Зеркало души

Терминология

Что понимается под термином "психосоматическое заболевание"? 

В просторечии «психосоматическое заболевание» — это в лучшем случае заболевание, вызванное и усиленное психологическими и социальными, но обычно просто заболевание, вызванное исключительно стрессом и полностью обратимое путем устранения корней этого стресса. Психологические аспекты часто связаны с кожными заболеваниями, и практически всегда кожные заболевания также имеют психосоматический компонент. Психодерматология — не единственная «психическая» часть медицинской специальности. Не только кожа, но и другие органы и области медицины демонстрируют тесную связь с психической сферой. 

Бремя кожных болезней

Какие визуальные инструменты позволяют оценить отношение больного к своему кожному заболеванию?

Кожные заболевания, в частности хронические воспалительные дерматозы, представляют собой значительное бремя как для пациентов, так и для их семей. Был разработан ряд анкет для измерения этого бремени или ухудшения качества жизни пациента, вызванного заболеванием. В в последние несколько лет были разработаны некоторые визуальные инструменты (такие как PSOdisk, PRISM, HIDRadisk) для использования во время консультаций пациента (Mühleisen, B., et.al., 2009).

Дерматология и психиатрия

Какие психические расстройства встречаются в практике дерматолога?

Существует два важных механизма, которые могут привести к связи между (воспалительным) заболеванием кожи и психхическими расстройствами: (1) нарушения образа тела и стигма из-за дерматоза, приводящие к социальной изоляции, и (2) системное воспаление, поскольку существует много доказательств того, что системное воспаление может напрямую вызывать депрессивные настроения. Более того, психические расстройства вызывают поведение, которое в конечном итоге приводит к поражениям кожи. (например, пограничные расстройства приводят к появлению артефактов самостоятельным повреждениям; депрессии,  отсутствие ухода за собой приводят к перееданию и, следовательно, к ожирению, что в свою очередь приводит к образованию язв на нижних конечностях и сальности кожи. Витилиго приводит к ощущению стигмы, что способствует социальной изоляции и депрессии. Есть и "чисто психические расстройства, при которых пациент изначально обращается преимущественно к дерматологу (инфекционисту, или пластическому хирургу), а не к психиатру. К ним относятся, например, бредовые идеи о заражении и дисморфические расстройства. Эти расстройства побуждают пациентов совершать  травмирующие кожу действия или поручать их выполнение третьим лицам, включая врачей (например, пластических хирургов). Наконец, существует гетерогенная группа функциональных расстройств, включающая хронические идиопатические слизистые и кожные болевые синдромы (вульводиния, хронический оральный болевой синдром), которые не являются "чисто психиатрическими".

Какие психические расстройства и как часто сопровождают кожные заболевания?

Около 25 % всех пациентов с кожными заболеваниями также демонстрируют депрессию, тревогу или соматоформные реакции. 12,7 % из примерно 3700 пациентов, включенных в одно исследование, сообщили о суицидальных мыслях, а 4 % сказали, что они были спровоцированы их кожным заболеванием (Dalgard, F.et.al., 2015), при это только 8,3 % контрольной группы со здоровой кожей сообщили о суицидальных мыслях. При использовании вопросника HADS было обнаружено, что 10,1 % пациентов, но только 4,3 % контрольной группы со здоровой кожей страдают депрессией. Тревога наблюдалась у 17,2 % пациентов против 11,1 % контрольной группы. Таким образом, по крайней мере у 10% или 17% всех пациентов с кожными заболеваниями наблюдается психическое расстройство, требующее лечения. 

Внутренняя картина болезни

Почему врач всегда должен интересоваться взглядом пациента на свою болезнь, включая ее причины , мхенизмы развития и возможные способы лечения? 

Врачи должны исследовать восприятие пациентами своей болезни и их модели болезни и интегрировать их в разговор, насколько это возможно. Если врач сразу отвергает эти модели, приверженность пациента резко снизится . 

Почему больного часто интересует причина его болезни, а не ее лечение?

Большинство врачей знают, что пациенты интересуются причиной своего заболевания ещё до того, как спрашивают о вариантах лечения и прогнозе. Классический вопрос: «Доктор, что стало причиной? Может быть, это был стресс?» — часто задают на первой консультации у дерматолога.

