Зависимость от кокаина и ее лечение

Эпидемиология

         Употребление кокаина продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. В 2018 году около 18,1 миллиона человек во всем мире употребляли кокаин в рекреационных целях . Приблизительно 30% этих потребителей кокаина (12 лет и старше) проживали в Соединенных Штатах, в том числе 874 000 «новых потребителей» и 977 000 человек, у которых в прошлом году было диагностировано расстройство, связанное с употреблением кокаина (CUD).  Тем не менее, только около 19% людей с CUD получали лечение от этого расстройства.  В Европе возникли аналогичные проблемы: по оценкам, 3,9 миллиона человек в возрасте от 15 до 64 лет сообщили об употреблении кокаина, а 73 000 человек получали лечение от CUD в 2017 году. 

Риск смертельного исхода на фоне потребления кокаина

   Наши взгляды на вклад кокаина в передозировки наркотиков претерпели быстрые изменения. В 2017 году сообщалось, что 52% всех передозировок наркотиков со смертельным исходом в Соединенных Штатах были связаны с кокаином . В то время как фальсификация синтетическими опиоидами, такими как фентанил, может способствовать росту частоты передозировок , последние данные показывают, что четверть смертей от передозировки кокаина происходила без какого-либо участия опиоидов. В Европе на передозировку стимуляторами приходится меньшая доля смертей, связанных с наркотиками, но эти показатели сильно различаются в зависимости от страны. 

Механизм действия кокаина

    Кокаин стимулирует мезолимбическую дофаминовую систему — путь вознаграждения мозга . Эффекты кокаина возникают за счет связывания и ингибирования функции переносчиков моноаминов для дофамина (DA), серотонина (5-HT) и норадреналина (NE) . Эти транспортеры  ингибируют нейронную коммуникацию, облегчая поглощение нейротрансмиттеров из внеклеточного пространства (т.е. синапса) обратно в соседние нейроны. DA накапливается, что приводит к более сильной и продолжительной передаче сигналов с пре- и постсинаптического нейрона. Предположительно, это вызывает психомоторные стимулирующие эффекты и способствует приятным эффектам кокаина (например, эйфории). Несмотря на центральную роль DA, другие системы нейротрансмиттеров (NE, 5-HT) отражают полезные мишени для модуляции с влиянием на сенсибилизацию кокаина, тягу к приему этого наркотика и восстановление после терапии. 

Зависимость от кокаина и ее последствия

     Хроническое употребление кокаина вызывает стойкие изменения в сосудистой системе, которые повышают вероятность инфаркта миокарда, гипертонии, атеросклероза и инсульта . Это также увеличивает риск возникновения различных других проблем со здоровьем, включая психические расстройства и инфекции, передающиеся половым путем. Психические сопутствующие заболевания и психосоциальные факторы, такие как бедность, безработица, бездомность, социально-экономический статус и юридические проблемы, предсказывают связанные с кокаином осложнения соматического и психического здоровья.  

Лечение зависимости от кокаина 

     Несмотря на значительные  усилия исследователей , ни одна фармакотерапия не одобрена для лечения расстройств, связанных с употреблением кокаина (CUD). Исследования выявили положительные эффекты для ряда лекарств для лечения CUD. Фармакологические методы лечения CUD на сегодняшний день образуют четыре отдельные категории: агонисты, антагонисты/блокаторы, новые механизмы и комбинированная фармакотерапия.

    К ним относятся препараты амфетамина длительного действия, модафинил, топирамат, доксазозин и комбинированный топирамат и смешанные соли амфетамина с пролонгированным высвобождением (MAS-ER).  Однако для обоснованных выводов о клинической эффективности лекарственного средства требуются нюансированные подходы, учитывающие поведенческие фенотипы целевой популяции (частота употребления, совместное злоупотребление кокаином и другими веществами, генетические подгруппы, сопутствующие психиатрические заболевания), переменные, связанные с лекарственным средством (доза , препараты короткого/длительного действия, скорость титрования, приверженность лечению) и другие факторы, которые могут повлиять на результаты лечения.

Агонисты дофамина

  Лечение агонистами использует заместительный подход для замены (или вытеснения) запрещенного наркотика с целью стабилизации функционирования. Например, метадон был высокоэффективным методом замены агонистов для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов (OUD). Хотя стимуляторы резко увеличивают доступные моноамины [DA/норадреналин (NA)/5HT], хронические потребители демонстрируют притупленное моноаминергическое функционирование (низкий исходный уровень DA, притупленное высвобождение DA, низкая доступность рецепторов D2/D3). Агонисты, подобные стимуляторам, могут помочь снизить гипоактивность дофамина посредством тонической регуляции дофаминовой кислоты и ослабить фазовые реакции дофаминовой кислоты, способствующие поиску лекарств.  Более того, лечение агонистами снижает интенсивность тяги к наркотикам и симптомы отмены, которые могут способствовать рецидиву. Другие преимущества агонистического подхода включают знакомство с эффектами лекарств, которые могут способствовать соблюдению режима лечения.

   Одним из опасений, обычно выдвигаемых против агонистических подходов, является возможность вторичного злоупотребления, учитывая их субъективные свойства, подобные стимуляторам. Тем не менее, на данный момент доказательства относительно склонности к злоупотреблению и сердечно-сосудистому риску агонистов, включая амфетамин, у потребителей кокаина являются относительно слабыми . 

Высвобождающие дофамин вещества

   Наиболее многообещающие сигналы на сегодняшний день были получены с высвобождающими дофамина, особенно с поддерживающей терапию амфетамином. Декстро-амфетамин (D-amp) обладает такой же эффективностью в снижении выбора кокаина у обезьян, как и у людей . В контролируемых лабораторных условиях поддерживающая терапия D-amp снижала самостоятельный прием кокаина у кокаинозависимых участников с сопутствующей OUD (поддерживаемой на бупренорфине) и у лиц без сопутствующего расстройства. 

Ингибиторы захвата дофамина

   Недавно протестированное лекарство с ингибирующими свойствами дофаминового транспортера — модафинил, когнитивный усилитель и агент, стимулирующий бодрствование, который связывается с дофаминовым переносчиком, предотвращая повторный захват дофамина . Модафинил хорошо переносится и не влияет на острые сердечно-сосудистые эффекты в сочетании с кокаином и не усиливает кокаин-индуцированную эйфорию. 

Антикокаиновая вакцина

   Антикокаиновая вакцина (например, TA-CD) является одним из нескольких новых подходов, использующих иммунологический механизм действия для лечения SUD. TA-CD, состоящий из кокаинового гаптена, конъюгированного с инактивированным холерным токсином B, увеличивает выработку антител, нацеленных на молекулу кокаина. Антитела связываются с кокаином в крови и, поскольку комплексы антиген-антитело слишком велики, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер, предотвращают попадание кокаина в мозг. Лабораторное исследование на людях показало, что пиковые уровни антител в плазме, которые сильно различались между субъектами, предсказывали эффекты кокаина у участников с кокаиновой зависимостью, не обращающихся за лечением.