента с его записями, например, выделяя и подчеркивая наиболее значимые фразы , помогает правильно найти оптимальную формулу внушения (суггестии). Известная и достаточно эффективная техника бихевиоральной терапии - "систематическая десенсибилизация"  Джозева Вольпе , также можно воспроизводить в письменном виде , пусть даже и фрагментарно. Еще одна из известных психотерапевтических техник - "неотправленное письмо", помогает пациенту достичь эмоциональной разрядки ( катарсиса) и понять происходящее с ним ( инсайт). Аграфия («а» ‒ отсутствие, «grapho» ‒ пишу) ‒ полная несформированность или утрата навыка письма. Чаще встречается в клинике афазий и агнозий. Термин «аграфия» ввел британский окулист Д. Гиншельвуд, описавший в начале ХХ в. случаи расстройства письменной речи у детей с интеллектуальной нормой. В настоящее время в практической логопедии принято выделять частичное нарушение письма – дисграфию и полную потерю навыка – аграфию. Распад письменной речи всегда сопутствует утрате устной речи.

Для исследователя

Какие нарушения письма фиксируются при афазии Брока? Чем обусловлен дефицит автоматизма печатной речи? 

Известно, что пациенты с афазией Брока достаточно хорошо могут понять и осмыслить речь, но их способность формировать слова нарушена. Обычно заболевание влияет на речеобразование и письмо (небеглая аграфия, дисграфия), существенно затрудняя попытки пациентов общаться. Задания на беглость речи (буквенная и смысловая беглость) являются наиболее распространенными нейропсихологическими тестами, используемыми для оценки речи больного . Они упоминаются в большинстве публикаций по дефицитам речи чаще, чем любое другое задание, кроме, разве что, называния предметов ( Lezak M.,et.al., 2004). Было показано, что интеграция звуков письма и речи быстро развивается на очень ранней стадии освоения чтения и связана с его результатами (Chyl K., et.al., 2018). Автоматизированный поиск соответствий между буквами и звуками речи является необходимым условием для успешного освоения чтения.  Дефицит автоматизма печатной речи также может быть вызван трудностями в выборочной обработке речевой информации или плохими фонологическими и речевыми навыками (Pennington B. et.al., 2012). 

Герои литературы

"И это всё происходит, думаю, оттого, что люди воображают, будто человеческий мозг находится в голове; совсем нет: он приносится ветром со стороны Каспийского моря"... "Чрезвычайно неровный слог. Тотчас видно, что не человек писал. Начнет так, как следует, а кончит собачиною"...  "Черт возьми, что у него лицо похоже несколько на аптекарский пузырек, да на голове клочок волос, завитый хохолком, да держит ее кверху, да примазывает ее какою-то розеткою, так уже думает, что ему только одному всё можно"... "Я давно подозревал, что собака гораздо умнее человека; я даже был уверен, что она может говорить, но что в ней есть только какое-то упрямство. Она чрезвычайный политик: всё замечает, все шаги человека" (Н.В. Гоголь, "Записки сумасшедшего"). "А разве то, что мы живем в городе в духоте, в тесноте, пишем ненужные бумаги, играем в винт- разве это не футляр? А то, что мы проводим всю жизнь среди бездельников, сутяг, глупых, праздных женщин, говорим и слушаем разный вздор — разве это не футляр? (А.П. Чехов "Человек в футляре"). "Эти письма написаны человеком, недавно отправленным в сумасшедший дом и потом покончившим с собою; я не знаю, когда писал он свои письма: до своего сумасшествия или уже во время своего умопомешательства. Я знаю только одно, что эти письма затрагивают живые вопросы довольно оригинально и не лишены любопытных парадоксов: они являются интересным памятником нашего времени, когда развитое большинство блуждает впотьмах и сходит с ума от проклятых вопросов или, махнувъ рукой на эти вопросы, идет на торную дорожку наживы, подлостей и падения, заботясь уже исключительно о своей шкуре" ( Шеллер-Михайлов А.К. Письма человек сошедшего с ума"). 

Литература 

 Крафт - Эбинг. Учебник психиатрiи. С.-Петербургъ. Издание К.Л. Риккера. 1890 

Chyl K., Kossowski B., Dȩbska A., Łuniewska M., Banaszkiewicz A., Żelechowska A., et al. (2018). Prereader to beginning reader: changes induced by reading acquisition in print and speech brain networks.J. Child Psychol. Psychiatry. 59 76–87. 

Lezak M., Loring D., Howieson D. Neuropsychological Assessment. Volume 4 Oxford University Press; New York, NY, USA: 2004

Pennington B. F., Santerre-Lemmon L., Rosenberg J., MacDonald B., Boada R., Friend A., et al. (2012). Individual prediction of dyslexia by single versus multiple deficit models.J. Abnorm. Psychol.121 212–224.