Запретные темы в дерматологии и психологии

Почему сложно консультировать пациента с поражением кожи и слизистых? 

Особенности кожи приводят к возникновению нестандартных ситуаций во время консультаций врача и пациента. Деликатные и табуированные темы, такие как сексуальность, прикосновения, запахи, чистота и язык тела, могут представлять собой «слона в комнате» – очевидную тему, которую участники консультации не затрагивают. Эти темы часто затрагиваются лишь вскользь или не их не касаются вовсе, поэтому многие важные вопросы остаются невысказанными, что может снизить приверженность терапии, а также удовлетворенность пациента и врача от консультации. 

Психоаналитическая трактовка кожных заболеваний

Поскольку кожа видима, то ее поражения часто способствовали развитию психоаналитических теорий и интерпретаций кожных заболеваний психоаналитиками, интересующимися психосоматической медициной. 

Кто из психоаналитиков ввел термин "кожное Эго"? 

Психоаналитик Дидье Анзьё был первым, кто описал "психологическое измерение кожи" как «психологическую оболочку», введя термин «кожное Эго»  (Brosig, B. (Ed.)., 2004). В этой теории Анзьё сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями Эго. Согласно этой теории, дети должны развивать представление о себе, исходящее из поверхности их собственного тела.

Психология развития о "тактильной фазе"

Почему тактильные ощущения способствуют ранней идентичности человека? 

Психология развития также признает особую роль кожи. Она постулирует очень раннюю "тактильную фазу", которая важна для развития идентичности человека. Поэтому кожные заболевания могут быть связаны с ранними расстройствами привязанности. Это может происходить как в развитии раннего детского познания, например, при работе с генетически детерминированным кожным заболеванием, так и в развитии "Я посредством" «психоаналитического диалога с кожей»  (с психоаналитической точки зрения). Кожные заболевания, которые присутствуют до формирования идентичности (например, винные пятна, волосатые невусы), редко приводят к психологическим и социальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это контрастирует с поражениями кожи, возникающими позже, например, шрамами после несчастных случаев или поражениями витилиго. Они могут привести к нарушениям образа тела, которые очень трудно преодолеть, и привести к суицидальным мыслям. Одна из психоаналитических теорий утверждает, что изначально мать (или, в более общем смысле, "фигура привязанности") будет уделять чрезмерное внимание пациенту из-за неконтролируемого зуда. Однако позже это чрезмерное внимание может смениться истощением, поскольку со временем уход за этим ребенком может привести к перенапряжению. Таким образом, измученная мать может оказаться лицом к лицу с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать будущее течение этого заболевания. Все это может привести к (более или менее) подсознательной агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное материнское внимание во время приступов зуда/царапания кожи может привести к когнитивному подкреплению поведения ребенка.

Стигма

Почему дисморфофобия часто касется заболеваний кожи?  

Поражения кожи видны не только самим пациентам, но часто и другим людям. Таким образом, пациенты с дерматозами часто подвергаются стигматизации: кожные заболевания могут вызывать отвращение или страх заражения. Такие чувства, как смущение из-за своей болезни или отвращение, выражаемое другими людьми, могут, таким образом, влиять на взгляд пациента на жизнь. Некоторые пациенты фактически предчувствуют и испытывают воображаемую стигматизацию даже в случае минимальных поражений кожи. Это может происходить, например, в рамках дисморфического расстройства.

Заболевания кожи, вызванные патологическим стрессом 

Какие заболевания кожи считают психосоматическими? 

В дерматологии такие заболевания, как псориаз или атопический дерматит с их сложным  патогенезом, многие пациенты и некоторые врачи всегда называли «психосоматическими».  Психологические "конфликты близости и дистанции" также могут играть важную роль в патогенезе дерматозов. Особенно, это заметно при атопическом дерматите, что неоднократно обсуждало в литературе в связи с «психосоматическими» проблемами (Bick, E., 1968). У пациентов с псориазом или атопическим дерматитом экспрессия различных нейропептидов и нейротрансмиттеров демонстрирует изменения, которые отличаются от таковых у здоровых лиц. Нейромедиаторы могут напрямую модулировать воспалительные реакции, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях кожи, таких как атопический дерматит. Таким образом, стрессовые реакции в коже пациентов с атопическим дерматитом можно объяснить психонейроиммунологическими механизмами. Исследования показали, что детский атопический дерматит продолжает оказывать влияние на течение жизни пациента в течение многих лет (Brenninkmeijer, E., et.al., 2009).  

