Для пациента и его родственников
Есть ли смысл выделять случайный и привычный варианты запора? В чем сходство нарушений сна, аппетита и запора? Каким простым способом можно вылечить привычный запор?
Как и старину раньше периодически делали кровопускания, полагая, что это обновляет силы организма, так и с древних времен люди периодически принимают снотворные препараты для сна, так слабительные средства для опорожнения кишечника в случае запоров. В то же время, современная медицина отказалась и от разового приема снотворных , так и беспорядочного приема рвотных и слабительных лекарств. Запор , как, впрочем, и метеоризм, гораздо чаще всего являются следствием не органического поражения кишечника, а функциональным расстройством по своей сути, то есть носит обратимый, преходящий характер. Никто не отрицает, что это расстройство может привести к серьезным последствиям, что запор отсложняет течение многих заболеваний, например, депрессии, так называемых, "психосоматических расстройств" , синдрома раздраженного кишечника и даже его воспалительных аутоиммунных по своей природе заболеваний. Запор негативно сказывается на женских болезнях, усиливает воспаление матки и яичников, у беременных женщин может сопровождаться повышением температуры, которое проходит после приема слабительных. Иногда одноразовый прием слабительного или постановка клизмы при "случайном запоре" быстро улучшает состояние больных, но совсем другое дело, если речь идет о "привычном запоре". В последнем случае с каждым новом приеме слабительного или снотворного оно действует уже не так хорошо, поэтому постепенно пациент сам увеличивает дозу этих лекарств. Другие больные переживают, что они теперь "сидят на препаратах" и зависимы от них, делая акцент, как на их побочных эффектах или "синдроме отмены". На самом деле я много раз убеждался, что правильный режим питания или сна , способствуют нормализации , как стула , так и сна. Потребность испражнения возникает вследствие скопления кала в прямой кишке, подобно тому, как аппетит появляется после некоторого периода голодания или сон - следует за утомлением. Однако, мы знаем, что если все делать вовремя, в одно и то же время принимать пищу, ходить в туалет или ложиться спать, однако, если мы начнем путать "часы нашего организма" , то он "начнет возмущаться", так , если мы поздно обычного времени ложимся спать, то нам будет сложно встатвать и мы рано проснемся. Всем известно, что новое место или занятость на работе не лучший способ для опорожнения кишечника, если же мы вынуждены это делать, то прямая кишка и ее сфинктер теряют чувствительность. Власть привычки разрушается и появляется запор. Можно рекомендовать больным с привычным запором утреннее опорожнение кишечника в одно и то же время, поскольку кишечник ночью более расслаблен, перельстатика его медленная, а продукты пищеварения скапливаются в прямой кишке. Само по себе продуждение уже является стимулом для кишечника. Подъем и сгибания туловища, а тем более, физические упражнения во время утреней зарядки или после завтрака, усиливают перельстатику и позволяют кишечнику опорожняться. Если эти стимулы действуют в одно и то же время, то привычный запор проходит. Если пациент уверяет, что после того, как он натощак выпил стакан воды выпив, то ему легче схордить в туалет, можно использовать и этот прием, особенно, рязъяснив больному , что вода способствует перельстатике кишечника (Дюбуа П., 1912) .
Для врача
Насколько распространены запоры в населении? Как классифицируются запоры? Какие причины первичного и вторичного запора? Какие медикаментозные и немедикаментозные методы используются для лечения запора?
Запоры регистрируются у 15–20% населения мира и являются серьезной проблемой (Suares NC, Ford A 2011), как для отдельного пациента, лечащего его гастроэнтеролога и тех медицинских учреждений, в которые обращается больной за помощью, требуя тех или иных исследований в поиске причин привычного запора или новых слабительных. Врачи полагают, что выбор лечения зависит от дифференциации и соответствующей классификации типов запоров ( первичный или вторичный, в зависимости от основной причины). Вторичный запор связан с органическим заболеванием (например, стриктурой толстой кишки, колоректальными поллипами, доброкачественным или злокачественным новообразованием), приемом лекарств (например, опиоидов, антихолинергических препаратов) или основным заболеванием (например, метаболическими расстройствами, заболеваниями щитовидной железы или диабетом), тогда как первичный запор является следствием нервно-мышечной дисфункции толстой кишки или аноректальной сенсомоторной функции. Сложность первичного запора и отсутствие ответа на лечение первой линии (например, изменение образа жизни, режима питания и применение слабительных средств) – является причиной направления пациентов к гастронтерологу или проктологу, а поскольку лечить запор сложно, то пациенты обычно недовольны лечением и врачом. Чем длительнее период существования запора, как , впрочем, и нарушений сна, тем труднее лечить эти расстройства. Синдром раздраженного кишечника с запором, функциональный запор или хронический идиопатический запор и нарушения дефекации, особенно диссинергическая дефекация, относятся к наиболее распространенным первичным запорам (Chey W., 2017). Пациенты с первичным запором классифицируются как имеющие один из трех перекрывающихся подтипов: нарушения дефекации, медленный транзитный запор или нормальный транзитный запор (Bharucha A., et.al., 2013). Терапия биологической обратной связи - вариант бихевиоральной терапии, использующая визуальную обратную связь для коррекции сокращений тазового дна безопасна, эффективна и рекомендуется пациентам с нарушениями дефекации на основании результатов аноректальной манометрии и дефекографии. Линаклотид и прукалоприд ускоряют время прохождения каловых масс через толстую кишку, а линаклотид и плеканатид уменьшают боль в животе (недавно было показано, что первый изменяет взаимодействие афферентной кишки и мозга). Аналогичным образом, переобучение ректальной чувствительности может быть полезным в дополнение к терапии биологической обратной связи для устранения как ректальной гипер-, так и гипочувствительности (Rao S, et..al., 2020). Как может догадаться читатель лечение запора требует точной диагностики и адекватного комплексного лечения ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия, комплементарная и альтеранативная терапии), направленного на устранения причин нарушения работы кишечника.