Взаимосвязь нервной системы с кожей

Чем обусловлена связь нервной системы и кожи?

Известно множество онтогенетических, анатомических и функциональных связей между кожей, психической сферой и иммунной системой, например, их происхождение из одного зародышевого листка, густая сеть свободных нервных окончаний в коже. Между С-волокнами кожи и тучными клетками существуют связи. Существует множество поговорок, таких как «задевает за живое», «тонкокожий», «не терпится что-то сделать», «только кожа», «кожа как зеркало души». Народная мудрость, по-видимому, чётко отражает взаимодействие кожи и психики.

Взаимосвязь иммунной системы с кожей

Какие факторы подчеркивают взаимосвязь кожи с иммунной системой? 

Кожа – наш самый большой иммунный орган. Барьерные и иммунологические функции кожи играют центральную роль в объяснении патогенеза кожных заболеваний. Также иммунология позволяет объяснить, как  «как стресс проникает в кожу». Можно предположить, что определённые иммунологические механизмы играют решающую роль в этом процессе, главным образом под влиянием эндокринных медиаторов стресса, который модулирует иммунологические реакции в коже

Симптомы кожных заболеваний

Почему выраженность зуда зависит от особенностей личности пациента? 

Зуд является классическим ведущим симптомом в дерматологической практике и во многих случаях представляет собой сложную проблему. Необходимо учитывать различные, порой сложные, аспекты этого симптома. В рамках рассматриваемой темы стоит воздержаться от рассмотрения диагностических процедур здесь и сосредоточимся на соматоформном зуде. Психосоматические факторы особенно важны в случае соматоформного зуда и должны учитываться в качестве дифференциальной диагностики при поиске его основных причин. Зуд может передаваться психологически; например, чисто ментальное вызывание зуда возможно, когда люди концентрируются на комарах, блохах или клопах. Между тем, существует множество экспериментальных исследований психосоматических аспектов этого явления, которые, вероятно, опосредованы зеркальными нейронами (Lloyd, D. et.al., 2013). Были выявлены факторы корреляции выраженности зуда с аффективными расстройствами. Интересно, что люди с кожными заболеваниями не адаптированы к импульсам , связанным с потребностью к расчесыванию кожи: они, по-видимому, сильнее реагируют на стимул, чем здоровые люди (Schut, C.,et.al., 2016).  Методы релаксации доказали свою эффективность в психологическом лечении зуда. Они включены в программы обучения пациентов с атопическим дерматитом и даже были рассмотрены в обзорах Кокрейна.  Полезными терапевтическими методами являются такие методы поведенческой терапии, как «реверсия привычек» и «дневники зуда». Психотерапевтические методы, используемые при зуде во время заживления ран, схожи и доказали свою эффективность в нескольких исследованиях. 

Аллергические заболевания

Какие медиаторы нервной системы связаны с  аллергией? 

Аллергические заболевания заметно возросли по своей распространенности за последние несколько десятилетий. Предполагается, что каждый пятый новорожденный предрасположен к аллергическим реакциям. Аллергии - это иммунологические реакции, которые, согласно психонейроиммунологии, могут модулироваться психологическими влияниями. Различные медиаторы нервной системы, например, нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), заметно повышены у пациентов с аллергией (Jin, P.,et.al., 2015).  В целом, психосоциальный стресс является явным предиктором аллергических заболеваний. В сезон аллергии учащиеся, страдающие сенной лихорадкой, получают заметно более низкие оценки, чем здоровые учащиеся. Это также было отмечено в отношении пищевой аллергии. Доступность медицинских тестов для выявления аллергии в сочетании с частыми предупреждениями о возможных анафилактических реакциях, вероятно, способствуют развитию тревожности. 

Почему бывает сложно дифференцировать панические атаки от аллергических реакций? 

Иногда бывает сложно отличить аллергическую реакцию от панической атаки. Панические атаки чаще связаны с чувством отчуждения и нереальности происходящего, а также со «страхом сойти с ума». Анафилактические реакции характеризуются «ощущением налёта» на языке, першением в горле, крапивницей, гипотензией и, в крайних случаях, остановкой сердца. Однако в обеих ситуациях могут наблюдаться и другие симптомы, такие как тахикардия, боль в груди, страх смерти, головокружение, тремор, приливы и одышка.

Ложная аллергия

Пациенты довольно часто приписывают свои соматические симптомы аллергическим причинам. Это называется «псевдоаллергия», и обычно это соматоформное расстройство. Пациентов следует лечить в соответствии с рекомендациями по соматоформным расстройствам (www://awmf.de, на немецком языке), но в то же время важно хорошее знание возможных аллергий.

Аллергическая астма

Какую роль играет патологический стресс в этиологии и патогенезе аллергической астмы? 

Исследование в Копенгагене выявило сильную связь стресса с заболеваемостью астмой, числом госпитализаций, связанных с этой патологией, назначением лекарств от астмы и частотой аллергического ринита и атопического дерматита (Rod, N.et.al., 2012). Мета-анализы влияния стресса на астму показывают, что в большинстве исследований стресс усугубляет существующие аллергические реакции  (Chen, E., et.al.,. 2006). Психологические и социальные факторы стресса чаще встречаются в семьях с детьми-астматиками (Wright, R. et.al., 2002). В одном исследовании негативные жизненные события (смена места жительства, развод родителей, проблемы в школе) привели к увеличению числа приступов астмы (Sandberg, S.,et.al., 2004). 

Литература

Bick, E. (1968). Hauterfahrung in frühen Objektbezieheung. Int J Psycho Anal, 49, 484.

Brenninkmeijer, E. E., Legierse, C. M., Sillevis Smitt, J. H., Last, B. F., Grootenhuis, M. A., & Bos, J. D. (2009). The course of life of patients with childhood atopic dermatitis. Pediatric Dermatology, 26(1), 14-22.

Brosig, B. (Ed.). (2004). Die Haut als psychische Hülle. Psychosozial-Verlag.

Chen, E., Hanson, M. D., Paterson, L. Q., Griffin, M. J., Walker, H. A., & Miller, G. E. (2006). Socioeconomic status and inflammatory processes in childhood asthma: the role of psychological stress. Journal of allergy and clinical immunology, 117(5), 1014-1020.

Dalgard, F. J., Gieler, U., Tomas-Aragones, L., Lien, L., Poot, F., Jemec, G. B., ... & Kupfer, J. (2015). The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. Journal of Investigative Dermatology, 135(4), 984-991.

Jin, P., Andiappan, A. K., Quek, J. M., Lee, B., Au, B., Sio, Y. Y., ... & Wang, D. Y. (2015). A functional brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene variant increases the risk of moderate-to-severe allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(6), 1486-1493.

Lloyd, D. M., Hall, E., Hall, S., & McGlone, F. P. (2013). Can itch‐related visual stimuli alone provoke a scratch response in healthy individuals?. British journal of dermatology, 168(1), 106-111.

Mühleisen, B., Büchi, S., Schmidhauser, S., Jenewein, J., French, L. E., & Hofbauer, G. F. (2009). Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM): A novel visual instrument to measure quality of life in dermatological inpatients. Archives of dermatology, 145(7), 774-780.

Rod, N. H., Kristensen, T. S., Lange, P., Prescott, E., & Diderichsen, F. (2012). Perceived stress and risk of adult‐onset asthma and other atopic disorders: a longitudinal cohort study. Allergy, 67(11), 1408-1414.

Sandberg, S., Järvenpää, S., Penttinen, A., Paton, J. Y., & McCann, D. C. (2004). Asthma exacerbations in children immediately following stressful life events: a Cox’s hierarchical regression. Thorax, 59(12), 1046-1051.

Schut, C., Rädel, A., Frey, L., Gieler, U., & Kupfer, J. (2016). Role of personality and expectations for itch and scratching induced by audiovisual itch stimuli. European journal of pain, 20(1), 14-18

Schut, C., Mollanazar, N. K., Kupfer, J., Gieler, U., & Yosipovitch, G. (2016). Psychological interventions in the treatment of chronic itch. Acta dermato-venereologica, 96(2), 157-161.

Wright, R. J., Cohen, S., Carey, V., Weiss, S. T., & Gold, D. R. (2002). Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. American journal of respiratory and critical care medicine, 165(3), 358-365.