Для исследователя
В чем заключается этиология и патогенез первичного запора? К чему приводит нейропатия толстой кишки? Какой патогенез запора при синдроме раздраженного кишечника?
Расстройства дефекации часто связаны с ее диссинергией, характеризующейся нарушением эвакуации из прямой кишки из-за неадекватных ректальных пропульсивных сил, высокого анального давления в покое и/или парадоксального сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна во время дефекации или неполного расслабления. Дисинергическая дефекация возникает в результате нескоординированного сокращения мышц живота и тазового дна. Затрудненная дефекация может также усугубляться анатомическими аномалиями (например, ректоцеле, инвагинацией кишечника) или изменением ректальной чувствительности (Serra J, et.al., 2017). Нарушения моторики толстой кишки, или миопатии, связаны с сокращениями низкой амплитуды, которые приводят к нарушению или ослаблению двигательной активности и застою каловых масс в толстой кишке, что способствует реабсорбции воды и затвердению стула и сопровождается снижением чувства потребности в дефекации. Нейропатия толстой кишки, связанная с дезорганизованными или нескоординированными сокращениями, может включать аномальные ощущения в толстой кишке, способствующие боли в животе и его вздутию, а также изменение нервно-мышечной передачи сигналов в стенке толстой кишки и/или к ней. В толстой кишке пациентов с хроническим запором обнаружено уменьшенное количество внутренних нервов и интерстициальных клеток Кахаля, а также сниженный ответ на холинергическую стимуляцию. Данные исследований свидетельствуют о том, что накопление метана в желудочно-кишечном тракте или избыточный метаногенный рост кишечника связаны с уменьшением транзита через толстую кишку и медленными транзитными запорами. Распространенность метанпродуцирующей флоры и исходные уровни метана значительно выше у пациентов с задержкой кишечного транзита, чем у пациентов с нормальным транзитом, и отрицательно коррелируют с толстокишечным транзитом (Attaluri A, et.al., 2010). Патогенез первичного запора, в частности, при синдроме раздраженного кишечника, многофакторной и включает висцеральную гиперчувствительность, нейропатию вдоль афферентной "оси кишечник-мозг", изменение метаболизма желчных кислот, нейрогормональную регуляцию, иммунную дисфункцию, дисбактериоз кишечной микробиоты, изменения эпителиального барьера, секреторных свойств мозга и дисфункция кишечника (Ghoshal U, et.al., 2016).
Литература
Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. берн , 1912.
Attaluri A, Jackson M, Valestin J, Rao SS. Methanogenic flora is associated with altered colonic transit but not stool characteristics in constipation without IBS. Am J Gastroenterol. 2010;105:1407‐1411.
Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013;144:211‐217.
Chey WD. Symposium report: an evidence‐based approach to IBS and CIC: applying new advances to daily practice: a review of an adjunct clinical symposium of the American College of Gastroenterology Meeting October 16, 2016 * Las Vegas, Nevada. Gastroenterol Hepatol. 2017;13:1‐16.
Ghoshal U, Shukla R, Srivastava D, Ghoshal UC. Irritable bowel syndrome, particularly the constipation‐predominant form, involves an increase in Methanobrevibacter smithii, which is associated with higher methane production. Gut Liv. 2016;10:932‐938.
Rao SSC, Xiang X, Yan Y, et al. Randomised clinical trial: linaclotide vs placebo—a study of bi‐directional gut and brain axis. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51:1332‐1341
Serra J, Mascort‐Roca J, Marzo‐Castillejo M, et al. Clinical practice guidelines for the management of constipation in adults. Part 1: definition, aetiology and clinical manifestations. Gastroenterol Hepatol. 2017;40:132‐141.
Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta‐analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:1582‐1591
Добавить комментарий